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desde luego&#44; ninguno reciente durante la actual crisis econ&#243;mica&#46; El desequilibrio entre necesidades de pacientes cr&#237;ticos y los dispositivos para atenderlos b&#225;sicamente se centran en el retraso en el ingreso o la imposibilidad en ingresarlos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al retraso en el ingreso&#44; existen suficientes referencias sobre el beneficio del tratamiento precoz en una variedad de situaciones &#40;sepsis&#44; infarto agudo de miocardio&#44; ictus&#8230;&#41; que&#44; incluso&#44; han promocionado la formaci&#243;n de equipos de atenci&#243;n a cr&#237;ticos m&#243;viles que lleven a los profesionales&#44; no solo a urgencias o plantas de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; sino incluso a domicilio&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que se reduce la expectativa de vida con cada hora que se retrase el ingreso en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente est&#225; demostrado el perjuicio que sufren los pacientes a los que se les niega el ingreso en UCI en forma de reducci&#243;n de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> y entre las variables que afectan la decisi&#243;n de no ingreso siempre aparece la falta de camas libres en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la limitaci&#243;n de recursos econ&#243;micos y humanos impide su expansi&#243;n ilimitada&#46; Ante las alternativas entre aumentar el n&#250;mero de UCI y su capacidad&#44; o entre regionalizar servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#44; es conveniente conocer la actual distribuci&#243;n de dispositivos y su efectividad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; nuestro objetivo fue analizar la ocupaci&#243;n diaria de las UCI de Catalunya y la frecuencia con la que pacientes cr&#237;ticos no pueden ser atendidos en UCI y&#47;o son derivados a otros centros&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; durante 30 d&#237;as &#40;12 de noviembre a 12 de diciembre del 2012&#41; en los 35 &#40;87&#37;&#41; Servicios de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41; que hab&#237;an aceptado participar de los 40 existentes en Catalunya &#40;anexo 1&#41;&#46; Dado el car&#225;cter observacional del estudio&#44; no fue preciso entregar consentimiento informado a los pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada SMI registr&#243; cada ma&#241;ana &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en un formulario web &#40;Google Docs&#41; las siguientes variables&#58; n&#250;mero de camas abiertas&#44; n&#250;mero de camas libres&#44; n&#250;mero de pacientes que no hab&#237;an sido dados de alta de UCI por falta de camas en planta el d&#237;a anterior&#44; n&#250;mero de pacientes cr&#237;ticos que no hab&#237;an podido ingresar en UCI por falta de cama en las &#250;ltimas 24 h y cu&#225;ntos de estos fueron derivados a otros centros&#46; Para detectar la disponibilidad de ingreso real en UCI&#44; en el c&#243;mputo de camas libres se descontaron las que ya estaban comprometidas para ingresos programados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico es descriptivo simple de cohortes&#44; con descripci&#243;n de las variables cuantitativas como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; o como mediana e intervalo intercuart&#237;lico&#44; seg&#250;n fuera m&#225;s apropiado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos las UCI participantes fueron polivalentes&#44; excepto una puramente quir&#250;rgica&#46; Doce UCI &#40;34&#37;&#41; estaban adscritas a hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; 20 &#40;57&#37;&#41; a hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y 3 &#40;9&#37;&#41; a centros de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Obtuvimos 1&#46;085 registros de 1&#46;116 esperables&#44; por lo que el cumplimiento fue del 97&#37;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los promedios diarios fueron&#58; 383 camas de UCI abiertas&#44; 58 camas libres y 16 camas ocupadas por pacientes no dados de alta por falta de cama en planta&#46; Un promedio de 6 pacientes no pudieron ser ingresados cada d&#237;a en la UCI por falta de camas&#44; de los cuales solo uno &#40;16&#37;&#41; fue derivado a otras UCI&#46; Seg&#250;n la titularidad de los centros&#44; los 24 hospitales p&#250;blicos aportaron 277 camas &#40;72&#37;&#41; con un promedio de 12 camas por unidad&#44; mientras que los 11 privados aportaron 106 camas &#40;28&#37;&#41; con un promedio de 10 camas por unidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ocupaci&#243;n media fue del 83 &#177; 19&#37; y se describi&#243; un 100&#37; de ocupaci&#243;n en un 35&#37; de los registros&#46; Analizando por hospitales&#44; observamos que 6 &#40;17&#37;&#41; SMI tuvieron una ocupaci&#243;n mediana del 100&#37;&#44; lo que significa que&#44; la mitad de los d&#237;as o m&#225;s&#44; no pudieron ingresar un paciente cr&#237;tico de forma inmediata&#46; Considerando que una ocupaci&#243;n superior al 90&#37; tambi&#233;n dificulta el flujo &#243;ptimo de pacientes&#44; observamos que otros 11 &#40;31&#37;&#41; SMI tuvieron una ocupaci&#243;n mediana entre el 90 y el 100&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis por d&#237;a de la semana mostr&#243; una distribuci&#243;n moderadamente heterog&#233;nea con un m&#225;ximo de ocupaci&#243;n el mi&#233;rcoles &#40;86 &#177; 17&#37;&#41; y un m&#237;nimo el domingo &#40;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si todos los pacientes con condiciones de alta hubieran tenido cama en planta&#44; la ocupaci&#243;n media se habr&#237;a reducido al 79&#37; y el n&#250;mero de registros con 100&#37; de ocupaci&#243;n bajar&#237;a del 35 al 27&#37;&#46; No obstante&#44; este efecto tampoco fue homog&#233;neo&#46; De los 6 centros con 100&#37; de ocupaci&#243;n mediana&#44; 4 seguir&#237;an igual al no tener pacientes de alta y 2 podr&#237;an haberla reducido al 95&#37;&#46; Tambi&#233;n observamos hospitales con ocupaci&#243;n entre el 90 y el 99&#37; que no se modificar&#237;an&#44; y otros que podr&#237;an mejorarla hasta el 60&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suban&#225;lisis por titularidad del centro mostr&#243; que en los 24 hospitales p&#250;blicos la ocupaci&#243;n media fue ligeramente superior &#40;87 &#177; 16&#37;&#41; y el 38&#37; de los registros mostr&#243; un 100&#37; de ocupaci&#243;n&#44; mientras que en los 11 centros de titularidad privada la ocupaci&#243;n media fue del 76 &#177; 12&#37; y el 27&#37; de los registros mostr&#243; una ocupaci&#243;n del 100&#37;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suban&#225;lisis por nivel de complejidad del hospital mostr&#243; tendencias&#44; que no llegaron a alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente por el tama&#241;o muestral&#46; El promedio de las medianas de ocupaci&#243;n fue del 93&#37; en los hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; del 85&#37; en los de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y del 70&#37; en los de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Expresado de otra manera&#44; la frecuencia con que reportaron una ocupaci&#243;n mediana del 100&#37; fue del 25&#37; en hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; del 15&#37; en hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y no ocurri&#243; en ninguno de los tres hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Tras ajustar por los pacientes que hubieran podido trasladarse a planta&#44; la ocupaci&#243;n optimizada que a&#250;n segu&#237;a siendo del 100&#37; mostraba la misma tendencia &#40;17&#37; en nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y 10&#37; en nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio territorial muestra por primera vez la magnitud de la sobreocupaci&#243;n en ciertos SMI y su repercusi&#243;n en forma de pacientes cr&#237;ticos que no pueden ser ingresados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos aspectos del estudio merecen consideraciones m&#225;s detalladas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se aproxima a una descripci&#243;n global de un territorio completo&#44; hay que destacar que un 13&#37; de SMI no participaron y alguno de ellos tiene un volumen muy elevado de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No obstante&#44; por referencias indirectas estos servicios suelen tener niveles muy altos de ocupaci&#243;n&#44; por lo que previsiblemente las conclusiones no se ver&#237;an afectadas&#46; No obstante&#44; deben existir muy diferentes m&#233;todos de registrar la ocupaci&#243;n&#44; ya que a nivel nacional&#44; seg&#250;n el documento &#171;Estad&#237;stica de establecimientos sanitarios con r&#233;gimen de internado&#46; 