Efecto de la ventilación mecánica en posición prona en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Una revisión sistemática y metanálisis

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La mayoría de los estudios han mostrado que los pacientes con SDRA leve (PaO2/FiO2 200-300) son solo un 25% de los casos y el restante 75% corresponde a pacientes con SDRA moderado o severo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. El SDRA es asociado con una mortalidad hospitalaria de aproximadamente un 40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. La mortalidad varía de acuerdo a la severidad del déficit de oxigenación. En el estudio clínico de la definición de Berlín, la mortalidad fue del 27% en pacientes con SDRA leve, del 32% en moderado y del 45% en aquellos con SDRA severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Aunque el deterioro en el nivel de oxigenación es un factor de riesgo de mortalidad para SDRA, los pacientes generalmente mueren por falla orgánica multisistémica y solo una minoría (13-19%) mueren por hipoxemia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5</a>. A pesar de que la mortalidad ha decaído en las últimas décadas, probablemente debido a la implementación de la estrategia de ventilación protectora (volumen corriente bajo, nivel óptimo de PEEP y limitación de la presión meseta), al reducir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>esta ha permanecido estable en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,5</a>, sin lograr un descenso adicional en este grupo de pacientes, por lo cual es necesario e imperativo encontrar otras estrategias o tratamientos que logren disminuir la mortalidad de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La ventilación mecánica en posición prona ha sido usada desde hace varias décadas en pacientes con SDRA con el objetivo de mejorar la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En la actualidad, es claramente reconocido que la pronación se asocia con una mejoría importante de los índices de oxigenación al ser comparada con la posición supina; además, en diversos estudios tanto en animales como en humanos, se ha encontrado que la posición prona puede reducir la lesión pulmonar asociada a la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Hasta el momento, han sido realizados varios ensayos clínicos con el objetivo de extrapolar al campo clínico estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–15</a>, pero ninguno de ellos ha mostrado con claridad un impacto positivo en la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. De igual forma, los metanálisis y revisiones sistemáticas realizadas únicamente habían sugerido una tendencia a disminuir la mortalidad en los pacientes con compromiso severo de la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,9,17–23</a>. Sin embargo, desde la realización del primer ensayo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> hasta el más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, se hicieron cambios importantes en la estrategia de ventilación y pronación, los cuales fueron plasmados en el último estudio realizado por Guérin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> el cual mostró un impactante beneficio en la supervivencia de los pacientes que fueron pronados, con una reducción absoluta del riesgo de mortalidad del 37%.En vista de que existen pocas estrategias que han impactado en la supervivencia de los pacientes con SDRA, es importante el hecho de que la ventilación en posición prona haya reaparecido con resultados contundentes. Sin embargo, dados los cambios en la estrategia de pronación y los criterios de inclusión de los pacientes en los últimos estudios, planteamos la necesidad de determinar cuál es el impacto real de la pronación y cuál o cuáles son los grupos de pacientes que se benefician de la misma. Por lo tanto, se realizó un metanálisis cuyo objetivo primario fue evaluar si la ventilación en prono reduce la mortalidad en pacientes con SDRA en comparación con la ventilación tradicional en posición supina. El objetivo secundario fue describir los grupos de pacientes con un impacto positivo en la supervivencia y las características de esta estrategia ventilatoria que deben ser implementadas durante su ejecución (momento de inicio, duración diaria, estrategias de manejo asociadas, entre otros). Finalmente, con los resultados obtenidos, es posible dar unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de la ventilación en prono en los pacientes con SDRA.Materiales y métodosTipo de estudiosSe incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados que compararon la ventilación mecánica en posición prona vs. ventilación mecánica convencional en posición supina en pacientes adultos que cumplían con los criterios de la definición de Berlín para SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. También se incluyeron los pacientes que eran clasificados en el grupo de lesión pulmonar aguda (PaO2/FiO2 entre 200-300mmHg) según la Conferencia del Consenso Americano-Europeo de SDRA de 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Tipo de pacientesSe incluyeron estudios que evaluaron a pacientes mayores de 16 años, que cumplan con los criterios diagnósticos de SDRA, que comparen resultados entre ventilación en posición prona vs. ventilación en posición supina y evalúen mortalidad.Se excluyeron estudios que evaluaron población pediátrica (<16 años) o fueron realizados en animales o utilizaron ventilación en APRV, VAFO y óxido nítrico inhalado.Intervenciones y desenlacesLas intervenciones evaluadas fueron ventilación en posición prona y ventilación convencional en posición supina.