Las infecciones graves por microorganismos gramnegativos multirresistentes nos ha obligado a rescatar antibióticos que se encontraban en desuso por su toxicidad y efectos secundarios, pasando a ser hoy terapias de primera línea. Entre estos gérmenes, el Acinetobacter baumanii es conocido por su gran capacidad de sobrevivir en biofilmes y crear resistencias a distintos grupos de antimicrobianos, especialmente a los carbapenemes1. Estas características lo han convertido en un excelente patógeno nosocomial y le han permitido emerger exponencialmente en la última década, tanto en España como en el resto de Europa, siendo la colistina el antibiótico con mayor actividad antimicrobiana1-3. Por este motivo, consideramos de interés presentar el caso de un paciente que desarrolló una complicación rara e inusual tras la administración por vía intravenosa de colistina.

Se trata de un varón de 32 años, con espina bífida y enfermedad renal crónica (ERC), que presenta una úlcera de decúbito pertrocantérea de larga evolución, por la que ya había realizado varias líneas de tratamiento antibiótico. Tras presentar nuevos signos locales de infección, inicia un nuevo ciclo sin mejoría y por el deterioro clínico progresivo es derivado a nuestro centro, ingresando en la UCI en situación de shock séptico. A su ingreso, es diagnosticado de artritis séptica y osteomielitis femoral: se iniciaron medidas de resucitación, cobertura antibiótica de amplio espectro (meropenem y linezolid) y se realizó cirugía emergente de control del foco infeccioso. En las muestras microbiológicas se aislaron Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis y Bacteroides fragilis siendo la antibioterapia empírica adecuada. Su evolución en la UCI fue favorable, siendo trasladado a planta de hospitalización a las 2 semanas de su ingreso. Varios días más tarde, se aisló Acinetobacter baumannii XDR (extensivenly drug resistant) en la herida quirúrgica. Se inició colistina a 1 MUI/12 h durante 3 días, hasta que se completó la información microbiológica, en la que se mostraba una CMI para carbapenemes mayor de 32 y para colistina de 4. En dicho momento, se incrementó la dosis a 4,5 MUI/24 h y se asoció sulbactam por vía intravenosa.

A pesar del ajuste terapéutico, la situación del paciente obligó a una nueva reintervención y reingreso en nuestra unidad. A las 24 h de su llegada, el paciente presentó sufre de forma súbita un cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica, incapacidad para una contracción muscular efectiva, parálisis flácida y, finalmente, apnea con necesidad de intubación inmediata. Tras valorar los posibles factores relacionados con ese episodio, se consideró que la ERC del paciente, junto con el aumento de la dosis de colistina (a elevadas dosis, dado la CMI del aislamiento), podría justificar el bloqueo neuromuscular secundario (dosis acumulada de 1.560mg, 19 MUI). Ante esta alta sospecha, se suspendió el tratamiento, se inició meropenem (2g/8 h en perfusión extendida) y se realizaron varias sesiones de hemodiálisis (un total de tres), desapareciendo los síntomas y pudiendo ser extubado a las 48 h, sin incidencias.

En general, la buena tolerancia a los antibióticos puede dar lugar a que determinados efectos secundarios puedan pasar inadvertidos4. En la literatura existen múltiples factores de riesgo relacionados con la aparición de neurotoxicidad en relación con el uso de antimicrobianos: enfermedades relacionadas con el sistema nervioso central, mal estado nutricional, la hipoalbuminemia, la ERC y las edades extremas de la vida, entre otros4,5. Ante su sospecha, se aconseja la sustitución del antimicrobiano, el tratamiento de soporte vital y la terapia de reemplazo renal si esta puede ser efectiva en la resolución de la toxicidad4-6.

En relación con la toxicidad por colistina, la expresión clínica desde el punto de vista neurológico puede ser muy variada, incluyéndose ataxia, diplopía, parestesias, polineuropatía, síndrome miastenia gravis-like y bloqueo neuromuscular transitorio5,6. Sabemos que este posible efecto neurotóxico puede encontrarse potenciado por otras medicaciones concomitantes que esté recibiendo el paciente (relajantes musculares, anestésicos, opiáceos entre otros6). A este problema se suma que, a día de hoy, la información sobre la farmacocinética y farmacodinámica de este fármaco es limitada, encontrándose aún en evaluación el desarrollo de regímenes específicos personalizados para cada paciente7,8. Datos recientes indican que un aumento en la dosis alcanzaría mejor niveles séricos, lo que supondría un rango de mayor seguridad para el tratamiento de infecciones graves. Aun así, los autores indican que el aumento de la dosis debe realizarse de manera individualizada, extremando la vigilancia, ya que podría suponer un aumento en la frecuencia de efectos secundarios8.

Analizando nuestro caso, encontramos, por un lado, factores predisponentes no modificables, como la ERC y la enfermedad neurológica previa. Por otro lado, entre los factores modificables se identificaron el uso reciente (en las horas previas) de fármacos anestésicos, analgésicos opiáceos y relajantes musculares. A pesar que las últimas revisiones5,6 indican la inexistencia de casos de fracaso respiratorio secundario a bloqueo neuromuscular con el uso de colistina, en los últimos años se describen situaciones clínicas superponibles a la que presentamos9,10. La relación causa-efecto, así como la mejoría clínica inmediata, nos hizo considerar la intoxicación por colistina como causa principal del mismo. No obstante, entendemos que hubiera sido interesante la monitorización de los niveles séricos del fármaco y la realización de estudios neurofisiológicos para completar el diagnóstico. No obstante, dadas las condiciones de presentación del cuadro y ciertas dificultades técnicas imposibilitaron su realización.

Concluimos que la incorporación a nuestra farmacoteca de antimicrobianos antiguos con un perfil de toxicidad y farmacocinética/dinámica no bien establecida nos obliga a los profesionales a mantenernos alerta ante posibles efectos secundarios poco habituales y comunicar aquellos que se detecten. Probablemente, en un futuro dispongamos de un perfil más preciso de eficacia y seguridad de los fármacos, que nos ayude a una dosificación individual de los mismos, sobre todo en poblaciones singulares, como la de los pacientes críticos.