2012&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en Espa&#241;a hay 3&#46;463 camas de UCI &#40;polivalente&#41; en hospitales de titularidad p&#250;blica y 823 en hospitales de titularidad privada&#44; con una ocupaci&#243;n media del 65 y el 45&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto temporal del estudio tambi&#233;n es destacable&#44; ya que fue un solo mes y en un per&#237;odo que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> no hab&#237;a de estar demasiado sesgado ni por hiperaflujo invernal&#44; ni por reducciones estivales&#46; No obstante&#44; por ello mismo&#44; nuestros resultados no pueden ser extrapolables a esas otras franjas temporales en las que la demanda y la oferta puedan ser muy diferentes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra descripci&#243;n de ocupaci&#243;n se refiere a un momento concreto del d&#237;a&#44; coincidiendo con el fin de la guardia y el comienzo de la actividad ordinaria&#44; por lo que la ocupaci&#243;n podr&#237;a ser diferente a lo largo del d&#237;a en funci&#243;n de las altas producidas&#44; pero tambi&#233;n de los ingresos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El ESICM Working Group on Quality improvement<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> observa que el porcentaje de camas de UCI respecto a las camas hospitalarias en Europa est&#225; entre el 5 y el 10&#37;&#44; en funci&#243;n de la complejidad del centro&#44; y que en Estados Unidos es mayor&#46; Respecto a la ocupaci&#243;n&#44; indica un est&#225;ndar del 75&#37;&#44; si se calcula en horas&#44; para disponer de margen suficiente para tratar emergencias&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perjuicio sufrido por los pacientes cr&#237;ticos que no pueden ingresar en UCI es un &#237;tem bien definido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; pero en nuestro estudio no informa sobre el posible perjuicio que la sobreocupaci&#243;n de la UCI puede conllevar al retrasar durante horas el tratamiento de algunos pacientes&#44; aunque finalmente s&#237; ingresen&#46; Este retraso se ha llegado a cuantificar en un 1&#44;5&#37; de aumento del riesgo de mortalidad por cada hora que los pacientes se retrasan en ingresar en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la frecuencia puntual de pacientes que no fueron dados de alta de UCI por falta de camas en planta fue del 4&#37;&#44; que comparado con el est&#225;ndar del 9&#37; descrito como indicador de calidad por SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> podr&#237;a considerarse bueno&#46; No obstante&#44; ello coincidi&#243; con una cantidad significativa de pacientes que no pudieron ingresar en la UCI&#44; con el consiguiente perjuicio&#46; Por tanto&#44; se podr&#237;a considerar que este indicador deber&#237;a estar modulado por el efecto pernicioso que provoque cualquier porcentaje de altas no conseguidas&#44; si se asocian a negativas a ingresos&#46; De la misma forma&#44; podemos observar c&#243;mo el impacto de los pacientes no dados de alta fue inhomog&#233;neo y justamente en los SMI con 100&#37; de ocupaci&#243;n fue donde menos papel tuvo&#46; De alguna manera&#44; indica que&#44; en el d&#237;a a d&#237;a&#44; se tolera m&#225;s el retraso en el alta a planta en aquellas unidades que a&#250;n disponen de camas libres y mucho menos en las de m&#225;xima ocupaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conducta seguida con los pacientes que no pudieron ingresar en la UCI por falta de camas libres tambi&#233;n merece comentario&#44; ya que solo uno de cada 6 fue finalmente derivado a otra UCI&#46; No disponemos de datos sobre el nivel de gravedad de estos pacientes&#44; ni si precisaban tratamiento intensivo o solo monitorizaci&#243;n&#46; Balancear el beneficio esperable en una UCI distante con el riesgo inherente al traslado sigue siendo controvertido&#46; Los pacientes cr&#237;ticos transferidos a centros regionales presentan mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; aunque probablemente el efecto est&#233; artefactado por el retraso de ingreso y&#47;o la ausencia de tratamiento &#243;ptimo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen SMI de hospitales terciarios saturados que no contemplan la posibilidad de transferir a pacientes cr&#237;ticos a otros SMI y&#44; por tanto&#44; se precisar&#237;a un centro coordinador que buscara la mejor ubicaci&#243;n para pacientes