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Evidentemente la extrapolaci&#243;n de estas experiencias no est&#225; exenta de problemas y sesgos &#40;los objetivos finales de la medicina militar&#44; las caracter&#237;sticas de la investigaci&#243;n&#44; el entorno hostil en el que se desarrolla&#44; el tipo de trauma&#44; mecanismo&#44; etc&#46;&#41;&#46; Pero incluso en este &#225;mbito se ha avanzado a trav&#233;s del establecimiento de registros&#44; colaboraci&#243;n internacional y de relaci&#243;n entre lo civil y lo militar&#46; Despu&#233;s de m&#225;s de un decenio de conflictos b&#233;licos en diferentes &#225;mbitos se hace necesaria una revisi&#243;n de los aspectos m&#225;s innovadores de la asistencia de la PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte en el &#225;mbito civil la evoluci&#243;n de los cuidados intensivos&#44; el avance tecnol&#243;gico &#40;en gran parte de las t&#233;cnicas de imagen&#41; as&#237; como la puesta a prueba de nuestros sistemas sanitarios a la atenci&#243;n de m&#250;ltiples v&#237;ctimas&#44; tambi&#233;n han provocado la necesidad de innovaci&#243;n en nuestros sistemas de atenci&#243;n al trauma&#46; Adem&#225;s la atenci&#243;n a la PTC est&#225; vinculada desde el inicio a la especialidad de la Medicina Intensiva y siempre ha generado una enorme influencia en su progreso &#40;manejo del sangrado&#44; nutrici&#243;n&#44; formaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todas estas razones se hace necesario en estas actualizaciones en patolog&#237;a traum&#225;tica grave una revisi&#243;n de los aspectos referidos a la innovaci&#243;n&#44; entendida esta&#44; seg&#250;n la definici&#243;n de Rye &#171;como cualquier material&#44; artefacto o pr&#225;ctica que representa una desviaci&#243;n importante del contenido de conocimiento actualmente asumido&#44; seg&#250;n lo determinado por el juicio colectivo de personas con conocimientos en la materia en el momento que aparece por primera vez en el contexto de la pr&#225;ctica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisar&#225;n las principales l&#237;neas de investigaci&#243;n en marcha&#44; aspectos novedosos relacionados con la resucitaci&#243;n&#44; los nuevos dispositivos&#44; las modificaciones de atenci&#243;n de la parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41; en trauma&#44; la formaci&#243;n y estructura de los equipos de trauma&#44; intentando hacer una dif&#237;cil inferencia sobre el futuro de estos temas en esta patolog&#237;a tan cambiante&#46; La interpretaci&#243;n de estos temas innovadores debe estar puesta siempre en funci&#243;n del contexto &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stock</span> de conocimiento sobre el tema&#44; el entorno institucional&#44; social y el desempe&#241;o de nuestra organizaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">L&#237;neas de investigaci&#243;n en patolog&#237;a traum&#225;tica cr&#237;tica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n en la enfermedad traum&#225;tica&#44; especialmente en la atenci&#243;n inicial&#44; tiene unas caracter&#237;sticas especiales y unos desaf&#237;os diferentes a la investigaci&#243;n en otros &#225;mbitos&#44; incluida la realizada en la Medicina Intensiva en otro tipo de enfermedades&#46; La intensa y necesaria colaboraci&#243;n con el medio prehospitalario&#44; la dif&#237;cil diferenciaci&#243;n entre investigaci&#243;n e innovaci&#243;n en este &#225;mbito&#44; la necesidad de consentimiento informado o figuras sustitutivas &#40;consentimiento por m&#233;dico independiente&#41;&#44; el escaso periodo de tiempo disponible para la inclusi&#243;n de enfermos&#44; la influencia de la madurez de los sistemas de atenci&#243;n al trauma en los resultados complican la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos en esta patolog&#237;a&#46; A pesar de esto&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han producido avances metodol&#243;gicos y en el campo de la aplicaci&#243;n de ensayos pragm&#225;ticos&#44; con alta validez externa&#44; que permiten una verdadera revoluci&#243;n en este &#225;mbito&#44; consigui&#233;ndose adquirir niveles de evidencia hasta el momento solo alcanzados por otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales l&#237;neas de investigaci&#243;n en la PTC est&#225;n relacionadas con las nuevas estrategias de resucitaci&#243;n con control de da&#241;os&#46; Este concepto se encuentra definido en el glosario de t&#233;rminos de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias&#44; y engloba el uso de la hipotensi&#243;n permisiva en los enfermos&#44; tipos de trauma y &#225;mbitos adecuados&#44; el uso restrictivo de cristaloides y coloides&#44; la lucha contra la hipotermia y la acidosis&#44; el uso de f&#225;rmacos prohemost&#225;ticos adecuados a la evidencia publicada y la pr&#225;ctica de la resucitaci&#243;n hemost&#225;tica con el uso balanceado de hemoderivados en los pacientes con shock hemorr&#225;gico traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales l&#237;neas de investigaci&#243;n publicadas como ensayos cl&#237;nicos se resumen en las siguientes tablas&#46; Los datos se han obtenido