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005">Los desenlaces evaluados fueron:<li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Mortalidad al tiempo máximo de seguimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Estancia en cuidado intensivo (días).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Días de ventilación mecánica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Efectos adversos y complicaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Neumonía asociada a la ventilación mecánica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Extubación accidental o no planeada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Desplazamiento del tubo o intubación selectiva</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Obstrucción del tubo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Aparición de úlceras de presión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Neumotórax durante la pronación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Pérdida de acceso venoso</li></ul></li></ul>Los desenlaces se estratificaron por subgrupos de pacientes y fueron predefinidos teniendo en cuenta el grado de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, el uso de ventilación protectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, el tiempo de evolución del SDRA y el tiempo diario de pronación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,20,25</a>. Estos factores probablemente son determinantes en los resultados de la ventilación en prono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,17,18,21,22,26–32</a>. Los subgrupos fueron estratificados así:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1Grado de severidad del SDRA (clasificación de Berlín)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–SDRA leve (PaO2/FiO2 entre 200-300mmHg)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Moderado (PaO2/FiO2 entre 100-200mmHg)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–Severo (PaO2/FiO2 <100mmHg)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2Duración diaria de pronación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Inferior a 12h/día</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Superior a 12h/día</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">3Inicio de pronación y tiempo de evolución del SDRA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">4Volumen corriente usado<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–Menor de 8cc/kg de peso ideal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–Mayor de 8cc/kg de peso ideal</li></ul></li></ul>Estrategia de búsqueda de la literaturaSe realizó una búsqueda electrónica de la literatura en Pubmed, EMBASE, The Cochrane Library y LILACS. Se combinaron términos Mesh y palabras clave: «Prone Position»[Mesh], «Prone Positioning», «Respiratory Distress Syndrome, Adult»[Mesh], «Acute Respiratory Distress Syndrome», «ARDS», «Acute Respiratory Failure», «Acute Lung Injury», «Clinical Trial» [Publication Type], «Controlled Clinical Trial» [Publication Type], «Randomized Controlled Trial» [Publication Type], «Clinical Trials as Topic»[Mesh], «Comparative Study» [Publication Type], «Multicenter Study» [Publication Type], «Multicenter Studies as Topic»[Mesh]. La búsqueda se limitó al periodo comprendido entre el 1 de enero de 1974 hasta el 31 de diciembre de 2013, sin restricciones de idioma.Extracción y análisis de datosIdentificación de ensayos y extracción de datosDos autores (J. Mora y O. Bernal) independientemente tamizaron los títulos y abstracts identificados con la búsqueda, seleccionando los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión descritos. Se extrajo la información relacionada con el diseño del estudio, el método de aleatorización, el cegamiento de la asignación, las características de los participantes, los criterios de inclusión y exclusión, intervenciones y resultados. Cualquier desacuerdo fue resuelto con la revisión de la información por un tercer revisor (S. Rodríguez).Evaluación de la calidadUtilizamos el instrumento de evaluación recomendada por The Cochrane Collaboration<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> para evaluar el riesgo de sesgo respecto a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">1.Generación aleatoria de la secuencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">2.Ocultación de la asignación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">3.Cegamiento de los participantes y evaluadores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">4.Resultados incompletos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">5.Notificación selectiva de los resultados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">6.Otras fuentes de sesgo.</li></ul>Análisis estadísticoLos datos de los estudios incluidos se analizaron cualitativa y cuantitativamente por población, intervención y resultado. Se utilizó el software estadístico RevMan 5.2 de distribución gratuita en «Cochrane Informatics and Knowledge Management Department» (<a href="http://tech.cochrane.org/">http://tech.cochrane.org/</a>). Los resultados se cuantificaron y analizaron por intención de tratar; la heterogeneidad relativa se midió mediante el I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>; su significación estadística se examinó mediante un test ji al cuadrado. Para los resultados dicotómicos se calculó el odds ratio (OR) con el método de Mantel-Haeszel y un modelo de efectos aleatorios. Para las variables continuas se calculó la diferencia de medias mediante el método de varianza inversa con un modelo de efectos aleatorios. El sesgo de publicación fue evaluado mediante el análisis gráfico de funnel plot y se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la