La atención a la patología traumática crítica (PTC) siempre ha recogido las tendencias del manejo de los traumas generados por conflictos bélicos1. Estos conflictos han revolucionado históricamente conceptos clínicos, guías de práctica clínica, dispositivos (tanto para en su invención como para su aplicación), han marcado las líneas de investigación venideras e incluso han servido para definir nuevos aspectos curriculares y de formación para la atención al trauma grave2. Evidentemente la extrapolación de estas experiencias no está exenta de problemas y sesgos (los objetivos finales de la medicina militar, las características de la investigación, el entorno hostil en el que se desarrolla, el tipo de trauma, mecanismo, etc.). Pero incluso en este ámbito se ha avanzado a través del establecimiento de registros, colaboración internacional y de relación entre lo civil y lo militar. Después de más de un decenio de conflictos bélicos en diferentes ámbitos se hace necesaria una revisión de los aspectos más innovadores de la asistencia de la PTC3.

Por otra parte en el ámbito civil la evolución de los cuidados intensivos, el avance tecnológico (en gran parte de las técnicas de imagen) así como la puesta a prueba de nuestros sistemas sanitarios a la atención de múltiples víctimas, también han provocado la necesidad de innovación en nuestros sistemas de atención al trauma. Además la atención a la PTC está vinculada desde el inicio a la especialidad de la Medicina Intensiva y siempre ha generado una enorme influencia en su progreso (manejo del sangrado, nutrición, formación, etc.)4.

Por todas estas razones se hace necesario en estas actualizaciones en patología traumática grave una revisión de los aspectos referidos a la innovación, entendida esta, según la definición de Rye «como cualquier material, artefacto o práctica que representa una desviación importante del contenido de conocimiento actualmente asumido, según lo determinado por el juicio colectivo de personas con conocimientos en la materia en el momento que aparece por primera vez en el contexto de la práctica»5.

Se revisarán las principales líneas de investigación en marcha, aspectos novedosos relacionados con la resucitación, los nuevos dispositivos, las modificaciones de atención de la parada cardiorrespiratoria (PCR) en trauma, la formación y estructura de los equipos de trauma, intentando hacer una difícil inferencia sobre el futuro de estos temas en esta patología tan cambiante. La interpretación de estos temas innovadores debe estar puesta siempre en función del contexto (stock de conocimiento sobre el tema, el entorno institucional, social y el desempeño de nuestra organización)6.

La investigación en la enfermedad traumática, especialmente en la atención inicial, tiene unas características especiales y unos desafíos diferentes a la investigación en otros ámbitos, incluida la realizada en la Medicina Intensiva en otro tipo de enfermedades. La intensa y necesaria colaboración con el medio prehospitalario, la difícil diferenciación entre investigación e innovación en este ámbito, la necesidad de consentimiento informado o figuras sustitutivas (consentimiento por médico independiente), el escaso periodo de tiempo disponible para la inclusión de enfermos, la influencia de la madurez de los sistemas de atención al trauma en los resultados complican la realización de ensayos clínicos en esta patología. A pesar de esto, en los últimos años se han producido avances metodológicos y en el campo de la aplicación de ensayos pragmáticos, con alta validez externa, que permiten una verdadera revolución en este ámbito, consiguiéndose adquirir niveles de evidencia hasta el momento solo alcanzados por otras enfermedades7–9.

Las principales líneas de investigación en la PTC están relacionadas con las nuevas estrategias de resucitación con control de daños. Este concepto se encuentra definido en el glosario de términos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias, y engloba el uso de la hipotensión permisiva en los enfermos, tipos de trauma y ámbitos adecuados, el uso restrictivo de cristaloides y coloides, la lucha contra la hipotermia y la acidosis, el uso de fármacos prohemostáticos adecuados a la evidencia publicada y la práctica de la resucitación hemostática con el uso balanceado de hemoderivados en los pacientes con shock hemorrágico traumático10.