realizando una b&#250;squeda de ensayos cl&#237;nicos en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">clinical trials&#46;gov &#40;US National Institutes of Health&#41;&#44; Current Controlled Trials&#44; COCHRANE central register of controlled trials</span>&#44; utilizando los siguientes t&#233;rminos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">trauma patients&#44; severe trauma&#47;coagulopathy&#44; trauma&#47;fibrinogen&#44; trauma&#47;tranexamic acid&#44; trauma&#47;anti-fibrinolytics&#44; trauma&#47;activated recombinant human factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span>&#44; trauma&#47;rFVIIa&#44; trauma&#47;hypotensive&#160;resuscitation&#44; trauma&#47;transfusion&#44; trauma&#47;thromboelastography&#44; trauma&#47;haemostatic resuscitation&#46;</span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios tratan fundamentalmente sobre la farmacolog&#237;a de la hemostasia&#44; la hipotensi&#243;n permisiva&#44; diferida y el tipo de fluidos utilizados en trauma&#44; la resucitaci&#243;n hemost&#225;tica&#44; la resucitaci&#243;n dirigida por <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span> frente a la resucitaci&#243;n predeterminada&#44; con el uso fundamentalmente de las t&#233;cnicas viscosoel&#225;sticas &#40;tromboelastograma o tromboelastometr&#237;a rotacional&#41; o evoluciones de estas t&#233;cnicas&#44; intentando considerar a todos los factores sist&#233;micos implicados en la coagulaci&#243;n &#40;plaquetas&#44; endotelio&#44; sangre completa&#44; etc&#46;&#41;&#46; Casi todos ellos relacionados con el cambio de paradigma en la resucitaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nuevos dispositivos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un incremento del desarrollo de nuevos dispositivos aplicados en la atenci&#243;n inicial y en el tratamiento posterior del trauma y&#44; fundamentalmente&#44; se han establecido mejoras en diferentes t&#233;cnicas ya existentes para aumentar su uso&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Torniquetes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son dispositivos que hab&#237;an sido contemplados como &#250;ltima alternativa en la lesi&#243;n de miembros que provoca shock hemorr&#225;gico o incluso hab&#237;an dejado de ser utilizados al comienzo de los recientes conflictos b&#233;licos y que tuvieron ser recuperados&#44; como protocolos espec&#237;ficos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;combat application tourniquet&#41;</span>&#44; ante la gran cantidad de bajas por exanguinaci&#243;n en trauma vascular&#46; Existen diferentes dise&#241;os que han intentado minimizar los efectos secundarios de su aplicaci&#243;n&#44; aunque probablemente m&#225;s importante que utilizar uno u otro dispositivo sea el reconocimiento de que el control del sangrado exanguinante de extremidades es uno de los aspectos m&#225;s importantes de la asistencia prehospitalaria&#44; tanto para salvar la vida como para limitar la resucitaci&#243;n innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevas versiones de los torniquetes&#44; como las neum&#225;ticas&#44; quiz&#225; se conviertan en una herramienta esencial para la asistencia de las lesiones en el &#225;mbito prehospitalario o hasta el control del sangrado definitivo&#46; Sin embargo la presi&#243;n de inflado de estos dispositivos no se ha establecido&#44; existiendo un porcentaje no despreciable de da&#241;o tisular temporal o incluso irreversible&#46; Por ello en los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito sistemas con presi&#243;n de inflado sincronizado con la tensi&#243;n arterial&#46; Dichos sistemas necesitan un monitor con informaci&#243;n de las constantes pues renuevan la presi&#243;n de inflado inmediatamente seg&#250;n la tensi&#243;n arterial sist&#243;lica a intervalos determinados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha descrito una amplia seguridad y eficacia durante el empleo en intervenciones quir&#250;rgicas de extremidades con la ausencia de complicaciones&#44; principalmente neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cabe que su aplicaci&#243;n en el &#225;mbito civil sea menor por la reducida incidencia de lesiones vasculares y el menor tiempo hasta el control definitivo de la hemorragia&#44; son dispositivos que probablemente mantengan su uso en el futuro&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el torniquete reutilizable de uso en nuestro &#225;mbito&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pinzas y ap&#243;sitos hemost&#225;ticos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellas heridas no susceptibles de realizaci&#243;n de torniquetes son dif&#237;ciles de controlar&#44; y son una causa de mortalidad en el &#225;mbito militar&#46; Adem&#225;s&#44; las recientes estimaciones indican que el 4&#44;6&#37; de las v&#237;ctimas de conflictos b&#233;licos se podr&#237;an haber salvado con el empleo de un dispositivo capaz de controlar la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un dispositivo de cierre temporal de la herida&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">iTClamp&#174;</span>&#44; para controlar la