Carta al Director
Uso de la plasmaféresis en la pancreatitis aguda hipertrigliceridémica
Plasmapheresis in hypertriglyceridemic acute pancreatitis
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General Universitario Los Arcos del Mar Menor, Pozo Aledo, San Javier, Murcia, España
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El color de esta figura solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Gómez-Rubio, A.B. Bárcena-Atalaya, A. Loza-Vázquez, A. Lesmes-Serrano" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Gómez-Rubio" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A.B." "apellidos" => "Bárcena-Atalaya" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Loza-Vázquez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Se define como severa con valores superiores a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y muy severa cuando los triglicéridos (TG) son superiores a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por encima de 1.000 mg/dl ya se considera un alto riesgo para desarrollar PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los pacientes con PA secundaria a HTG tienen peor pronóstico que los que presentan otro tipo de PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además de la fisiopatología inflamatoria propia de la PA, juega un papel importante la toxicidad de los ácidos grasos libres hidrolizados por las lipasas pancreáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque no se han encontrado biomarcadores que determinen el efecto de esta lipotoxicidad, distintos estudios han observado una brusca caída en los niveles de calcio en varios casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No queda bien claro en la literatura si los niveles de TG están relacionados con la gravedad de la PA. Parece ser que influyen otros factores como la actividad de la lipasa pancreática y la capacidad de aclaramiento de los ácidos grasos libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que sí está claro en todas las publicaciones desde hace muchos años es intentar disminuir los niveles de TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl lo antes posible como objetivo prioritario en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Guías Clínicas de la Sociedad Americana de Aféresis publicadas en 2010 catalogan el uso del recambio plasmático terapéutico (RPT) en la PA hipertrigliceridémica como categoría <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> con una recomendación 2C, informando que se debe individualizar en cada caso y que la evidencia es de baja calidad ya que lo único publicado se refiere a series de casos clínicos. Sí afirma que el RPT puede ser efectivo para disminuir rápidamente los niveles de TG, iniciando posteriormente tratamiento para mantener esta cifra en niveles seguros. A nivel técnico recomiendan la realización de 1-1,5 recambios del volumen plasmático total con albúmina o plasma, y realizar sesiones diarias (de 1 a 3) hasta bajar los niveles de TG a un rango seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según varias series de casos clínicos se sugiere el uso de RPT urgente en pacientes con PA hipertrigliceridémica cuando: TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, lipasa ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el valor normal y signos de hipocalcemia, acidosis láctica o disfunción orgánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 38 años sin antecedentes de dislipemia conocida y sin hábito enólico importante. Acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal y vómitos. En la primera analítica destacan unos valores de TG de 10.030<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y un colesterol total de 1.170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl confirmados. Presenta amilasemia y amilasuria elevada. Con el diagnóstico de PA ingresa en nuestra unidad. Se realiza ecografía abdominal descartando enfermedad biliar obstructiva y una TC abdominal muestra un aumento difuso del tamaño del páncreas sin áreas de necrosis con moderada cantidad de líquido peripancreático sin coleccionar y aumento de la densidad de la grasa, todo ello compatible con un grado C de Balthazar.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente no presenta signos de disfunción orgánica alguna, aunque presenta acidosis metabólica compensada y una calcemia que desciende hasta 5,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Posteriormente comienza con deterioro clínico con taquicardia, hipotensión y oliguria durante más de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin respuesta adecuada a fluidoterapia, doblando la cifra de creatinina al ingreso, catalogado disfunción renal aguda AKIN II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se inicia soporte vasoactivo por deterioro hemodinámico. Según lo descrito anteriormente, al presentar disfunción orgánica con acidosis metabólica e hipocalcemia, se decidió iniciar RPT. Se realizó un recambio plasmático total con albúmina al 5% sin complicaciones, obteniéndose un ultrafiltrado de aspecto lipémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una sesión los niveles de TG descendieron hasta 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, iniciándose tratamiento con fibratos vía oral, bien tolerados por el paciente, para intentar mantener esos niveles. No hubo necesidad de realizar más sesiones.