Importancia de la función ventricular en la elección del modo de electroestimulación cardiaca

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Para poder desarrollar esta revisión hay que recordar que, cuando nos referimos a la disfunción ventricular izquierda, entendemos como tal la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y no la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, también fuente de síntomas cardiovasculares. Además, la electroestimulación cardíaca no solo incluye los marcapasos convencionales sino también los desfibriladores automáticos internos (DAI) y a la terapia de resincronización cardiaca sin desfibrilación (CRT-P) como con desfibrilador (CRT-D). Por otro lado, la electroestimulación cardiaca ha superado actualmente el concepto de «estimulación de supervivencia», que tiene como objetivo conseguir una determinada frecuencia cardiaca que se considera adecuada, para convertirse en «estimulación fisiológica», cuyo objetivo es conseguir una adecuada funcionalidad cardiaca, que podemos analizar mediante la aplicación de los conceptos «sincronía auriculoventricular» y «sincronía intraventricular».Además, es necesario partir de 3 premisas que nos permitan argumentar la «importancia de la función ventricular en la electroestimulación cardíaca».A. Efecto deletéreo de la estimulación desde el ápex del ventrículo derechoEs conocido desde los años ochenta, en estudios realizados en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, que la estimulación en ritmo sinusal presenta una secuencia de estimulación en el ventrículo izquierdo con unas zonas de despolarización precoz que se inician a nivel del septo inferior y la cara anterior, y otras de despolarización tardía a nivel del ápex y segmentos basales de la región inferolateral. Sin embargo, cuando la estimulación se realiza desde el ápex del ventrículo derecho se produce un retraso significativo en la activación del ventrículo izquierdo, observándose unas zonas de estimulación precoz localizadas en el septo medio y otras de activación tardía en la base inferolateral. El tiempo total de activación del ventrículo izquierdo se prolonga, lo que supone «pérdida de la normal secuencia de activación del ventrículo izquierdo» que remeda un bloqueo completo de rama izquierda, provocando repercusiones clínicas.Existen varios estudios clínicos que han puesto de manifiesto los inconvenientes de la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho.Andersen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, en pacientes con enfermedad del seno, estimulan a un grupo exclusivamente en aurícula (AAI), modo de estimulación que conserva la «secuencia de activación del ventrículo izquierdo», y a otro grupo exclusivamente desde el ápex del ventrículo derecho (VVI), modo de estimulación que pierde la «secuencia de activación del ventrículo izquierdo», observando en este segundo grupo un incremento de la mortalidad de origen cardiovascular y un mayor número de episodios de fibrilación auricular.En el estudio MOST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, también realizado en pacientes con enfermedad del seno, se procede a 2 modos de estimulación: a)bicameral (DDD), electrodo en aurícula derecha y otro en ápex del ventrículo derecho, modo que pierde la secuencia de activación del ventrículo izquierdo con un elevado porcentaje de estimulación ventricular (% estimulación), y b)monocameral con un electrodo en ápex del ventrículo derecho (VVI) programado con un bajo límite inferior de frecuencia, lo que supone un bajo porcentaje de estimulación ventricular. Se observa un mayor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y/o episodios de fibrilación auricular en aquellos pacientes con un mayor porcentaje de estimulación ventricular cuando esta superaba el 80%.Finalmente, el estudio DAVID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, realizado en pacientes con disfunción ventricular izquierda a los que se les implanta un DAI para prevención primaria: el grupo de pacientes con estimulación DDD (reciben un alto porcentaje de estimulación ventricular) y el grupo estimulado en VVI (reciben un bajo porcentaje de estimulación ventricular), se vio obligado a la suspensión precoz del ensayo al observar una elevada mortalidad en el grupo con mayor porcentaje de estimulación.Además de estos hallazgos clínicos se han descrito las siguientes alteraciones funcionales relacionadas con la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Movimiento paradójico del septo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Disminución de los tiempos de relajación y llenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Regurgitación mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Aumento del tamaño de la aurícula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo global y regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.