hemorragia grave de las heridas abiertas en zonas compresibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El dispositivo sella los bordes de la piel dentro de una barra de presi&#243;n&#44; lo que permite la creaci&#243;n de un hematoma donde la sangre se acumula bajo presi&#243;n para formar un co&#225;gulo estable hasta la reparaci&#243;n quir&#250;rgica definitiva&#46; Se aplica al alinear el dispositivo a los bordes de la herida y luego presionando los brazos juntos para cerrar el dispositivo&#59; un mecanismo de bloqueo evita que el dispositivo se abra de manera accidental&#46; Presenta unas agujas en la proximidad de los bordes de la piel para realizar un sellado completo y reducir el deslizamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La mayor parte de los estudios que intentan demostrar la eficacia debida a una lesi&#243;n vascular se basan en estudios en modelos animales o en cad&#225;veres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Con esta limitaci&#243;n de los escasos estudios cl&#237;nicos&#44; los resultados demuestran una mejor supervivencia con respecto a los dispositivos est&#225;ndar&#44; as&#237; como menor p&#233;rdida sangu&#237;nea sin llegar a producir una oclusi&#243;n del flujo distal ni lesiones ni desgarros cut&#225;neos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los ap&#243;sitos hemost&#225;ticos&#44; cabe decir que hasta hace muy pocos a&#241;os las gasas han sido el &#250;nico ap&#243;sito que exist&#237;a&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os los ap&#243;sitos en el trauma se han enriquecido con diferentes agentes hemost&#225;ticos&#46; Los m&#225;s habituales son el <span class="elsevierStyleItalic">chitosan</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">kaolin</span>&#44; aunque existen otros llamados de segunda generaci&#243;n&#46; No se ha demostrado superioridad de ninguno&#44; pero s&#237; que son m&#225;s eficaces en el control de la hemorragia comparados con ap&#243;sitos comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sistemas intra&#243;seos esternales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen nuevos dispositivos para la administraci&#243;n de fluidos intra&#243;seos en localizaci&#243;n esternal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; que permiten un acceso vascular r&#225;pido con alta capacidad de infusi&#243;n&#44; y son compatibles con el empleo de collar&#237;n cervical&#44; especialmente dise&#241;ados para el &#225;mbito prehospitalario&#46; Presentan unos puntos de estabilizaci&#243;n y un tubo de infusi&#243;n con una r&#225;pida inserci&#243;n &#40;&#60;60&#160;s&#41; e incluso en personal no experto&#44; con una alta tasa de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema debe colocarse perpendicular al manubrio esternal para una adecuada administraci&#243;n&#44; si no no penetra de manera adecuada en el manubrio esternal&#46; No debe aplicarse en casos de osteoporosis importante&#44; en menores de 12 a&#241;os o si hay importante trauma tor&#225;cico&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Bal&#243;n de resucitaci&#243;n intra-a&#243;rtico &#40;resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta&#58; REBOA&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no ser un dispositivo nuevo &#40;se conoce su existencia desde la guerra de Corea&#41;&#44; se ha descrito en publicaciones m&#225;s recientes debido a la mejora en la tecnolog&#237;a endovascular&#44; y ha sido revisado para su utilizaci&#243;n en la atenci&#243;n inicial al trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para su uso es necesario conocer los puntos clave&#44; que pueden resumirse en los siguientes pasos&#58; el acceso vascular&#44; la selecci&#243;n y posicionamiento del globo&#44; el inflado y desinflado del bal&#243;n y por &#250;ltimo la eliminaci&#243;n de la vaina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El acceso se puede realizar por v&#237;a percut&#225;nea&#44; guiado o no por ecograf&#237;a&#44; sin embargo se debe decidir previamente la posici&#243;n donde realizar la oclusi&#243;n&#44; seg&#250;n la sospecha del origen del sangrado &#40;zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#58; aorta tor&#225;cica descendente entre el origen de la subclavia izquierda y cel&#237;aca&#44; zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#58; entre arteria cel&#237;aca y arteria renal y zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#58; aorta infrarrenal hasta la bifurcaci&#243;n&#41;&#46; En situaci&#243;n cl&#237;nica de shock refractario&#44; se deber&#237;a colocar en la zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; sin embargo en sangrado p&#233;lvico la zona seleccionada es la <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; Es el equivalente al control a&#243;rtico realizado de manera manual en las cirug&#237;as de control de da&#241;o del shock hemorr&#225;gico&#44; en este caso de manera endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vainas y el globo son de diferente tama&#241;o&#44; dependiendo de la zona ocluida &#40;en la zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> es grande y larga&#44; por