Carta al Director
Complicaciones de la reanimación cardiopulmonar asistida telefónicamente
Complications of cardiopulmonary resuscitation telephone assisted
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De la búsqueda de una estrategia para mejorar los resultados del tratamiento al paro cardiaco, surge el concepto de «cadena de supervivencia», cuyo segundo eslabón es iniciar precozmente la reanimación cardiopulmonar (RCP) básica (RCPB) aplicada por testigos, que ha demostrado doblar o triplicar la supervivencia de la PCR extrahospitalaria por FV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto ha llevado a la idea de extender la enseñanza de las técnicas de RCPB a la población general. En las últimas guías europeas de RCP se cita que «Idealmente todos los ciudadanos deberían ser entrenados en RCP que incluya compresiones y ventilaciones<span class="elsevierStyleItalic">»</span>, y recomiendan que los testigos presenciales de una PCR, aun sin formación en RCP podrán realizar masaje cardiaco solo, guiados por un teleoperador, hasta que llegue el servicio de emergencias médicas (SEM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la RCP más frecuentes descritas en la literatura son fracturas costales o esternales, vómitos, neumotórax, neumomediastino, lesiones hepáticas, esplénicas y, raramente, gástricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de perforación gástrica con neumoperitoneo a tensión tras maniobras de RCP llevadas a cabo por personal no entrenado, asistida telefónicamente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 56 años que tras la ingesta de alimentos, sufre pérdida brusca de consciencia, presenciada por un familiar. Observa que no responde a la llamada, no se mueve y aparentemente no respira, decidiendo llamar al 112; el teleoperador le indica que comience con compresiones torácicas y respiración boca a boca. Durante estas maniobras básicas, observa salida por boca de restos alimenticios y aumento progresivo del perímetro abdominal, con cada insuflación. A la llegada del SEM, la encuentran en PCR en asistolia, iniciando maniobras de RCP avanzada con éxito. A su llegada al hospital presenta nueva PCR que se reanima.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración destaca un abdomen distendido, sin ruidos hidroaéreos y con abundante contenido hemático por la sonda nasogástrica (SNG).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen (radiografía de tórax y TAC toracoabdominal) muestran imagen de neumoperitoneo, localizado fundamentalmente en la parte anterior del abdomen, con alguna burbuja aérea también en otras localizaciones, sobre todo en la región del cardias, ligamento gastrohepático y espacio hepatorrenal. No hay líquido libre peritoneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Áreas de consolidación a nivel pulmonar compatibles con contusión vs. broncoaspiración, sin neumotórax ni neumomediastino. Tubo orotraqueal en posición correcta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ingresa en la UCI en <span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Score</span> (GCS) 3. Presenta importante inestabilidad hemodinámica e insuficiencia respiratoria grave, con dificultad para la ventilación en relación con progresiva distensión abdominal. Se inserta drenaje infraumbilical percutáneo, con salida de abundante aire, mejorando la situación hemodinámica y respiratoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación de coma (GCS: 3) persiste en las horas siguientes, aun en las condiciones clínicas adecuadas de normotensión, normotermia y en ausencia de fármacos depresores del SNC. Presenta pupilas midriáticas arreactivas con ausencia de reflejos de troncoencéfalo. La TAC craneal demuestra hemorragia subaracnoidea masiva con sangre en cisternas y ventrículos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con diagnóstico clínico e instrumental de muerte encefálica, no se prosigue con otras medidas terapéuticas salvo mantenimiento como potencial donante de órganos a la espera de recibir la autorización familiar.