</li></ul>Así como alteraciones estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> que reafirman al efecto deletéreo de la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho como una entidad propia, para la que se ha acuñado el término «miocardiopatía inducida por estimulación»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.B. Efecto del bloqueo completo de rama izquierda sobre la función ventricular izquierdaEl bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) produce un retraso en la contracción de la pared lateral del ventrículo izquierdo respecto al ventrículo derecho y el septo ventricular, lo que provoca una contracción ineficiente que disminuye el gasto cardiaco y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esto define un perfil clínico de paciente caracterizado por: BCRI (QRS>120ms), FEVI<35% y clase funcional New York Heart Association (NYHA)II-III que se benefician de un modo específico de electroestimulación cardiaca conocida como terapia de resincronización cardiaca (CRT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.La técnica utilizada habitualmente consiste en que sobre la base de un marcapasos DDD (si el paciente no está en fibrilación auricular permanente) se coloca un electrodo desde el endocardio a través de seno coronario hasta llevarlo al epicardio del ventrículo izquierdo, preferentemente en los segmentos basales inferolateral y lateral. Durante el procedimiento realizamos una venografía retrógrada oclusiva a través de seno coronario que nos permite visualizar el árbol venoso coronario y elegir la vena adecuada. La estimulación sincronizada desde esta posición neutraliza el retraso provocado por el BCRI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El ensayo clínico MIRACLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> compara un grupo de pacientes con el perfil clínico anteriormente descrito a un tratamiento médico convencional y otro con terapia de resincronización, observándose en este último un porcentaje significativo de pacientes libres de síntomas.Actualmente conocemos que los pacientes que responden a la terapia de resincronización tienen una mayor duración del QRS, y aquellos que duran más de 150ms son los más respondedores. Cuando se objetiva mediante estudio ecocardiográfico el retraso de los segmentos inferolaterales respecto al septo (disincronía ventricular), pero no se acompaña de una prolongación del QRS, no está indicada la terapia de resincronización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.C. Disfunción ventricular izquierda como sustrato arritmogénicoLa disfunción miocárdica produce un remodelado eléctrico, independientemente de que el origen sea isquémico o no isquémico. Cuando sobre ese sustrato actúa un trigger (alteraciones electrolíticas, neurohormonales, alcohol, etc.), se desencadenan arritmias ventriculares que pueden acabar en muerte súbita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Estos hallazgos son conocidos desde los años ochenta, objetivándose un aumento de la mortalidad en el grupo con disfunción miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, motivado por la aparición de arritmias ventriculares (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Por tanto la colocación de un desfibrilador a pacientes con este perfil clínico podría disminuir la mortalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El estudio MADITII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> demostró que en pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico que tienen una FEVI<35%, y sin necesidad de ningún otro dato adicional, los pacientes a los que se les implanta un DAI presentan una menor mortalidad que los tratados exclusivamente con antiarrítmicos.Por otro lado, según el estudio DEFINITIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, realizado en pacientes con disfunción ventricular de origen no isquémico y FEVI<35%, en los pacientes a los que se les implanta un desfibrilador se observa también un descenso de la mortalidad, aunque en este grupo de pacientes el beneficio es menor al presentar una mayor mortalidad por fallo de bomba cardiaca y menos por arritmias.Los pacientes con disfunción ventricular izquierda por bloqueo completo de rama izquierda también se benefician, en términos de mortalidad, cuando a la terapia de resincronización se añade además la función de desfibrilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Los 3 perfiles descritos responden a una indicación de DAI por prevención primaria de muerte súbita. Además, entre el 15-20% de estos pacientes precisan de terapia antibradicardia. Actualmente está en pleno debate utilizar la FEVI como único criterio para implantarles un desfibrilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Por una parte hay pacientes con FEVI moderada que presentan episodios de muerte súbita, que identificados previamente se podrían beneficiar de esta terapia. Por otra, en el grupo de pacientes con función ventricular severamente deprimida (FEVI<35%) portadores de un DAI, aproximadamente un 60% no reciben ninguna terapia durante los 3 primeros años tras el implante. La cardiorresonancia con realce tardío de gadolinio, realizada tras los primeros días después de un infarto agudo de miocardio, se vislumbra como la técnica que aportara nuevos criterios para definir el perfil de pacientes que más se beneficien del implante de un DAI como prevención primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>.ComentarioAnalizadas estas 3 premisas, se han buscado alternativas para neutralizar o evitar el efecto deletéreo provocado por la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho.Por un lado, partiendo de la hipótesis de que «la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho remeda al bloqueo completo de rama izquierda», y este último se corrige mediante terapia de resincronización cardiaca, esta sería eficaz para neutralizar ese efecto deletéreo. Así, el estudio PACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, realizado en pacientes con FEVI normal y bradicardia, compara 2 modos de estimulación: un grupo mediante resincronización y otro estimulado desde el ápex del ventrículo