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución del paciente fue favorable con mejoría hemodinámica, renal y con normalización del equilibrio ácido-base y de la calcemia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 5 días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos el paciente es alta a planta estable clínicamente e iniciando tolerancia oral. En la evolución en planta observan, en sucesivas TC, la aparición de 2 colecciones estériles que evolucionan a seudoquistes, siendo alta hospitalaria a los 30 días de su ingreso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un caso clínico donde principalmente destaca la elevadísima cifra de los TG, sin encontrar en las revisiones de casos clínicos de PA por HTG valores tan altos. Dado la estabilidad inicial del paciente y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Aféresis, no se inició RPT hasta que el paciente comenzó con disfunción orgánica, persistiendo los TG muy elevados. Como se ha descrito anteriormente, tras un recambio plasmático se consiguió un descenso rápido de los niveles de TG acompañándose de mejoría clínica. Consideramos que el RPT es una técnica muy eficaz para disminuir rápidamente los niveles de TG y aunque su indicación no está recomendada de manera rutinaria en la PA hipertrigliceridémica, sí creemos necesario individualizar cada caso teniendo en cuenta no solo los niveles de TG si no también la repercusión sistémica del proceso y otros índices de severidad como son la hipocalcemia, la acidosis metabólica y los niveles de lipasa 3 veces por encima del normal.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1277 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 151599 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrafiltrado de aspecto lipémico.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical assessment oh hyperlipidemic pancreatitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.R. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 12 | 27 |
| 2024 Octubre | 204 | 67 | 271 |
| 2024 Septiembre | 212 | 34 | 246 |
| 2024 Agosto | 185 | 49 | 234 |
| 2024 Julio | 176 | 47 | 223 |
| 2024 Junio | 198 | 55 | 253 |
| 2024 Mayo | 170 | 42 | 212 |
| 2024 Abril | 210 | 51 | 261 |
| 2024 Marzo | 152 | 36 | 188 |
| 2024 Febrero | 173 | 62 | 235 |
| 2024 Enero | 232 | 38 | 270 |
| 2023 Diciembre | 175 | 48 | 223 |
| 2023 Noviembre | 189 | 60 | 249 |
| 2023 Octubre | 201 | 32 | 233 |
| 2023 Septiembre | 209 | 44 | 253 |
| 2023 Agosto | 145 | 19 | 164 |
| 2023 Julio | 193 | 27 | 220 |
| 2023 Junio | 221 | 31 | 252 |
| 2023 Mayo | 215 | 44 | 259 |
| 2023 Abril | 218 | 48 | 266 |
| 2023 Marzo | 241 | 49 | 290 |
| 2023 Febrero | 267 | 40 | 307 |
| 2023 Enero | 234 | 46 | 280 |
| 2022 Diciembre | 158 | 44 | 202 |
| 2022 Noviembre | 219 | 43 | 262 |
| 2022 Octubre | 132 | 60 | 192 |
| 2022 Septiembre | 158 | 62 | 220 |
| 2022 Agosto | 156 | 72 | 228 |
| 2022 Julio | 154 | 41 | 195 |
| 2022 Junio | 184 | 51 | 235 |
| 2022 Mayo | 133 | 55 | 188 |
| 2022 Abril | 116 | 62 | 178 |
| 2022 Marzo | 164 | 62 | 226 |
| 2022 Febrero | 113 | 39 | 152 |
| 2022 Enero | 206 | 52 | 258 |
| 2021 Diciembre | 151 | 57 | 208 |
| 2021 Noviembre | 369 | 65 | 434 |
| 2021 Octubre | 154 | 98 | 252 |
| 2021 Septiembre | 529 | 55 | 584 |
| 2021 Agosto | 549 | 48 | 597 |
| 2021 Julio | 117 | 54 | 171 |
| 2021 Junio | 113 | 44 | 157 |
| 2021 Mayo | 154 | 59 | 213 |
| 2021 Abril | 259 | 72 | 331 |
| 2021 Marzo | 186 | 44 | 230 |
| 2021 Febrero | 154 | 29 | 183 |
| 2021 Enero | 121 | 39 | 160 |
| 2020 Diciembre | 128 | 34 | 162 |
| 2020 Noviembre | 137 | 34 | 171 |
| 2020 Octubre | 107 | 57 | 164 |
| 2020 Septiembre | 124 | 40 | 164 |
| 2020 Agosto | 90 | 40 | 130 |
| 2020 Julio | 87 | 33 | 120 |
| 2020 Junio | 94 | 36 | 130 |
| 2020 Mayo | 87 | 23 | 110 |
| 2020 Abril | 105 | 28 | 133 |
| 2020 Marzo | 44 | 15 | 59 |
| 2020 Febrero | 164 | 34 | 198 |
| 2020 Enero | 71 | 39 | 110 |
| 2019 Diciembre | 90 | 31 | 121 |
| 2019 Noviembre | 72 | 40 | 112 |
| 2019 Octubre | 119 | 39 | 158 |
| 2019 Septiembre | 79 | 33 | 112 |
| 2019 Agosto | 111 | 46 | 157 |
| 2019 Julio | 54 | 29 | 83 |
| 2019 Junio | 75 | 28 | 103 |
| 2019 Mayo | 85 | 33 | 118 |
| 2019 Abril | 68 | 43 | 111 |
| 2019 Marzo | 44 | 35 | 79 |
| 2019 Febrero | 56 | 45 | 101 |
| 2019 Enero | 69 | 32 | 101 |
| 2018 Diciembre | 134 | 34 | 168 |
| 2018 Noviembre | 125 | 66 | 191 |
| 2018 Octubre | 81 | 20 | 101 |
| 2018 Septiembre | 61 | 11 | 72 |
| 2018 Agosto | 54 | 9 | 63 |
| 2018 Julio | 32 | 12 | 44 |
| 2018 Junio | 52 | 8 | 60 |
| 2018 Mayo | 20 | 4 | 24 |
| 2018 Abril | 78 | 8 | 86 |
| 2018 Marzo | 47 | 5 | 52 |
| 2018 Febrero | 59 | 6 | 65 |
| 2018 Enero | 74 | 19 | 93 |
| 2017 Diciembre | 61 | 6 | 67 |
| 2017 Noviembre | 38 | 18 | 56 |
| 2017 Octubre | 35 | 24 | 59 |
| 2017 Septiembre | 34 | 7 | 41 |
| 2017 Agosto | 24 | 9 | 33 |
| 2017 Julio | 23 | 13 | 36 |
| 2017 Junio | 37 | 9 | 46 |
| 2017 Mayo | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Abril | 29 | 10 | 39 |
| 2017 Marzo | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Febrero | 18 | 7 | 25 |
| 2017 Enero | 15 | 5 | 20 |
| 2016 Diciembre | 41 | 11 | 52 |
| 2016 Noviembre | 54 | 23 | 77 |
| 2016 Octubre | 63 | 22 | 85 |
| 2016 Septiembre | 60 | 27 | 87 |
| 2016 Agosto | 57 | 15 | 72 |
| 2016 Julio | 27 | 11 | 38 |
| 2016 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
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