CARTA CIENTÍFICA
Insuficiencia respiratoria grave y bloqueo neuromuscular después de la administración de colistina
Severe respiratory failure and neuromuscular blockade after administration of colimycin
E. Fernández-Delgado
, J.J. Egea-Guerrero, M.D. Freire-Aragón, V. Rivera-Fernández, P. Durán-Martínez
Autor para correspondencia
Unidad de Neurocríticos, Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Entre estos gérmenes, el <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumanii</span> es conocido por su gran capacidad de sobrevivir en biofilmes y crear resistencias a distintos grupos de antimicrobianos, especialmente a los carbapenemes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estas características lo han convertido en un excelente patógeno nosocomial y le han permitido emerger exponencialmente en la última década, tanto en España como en el resto de Europa, siendo la colistina el antibiótico con mayor actividad antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Por este motivo, consideramos de interés presentar el caso de un paciente que desarrolló una complicación rara e inusual tras la administración por vía intravenosa de colistina.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 32 años, con espina bífida y enfermedad renal crónica (ERC), que presenta una úlcera de decúbito pertrocantérea de larga evolución, por la que ya había realizado varias líneas de tratamiento antibiótico. Tras presentar nuevos signos locales de infección, inicia un nuevo ciclo sin mejoría y por el deterioro clínico progresivo es derivado a nuestro centro, ingresando en la UCI en situación de shock séptico. A su ingreso, es diagnosticado de artritis séptica y osteomielitis femoral: se iniciaron medidas de resucitación, cobertura antibiótica de amplio espectro (meropenem y linezolid) y se realizó cirugía emergente de control del foco infeccioso. En las muestras microbiológicas se aislaron <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides fragilis</span> siendo la antibioterapia empírica adecuada. Su evolución en la UCI fue favorable, siendo trasladado a planta de hospitalización a las 2 semanas de su ingreso. Varios días más tarde, se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> XDR <span class="elsevierStyleItalic">(extensivenly drug resistant)</span> en la herida quirúrgica. Se inició colistina a 1 MUI/12 h durante 3 días, hasta que se completó la información microbiológica, en la que se mostraba una CMI para carbapenemes mayor de 32 y para colistina de 4. En dicho momento, se incrementó la dosis a 4,5 MUI/24 h y se asoció sulbactam por vía intravenosa.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del ajuste terapéutico, la situación del paciente obligó a una nueva reintervención y reingreso en nuestra unidad. A las 24 h de su llegada, el paciente presentó sufre de forma súbita un cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica, incapacidad para una contracción muscular efectiva, parálisis flácida y, finalmente, apnea con necesidad de intubación inmediata. Tras valorar los posibles factores relacionados con ese episodio, se consideró que la ERC del paciente, junto con el aumento de la dosis de colistina (a elevadas dosis, dado la CMI del aislamiento), podría justificar el bloqueo neuromuscular secundario (dosis acumulada de 1.560<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 19 MUI). Ante esta alta sospecha, se suspendió el tratamiento, se inició meropenem (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8 h en perfusión extendida) y se realizaron varias sesiones de hemodiálisis (un total de tres), desapareciendo los síntomas y pudiendo ser extubado a las 48 h, sin incidencias.