derecho, objetivando al año de seguimiento un descenso medio de la FEVI en el grupo de pacientes estimulados desde el ápex que se mantiene tras 2años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Sin embargo, al realizar un análisis individual en el grupo de pacientes estimulados desde el ápex tan solo un 9% presentan una FEVI deprimida (<50%).El estudio DANPACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, diseñado para comparar el beneficio de la estimulación bicameral en pacientes con enfermedad del seno y FEVI conservada, no ha observado diferencias clínicas en términos de hospitalización por fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca entre pacientes estimulados desde el ápex y aquellos con bajo porcentaje de estimulación.Analizando la prevalencia de disfunción ventricular en pacientes estimulados desde el ápex del ventrículo derecho que partían de una FEVI normal (>50%), encontramos: 9% de disfunción ventricular tras un año de estimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, 13% en pacientes estimulados durante 15años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> y 15% cuando prolongamos el seguimiento a 24años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Por consiguiente, podemos afirmar que el efecto deletéreo de la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho en pacientes con una FEVI normal (>50%) se produce en un reducido número de pacientes, en términos generales uno de cada 10, y no existen criterios que nos permitan identificarlos previamente.La situación es distinta cuando los pacientes parten de una FEVI<50%. Así, el estudio BLOCK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> estudia pacientes con FEVI<50% y bloqueo completo auriculoventricular (que precisarán altos porcentajes de estimulación ventricular) sometidos a 2 terapias de electroestimulación cardiaca (estimulación desde el ápex del ventrículo derecho/resincronización cardiaca), observando una mayor mortalidad, ingresos por insuficiencia cardiaca e incremento del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI) en el grupo de pacientes estimulados desde el ápex del ventrículo derecho.Otra posibilidad que se ha propuesto para minimizar el efecto deletéreo de la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho es hacerlo desde un punto del sistema de conducción que no se pierda la «normal secuencia de activación del ventrículo izquierdo» conocida como «estimulación desde sitios alternativos al ápex del ventrículo derecho». Se han propuesto 2 puntos de estimulación: a)septo ventricular, que incluye el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) en diferentes niveles (alto y medio), y b)haz de His. Hay publicados múltiples estudios con un número reducido de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28-32</a>. En términos generales se ha observado que cuando los pacientes tienen una FEVI normal (>50%) no presentan beneficio respecto a la estimulación desde el ápex. Cuando la FEVI está deprimida (<50%), esta sufre un menor deterioro que si se estimula desde el ápex, pero no se objetivan mejoras clínicas en términos de capacidad de ejercicio, calidad de vida o supervivencia.Por otro lado, la implantación en el His o en zonas parahisianas es una técnica con baja efectividad, puesto que se consigue estimular en torno al 50% de pacientes y con umbrales elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Y la estimulación desde el TSVD tan solo en un tercio de los pacientes se encuentra el electrodo realmente en el septo, localizándose en el resto de ocasiones en la pared anterior o pared libre del ventrículo derecho. Las posiciones del electrodo en pared anterior o pared lateral del ventriculo derecho no aportan beneficios funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Finalmente, en los pacientes estimulados desde el ápex del ventrículo derecho que precisan la realización de un «recambio» se considera que los que presentan FEVI deprimida, porcentajes de estimulación del ventrículo derecho elevados (>80%) y síntomas de insuficiencia cardiaca ausentes o moderados se podrían beneficiar de un up-grade a terapia de resincronización, observándose mejorías en términos tanto funcionales (mejora de FEVI) como clínicos (mejora de capacidad funcional y calidad de vida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.En resumen, cuando hemos de decidir el modo de electroestimulación cardiaca al que vamos a someter un paciente, tenemos en primer lugar que analizar el porcentaje de estimulación ventricular que precisará. Si este porcentaje es bajo, como ocurre en síndromes neuromediados, síndrome de disfunción sinusal o bloqueo AV paroxístico, podemos estimular desde el ápex del ventrículo derecho utilizando algoritmos que minimicen la estimulación ventricular (que no han sido objeto de esta revisión).Cuando esperamos un elevado porcentaje de estimulación (superior al 60-80%) hay que valorar la función ventricular. Si esta es normal (FEVI>50%), podemos estimular desde el ápex del ventrículo derecho, teniendo en cuenta que en torno a un 10% de pacientes desarrollarán disfunción ventricular izquierda, y habrá que identificarlos mediante estudio ecocardiográfico al año y plantearnos la posibilidad de up-grade a resincronización, o podemos estimular desde lugares alternativos: septo ventricular (siempre que estemos seguros que nos encontramos en esta localización) o estimulación hisiana o parahisiana.Sin embargo, en pacientes con una FEVI menor de 50% y mayor de 35% podemos estimular mediante