Las principales líneas de investigación publicadas como ensayos clínicos se resumen en las siguientes tablas. Los datos se han obtenido realizando una búsqueda de ensayos clínicos en: clinical trials.gov (US National Institutes of Health), Current Controlled Trials, COCHRANE central register of controlled trials, utilizando los siguientes términos: trauma patients, severe trauma/coagulopathy, trauma/fibrinogen, trauma/tranexamic acid, trauma/anti-fibrinolytics, trauma/activated recombinant human factor VII, trauma/rFVIIa, trauma/hypotensive resuscitation, trauma/transfusion, trauma/thromboelastography, trauma/haemostatic resuscitation.

Estos estudios tratan fundamentalmente sobre la farmacología de la hemostasia, la hipotensión permisiva, diferida y el tipo de fluidos utilizados en trauma, la resucitación hemostática, la resucitación dirigida por point of care frente a la resucitación predeterminada, con el uso fundamentalmente de las técnicas viscosoelásticas (tromboelastograma o tromboelastometría rotacional) o evoluciones de estas técnicas, intentando considerar a todos los factores sistémicos implicados en la coagulación (plaquetas, endotelio, sangre completa, etc.). Casi todos ellos relacionados con el cambio de paradigma en la resucitación (tabla 1).

En los últimos años se ha producido un incremento del desarrollo de nuevos dispositivos aplicados en la atención inicial y en el tratamiento posterior del trauma y, fundamentalmente, se han establecido mejoras en diferentes técnicas ya existentes para aumentar su uso.

Torniquetes

Son dispositivos que habían sido contemplados como última alternativa en la lesión de miembros que provoca shock hemorrágico o incluso habían dejado de ser utilizados al comienzo de los recientes conflictos bélicos y que tuvieron ser recuperados, como protocolos específicos (combat application tourniquet), ante la gran cantidad de bajas por exanguinación en trauma vascular. Existen diferentes diseños que han intentado minimizar los efectos secundarios de su aplicación, aunque probablemente más importante que utilizar uno u otro dispositivo sea el reconocimiento de que el control del sangrado exanguinante de extremidades es uno de los aspectos más importantes de la asistencia prehospitalaria, tanto para salvar la vida como para limitar la resucitación innecesaria11.

Nuevas versiones de los torniquetes, como las neumáticas, quizá se conviertan en una herramienta esencial para la asistencia de las lesiones en el ámbito prehospitalario o hasta el control del sangrado definitivo. Sin embargo la presión de inflado de estos dispositivos no se ha establecido, existiendo un porcentaje no despreciable de daño tisular temporal o incluso irreversible. Por ello en los últimos años se han descrito sistemas con presión de inflado sincronizado con la tensión arterial. Dichos sistemas necesitan un monitor con información de las constantes pues renuevan la presión de inflado inmediatamente según la tensión arterial sistólica a intervalos determinados12. Se ha descrito una amplia seguridad y eficacia durante el empleo en intervenciones quirúrgicas de extremidades con la ausencia de complicaciones, principalmente neurológicas13.

Aunque cabe que su aplicación en el ámbito civil sea menor por la reducida incidencia de lesiones vasculares y el menor tiempo hasta el control definitivo de la hemorragia, son dispositivos que probablemente mantengan su uso en el futuro. En la figura 1 se muestra el torniquete reutilizable de uso en nuestro ámbito.

Figura 1.

Torniquete.

(0.1MB).

Pinzas y apósitos hemostáticos

Aquellas heridas no susceptibles de realización de torniquetes son difíciles de controlar, y son una causa de mortalidad en el ámbito militar. Además, las recientes estimaciones indican que el 4,6% de las víctimas de conflictos bélicos se podrían haber salvado con el empleo de un dispositivo capaz de controlar la hemorragia14.

Existe un dispositivo de cierre temporal de la herida, el iTClamp®, para controlar la hemorragia grave de las heridas abiertas en zonas compresibles (fig. 2). El dispositivo sella los bordes de la piel dentro de una barra de presión, lo que permite la creación de un hematoma donde la sangre se acumula bajo presión para formar un coágulo estable hasta la reparación quirúrgica definitiva. Se aplica al alinear el dispositivo a los bordes de la herida y luego presionando los brazos juntos para cerrar el dispositivo; un mecanismo de bloqueo evita que el dispositivo se abra de manera accidental. Presenta unas agujas en la proximidad de los bordes de la piel para realizar un sellado completo y reducir el deslizamiento15. La mayor parte de los estudios que intentan demostrar la eficacia debida a una lesión vascular se basan en estudios en modelos animales o en cadáveres16. Con esta limitación de los escasos estudios clínicos, los resultados demuestran una mejor supervivencia con respecto a los dispositivos estándar, así como menor pérdida sanguínea sin llegar a producir una oclusión del flujo distal ni lesiones ni desgarros cutáneos.