cr&#237;ticos seg&#250;n las disponibilidades&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n de nuestro estudio es que no podemos distinguir si esa diferente ocupaci&#243;n de las UCI es por una inadecuaci&#243;n en la distribuci&#243;n territorial de las camas de UCI o tipo de hospital o&#44; incluso&#44; una diferente gesti&#243;n &#40;reducci&#243;n de sedaci&#243;n&#44; movilizaci&#243;n precoz&#44; menor incidencia de infecci&#243;n nosocomial&#8230;&#41; que podr&#237;a explicar muy diferentes estancias medias para el mismo case-mix y mayor disponibilidad de camas libres&#46; Tampoco podemos profundizar m&#225;s en las causas de la aparente mayor congesti&#243;n en los hospitales de mayor complejidad&#46; Por una parte&#44; estos hospitales suelen tener UCI de mayor tama&#241;o&#44; lo que les deber&#237;a permitir mejores reequilibrios internos&#44; pero tambi&#233;n es posible que deban ingresar mayor n&#250;mero de pacientes de cirug&#237;as complejas o como centro de referencia obligada de otros hospitales perif&#233;ricos&#46; En cualquier caso&#44; el impacto estimado del colapso por falta de drenaje a plantas de hospitalizaci&#243;n tuvo una magnitud similar en hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n de este estudio es que no podemos profundizar en el impacto cl&#237;nico del colapso de las UCI&#44; ya que no conocemos si ello provoc&#243; anulaci&#243;n de intervenciones quir&#250;rgicas programadas o procedimientos de riesgo&#46; Tampoco pudimos seguir la evoluci&#243;n de los pacientes que no pudieron ingresar en la UCI&#44; ni si los pacientes que&#44; finalmente&#44; fueron derivados a otras UCI presentaron alg&#250;n perjuicio por el retraso&#44; o el propio traslado&#46; En nuestra comunidad&#44; existe un sistema centralizado de coordinaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos que permite asegurar una atenci&#243;n especializada durante los traslados&#46; Nuestra red de hospitales permite el acceso a una UCI en menos de una hora en el peor de los casos&#44; pero hay que considerar que la mayor&#237;a de los hospitales terciarios est&#225;n concentrados en el &#225;rea de Barcelona&#44; lo que puede representar traslados de hasta 2 h desde las zonas m&#225;s perif&#233;ricas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco registramos si en los hospitales con mayor colapso se produjeron altas precoces o en horario nocturno&#44; 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ORIGINAL
Ocupación de los Servicios de Medicina Intensiva de Catalunya: un estudio analítico prospectivo de cohortes
Occupancy of the Departments of Intensive Care Medicine in Catalonia (Spain): A prospective, analytical cohort study
R. Fernandez
Autor para correspondencia
rfernandezf@althaia.cat

Autor para correspondencia.
, por el Grupo de Trabajo de Gestión Clínica de la Societat Catalana de Medicina Intensiva i Critica
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Sant Joan de Déu, Fundació Althaia, CIBERES, Universitat Internacional de Catalunya, Manresa, España
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desde luego&#44; ninguno reciente durante la actual crisis econ&#243;mica&#46; El desequilibrio entre necesidades de pacientes cr&#237;ticos y los dispositivos para atenderlos b&#225;sicamente se centran en el retraso en el ingreso o la imposibilidad en ingresarlos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al retraso en el ingreso&#44; existen suficientes referencias sobre el beneficio del tratamiento precoz en una variedad de situaciones &#40;sepsis&#44; infarto agudo de miocardio&#44; ictus&#8230;&#41; que&#44; incluso&#44; han promocionado la formaci&#243;n de equipos de atenci&#243;n a cr&#237;ticos m&#243;viles que lleven a los profesionales&#44; no solo a urgencias o plantas de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; sino incluso a domicilio&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que se reduce la expectativa de vida con cada hora que se retrase el ingreso en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente est&#225; demostrado el perjuicio que sufren los pacientes a los que se les niega el ingreso en UCI en forma de reducci&#243;n de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> y entre las variables que afectan la decisi&#243;n de no ingreso siempre aparece la falta de camas libres en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la limitaci&#243;n