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quirófano se confirma la existencia de rotura gástrica, a nivel de la curvatura menor, contenida por un hematoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito desgarros de la mucosa gástrica hasta en el 9-12% de pacientes, tras maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, la rotura gástrica es una complicación rara, con una incidencia estimada del 0,1% (posiblemente infradiagnosticada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>, relacionada con maniobras de ventilación inadecuadas, sobredistensión gástrica y compresiones torácicas demasiado enérgicas. Los casos descritos en la literatura están asociados a dificultades en el manejo de la vía aérea o intubación esofágica pero muy pocos por maniobras de RCPB y en todos ellos, realizadas por personal no entrenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Spoormans et al. revisan todos los casos de perforación gástrica y neumoperitoneo tras RCP publicados en Medline/PubMed, hasta agosto de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Encuentran 67 casos, adultos y niños. En 3 casos los esfuerzos de resucitación consistieron en respiración boca-boca y en 17 se describen como RCPB. Los 3 factores de riesgo más frecuentes fueron, aplicación de la RCP por testigos (56%), ventilación con bolsa-mascarilla (21%) y problemas con el manejo de la vía aérea (21%). En todos, la lesión gástrica se localizaba a nivel de la curvatura menor del estómago, próxima a la unión gastroesofágica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura gástrica tras la RCP debe sospecharse, siempre que se observe una distensión abdominal progresiva, incluso en ausencia de clínica abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. La aparición de sangre por la SNG debe alertarnos sobre esta posibilidad. Puede conducir a un neumoperitoneo a tensión, con consecuencias deletéreas sobre la hemodinámica y la ventilación, siendo necesaria, la descompresión inmediata, mediante colocación de drenaje abdominal.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es generalmente quirúrgico, aunque en nuestro caso no llegó a realizarse, inicialmente por la importante inestabilidad clínica y, posteriormente desestimado en relación a la situación de muerte encefálica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos, el familiar, sin entrenamiento previo y a instancias del teleoperador del 112, inicia maniobras de RCPB con compresiones y también ventilaciones, con resultado de perforación gástrica con neumoperitoneo progresivo. Esta complicación, pudo contribuir a la inestabilidad hemodinámica y respiratoria y al segundo episodio de PCR. Es posible que la rotura gástrica se viera favorecida por la circunstancia del estómago lleno; como citamos previamente, se produjo el aumento progresivo del perímetro abdominal con cada insuflación boca-boca y previo a la intubación orotraqueal realizada por el SEM.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que las guías de RCP insisten en que deberían realizarse únicamente compresiones torácicas y no ventilaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> cuando se realizan las maniobras por personal no entrenado, recomendación que no fue seguida en este caso.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de la RCP es malo, y no planteamos dudas sobre el beneficio de la instrucción en maniobras de RCP a la población general, conseguir que todos los ciudadanos estén entrenados en las técnicas básicas de RCP podría ser lo más conveniente, pero dado que la realidad actual está lejos de conseguir este propósito, pensamos que se deberían considerar los riesgos potenciales de la RCP, y hacer hincapié en la formación de los teleoperadores que tutorizan a los ciudadanos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han publicado numerosos estudios que tratan de buscar un protocolo adecuado para mejorar la supervivencia al paro cardiaco extra hospitalario cuando este es atendido por personal no experto y dirigidos por un teleoperador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Así mismo, pensamos que podría ser provechoso mejorar el reconocimiento de las complicaciones derivadas de la RCP asistida telefónicamente, registrarlas y documentarlas, de tal forma que los profesionales sanitarios puedan conocer el alcance real de las mismas, y evitarlas en la medida de lo posible.