Figura 2.

ITClamp.

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En cuanto a los apósitos hemostáticos, cabe decir que hasta hace muy pocos años las gasas han sido el único apósito que existía. En los últimos años los apósitos en el trauma se han enriquecido con diferentes agentes hemostáticos. Los más habituales son el chitosan y el kaolin, aunque existen otros llamados de segunda generación. No se ha demostrado superioridad de ninguno, pero sí que son más eficaces en el control de la hemorragia comparados con apósitos comunes17.

Sistemas intraóseos esternales

Existen nuevos dispositivos para la administración de fluidos intraóseos en localización esternal (fig. 3) que permiten un acceso vascular rápido con alta capacidad de infusión, y son compatibles con el empleo de collarín cervical, especialmente diseñados para el ámbito prehospitalario. Presentan unos puntos de estabilización y un tubo de infusión con una rápida inserción (<60 s) e incluso en personal no experto, con una alta tasa de éxito18.

Figura 3.

Sistema de infusión intraósea esternal.

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El sistema debe colocarse perpendicular al manubrio esternal para una adecuada administración, si no no penetra de manera adecuada en el manubrio esternal. No debe aplicarse en casos de osteoporosis importante, en menores de 12 años o si hay importante trauma torácico.

La inquietud por intentar modificar el curso clínico del trauma torácico con cirugía no es nueva. Sí lo es el desarrollo de nuevos dispositivos y la selección de los enfermos que se podrían beneficiar de estas intervenciones25. El manejo quirúrgico del trauma torácico permite la estabilización quirúrgica en casos de fracturas costales múltiples con importante deformidad de la pared torácica. Para ello dispone de diferentes sistemas de implantes: clips costales 3D con entre 6 y 9 segmentos para estabilizar las fracturas en varios lugares o un puente de implantes que está formado por 2 o más clips alineados con una barra de conexión. Estos dispositivos son actualmente de titanio porque presenta una mejor adaptación, disminuye su pérdida de resistencia y permite recuperar su forma sin perder la presión26.

Existe poca evidencia científica de estos nuevos dispositivos, centrándose en series con limitado número de pacientes aunque los resultados son favorables en cuanto a días de ventilación mecánica, estancia en UCI, menor dolor y mejores resultados con la rehabilitación. Estos resultados son más evidentes cuando se realiza de manera precoz y con una adecuada selección de los enfermos27,28.

Otras innovaciones en el campo de la cirugía de trauma serían: la reorganización de la especialidad hacia cirugía de urgencias, el uso de shunts vasculares temporales, los sistemas de vacío en fracturas abiertas, el packing preperitoneal en el trauma pélvico y el tratamiento endovascular de lesiones vasculares a diferentes niveles.

La parada cardiaca en trauma (PCT) ha presentado una elevada mortalidad, con una supervivencia global de tan solo el 5,6%, asumiéndose clásicamente el aforismo que dice que «el trauma parado era en la mayoría de las veces considerado como ingreso cadáver o fallecido en evolución». Por razones no bien determinadas, se han observado en los últimos 5 años mejores resultados en supervivencia que los comunicados anteriormente. Sin embargo la evolución neurológica en los supervivientes no es buena, con un buen resultado neurológico en tan solo el 1,6% de los casos29.

Discriminando según el mecanismo de trauma, tanto el trauma cerrado como el penetrante presentan el mismo porcentaje de supervivencia, aunque existen diferencias con respecto a los resultados neurológicos a favor del trauma penetrante si bien esto puede ser debido a factores de confusión sobre cuándo se realiza la declaración de la muerte30.

A partir del año 2005 varios artículos han reportado mejoría en las tasas de supervivencia, aunque se desconocen las razones exactas sobre la mejoría de la mortalidad, incluso siendo comparable con otro tipo de causa de parada cardiaca con unas pautas dirigidas31. Se recomienda un inicio liberal de la RCP, siempre que el número de enfermos sea manejable, y se desaconsejan los protocolos restrictivos de la RCP en la PCT32.