terapia de resincronización cardiaca. En pacientes con cardiopatía isquémica es recomendable realizar cardiorresonancia para asegurarnos de que en los segmentos del ventrículo izquierdo que vamos a estimular no existe una escara, lo que minimizaría el número de «no respondedores». Por último, si la FEVI<35%, además de terapia de resincronización hay que proteger del riesgo de muerte súbita mediante la asociación de un DAI. Hay que recordar que estas indicaciones deben individualizarse teniendo en cuenta la expectativa de vida del paciente en función de su morbilidad no cardiaca. Se recomienda que dicha expectativa de vida sea superior a un año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Disfunción ventricular izquierda como sustrato arritmogénico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comentario" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-10" "fechaAceptado" => "2014-09-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec481055" "palabras" => array:5 [ 0 => "Electroestimulación cardiaca" 1 => "Marcapasos" 2 => "Desfibriladores" 3 => "Resincronización cardiaca" 4 => "Función ventricular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec481054" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cardiac electrostimulation" 1 => "Pacemakers" 2 => "Cardioverter-defibrillation" 3 => "Biventricular pacing" 4 => "Ventricular function" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La integración de la función ventricular en la toma de decisiones del paciente sometido a electroestimulación cardiaca resulta fundamental para comprender la estructuración de las nuevas guías sobre estimulación cardiaca y terapia de resincronización. Para argumentar la importancia de la función ventricular en la electroestimulación cardiaca es necesario conocer: a)el efecto deletéreo de la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho; b)el efecto del bloqueo completo de rama izquierda sobre la función ventricular izquierda, y c)la disfunción ventricular izquierda como sustrato arritmogénico. Así, cuando decidimos el modo de electroestimulación cardiaca a aplicar debemos conocer el porcentaje de estimulación ventricular que precisará y su función ventricular. Si esta es normal, permitirá estimular desde el ápex del ventrículo derecho o desde sitios alternativos al ápex. Por el contrario, si es menor del 50% es recomendable la resincronización cardiaca (CRT-P) acompañada de desfibrilación (CRT-D) si la FEVI es menor del 35%." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The integration of the ventricular function is essential when making decisions over a patient subjected to cardiac electrostimulation in order to understand the structure followed in the new cardiac stimulation and resynchronising therapy guides. To support the importance of ventricular function in cardiac electrostimulation it is important to know: (i)the deleterious effect of stimulation on the right ventricle apex; (ii)the effect over the left ventricular function produced by complete blockage of the left branch, and (iii)left ventricular disfunction as arrythmogenic substrate. When it comes to decide what type of cardiac electrostimualtion to apply we will know: the percentage of ventricular stimulation needed and its ventricular function. A normal ventricular function will enable electrostimulation from the right ventricle apex or alternative site. On the contrary, if this value is lower than 50% the most recommended electrostimulation is cardiac resynchronisation (CRT-P), which will be accompanied by defibrillation (CRT-D) if FEVI is lower than 35%." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 628 "Ancho" => 1399 "Tamanyo" => 94394 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A)Venografía retrógrada oclusiva. 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Importancia de la función ventricular en la elección del modo de electroestimulación cardiaca

Importance of ventricular function in the election of electro heart mode

S. Nicolás-Francoa,

Autor para correspondencia

silvestre.nicolas@carm.es

Autor para correspondencia.

, F.J. Rodríguez-Gonzáleza, A. Nicolás-Boludab, A. Sánchez-Martosa

a Unidad de Electroestimulación Cardíaca, Hospital General Universitario Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España

b Biotecnología, Universidad Politécnica de Valencia, Valencia, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integraci&#243;n de la funci&#243;n ventricular en la toma de decisiones del paciente sometido a electroestimulaci&#243;n card&#237;aca resulta fundamental para comprender la estructuraci&#243;n de las nuevas gu&#237;as sobre estimulaci&#243;n card&#237;aca y terapia de resincronizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para poder desarrollar esta revisi&#243;n hay que recordar que&#44; cuando nos referimos a la <span class="elsevierStyleItalic">disfunci&#243;n ventricular izquierda</span>&#44; entendemos como tal la disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo y no la disfunci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#44; tambi&#233;n fuente de s&#237;ntomas cardiovasculares&#46; Adem&#225;s&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">electroestimulaci&#243;n card&#237;aca</span> no solo incluye los marcapasos convencionales sino tambi&#233;n los desfibriladores autom&#225;ticos internos &#40;DAI&#41; y a la terapia de resincronizaci&#243;n cardiaca sin desfibrilaci&#243;n &#40;CRT-P&#41; como con desfibrilador &#40;CRT-D&#41;&#46; Por otro lado&#44; la