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 901 "Ancho" => 988 "Tamanyo" => 63162 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corresponde a la TAC abdominal donde se observa el importante neumoperitoneo, señalado con la flecha blanca.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1053 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 261529 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las flechas rectas señalan el lugar de la perforación del estómago y las flechas curvas muestran el hematoma.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La desfibrilación temprana: conclusiones y recomendaciones del I Foro de Expertos en Desfibrilación Semiautomática" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "participantes en el I foro de expertos en desfibrilación semiautomática" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 196 | 40 | 236 |
| 2024 Octubre | 1881 | 163 | 2044 |
| 2024 Septiembre | 1662 | 112 | 1774 |
| 2024 Agosto | 1259 | 134 | 1393 |
| 2024 Julio | 1319 | 80 | 1399 |
| 2024 Junio | 1609 | 156 | 1765 |
| 2024 Mayo | 1723 | 126 | 1849 |
| 2024 Abril | 1852 | 102 | 1954 |
| 2024 Marzo | 1446 | 102 | 1548 |
| 2024 Febrero | 1331 | 91 | 1422 |
| 2024 Enero | 1695 | 102 | 1797 |
| 2023 Diciembre | 1280 | 74 | 1354 |
| 2023 Noviembre | 2047 | 70 | 2117 |
| 2023 Octubre | 2194 | 99 | 2293 |
| 2023 Septiembre | 1978 | 131 | 2109 |
| 2023 Agosto | 1523 | 86 | 1609 |
| 2023 Julio | 1487 | 136 | 1623 |
| 2023 Junio | 1975 | 119 | 2094 |
| 2023 Mayo | 2267 | 188 | 2455 |
| 2023 Abril | 2216 | 136 | 2352 |
| 2023 Marzo | 2283 | 147 | 2430 |
| 2023 Febrero | 1715 | 118 | 1833 |
| 2023 Enero | 2746 | 162 | 2908 |
| 2022 Diciembre | 1140 | 115 | 1255 |
| 2022 Noviembre | 1914 | 122 | 2036 |
| 2022 Octubre | 1712 | 136 | 1848 |
| 2022 Septiembre | 1767 | 124 | 1891 |
| 2022 Agosto | 1435 | 146 | 1581 |
| 2022 Julio | 1113 | 93 | 1206 |
| 2022 Junio | 1458 | 107 | 1565 |
| 2022 Mayo | 1526 | 124 | 1650 |
| 2022 Abril | 1258 | 120 | 1378 |
| 2022 Marzo | 1215 | 152 | 1367 |
| 2022 Febrero | 1073 | 114 | 1187 |
| 2022 Enero | 1062 | 125 | 1187 |
| 2021 Diciembre | 1003 | 97 | 1100 |
| 2021 Noviembre | 1504 | 138 | 1642 |
| 2021 Octubre | 1652 | 152 | 1804 |
| 2021 Septiembre | 1689 | 78 | 1767 |
| 2021 Agosto | 1332 | 102 | 1434 |
| 2021 Julio | 1477 | 97 | 1574 |
| 2021 Junio | 1895 | 70 | 1965 |
| 2021 Mayo | 2005 | 116 | 2121 |
| 2021 Abril | 3363 | 207 | 3570 |
| 2021 Marzo | 2025 | 97 | 2122 |
| 2021 Febrero | 1512 | 62 | 1574 |
| 2021 Enero | 1263 | 64 | 1327 |
| 2020 Diciembre | 1388 | 57 | 1445 |
| 2020 Noviembre | 1887 | 63 | 1950 |
| 2020 Octubre | 1277 | 65 | 1342 |
| 2020 Septiembre | 1144 | 48 | 1192 |
| 2020 Agosto | 1185 | 49 | 1234 |
| 2020 Julio | 1438 | 56 | 1494 |
| 2020 Junio | 1780 | 46 | 1826 |
| 2020 Mayo | 2380 | 68 | 2448 |
| 2020 Abril | 2280 | 74 | 2354 |
| 2020 Marzo | 944 | 43 | 987 |
| 2020 Febrero | 1540 | 81 | 1621 |
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| 2018 Noviembre | 1030 | 53 | 1083 |
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| 2018 Junio | 608 | 39 | 647 |
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| 2017 Febrero | 702 | 17 | 719 |
| 2017 Enero | 243 | 9 | 252 |
| 2016 Diciembre | 310 | 11 | 321 |
| 2016 Noviembre | 426 | 17 | 443 |
| 2016 Octubre | 382 | 18 | 400 |
| 2016 Septiembre | 390 | 16 | 406 |
| 2016 Agosto | 293 | 20 | 313 |
| 2016 Julio | 116 | 15 | 131 |
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