de recursos econ&#243;micos y humanos impide su expansi&#243;n ilimitada&#46; Ante las alternativas entre aumentar el n&#250;mero de UCI y su capacidad&#44; o entre regionalizar servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#44; es conveniente conocer la actual distribuci&#243;n de dispositivos y su efectividad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; nuestro objetivo fue analizar la ocupaci&#243;n diaria de las UCI de Catalunya y la frecuencia con la que pacientes cr&#237;ticos no pueden ser atendidos en UCI y&#47;o son derivados a otros centros&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; durante 30 d&#237;as &#40;12 de noviembre a 12 de diciembre del 2012&#41; en los 35 &#40;87&#37;&#41; Servicios de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41; que hab&#237;an aceptado participar de los 40 existentes en Catalunya &#40;anexo 1&#41;&#46; Dado el car&#225;cter observacional del estudio&#44; no fue preciso entregar consentimiento informado a los pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada SMI registr&#243; cada ma&#241;ana &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en un formulario web &#40;Google Docs&#41; las siguientes variables&#58; n&#250;mero de camas abiertas&#44; n&#250;mero de camas libres&#44; n&#250;mero de pacientes que no hab&#237;an sido dados de alta de UCI por falta de camas en planta el d&#237;a anterior&#44; n&#250;mero de pacientes cr&#237;ticos que no hab&#237;an podido ingresar en UCI por falta de cama en las &#250;ltimas 24 h y cu&#225;ntos de estos fueron derivados a otros centros&#46; Para detectar la disponibilidad de ingreso real en UCI&#44; en el c&#243;mputo de camas libres se descontaron las que ya estaban comprometidas para ingresos programados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico es descriptivo simple de cohortes&#44; con descripci&#243;n de las variables cuantitativas como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; o como mediana e intervalo intercuart&#237;lico&#44; seg&#250;n fuera m&#225;s apropiado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos las UCI participantes fueron polivalentes&#44; excepto una puramente quir&#250;rgica&#46; Doce UCI &#40;34&#37;&#41; estaban adscritas a hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; 20 &#40;57&#37;&#41; a hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y 3 &#40;9&#37;&#41; a centros de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Obtuvimos 1&#46;085 registros de 1&#46;116 esperables&#44; por lo que el cumplimiento fue del 97&#37;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los promedios diarios fueron&#58; 383 camas de UCI abiertas&#44; 58 camas libres y 16 camas ocupadas por pacientes no dados de alta por falta de cama en planta&#46; Un promedio de 6 pacientes no pudieron ser ingresados cada d&#237;a en la UCI por falta de camas&#44; de los cuales solo uno &#40;16&#37;&#41; fue derivado a otras UCI&#46; Seg&#250;n la titularidad de los centros&#44; los 24 hospitales p&#250;blicos aportaron 277 camas &#40;72&#37;&#41; con un promedio de 12 camas por unidad&#44; mientras que los 11 privados aportaron 106 camas &#40;28&#37;&#41; con un promedio de 10 camas por unidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ocupaci&#243;n media fue del 83 &#177; 19&#37; y se describi&#243; un 100&#37; de ocupaci&#243;n en un 35&#37; de los registros&#46; Analizando por hospitales&#44; observamos que 6 &#40;17&#37;&#41; SMI tuvieron una ocupaci&#243;n mediana del 100&#37;&#44; lo que significa que&#44; la mitad de los d&#237;as o m&#225;s&#44; no pudieron ingresar un paciente cr&#237;tico de forma inmediata&#46; Considerando que una ocupaci&#243;n superior al 90&#37; tambi&#233;n dificulta el flujo &#243;ptimo de pacientes&#44; observamos que otros 11 &#40;31&#37;&#41; SMI tuvieron una ocupaci&#243;n mediana entre el 90 y el 100&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis por d&#237;a de la semana mostr&#243; una distribuci&#243;n moderadamente heterog&#233;nea con un m&#225;ximo de ocupaci&#243;n el mi&#233;rcoles &#40;86 &#177; 17&#37;&#41; y un m&#237;nimo el domingo &#40;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si todos los pacientes con condiciones de alta hubieran tenido cama en planta&#44; la ocupaci&#243;n media se habr&#237;a reducido al 79&#37; y el n&#250;mero de registros con 100&#37; de ocupaci&#243;n bajar&#237;a del 35 al 27&#37;&#46; No