La supervivencia de la PCT se correlaciona con el tiempo de resucitación cardiopulmonar (RCP) y el tiempo de parada prehospitalaria (en la literatura sobre el tema se considera una RCP exitosa cuando se consigue la recuperación, durante un periodo menor de 16 min)33.

La intervención prehospitalaria se debe basar en el tratamiento en la escena de la exclusión de las causas reversibles. Por ello se deberán realizar maniobras vitales en el lugar del accidente y, ante la persistencia de vida, realizar un traslado precoz al centro útil más próximo. Sin embargo se han intentado determinar mediante estudios retrospectivos cuáles son los factores que se asocian con una mayor recuperación de la circulación espontánea y una adecuada situación neurológica en la PCT. El grupo de Camacho Leis et al.34 analiza un total de 167 PCT en el ámbito prehospitalario, con una supervivencia de 49,1% y recuperación completa neurológica en un 6,6%, objetivándose mayor beneficio en niños, así como en aquellos que presenten un ritmo de inicio en fibrilación ventricular o en actividad eléctrica sin pulso. Se consideran como aspectos clave una respuesta rápida, con una resucitación agresiva con fluidos, dando prioridad al manejo precoz de las causas reversibles (especialmente la toracotomía en el taponamiento cardiaco)35.

No hay que olvidar que desde el comienzo de la Medicina Intensiva se ha avanzado mucho desde el punto de vista tecnológico, en el conocimiento de las enfermedades y su fisiopatología, quizá algo menos en los aspectos terapéuticos, pero que lo que más ha contribuido a la mejora del pronóstico de nuestros enfermos ha sido el avance en los procesos de cuidado (mejorar el trabajo en equipo, la formación, el entrenamiento, la comunicación, reducir la iatrogenia y el contacto con nuestros enfermos y sus familias)4. El trabajo en equipo es especialmente importante en el manejo del paciente crítico traumático. La existencia de equipos de trauma cohesionados, con distribución por roles, con un fuerte liderazgo que rápidamente resucite y estabilice el paciente, reduciendo los tiempos diagnósticos y de tratamiento, con el objetivo de aumentar la probabilidad de supervivencia de los enfermos es fundamental y presenta beneficios frente al manejo del trauma por servicios médicos diferentes que pueden estar implicados en el manejo por regiones del trauma, sobre todo en pacientes graves con injury severity score >12 y con traumatismo craneoencefálico grave40.

En concreto los equipos con una aproximación horizontal (con la presencia de un líder, una distribución de tareas por roles entre un equipo multidisciplinar con personal fijo e interconsultores) ha demostrado reducir el tiempo desde el trauma hasta la realización de intervenciones críticas (como neurocirugías o cirugías para el control de la hemorragia)41,42.

La investigación en el trabajo en equipo en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y, en concreto, en la atención al trauma, despierta en la literatura científica un interés creciente. La mejora en este aspecto se dirige tanto a tareas de transición (referidas a la transferencia de información) como a tareas de acción (actividades de trabajo específicas). Las acciones fundamentales para la mejora del equipo son el entrenamiento en equipo y la existencia de protocolos de comunicación43,44.

Uno de los aspectos más importantes para el aprendizaje y la monitorización del desempeño de los equipos es la utilización de la simulación. La función de la simulación es la generación de competencias de experto con técnicas de recreación, generando una situación donde la práctica, técnicas y el feedback son aplicados y pueden resultar en una replicación del ambiente donde se desarrollan los escenarios clínicos reales. Su aplicación en el ámbito del trauma ha demostrado mejorar diferentes dominios del manejo del trauma (liderazgo, monitorización de la situación, soporte mutuo dentro del equipo, comunicación y desempeño global), utilizando herramientas como el Trauma team performance observation tool45. Otra herramienta útil en la simulación es la escala Theatre team non-technical skill scoring system (T-NOTECHS). Se trata de una escala para la valoración de habilidades no técnicas en los equipos multidisciplinares de atención al trauma. Con esta herramienta aplicada en simulación se ha demostrado la mejora en tiempos de resucitación, cumplimiento de la escala T-NOTECHS y en la frecuencia de realización de tareas de manera casi perfecta46. Aunque el efecto es claro en la literatura (estudios pre-post con simulación como intervención) de la mejoría del desempeño, es controvertido el efecto a largo plazo de las estrategias de simulación (probablemente se necesite el mantenimiento de estas estrategias)47. También es controvertido qué método es el mejor (maniquí o paciente), sobre todo cuando lo que se pretende es mejorar el entrenamiento de la comunicación, la cooperación y el liderazgo en el equipo48. Es indudable que en los siguientes años estas estrategias tendrán un enorme impacto tanto en la adquisición como en el mantenimiento de las habilidades relacionadas con esta patología.