el contrario en la zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> es corta y de gran di&#225;metro&#41;&#46; El inflado se realiza mediante la administraci&#243;n de contraste con suero salino y la visualizaci&#243;n mediante seguimiento radiol&#243;gico&#44; objetiv&#225;ndose su compresi&#243;n durante la s&#237;stole&#46; Por el contrario&#44; el desinflado se debe realizar de modo lento para evitar un descenso brusco de la poscarga y evitar la hipotensi&#243;n arterial&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasas series de pacientes&#46; Brenner et al&#46; describieron los casos atendidos en un centro de trauma&#44; obteniendo buenos resultados en cuanto a escasa mortalidad y complicaciones aunque reconocen que es necesario definir qui&#233;nes son los pacientes con mayor beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otros dispositivos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dispositivos con los que se tiene menos experiencia ser&#237;an el torniquete a&#243;rtico abdominal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;combat ready clamp&#41;</span>&#44; otros torniquetes &#171;de uni&#243;n&#187; para ingles&#44; axilas&#44; cuello&#44; dise&#241;ados para el control del sangrado fuera de la localizaci&#243;n de miembros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> y los dispositivos de prevenci&#243;n de la hipotermia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hypothermia prevention and management kit&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Manejo quir&#250;rgico del trauma tor&#225;cico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inquietud por intentar modificar el curso cl&#237;nico del trauma tor&#225;cico con cirug&#237;a no es nueva&#46; S&#237; lo es el desarrollo de nuevos dispositivos y la selecci&#243;n de los enfermos que se podr&#237;an beneficiar de estas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El manejo quir&#250;rgico del trauma tor&#225;cico permite la estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica en casos de fracturas costales m&#250;ltiples con importante deformidad de la pared tor&#225;cica&#46; Para ello dispone de diferentes sistemas de implantes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> costales 3D con entre 6 y 9 segmentos para estabilizar las fracturas en varios lugares o un puente de implantes que est&#225; formado por 2 o m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> alineados con una barra de conexi&#243;n&#46; Estos dispositivos son actualmente de titanio porque presenta una mejor adaptaci&#243;n&#44; disminuye su p&#233;rdida de resistencia y permite recuperar su forma sin perder la presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca evidencia cient&#237;fica de estos nuevos dispositivos&#44; centr&#225;ndose en series con limitado n&#250;mero de pacientes aunque los resultados son favorables en cuanto a d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; estancia en UCI&#44; menor dolor y mejores resultados con la rehabilitaci&#243;n&#46; Estos resultados son m&#225;s evidentes cuando se realiza de manera precoz y con una adecuada selecci&#243;n de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras innovaciones en el campo de la cirug&#237;a de trauma ser&#237;an&#58; la reorganizaci&#243;n de la especialidad hacia cirug&#237;a de urgencias&#44; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> vasculares temporales&#44; los sistemas de vac&#237;o en fracturas abiertas&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">packing</span> preperitoneal en el trauma p&#233;lvico y el tratamiento endovascular de lesiones vasculares a diferentes niveles&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Parada cardiaca en trauma</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parada cardiaca en trauma &#40;PCT&#41; ha presentado una elevada mortalidad&#44; con una supervivencia global de tan solo el 5&#44;6&#37;&#44; asumi&#233;ndose cl&#225;sicamente el aforismo que dice que &#171;el trauma parado era en la mayor&#237;a de las veces considerado como ingreso cad&#225;ver o fallecido en evoluci&#243;n&#187;&#46; Por razones no bien determinadas&#44; se han observado en los &#250;ltimos 5 a&#241;os mejores resultados en supervivencia que los comunicados anteriormente&#46; Sin embargo la evoluci&#243;n neurol&#243;gica en los supervivientes no es buena&#44; con un buen resultado neurol&#243;gico en tan solo el 1&#44;6&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discriminando seg&#250;n el mecanismo de trauma&#44; tanto el trauma cerrado como el penetrante presentan el mismo porcentaje de supervivencia&#44; aunque existen diferencias con respecto a los resultados neurol&#243;gicos a favor del trauma penetrante si bien esto puede ser debido a factores de confusi&#243;n sobre cu&#225;ndo se realiza la declaraci&#243;n de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del a&#241;o 2005 varios art&#237;culos han reportado mejor&#237;a en las tasas de supervivencia&#44; aunque se desconocen las razones exactas sobre la mejor&#237;a de la mortalidad&#44; incluso siendo comparable con otro tipo de causa de parada cardiaca con