obstante&#44; este efecto tampoco fue homog&#233;neo&#46; De los 6 centros con 100&#37; de ocupaci&#243;n mediana&#44; 4 seguir&#237;an igual al no tener pacientes de alta y 2 podr&#237;an haberla reducido al 95&#37;&#46; Tambi&#233;n observamos hospitales con ocupaci&#243;n entre el 90 y el 99&#37; que no se modificar&#237;an&#44; y otros que podr&#237;an mejorarla hasta el 60&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suban&#225;lisis por titularidad del centro mostr&#243; que en los 24 hospitales p&#250;blicos la ocupaci&#243;n media fue ligeramente superior &#40;87 &#177; 16&#37;&#41; y el 38&#37; de los registros mostr&#243; un 100&#37; de ocupaci&#243;n&#44; mientras que en los 11 centros de titularidad privada la ocupaci&#243;n media fue del 76 &#177; 12&#37; y el 27&#37; de los registros mostr&#243; una ocupaci&#243;n del 100&#37;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suban&#225;lisis por nivel de complejidad del hospital mostr&#243; tendencias&#44; que no llegaron a alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente por el tama&#241;o muestral&#46; El promedio de las medianas de ocupaci&#243;n fue del 93&#37; en los hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; del 85&#37; en los de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y del 70&#37; en los de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Expresado de otra manera&#44; la frecuencia con que reportaron una ocupaci&#243;n mediana del 100&#37; fue del 25&#37; en hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; del 15&#37; en hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y no ocurri&#243; en ninguno de los tres hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Tras ajustar por los pacientes que hubieran podido trasladarse a planta&#44; la ocupaci&#243;n optimizada que a&#250;n segu&#237;a siendo del 100&#37; mostraba la misma tendencia &#40;17&#37; en nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y 10&#37; en nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio territorial muestra por primera vez la magnitud de la sobreocupaci&#243;n en ciertos SMI y su repercusi&#243;n en forma de pacientes cr&#237;ticos que no pueden ser ingresados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos aspectos del estudio merecen consideraciones m&#225;s detalladas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se aproxima a una descripci&#243;n global de un territorio completo&#44; hay que destacar que un 13&#37; de SMI no participaron y alguno de ellos tiene un volumen muy elevado de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No obstante&#44; por referencias indirectas estos servicios suelen tener niveles muy altos de ocupaci&#243;n&#44; por lo que previsiblemente las conclusiones no se ver&#237;an afectadas&#46; No obstante&#44; deben existir muy diferentes m&#233;todos de registrar la ocupaci&#243;n&#44; ya que a nivel nacional&#44; seg&#250;n el documento &#171;Estad&#237;stica de establecimientos sanitarios con r&#233;gimen de internado&#46; 2012&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en Espa&#241;a hay 3&#46;463 camas de UCI &#40;polivalente&#41; en hospitales de titularidad p&#250;blica y 823 en hospitales de titularidad privada&#44; con una ocupaci&#243;n media del 65 y el 45&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto temporal del estudio tambi&#233;n es destacable&#44; ya que fue un solo mes y en un per&#237;odo que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> no hab&#237;a de estar demasiado sesgado ni por hiperaflujo invernal&#44; ni por reducciones estivales&#46; No obstante&#44; por ello mismo&#44; nuestros resultados no pueden ser extrapolables a esas otras franjas temporales en las que la demanda y la oferta puedan ser muy diferentes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra descripci&#243;n de ocupaci&#243;n se refiere a un momento concreto del d&#237;a&#44; coincidiendo con el fin de la guardia y el comienzo de la actividad ordinaria&#44; por lo que la ocupaci&#243;n podr&#237;a ser diferente a lo largo del d&#237;a en funci&#243;n de las altas producidas&#44; pero tambi&#233;n de los ingresos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El ESICM Working Group on Quality improvement<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> observa que el porcentaje de camas de UCI respecto a las camas hospitalarias en Europa est&#225; entre el 5 y el 