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la buena tolerancia a los antibióticos puede dar lugar a que determinados efectos secundarios puedan pasar inadvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la literatura existen múltiples factores de riesgo relacionados con la aparición de neurotoxicidad en relación con el uso de antimicrobianos: enfermedades relacionadas con el sistema nervioso central, mal estado nutricional, la hipoalbuminemia, la ERC y las edades extremas de la vida, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Ante su sospecha, se aconseja la sustitución del antimicrobiano, el tratamiento de soporte vital y la terapia de reemplazo renal si esta puede ser efectiva en la resolución de la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la toxicidad por colistina, la expresión clínica desde el punto de vista neurológico puede ser muy variada, incluyéndose ataxia, diplopía, parestesias, polineuropatía, síndrome miastenia gravis-like y bloqueo neuromuscular transitorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sabemos que este posible efecto neurotóxico puede encontrarse potenciado por otras medicaciones concomitantes que esté recibiendo el paciente (relajantes musculares, anestésicos, opiáceos entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>). A este problema se suma que, a día de hoy, la información sobre la farmacocinética y farmacodinámica de este fármaco es limitada, encontrándose aún en evaluación el desarrollo de regímenes específicos personalizados para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Datos recientes indican que un aumento en la dosis alcanzaría mejor niveles séricos, lo que supondría un rango de mayor seguridad para el tratamiento de infecciones graves. Aun así, los autores indican que el aumento de la dosis debe realizarse de manera individualizada, extremando la vigilancia, ya que podría suponer un aumento en la frecuencia de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando nuestro caso, encontramos, por un lado, factores predisponentes no modificables, como la ERC y la enfermedad neurológica previa. Por otro lado, entre los factores modificables se identificaron el uso reciente (en las horas previas) de fármacos anestésicos, analgésicos opiáceos y relajantes musculares. A pesar que las últimas revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> indican la inexistencia de casos de fracaso respiratorio secundario a bloqueo neuromuscular con el uso de colistina, en los últimos años se describen situaciones clínicas superponibles a la que presentamos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La relación causa-efecto, así como la mejoría clínica inmediata, nos hizo considerar la intoxicación por colistina como causa principal del mismo. No obstante, entendemos que hubiera sido interesante la monitorización de los niveles séricos del fármaco y la realización de estudios neurofisiológicos para completar el diagnóstico. No obstante, dadas las condiciones de presentación del cuadro y ciertas dificultades técnicas imposibilitaron su realización.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la incorporación a nuestra farmacoteca de antimicrobianos antiguos con un perfil de toxicidad y farmacocinética/dinámica no bien establecida nos obliga a los profesionales a mantenernos alerta ante posibles efectos secundarios poco habituales y comunicar aquellos que se detecten. Probablemente, en un futuro dispongamos de un perfil más preciso de eficacia y seguridad de los fármacos, que nos ayude a una dosificación individual de los mismos, sobre todo en poblaciones singulares, como la de los pacientes críticos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener fuentes de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "In vitro activity of 18 antimicrobial agents against clinical isolates of <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> spp: Multicenter national study GEIH-REIPI-Ab 2010" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 8 | 14 |