unas pautas dirigidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se recomienda un inicio liberal de la RCP&#44; siempre que el n&#250;mero de enfermos sea manejable&#44; y se desaconsejan los protocolos restrictivos de la RCP en la PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de la PCT se correlaciona con el tiempo de resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; y el tiempo de parada prehospitalaria &#40;en la literatura sobre el tema se considera una RCP exitosa cuando se consigue la recuperaci&#243;n&#44; durante un periodo menor de 16&#160;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n prehospitalaria se debe basar en el tratamiento en la escena de la exclusi&#243;n de las causas reversibles&#46; Por ello se deber&#225;n realizar maniobras vitales en el lugar del accidente y&#44; ante la persistencia de vida&#44; realizar un traslado precoz al centro &#250;til m&#225;s pr&#243;ximo&#46; Sin embargo se han intentado determinar mediante estudios retrospectivos cu&#225;les son los factores que se asocian con una mayor recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea y una adecuada situaci&#243;n neurol&#243;gica en la PCT&#46; El grupo de Camacho Leis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> analiza un total de 167 PCT en el &#225;mbito prehospitalario&#44; con una supervivencia de 49&#44;1&#37; y recuperaci&#243;n completa neurol&#243;gica en un 6&#44;6&#37;&#44; objetiv&#225;ndose mayor beneficio en ni&#241;os&#44; as&#237; como en aquellos que presenten un ritmo de inicio en fibrilaci&#243;n ventricular o en actividad el&#233;ctrica sin pulso&#46; Se consideran como aspectos clave una respuesta r&#225;pida&#44; con una resucitaci&#243;n agresiva con fluidos&#44; dando prioridad al manejo precoz de las causas reversibles &#40;especialmente la toracotom&#237;a en el taponamiento cardiaco&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Importancia de la toracotom&#237;a en la parada cardiorrespiratoria traum&#225;tica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe mucha controversia con el empleo de la toracotom&#237;a tanto a nivel hospitalario como prehospitalario&#46; Se ha considerado un procedimiento poco &#250;til cuando los tiempos de reanimaci&#243;n se elevan&#44; seg&#250;n el tipo de mecanismo&#58; 5&#160;min en trauma cerrado y 15 en trauma penetrante&#46; Por ello&#44; recientemente se establecieron unas pautas recomendando realizar toracotom&#237;a de urgencia en pacientes con trauma tor&#225;cico cerrado si no se puede realizar cirug&#237;a en menos de 10&#160;min&#44; con unos resultados favorables no solo en supervivencia sino tambi&#233;n en recuperaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; A la hora de interpretar los datos m&#225;s novedosos de los estudios publicados debemos tener en cuenta&#58; estudios bioqu&#237;micos &#40;con par&#225;metros de resucitaci&#243;n de muestra de sangre intracardiaca&#41;&#44; los diferentes resultados entre los estudios publicados en Europa y EE&#46;&#160;UU&#46; probablemente debido al &#225;mbito y a la formaci&#243;n del especialista que realiza la t&#233;cnica&#44; el an&#225;lisis de los resultados funcionales a largo plazo de los supervivientes&#44; el coste seg&#250;n a&#241;os de vida ajustado por calidad &#40;que los har&#237;a rentables para trauma penetrante pero no para cerrado&#41; y finalmente la exposici&#243;n a riesgos biol&#243;gicos del equipo y la posible utilizaci&#243;n de algunos de estos enfermos como donantes de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hipotermia profunda controlada y oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; en la PCR en trauma&#46; Reanimaci&#243;n suspendida</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaci&#243;n de PCR&#44; a menos que la perfusi&#243;n tisular se restaure&#44; la muerte celular se produce en minutos&#46; En aquellos pacientes que presentan parada cardiaca secundaria a un trauma exanguinante&#44; el mayor desaf&#237;o consiste en conseguir una adecuada hemostasia y en restaurar el volumen antes de ocasionar un da&#241;o isqu&#233;mico en territorios nobles&#44; especialmente el cerebro&#46; Por lo tanto ser&#237;a planteable iniciar maniobras de protecci&#243;n celular&#44; mientras se gana tiempo para controlar el sangrado y reparar las lesiones &#40;concepto de reanimaci&#243;n suspendida&#41;&#46; Una de las maniobras ser&#237;a la inducci&#243;n de un paro cardiaco con hipotermia controlada profunda&#46; La puesta en marcha de este tipo de resucitaci&#243;n supondr&#237;a un aut&#233;ntico cambio de paradigma al entrar en contradicci&#243;n con el concepto de la hipotermia como factor de mal pron&#243;stico as&#237; como de la hipoperfusi&#243;n como factor fundamental de la coagulopat&#237;a asociada al trauma&#46; A pesar de esto existen estudios precl&#237;nicos que demuestran el papel protector de la hipotermia controlada profunda y la aplicaci&#243;n del soporte extracorp&#243;reo para combatir las lesiones de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; con mejor&#237;a de la supervivencia&#44; y en los que se demuestra que existe la posibilidad t&#233;cnica en modelos