electroestimulaci&#243;n cardiaca ha superado actualmente el concepto de &#171;estimulaci&#243;n de supervivencia&#187;&#44; que tiene como objetivo conseguir una determinada frecuencia cardiaca que se considera adecuada&#44; para convertirse en &#171;estimulaci&#243;n fisiol&#243;gica&#187;&#44; cuyo objetivo es conseguir una adecuada funcionalidad cardiaca&#44; que podemos analizar mediante la aplicaci&#243;n de los conceptos &#171;sincron&#237;a auriculoventricular&#187; y &#171;sincron&#237;a intraventricular&#187;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es necesario partir de 3 premisas que nos permitan argumentar la &#171;importancia de la funci&#243;n ventricular en la electroestimulaci&#243;n card&#237;aca&#187;&#46;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">A&#46; Efecto delet&#233;reo de la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido desde los a&#241;os ochenta&#44; en estudios realizados en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que la estimulaci&#243;n en ritmo sinusal presenta una secuencia de estimulaci&#243;n en el ventr&#237;culo izquierdo con unas zonas de despolarizaci&#243;n precoz que se inician a nivel del septo inferior y la cara anterior&#44; y otras de despolarizaci&#243;n tard&#237;a a nivel del &#225;pex y segmentos basales de la regi&#243;n inferolateral&#46; Sin embargo&#44; cuando la estimulaci&#243;n se realiza desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho se produce un retraso significativo en la activaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; observ&#225;ndose unas zonas de estimulaci&#243;n precoz localizadas en el septo medio y otras de activaci&#243;n tard&#237;a en la base inferolateral&#46; El tiempo total de activaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo se prolonga&#44; lo que supone &#171;p&#233;rdida de la normal secuencia de activaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#187; que remeda un bloqueo completo de rama izquierda&#44; provocando repercusiones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios estudios cl&#237;nicos que han puesto de manifiesto los inconvenientes de la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andersen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en pacientes con enfermedad del seno&#44; estimulan a un grupo exclusivamente en aur&#237;cula &#40;AAI&#41;&#44; modo de estimulaci&#243;n que conserva la &#171;secuencia de activaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#187;&#44; y a otro grupo exclusivamente desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho &#40;VVI&#41;&#44; modo de estimulaci&#243;n que pierde la &#171;secuencia de activaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#187;&#44; observando en este segundo grupo un incremento de la mortalidad de origen cardiovascular y un mayor n&#250;mero de episodios de fibrilaci&#243;n auricular&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio MOST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; tambi&#233;n realizado en pacientes con enfermedad del seno&#44; se procede a 2 modos de estimulaci&#243;n&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bicameral &#40;DDD&#41;&#44; electrodo en aur&#237;cula derecha y otro en &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#44; modo que pierde la secuencia de activaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo con un elevado porcentaje de estimulaci&#243;n ventricular &#40;&#37; estimulaci&#243;n&#41;&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>monocameral con un electrodo en &#225;pex del ventr&#237;culo derecho &#40;VVI&#41; programado con un bajo l&#237;mite inferior de frecuencia&#44; lo que supone un bajo porcentaje de estimulaci&#243;n ventricular&#46; Se observa un mayor n&#250;mero de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y&#47;o episodios de fibrilaci&#243;n auricular en aquellos pacientes con un mayor porcentaje de estimulaci&#243;n ventricular cuando esta superaba el 80&#37;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el estudio DAVID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; realizado en pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda a los que se les implanta un DAI para prevenci&#243;n primaria&#58; el grupo de pacientes con estimulaci&#243;n DDD &#40;reciben un alto porcentaje de estimulaci&#243;n ventricular&#41; y el grupo estimulado en VVI &#40;reciben un bajo porcentaje de estimulaci&#243;n ventricular&#41;&#44; se vio obligado a la suspensi&#243;n precoz del ensayo al observar una elevada mortalidad en el grupo con mayor porcentaje de estimulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estos hallazgos cl&#237;nicos se han descrito las siguientes alteraciones funcionales relacionadas con la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movimiento parad&#243;jico del septo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de los tiempos de relajaci&#243;n y llenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regurgitaci&#243;n mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo global y regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; como alteraciones estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que reafirman al efecto delet&#233;reo de la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho como una entidad propia&#44; para la que se ha acu&#241;ado el t&#233;rmino &#171;miocardiopat&#237;a inducida por estimulaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">B&#46; Efecto del bloqueo