10&#37;&#44; en funci&#243;n de la complejidad del centro&#44; y que en Estados Unidos es mayor&#46; Respecto a la ocupaci&#243;n&#44; indica un est&#225;ndar del 75&#37;&#44; si se calcula en horas&#44; para disponer de margen suficiente para tratar emergencias&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perjuicio sufrido por los pacientes cr&#237;ticos que no pueden ingresar en UCI es un &#237;tem bien definido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; pero en nuestro estudio no informa sobre el posible perjuicio que la sobreocupaci&#243;n de la UCI puede conllevar al retrasar durante horas el tratamiento de algunos pacientes&#44; aunque finalmente s&#237; ingresen&#46; Este retraso se ha llegado a cuantificar en un 1&#44;5&#37; de aumento del riesgo de mortalidad por cada hora que los pacientes se retrasan en ingresar en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la frecuencia puntual de pacientes que no fueron dados de alta de UCI por falta de camas en planta fue del 4&#37;&#44; que comparado con el est&#225;ndar del 9&#37; descrito como indicador de calidad por SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> podr&#237;a considerarse bueno&#46; No obstante&#44; ello coincidi&#243; con una cantidad significativa de pacientes que no pudieron ingresar en la UCI&#44; con el consiguiente perjuicio&#46; Por tanto&#44; se podr&#237;a considerar que este indicador deber&#237;a estar modulado por el efecto pernicioso que provoque cualquier porcentaje de altas no conseguidas&#44; si se asocian a negativas a ingresos&#46; De la misma forma&#44; podemos observar c&#243;mo el impacto de los pacientes no dados de alta fue inhomog&#233;neo y justamente en los SMI con 100&#37; de ocupaci&#243;n fue donde menos papel tuvo&#46; De alguna manera&#44; indica que&#44; en el d&#237;a a d&#237;a&#44; se tolera m&#225;s el retraso en el alta a planta en aquellas unidades que a&#250;n disponen de camas libres y mucho menos en las de m&#225;xima ocupaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conducta seguida con los pacientes que no pudieron ingresar en la UCI por falta de camas libres tambi&#233;n merece comentario&#44; ya que solo uno de cada 6 fue finalmente derivado a otra UCI&#46; No disponemos de datos sobre el nivel de gravedad de estos pacientes&#44; ni si precisaban tratamiento intensivo o solo monitorizaci&#243;n&#46; Balancear el beneficio esperable en una UCI distante con el riesgo inherente al traslado sigue siendo controvertido&#46; Los pacientes cr&#237;ticos transferidos a centros regionales presentan mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; aunque probablemente el efecto est&#233; artefactado por el retraso de ingreso y&#47;o la ausencia de tratamiento &#243;ptimo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen SMI de hospitales terciarios saturados que no contemplan la posibilidad de transferir a pacientes cr&#237;ticos a otros SMI y&#44; por tanto&#44; se precisar&#237;a un centro coordinador que buscara la mejor ubicaci&#243;n para pacientes cr&#237;ticos seg&#250;n las disponibilidades&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n de nuestro estudio es que no podemos distinguir si esa diferente ocupaci&#243;n de las UCI es por una inadecuaci&#243;n en la distribuci&#243;n territorial de las camas de UCI o tipo de hospital o&#44; incluso&#44; una diferente gesti&#243;n &#40;reducci&#243;n de sedaci&#243;n&#44; movilizaci&#243;n precoz&#44; menor incidencia de infecci&#243;n nosocomial&#8230;&#41; que podr&#237;a explicar muy diferentes estancias medias para el mismo case-mix y mayor disponibilidad de camas libres&#46; Tampoco podemos profundizar m&#225;s en las causas de la aparente mayor congesti&#243;n en los hospitales de mayor complejidad&#46; Por una parte&#44; estos hospitales suelen tener UCI de mayor tama&#241;o&#44; lo que les deber&#237;a permitir mejores reequilibrios internos&#44; pero tambi&#233;n es posible que deban ingresar mayor n&#250;mero de pacientes de cirug&#237;as complejas o como centro de referencia obligada de otros hospitales perif&#233;ricos&#46; En cualquier caso&#44; el impacto estimado del colapso por falta de drenaje a plantas de hospitalizaci&#243;n tuvo una magnitud similar en hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n de este estudio es que no podemos profundizar en el impacto cl&#237;nico del colapso de las UCI&#44; ya que no conocemos si ello