animales&#44; aunque sin el aval de estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Recientemente se ha aprobado un estudio multic&#233;ntrico en EE&#46;&#160;UU&#46; para estudiar su utilidad en combinaci&#243;n con la toracotom&#237;a de urgencia en trauma y el establecimiento de soporte extracorp&#243;reo mediante <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar&#46; Dicho ensayo se ocupar&#225; de estudiar la utilidad de la preservaci&#243;n y resucitaci&#243;n en la PCT reclutando a pacientes con traumatismo penetrante con parada a los 5&#160;min o en el centro&#46; Se realiza una canulaci&#243;n para colocaci&#243;n de ECMO con un r&#225;pido traslado a quir&#243;fano para cirug&#237;a de control de da&#241;os y una adecuada resucitaci&#243;n&#44; considerando como objetivo principal la supervivencia al alta hospitalaria y valorando la discapacidad neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Organizaci&#243;n de la atenci&#243;n al trauma&#46; Equipos para la atenci&#243;n al trauma</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que desde el comienzo de la Medicina Intensiva se ha avanzado mucho desde el punto de vista tecnol&#243;gico&#44; en el conocimiento de las enfermedades y su fisiopatolog&#237;a&#44; quiz&#225; algo menos en los aspectos terap&#233;uticos&#44; pero que lo que m&#225;s ha contribuido a la mejora del pron&#243;stico de nuestros enfermos ha sido el avance en los procesos de cuidado &#40;mejorar el trabajo en equipo&#44; la formaci&#243;n&#44; el entrenamiento&#44; la comunicaci&#243;n&#44; reducir la iatrogenia y el contacto con nuestros enfermos y sus familias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El trabajo en equipo es especialmente importante en el manejo del paciente cr&#237;tico traum&#225;tico&#46; La existencia de equipos de trauma cohesionados&#44; con distribuci&#243;n por roles&#44; con un fuerte liderazgo que r&#225;pidamente resucite y estabilice el paciente&#44; reduciendo los tiempos diagn&#243;sticos y de tratamiento&#44; con el objetivo de aumentar la probabilidad de supervivencia de los enfermos es fundamental y presenta beneficios frente al manejo del trauma por servicios m&#233;dicos diferentes que pueden estar implicados en el manejo por regiones del trauma&#44; sobre todo en pacientes graves con <span class="elsevierStyleItalic">injury severity score</span> &#62;12 y con traumatismo craneoencef&#225;lico grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concreto los equipos con una aproximaci&#243;n horizontal &#40;con la presencia de un l&#237;der&#44; una distribuci&#243;n de tareas por roles entre un equipo multidisciplinar con personal fijo e interconsultores&#41; ha demostrado reducir el tiempo desde el trauma hasta la realizaci&#243;n de intervenciones cr&#237;ticas &#40;como neurocirug&#237;as o cirug&#237;as para el control de la hemorragia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n en el trabajo en equipo en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y&#44; en concreto&#44; en la atenci&#243;n al trauma&#44; despierta en la literatura cient&#237;fica un inter&#233;s creciente&#46; La mejora en este aspecto se dirige tanto a tareas de transici&#243;n &#40;referidas a la transferencia de informaci&#243;n&#41; como a tareas de acci&#243;n &#40;actividades de trabajo espec&#237;ficas&#41;&#46; Las acciones fundamentales para la mejora del equipo son el entrenamiento en equipo y la existencia de protocolos de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Simulaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s importantes para el aprendizaje y la monitorizaci&#243;n del desempe&#241;o de los equipos es la utilizaci&#243;n de la simulaci&#243;n&#46; La funci&#243;n de la simulaci&#243;n es la generaci&#243;n de competencias de experto con t&#233;cnicas de recreaci&#243;n&#44; generando una situaci&#243;n donde la pr&#225;ctica&#44; t&#233;cnicas y el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> son aplicados y pueden resultar en una replicaci&#243;n del ambiente donde se desarrollan los escenarios cl&#237;nicos reales&#46; Su aplicaci&#243;n en el &#225;mbito del trauma ha demostrado mejorar diferentes dominios del manejo del trauma &#40;liderazgo&#44; monitorizaci&#243;n de la situaci&#243;n&#44; soporte mutuo dentro del equipo&#44; comunicaci&#243;n y desempe&#241;o global&#41;&#44; utilizando herramientas como el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma team performance observation tool</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Otra herramienta &#250;til en la simulaci&#243;n es la escala <span class="elsevierStyleItalic">Theatre team non-technical skill scoring system</span> &#40;T-NOTECHS&#41;&#46; Se trata de una escala para la valoraci&#243;n de habilidades no t&#233;cnicas en los equipos multidisciplinares de atenci&#243;n al trauma&#46; Con esta herramienta aplicada en simulaci&#243;n se ha demostrado la mejora en tiempos de resucitaci&#243;n&#44; cumplimiento de la escala T-NOTECHS y en la frecuencia de realizaci&#243;n de tareas de manera casi perfecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Aunque el efecto es claro en la literatura &#40;estudios pre-post con simulaci&#243;n como intervenci&#243;n&#41; de la mejor&#237;a del desempe&#241;o&#44; es controvertido el efecto a largo plazo de las estrategias de simulaci&#243;n &#40;probablemente se necesite el mantenimiento de estas estrategias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Tambi&#233;n es controvertido qu&#233; m&#233;todo es el mejor &#40;maniqu&#237; o paciente&#41;&#44; sobre todo cuando lo que se pretende es mejorar el entrenamiento de la comunicaci&#243;n&#44; la cooperaci&#243;n y el liderazgo en el equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Es indudable que en los siguientes a&#241;os estas estrategias tendr&#225;n un enorme impacto tanto en la adquisici&#243;n como en el mantenimiento de las habilidades relacionadas con esta patolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Videograbaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado varios estudios valorando la aplicaci&#243;n de la videograbaci&#243;n tanto para la simulaci&#243;n como en los casos reales&#46; En nuestro centro desde hace tiempo se utiliza para la valoraci&#243;n de los ingresos por trauma grave &#40;en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a> se pueden ver el box de atenci&#243;n inicial al trauma de nuestra UCI con c&#225;maras de videograbaci&#243;n en el techo y la visi&#243;n de las c&#225;maras sobre una simulaci&#243;n de la atenci&#243;n inicial instaladas en nuestra UCI&#41;&#58; se ha integrado la evaluaci&#243;n a trav&#233;s de este m&#233;todo en una pr&#225;ctica de evaluaci&#243;n de calidad de rutina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de esta pr&#225;ctica son fundamentalmente 3&#58; la evaluaci&#243;n de los casos reales puede tener un valor educativo&#59; revisar casos reales puede servir para modificar costumbres y analizar el manejo general de manera m&#225;s real&#44; estructurada y con el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> de los profesionales m&#225;s experimentados&#59; y los datos adquiridos pueden ser utilizados para investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el primer estudio de Hoyt et al&#46; y en los posteriores sobre la aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica se han demostrado reducciones en los tiempos de la atenci&#243;n inicial&#44; siendo este efecto mucho m&#225;s evidente en los enfermos de mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de esta t&#233;cnica impone que la revisi&#243;n de los v&#237;deos se deba realizar por m&#250;ltiples profesionales implicados en los equipos de atenci&#243;n al trauma grave &#40;radi&#243;logos&#44; equipos de urgencia prehospitalaria&#44; cirujanos&#44; radi&#243;logos vasculares&#44; etc&#46;&#41; y sedeba seguir un sistema objetivo de revisi&#243;n&#46; Se deben valorar desde cuestiones objetivas como la adherencia a protocolos &#40;hemorragia masiva&#44; v&#237;a a&#233;rea&#44; profilaxis&#44; etc&#46;&#41; hasta aspectos como el liderazgo o el trabajo en equipo&#46; Alguna herramienta como por ejemplo el T-NOTECHS eval&#250;a 5 habilidades conductuales&#44; no t&#233;cnicas&#44; y puede utilizarse para la evaluaci&#243;n de estos aspectos en las videograbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor utilidad consiste en que la grabaci&#243;n con v&#237;deo es una herramienta muy objetiva tanto de los tiempos como del desempe&#241;o individual&#46; Verse trabajando probablemente sea la forma m&#225;s &#250;til de evolucionar hacia cambios de conducta y culturales&#44; al detectar la diferencia entre lo que uno cree que hace y lo que realmente realiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Futuro de los equipos de trauma</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los aspectos tratados&#44; otros 3 puntos son citados como fundamentales en los siguientes a&#241;os para la incorporaci&#243;n de los nuevos paradigmas de atenci&#243;n de estos enfermos en los equipos de trauma&#46; El primero de ellos ser&#225; el de la integraci&#243;n de la realizaci&#243;n de la TC completa a pacientes inestables&#46; Es evidente que la progresi&#243;n tecnol&#243;gica del &#250;ltimo decenio&#44; las limitaciones de la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n en la PTC&#44; la proximidad de los equipos a las &#225;reas de urgencia&#44; la posibilidad de r&#225;pida exploraci&#243;n con informaci&#243;n m&#225;s detallada de todas las regiones anat&#243;micas han hecho de la TC una herramienta fundamental en la evaluaci&#243;n de nuestros pacientes desde hace ya mucho tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Aunque existe alguna experiencia alentadora en la mejora de la supervivencia en la realizaci&#243;n de TC <span class="elsevierStyleItalic">body</span> a enfermos traum&#225;ticos con inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#44; debe tenerse en cuenta que su extensi&#243;n a cualquier tipo de instituci&#243;n requiere que se posea de una log&#237;stica para que sea realizada r&#225;pidamente&#44; en un ambiente completamente estructurado y espec&#237;fico para la patolog&#237;a traum&#225;tica &#40;no para toda la patolog&#237;a aguda de urgencia que requiera pruebas