completo de rama izquierda sobre la funci&#243;n ventricular izquierda</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo completo de rama izquierda &#40;BCRI&#41; produce un retraso en la contracci&#243;n de la pared lateral del ventr&#237;culo izquierdo respecto al ventr&#237;culo derecho y el septo ventricular&#44; lo que provoca una contracci&#243;n ineficiente que disminuye el gasto cardiaco y la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#46; Esto define un perfil cl&#237;nico de paciente caracterizado por&#58; BCRI &#40;QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#44; FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37; y clase funcional <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II-III que se benefician de un modo espec&#237;fico de electroestimulaci&#243;n cardiaca conocida como terapia de resincronizaci&#243;n cardiaca &#40;CRT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica utilizada habitualmente consiste en que sobre la base de un marcapasos DDD &#40;si el paciente no est&#225; en fibrilaci&#243;n auricular permanente&#41; se coloca un electrodo desde el endocardio a trav&#233;s de seno coronario hasta llevarlo al epicardio del ventr&#237;culo izquierdo&#44; preferentemente en los segmentos basales inferolateral y lateral&#46; Durante el procedimiento realizamos una venograf&#237;a retr&#243;grada oclusiva a trav&#233;s de seno coronario que nos permite visualizar el &#225;rbol venoso coronario y elegir la vena adecuada&#46; La estimulaci&#243;n sincronizada desde esta posici&#243;n neutraliza el retraso provocado por el BCRI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico MIRACLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> compara un grupo de pacientes con el perfil cl&#237;nico anteriormente descrito a un tratamiento m&#233;dico convencional y otro con terapia de resincronizaci&#243;n&#44; observ&#225;ndose en este &#250;ltimo un porcentaje significativo de pacientes libres de s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente conocemos que los pacientes que responden a la terapia de resincronizaci&#243;n tienen una mayor duraci&#243;n del QRS&#44; y aquellos que duran m&#225;s de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms son los m&#225;s respondedores&#46; Cuando se objetiva mediante estudio ecocardiogr&#225;fico el retraso de los segmentos inferolaterales respecto al septo &#40;disincron&#237;a ventricular&#41;&#44; pero no se acompa&#241;a de una prolongaci&#243;n del QRS&#44; no est&#225; indicada la terapia de resincronizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">C&#46; Disfunci&#243;n ventricular izquierda como sustrato arritmog&#233;nico</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n mioc&#225;rdica produce un remodelado el&#233;ctrico&#44; independientemente de que el origen sea isqu&#233;mico o no isqu&#233;mico&#46; Cuando sobre ese sustrato act&#250;a un <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> &#40;alteraciones electrol&#237;ticas&#44; neurohormonales&#44; alcohol&#44; etc&#46;&#41;&#44; se desencadenan arritmias ventriculares que pueden acabar en muerte s&#250;bita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estos hallazgos son conocidos desde los a&#241;os ochenta&#44; objetiv&#225;ndose un aumento de la mortalidad en el grupo con disfunci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; motivado por la aparici&#243;n de arritmias ventriculares &#40;taquicardia ventricular y fibrilaci&#243;n ventricular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por tanto la colocaci&#243;n de un desfibrilador a pacientes con este perfil cl&#237;nico podr&#237;a disminuir la mortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio MADIT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> demostr&#243; que en pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda de origen isqu&#233;mico que tienen una FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&#44; y sin necesidad de ning&#250;n otro dato adicional&#44; los pacientes a los que se les implanta un DAI presentan una menor mortalidad que los tratados exclusivamente con antiarr&#237;tmicos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; seg&#250;n el estudio DEFINITIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; realizado en pacientes con disfunci&#243;n ventricular de origen no isqu&#233;mico y FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&#44; en los pacientes a los que se les implanta un desfibrilador se observa tambi&#233;n un descenso de la mortalidad&#44; aunque en este grupo de pacientes el beneficio es menor al presentar una mayor mortalidad por fallo de bomba cardiaca y menos por arritmias&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda por bloqueo completo de rama izquierda tambi&#233;n se benefician&#44; en t&#233;rminos de mortalidad&#44; cuando a la terapia de resincronizaci&#243;n se a&#241;ade adem&#225;s la funci&#243;n de desfibrilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 perfiles descritos responden a una indicaci&#243;n de DAI por prevenci&#243;n primaria de muerte s&#250;bita&#46; Adem&#225;s&#44; entre el 15-20&#37; de estos pacientes precisan de terapia antibradicardia&#46; Actualmente est&#225; en pleno debate utilizar la FEVI como &#250;nico criterio para implantarles un desfibrilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por una parte hay pacientes con FEVI moderada que presentan episodios de muerte s&#250;bita&#44; que identificados previamente se podr&#237;an