Se han publicado varios estudios valorando la aplicación de la videograbación tanto para la simulación como en los casos reales. En nuestro centro desde hace tiempo se utiliza para la valoración de los ingresos por trauma grave (en las figs. 4 y 5 se pueden ver el box de atención inicial al trauma de nuestra UCI con cámaras de videograbación en el techo y la visión de las cámaras sobre una simulación de la atención inicial instaladas en nuestra UCI): se ha integrado la evaluación a través de este método en una práctica de evaluación de calidad de rutina.

Figura 4.

Disposición de las cámaras para la videograbación en la UCI de Trauma y Emergencias del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.

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Figura 5.

Visión de las cámaras durante un simulacro de atención inicial al trauma.

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Los objetivos de esta práctica son fundamentalmente 3: la evaluación de los casos reales puede tener un valor educativo; revisar casos reales puede servir para modificar costumbres y analizar el manejo general de manera más real, estructurada y con el feedback de los profesionales más experimentados; y los datos adquiridos pueden ser utilizados para investigación49.

Desde el primer estudio de Hoyt et al. y en los posteriores sobre la aplicación de esta técnica se han demostrado reducciones en los tiempos de la atención inicial, siendo este efecto mucho más evidente en los enfermos de mayor gravedad50,51.

La metodología de esta técnica impone que la revisión de los vídeos se deba realizar por múltiples profesionales implicados en los equipos de atención al trauma grave (radiólogos, equipos de urgencia prehospitalaria, cirujanos, radiólogos vasculares, etc.) y sedeba seguir un sistema objetivo de revisión. Se deben valorar desde cuestiones objetivas como la adherencia a protocolos (hemorragia masiva, vía aérea, profilaxis, etc.) hasta aspectos como el liderazgo o el trabajo en equipo. Alguna herramienta como por ejemplo el T-NOTECHS evalúa 5 habilidades conductuales, no técnicas, y puede utilizarse para la evaluación de estos aspectos en las videograbaciones52.

La mayor utilidad consiste en que la grabación con vídeo es una herramienta muy objetiva tanto de los tiempos como del desempeño individual. Verse trabajando probablemente sea la forma más útil de evolucionar hacia cambios de conducta y culturales, al detectar la diferencia entre lo que uno cree que hace y lo que realmente realiza53.

La situación social y política mundial hace augurar desgraciadamente un importante crecimiento de las innovaciones en el manejo de los pacientes traumáticos en nuestras UCI. El único vencedor históricamente de cualquier guerra ha sido desgraciadamente el campo de los cuidados del paciente crítico traumático60. Aunque atractivas, las estrategias del ámbito militar requieren para su correcta aplicación en el ámbito civil reflexión, perspectiva, validación mediante estudios controlados y un esfuerzo adaptativo. El mayor campo de innovaciones en este tipo de patología vendrá por la mejora en la metodología en la medicina de emergencias, la clarificación de las lagunas de conocimiento relacionadas con las estrategias de resucitación, el estudio de la influencia de los cambios de la epidemiología del trauma en los patrones y evolución de los enfermos, la incorporación de nuevos dispositivos, espacio y conceptos, y finalmente la aplicación de metodologías para el correcto desempeño de los equipos de atención al trauma. En este último aspecto uno de los aspectos más novedosos y de más importancia para la innovación es el del estudio de los factores que condicionan el trabajo en equipo, aspectos de la comunicación, la distribución por roles.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.