provoc&#243; anulaci&#243;n de intervenciones quir&#250;rgicas programadas o procedimientos de riesgo&#46; Tampoco pudimos seguir la evoluci&#243;n de los pacientes que no pudieron ingresar en la UCI&#44; ni si los pacientes que&#44; finalmente&#44; fueron derivados a otras UCI presentaron alg&#250;n perjuicio por el retraso&#44; o el propio traslado&#46; En nuestra comunidad&#44; existe un sistema centralizado de coordinaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos que permite asegurar una atenci&#243;n especializada durante los traslados&#46; Nuestra red de hospitales permite el acceso a una UCI en menos de una hora en el peor de los casos&#44; pero hay que considerar que la mayor&#237;a de los hospitales terciarios est&#225;n concentrados en el &#225;rea de Barcelona&#44; lo que puede representar traslados de hasta 2 h desde las zonas m&#225;s perif&#233;ricas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco registramos si en los hospitales con mayor colapso se produjeron altas precoces o en horario nocturno&#44; que algunos autores han relacionado con peor evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferente ocupaci&#243;n de los SMI seg&#250;n el d&#237;a de la semana tambi&#233;n es novedosa&#46; Probablemente se ajuste a la percepci&#243;n de los profesionales y tambi&#233;n puede ayudar en la coordinaci&#243;n con otros servicios&#46; Por una parte&#44; hay un grupo de pacientes cr&#237;ticos programados &#40;cirug&#237;as de alta complejidad&#44; etc&#46;&#41; que no se realizan en fines de semana&#44; pero incluso estos raramente se programan en funci&#243;n de la disponibilidad anticipable de camas libres en la UCI&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la ocupaci&#243;n media de las UCI de Catalunya podr&#237;a parecer correcta&#44; pero existe sobresaturaci&#243;n muy frecuentemente en ciertas unidades&#44; lo que dificulta el ingreso precoz y adem&#225;s provoca que una cantidad significativa de pacientes cr&#237;ticos no puedan ingresar en la UCI&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 9 8 17
2024 Octubre 95 51 146
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2024 Agosto 102 51 153
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2024 Junio 140 55 195
2024 Mayo 97 40 137
2024 Abril 102 68 170
2024 Marzo 88 36 124
2024 Febrero 74 37 111
2024 Enero 103 47 150
2023 Diciembre 104 31 135
2023 Noviembre 105 56 161
2023 Octubre 114 26 140
2023 Septiembre 109 35 144
2023 Agosto 75 13 88
2023 Julio 125 21 146
2023 Junio 84 22 106
2023 Mayo 111 42 153
2023 Abril 117 34 151
2023 Marzo 166 34 200
2023 Febrero 141 34 175
2023 Enero 123 26 149
2022 Diciembre 141 33 174
2022 Noviembre 144 41 185
2022 Octubre 174 42 216
2022 Septiembre 92 43 135
2022 Agosto 111 38 149
2022 Julio 120 34 154
2022 Junio 114 42 156
2022 Mayo 106 37 143
2022 Abril 150 49 199
2022 Marzo 161 62 223
2022 Febrero 172 41 213
2022 Enero 634 56 690
2021 Diciembre 1169 79 1248
2021 Noviembre 239 50 289
2021 Octubre 217 73 290
2021 Septiembre 237 71 308
2021 Agosto 308 58 366
2021 Julio 844 49 893
2021 Junio 217 47 264
2021 Mayo 438 86 524
2021 Abril 1996 48 2044
2021 Marzo 770 63 833
2021 Febrero 802 44 846
2021 Enero 2171 155 2326
2020 Diciembre 796 51 847
2020 Noviembre 865 52 917
2020 Octubre 1483 75 1558
2020 Septiembre 722 94 816
2020 Agosto 557 41 598
2020 Julio 533 47 580
2020 Junio 347 38 385
2020 Mayo 1121 57 1178
2020 Abril 1215 52 1267
2020 Marzo 996 74 1070
2020 Febrero 165 39 204
2020 Enero 78 56 134
2019 Diciembre 86 29 115
2019 Noviembre 116 36 152
2019 Octubre 131 35 166
2019 Septiembre 90 50 140
2019 Agosto 106 49 155
2019 Julio 79 31 110
2019 Junio 72 25 97
2019 Mayo 103 31 134
2019 Abril 65 24 89
2019 Marzo 58 27 85
2019 Febrero 76 47 123
2019 Enero 100 50 150
2018 Diciembre 138 78 216
2018 Noviembre 192 75 267
2018 Octubre 72 26 98
2018 Septiembre 54 17 71
2018 Agosto 51 17 68
2018 Julio 49 13 62
2018 Junio 58 10 68
2018 Mayo 38 9 47
2018 Abril 46 12 58
2018 Marzo 56 9 65
2018 Febrero 38 8 46
2018 Enero 66 28 94
2017 Diciembre 38 10 48
2017 Noviembre 46 12 58
2017 Octubre 40 7 47
2017 Septiembre 35 9 44
2017 Agosto 30 6 36
2017 Julio 31 7 38
2017 Junio 41 15 56
2017 Mayo 46 9 55
2017 Abril 44 13 57
2017 Marzo 47 11 58
2017 Febrero 22 8 30
2017 Enero 124 7 131
2016 Diciembre 34 10 44
2016 Noviembre 56 19 75
2016 Octubre 57 17 74
2016 Septiembre 48 28 76
2016 Agosto 50 12 62
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