beneficiar de esta terapia&#46; Por otra&#44; en el grupo de pacientes con funci&#243;n ventricular severamente deprimida &#40;FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&#41; portadores de un DAI&#44; aproximadamente un 60&#37; no reciben ninguna terapia durante los 3 primeros a&#241;os tras el implante&#46; La cardiorresonancia con realce tard&#237;o de gadolinio&#44; realizada tras los primeros d&#237;as despu&#233;s de un infarto agudo de miocardio&#44; se vislumbra como la t&#233;cnica que aportara nuevos criterios para definir el perfil de pacientes que m&#225;s se beneficien del implante de un DAI como prevenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comentario</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizadas estas 3 premisas&#44; se han buscado alternativas para neutralizar o evitar el efecto delet&#233;reo provocado por la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; partiendo de la hip&#243;tesis de que &#171;la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho remeda al bloqueo completo de rama izquierda&#187;&#44; y este &#250;ltimo se corrige mediante terapia de resincronizaci&#243;n cardiaca&#44; esta ser&#237;a eficaz para neutralizar ese efecto delet&#233;reo&#46; As&#237;&#44; el estudio PACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; realizado en pacientes con FEVI normal y bradicardia&#44; compara 2 modos de estimulaci&#243;n&#58; un grupo mediante resincronizaci&#243;n y otro estimulado desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#44; objetivando al a&#241;o de seguimiento un descenso medio de la FEVI en el grupo de pacientes estimulados desde el &#225;pex que se mantiene tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al realizar un an&#225;lisis individual en el grupo de pacientes estimulados desde el &#225;pex tan solo un 9&#37; presentan una FEVI deprimida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio DANPACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; dise&#241;ado para comparar el beneficio de la estimulaci&#243;n bicameral en pacientes con enfermedad del seno y FEVI conservada&#44; no ha observado diferencias cl&#237;nicas en t&#233;rminos de hospitalizaci&#243;n por fibrilaci&#243;n auricular o insuficiencia cardiaca entre pacientes estimulados desde el &#225;pex y aquellos con bajo porcentaje de estimulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando la prevalencia de disfunci&#243;n ventricular en pacientes estimulados desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho que part&#237;an de una FEVI normal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#44; encontramos&#58; 9&#37; de disfunci&#243;n ventricular tras un a&#241;o de estimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; 13&#37; en pacientes estimulados durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y 15&#37; cuando prolongamos el seguimiento a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; podemos afirmar que el efecto delet&#233;reo de la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho en pacientes con una FEVI normal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; se produce en un reducido n&#250;mero de pacientes&#44; en t&#233;rminos generales uno de cada 10&#44; y no existen criterios que nos permitan identificarlos previamente&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n es distinta cuando los pacientes parten de una FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; As&#237;&#44; el estudio BLOCK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> estudia pacientes con FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; y bloqueo completo auriculoventricular &#40;que precisar&#225;n altos porcentajes de estimulaci&#243;n ventricular&#41; sometidos a 2 terapias de electroestimulaci&#243;n cardiaca &#40;estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#47;resincronizaci&#243;n cardiaca&#41;&#44; observando una mayor mortalidad&#44; ingresos por insuficiencia cardiaca e incremento del volumen telesist&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VTSVI&#41; en el grupo de pacientes estimulados desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posibilidad que se ha propuesto para minimizar el efecto delet&#233;reo de la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho es hacerlo desde un punto del sistema de conducci&#243;n que no se pierda la &#171;normal secuencia de activaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#187; conocida como &#171;estimulaci&#243;n desde sitios alternativos al &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#187;&#46; Se han propuesto 2 puntos de estimulaci&#243;n&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>septo ventricular&#44; que incluye el tracto de salida del ventr&#237;culo derecho &#40;TSVD&#41; en diferentes niveles &#40;alto y medio&#41;&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>haz de His&#46; Hay publicados m&#250;ltiples estudios con un n&#250;mero reducido de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-32</span></a>&#46; En t&#233;rminos generales se ha observado que cuando los pacientes tienen una FEVI normal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; no presentan beneficio respecto a la estimulaci&#243;n desde el &#225;pex&#46; Cuando la FEVI est&#225; deprimida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#44; esta sufre un menor deterioro que si se estimula desde el &#225;pex&#44; pero no se objetivan mejoras cl&#237;nicas en t&#233;rminos de capacidad de