de imagen&#41; y con un equipo de trauma bien organizado&#46; Adem&#225;s se deben tener bien definidos los criterios de los enfermos a los que se va a aplicar&#44; para limitar la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n y al contraste&#44; integrando al radi&#243;logo de pleno en el equipo de atenci&#243;n al trauma&#44; y realizando en este tipo de pruebas una lectura &#171;en caliente&#187; por prioridades&#44; sometidas a la implementaci&#243;n por herramientas de calidad &#40;por ejemplo al an&#225;lisis modal de fallos y efectos&#41; y al reconocimiento terciario&#46; En general y en opini&#243;n de muchos autores incluidos nosotros&#44; la atenci&#243;n al trauma seguir&#225; siendo guiada por par&#225;metros fisiol&#243;gicos aunque como ha ocurrido en los &#250;ltimos a&#241;os la aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica de imagen se realizar&#225; cada vez m&#225;s precozmente en la fase de resucitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo aspecto a incorporar en el futuro de los equipos de trauma debe ser el manejo m&#225;s proactivo del shock hemorr&#225;gico mediante los protocolos de hemorragia masiva en los centros&#44; como procedimientos horizontales en las organizaciones&#44; que resuelvan la gran cantidad de lagunas de conocimientos que existen en la pr&#225;ctica asistencial de estos casos &#40;f&#225;rmacos prohemost&#225;ticos con evidencia&#44; combinaci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; tiempo de administraci&#243;n&#44; disponibilidad de hemoderivados de manera precoz&#44; realizaci&#243;n de ratios de hemoderivados a tiempo real&#44; monitorizaci&#243;n de la coagulaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span> de tromboelastograf&#237;a o agregometr&#237;a plaquetaria&#44; con auditor&#237;a a trav&#233;s de la comisiones de transfusi&#243;n y como un procedimiento m&#225;s englobado en el <span class="elsevierStyleItalic">patient blood management</span> hospitalario&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo se deber&#225; valorar la posibilidad de incorporar nuevos espacios donde se desarrolle la atenci&#243;n inicial al trauma&#46; Un ejemplo de esto es la realizaci&#243;n de la TC de manera inmediata al ingreso&#44; como reconocimiento secundario&#44; en las mismas salas de la urgencia con esta tecnolog&#237;a incorporada&#46; Se excluir&#237;an los enfermos que requieran cirug&#237;a inmediata o RCP&#44; a juicio del l&#237;der de la atenci&#243;n inicial&#46; Esta metodolog&#237;a est&#225; siendo revisada en el momento actual con un ensayo controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes a&#241;os tambi&#233;n habr&#225; que valorar las iniciativas de manejo integral quir&#250;rgico e intervencionista en el mismo espacio f&#237;sico&#46; De este concepto surge el t&#233;rmino RAPTORS &#40;Resuscitation with Angiography&#44; Percutaneous Techniques and Operative Repair&#41; que permite en una misma sala la resucitaci&#243;n&#44; aplicaci&#243;n de cuidados intensivos&#44; radiolog&#237;a intervencionista y posibilidad de cirug&#237;a abierta&#44; consiguiendo un manejo multidisciplinar del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; De momento no existen estudios que demuestren la eficacia de estas salas&#44; sin embargo&#44; con el tiempo el manejo cl&#237;nico est&#225; enfocado al control de da&#241;os&#44; acelerando el control de la hemorragia con este tipo de dise&#241;os&#44; aunque pueden generar problemas en el liderazgo al mezclar la acci&#243;n de diferentes equipos&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n social y pol&#237;tica mundial hace augurar desgraciadamente un importante crecimiento de las innovaciones en el manejo de los pacientes traum&#225;ticos en nuestras UCI&#46; El &#250;nico vencedor hist&#243;ricamente de cualquier guerra ha sido desgraciadamente el campo de los cuidados del paciente cr&#237;tico traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Aunque atractivas&#44; las estrategias del &#225;mbito militar requieren para su correcta aplicaci&#243;n en el &#225;mbito civil reflexi&#243;n&#44; perspectiva&#44; validaci&#243;n mediante estudios controlados y un esfuerzo adaptativo&#46; El mayor campo de innovaciones en este tipo de patolog&#237;a vendr&#225; por la mejora en la metodolog&#237;a en la medicina de emergencias&#44; la clarificaci&#243;n de las lagunas de conocimiento relacionadas con las estrategias de resucitaci&#243;n&#44; el estudio de la influencia de los cambios de la epidemiolog&#237;a del trauma en los patrones y evoluci&#243;n de los enfermos&#44; la incorporaci&#243;n de nuevos dispositivos&#44; espacio y conceptos&#44; y finalmente la aplicaci&#243;n de metodolog&#237;as para el correcto desempe&#241;o de los equipos de atenci&#243;n al trauma&#46; En este &#250;ltimo aspecto uno de los aspectos m&#225;s novedosos y de m&#225;s importancia para la innovaci&#243;n es el del estudio de los factores que condicionan el trabajo en equipo&#44; aspectos de la comunicaci&#243;n&#44; la distribuci&#243;n por roles&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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