| 2024 Octubre | 84 | 49 | 133 |
| 2024 Septiembre | 79 | 25 | 104 |
| 2024 Agosto | 113 | 55 | 168 |
| 2024 Julio | 102 | 52 | 154 |
| 2024 Junio | 93 | 70 | 163 |
| 2024 Mayo | 116 | 63 | 179 |
| 2024 Abril | 92 | 54 | 146 |
| 2024 Marzo | 98 | 40 | 138 |
| 2024 Febrero | 92 | 27 | 119 |
| 2024 Enero | 119 | 44 | 163 |
| 2023 Diciembre | 107 | 64 | 171 |
| 2023 Noviembre | 91 | 53 | 144 |
| 2023 Octubre | 116 | 52 | 168 |
| 2023 Septiembre | 131 | 55 | 186 |
| 2023 Agosto | 84 | 33 | 117 |
| 2023 Julio | 108 | 49 | 157 |
| 2023 Junio | 121 | 50 | 171 |
| 2023 Mayo | 122 | 44 | 166 |
| 2023 Abril | 120 | 41 | 161 |
| 2023 Marzo | 207 | 55 | 262 |
| 2023 Febrero | 183 | 51 | 234 |
| 2023 Enero | 146 | 42 | 188 |
| 2022 Diciembre | 113 | 51 | 164 |
| 2022 Noviembre | 149 | 53 | 202 |
| 2022 Octubre | 144 | 59 | 203 |
| 2022 Septiembre | 105 | 50 | 155 |
| 2022 Agosto | 100 | 58 | 158 |
| 2022 Julio | 89 | 39 | 128 |
| 2022 Junio | 93 | 29 | 122 |
| 2022 Mayo | 63 | 40 | 103 |
| 2022 Abril | 94 | 44 | 138 |
| 2022 Marzo | 88 | 64 | 152 |
| 2022 Febrero | 113 | 33 | 146 |
| 2022 Enero | 136 | 39 | 175 |
| 2021 Diciembre | 124 | 57 | 181 |
| 2021 Noviembre | 130 | 51 | 181 |
| 2021 Octubre | 113 | 87 | 200 |
| 2021 Septiembre | 105 | 45 | 150 |
| 2021 Agosto | 93 | 40 | 133 |
| 2021 Julio | 74 | 27 | 101 |
| 2021 Junio | 87 | 41 | 128 |
| 2021 Mayo | 150 | 57 | 207 |
| 2021 Abril | 240 | 103 | 343 |
| 2021 Marzo | 184 | 45 | 229 |
| 2021 Febrero | 105 | 30 | 135 |
| 2021 Enero | 117 | 33 | 150 |
| 2020 Diciembre | 93 | 26 | 119 |
| 2020 Noviembre | 87 | 29 | 116 |
| 2020 Octubre | 86 | 67 | 153 |
| 2020 Septiembre | 103 | 46 | 149 |
| 2020 Agosto | 68 | 24 | 92 |
| 2020 Julio | 66 | 31 | 97 |
| 2020 Junio | 69 | 22 | 91 |
| 2020 Mayo | 61 | 25 | 86 |
| 2020 Abril | 66 | 27 | 93 |
| 2020 Marzo | 42 | 18 | 60 |
| 2020 Febrero | 120 | 95 | 215 |
| 2020 Enero | 71 | 27 | 98 |
| 2019 Diciembre | 54 | 29 | 83 |
| 2019 Noviembre | 72 | 47 | 119 |
| 2019 Octubre | 73 | 27 | 100 |
| 2019 Septiembre | 86 | 33 | 119 |
| 2019 Agosto | 87 | 40 | 127 |
| 2019 Julio | 84 | 31 | 115 |
| 2019 Junio | 64 | 21 | 85 |
| 2019 Mayo | 83 | 52 | 135 |
| 2019 Abril | 73 | 32 | 105 |
| 2019 Marzo | 51 | 40 | 91 |
| 2019 Febrero | 43 | 35 | 78 |
| 2019 Enero | 53 | 39 | 92 |
| 2018 Diciembre | 62 | 58 | 120 |
| 2018 Noviembre | 144 | 45 | 189 |
| 2018 Octubre | 69 | 28 | 97 |
| 2018 Septiembre | 45 | 17 | 62 |
| 2018 Agosto | 31 | 9 | 40 |
| 2018 Julio | 27 | 12 | 39 |
| 2018 Junio | 36 | 11 | 47 |
| 2018 Mayo | 15 | 10 | 25 |
| 2018 Abril | 33 | 12 | 45 |
| 2018 Marzo | 40 | 7 | 47 |
| 2018 Febrero | 27 | 14 | 41 |
| 2018 Enero | 43 | 21 | 64 |
| 2017 Diciembre | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Noviembre | 34 | 17 | 51 |
| 2017 Octubre | 40 | 16 | 56 |
| 2017 Septiembre | 25 | 18 | 43 |
| 2017 Agosto | 25 | 13 | 38 |
| 2017 Julio | 24 | 9 | 33 |
| 2017 Junio | 31 | 9 | 40 |
| 2017 Mayo | 31 | 39 | 70 |
| 2017 Abril | 33 | 4 | 37 |
| 2017 Marzo | 29 | 35 | 64 |
| 2017 Febrero | 26 | 7 | 33 |
| 2017 Enero | 28 | 8 | 36 |
| 2016 Diciembre | 43 | 19 | 62 |
| 2016 Noviembre | 64 | 28 | 92 |
| 2016 Octubre | 59 | 44 | 103 |
| 2016 Septiembre | 68 | 25 | 93 |
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| 2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
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