ejercicio&#44; calidad de vida o supervivencia&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la implantaci&#243;n en el His o en zonas parahisianas es una t&#233;cnica con baja efectividad&#44; puesto que se consigue estimular en torno al 50&#37; de pacientes y con umbrales elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Y la estimulaci&#243;n desde el TSVD tan solo en un tercio de los pacientes se encuentra el electrodo realmente en el septo&#44; localiz&#225;ndose en el resto de ocasiones en la pared anterior o pared libre del ventr&#237;culo derecho&#46; Las posiciones del electrodo en pared anterior o pared lateral del ventriculo derecho no aportan beneficios funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en los pacientes estimulados desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho que precisan la realizaci&#243;n de un &#171;recambio&#187; se considera que los que presentan FEVI deprimida&#44; porcentajes de estimulaci&#243;n del ventr&#237;culo derecho elevados &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; y s&#237;ntomas de insuficiencia cardiaca ausentes o moderados se podr&#237;an beneficiar de un <span class="elsevierStyleItalic">up-grade</span> a terapia de resincronizaci&#243;n&#44; observ&#225;ndose mejor&#237;as en t&#233;rminos tanto funcionales &#40;mejora de FEVI&#41; como cl&#237;nicos &#40;mejora de capacidad funcional y calidad de vida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; cuando hemos de decidir el modo de electroestimulaci&#243;n cardiaca al que vamos a someter un paciente&#44; tenemos en primer lugar que analizar el <span class="elsevierStyleItalic">porcentaje de estimulaci&#243;n ventricular</span> que precisar&#225;&#46; Si este porcentaje es bajo&#44; como ocurre en s&#237;ndromes neuromediados&#44; s&#237;ndrome de disfunci&#243;n sinusal o bloqueo AV parox&#237;stico&#44; podemos estimular desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho utilizando algoritmos que minimicen la estimulaci&#243;n ventricular &#40;que no han sido objeto de esta revisi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando esperamos un elevado porcentaje de estimulaci&#243;n &#40;superior al 60-80&#37;&#41; hay que valorar la <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n ventricular</span>&#46; Si esta es <span class="elsevierStyleItalic">normal</span> &#40;FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#44; podemos estimular desde el &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#44; teniendo en cuenta que en torno a un 10&#37; de pacientes desarrollar&#225;n disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; y habr&#225; que identificarlos mediante estudio ecocardiogr&#225;fico al a&#241;o y plantearnos la posibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">up-grade</span> a resincronizaci&#243;n&#44; o podemos estimular desde lugares alternativos&#58; septo ventricular &#40;siempre que estemos seguros que nos encontramos en esta localizaci&#243;n&#41; o estimulaci&#243;n hisiana o parahisiana&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en pacientes con una <span class="elsevierStyleItalic">FEVI menor de 50&#37; y mayor de 35&#37;</span> podemos estimular mediante terapia de resincronizaci&#243;n cardiaca&#46; En pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es recomendable realizar cardiorresonancia para asegurarnos de que en los segmentos del ventr&#237;culo izquierdo que vamos a estimular no existe una escara&#44; lo que minimizar&#237;a el n&#250;mero de &#171;no respondedores&#187;&#46; Por &#250;ltimo&#44; si la <span class="elsevierStyleItalic">FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;</span>&#44; adem&#225;s de terapia de resincronizaci&#243;n hay que proteger del riesgo de muerte s&#250;bita mediante la asociaci&#243;n de un DAI&#46; Hay que recordar que estas indicaciones deben individualizarse teniendo en cuenta la expectativa de vida del paciente en funci&#243;n de su morbilidad no cardiaca&#46; Se recomienda que dicha expectativa de vida sea superior a un a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2014.09.002

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	10	12	22
2024 Octubre	68	55	123
2024 Septiembre	90	45	135
2024 Agosto	111	46	157
2024 Julio	113	32	145
2024 Junio	125	61	186
2024 Mayo	129	41	170
2024 Abril	136	53	189
2024 Marzo	138	50	188
2024 Febrero	103	46	149
2024 Enero	154	42	196
2023 Diciembre	254	47	301
2023 Noviembre	183	55	238
2023 Octubre	148	29	177
2023 Septiembre	109	39	148
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2023 Julio	142	32	174
2023 Junio	123	37	160
2023 Mayo	146	43	189
2023 Abril	129	19	148
2023 Marzo	199	39	238
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2022 Julio	88	43	131
2022 Junio	103	37	140
2022 Mayo	104	48	152
2022 Abril	105	55	160
2022 Marzo	85	50	135
2022 Febrero	64	31	95
2022 Enero	108	51	159
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2021 Noviembre	141	62	203
2021 Octubre	251	100	351
2021 Septiembre	109	50	159
2021 Agosto	162	45	207
2021 Julio	111	45	156
2021 Junio	95	38	133
2021 Mayo	176	61	237
2021 Abril	245	69	314
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2021 Febrero	191	37	228
2021 Enero	145	48	193
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2020 Noviembre	136	24	160
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2018 Noviembre	187	65	252
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2017 Abril	41	8	49
2017 Marzo	52	12	64
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