certidumbre de los resultados.El protocolo del estudio no fue registrado.ResultadosEn total se encontraron 371 referencias bibliográficas: en Pubmed 134, EMBASE 160, Cochrane Library 62 y LILACS 15. Se descartaron 124 por duplicidad. Se revisaron completamente 22 referencias, 7 de las cuales cumplieron con los criterios de inclusión del estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Características de los estudiosEl número total de pacientes fue 2.119, de los cuales 1.088 fueron ventilados en posición prona y 1.031 en posición supina. El periodo de reclutamiento de 4 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,12,13,15</a> precedió a la publicación de los resultados del trabajo del ARDS network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> (el cual mostró una reducción en el riesgo de mortalidad en pacientes ventilados con un volumen corriente bajo). En general, estos estudios utilizaron volúmenes corrientes mayores que los recomendados actualmente.La severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad predicha por SAPS II fueron similares en los 7 estudios. En los 4 estudios más recientes se incluyeron únicamente pacientes con PaO2/FiO2<200, es decir, con un compromiso más severo en la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,14,16</a>. Igualmente, el número de horas al día de pronación se incrementó (de 7-11h a 17-20h/día). Los cambios en el protocolo de la ventilación mecánica también se relacionaron con una línea de tiempo, observándose que los 3 estudios que iniciaron el periodo de reclutamiento después de publicado el trabajo del grupo ARDS network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> utilizaron un volumen corriente entre 6-8cc/kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,14–16</a>. La PEEP administrada en general fue baja. No se encontró un protocolo único para decidir el momento para suspender la pronación. En la tabla 1 se muestran las características generales de los estudios.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Evaluación del riesgo de sesgoTodos los estudios incluidos fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados. La asignación de la aleatorización fue central mediante teléfono o sobres sellados y opacos. Dada la naturaleza de la intervención que se evaluó, no fue posible cegar a los pacientes ni al equipo médico tratante, sin embargo, no se consideró que esto haya influido en los resultados. Además, a excepción de un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, el grupo que manejaba la información de los pacientes y los resultados del análisis fue independiente y estuvo cegado de los grupos de tratamiento. No se reportaron pérdidas significativas en los estudios; las exclusiones después de la aleatorización también fueron escasas (principalmente por rechazo secundario del consentimiento y error en la inclusión). Tres estudios fueron terminados prematuramente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–12</a>, por lo que no se logró obtener una muestra adecuada para determinar probables diferencias con un poder estadístico óptimo.Posición prona y mortalidadMortalidad globalEn el grupo prono se presentaron 456 eventos (41,9%) y en el grupo supino 483 (46,8%), con un OR de 0,76 (IC 95%: 0,54-1,06; p=0,11; I2 63%), mostrando una tendencia en favor del grupo prono, pero sin significación estadística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Dado que los estudios tienen periodos de seguimiento diferentes y para el resultado global se tomó el reporte final de los eventos al finalizar este periodo, se estratificaron y evaluaron los resultados en diferentes periodos de tiempo: a 28 días (OR: 0,73; IC 95%: 0,41-1,32; p=0,3; I2 85%), a 90 días (OR: 0,64; IC 95%: 0,29-1,40; p=0,26; I2 84%), a 180 días (OR: 0,97; IC 95%: 0,67-1,40; p=0,26; I2 28%) y mortalidad en cuidado intensivo (OR: 0,86; IC 95%: 0,61-1,22; p=0,4; I2 31%), sin encontrar diferencias significativas en cada uno de los grupos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Mortalidad y ventilación protectoraAl evaluar la asociación entre mortalidad y el volumen corriente administrado, se estratificó en 2 grupos en relación con la utilización de volumen corriente bajo como parte de una estrategia de ventilación protectora y los que utilizaron un volumen corriente alto el cual parece estar relacionado con el desarrollo de lesión pulmonar asociada a la ventilación. Cuatro estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,14–16</a> utilizaron un volumen corriente≤8cc/kg de peso ideal, mostrando una disminución del riesgo de mortalidad del 36% (OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p=0,009; I2 33%), hallazgo que no fue observado al utilizar un volumen corriente>8cc/kg de peso ideal (OR: 1,01; IC 95%: 0,77-1,32; p=0,94; I2 18%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Mortalidad y número de horas al día de pronaciónTodos los estudios reportaron y analizaron los datos respecto a la duración de la pronación. En los 4 estudios más recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,14,16</a> se incrementó el número de horas al día (18h en promedio), lo que se tradujo en una disminución significativa del riesgo del evento en favor del grupo de pacientes que fueron pronados durante más de 12h (OR: 0,6; IC 95%: 0,43-0,83; p=0,002; I2 27%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Mortalidad e inicio de pronaciónAsí como el número de horas al día de pronación es importante, también parece serlo el momento en que se prona a los pacientes, encontrando un mayor beneficio si estos son pronados en las primeras 48h después de iniciada la ventilación mecánica, con una OR de 0,49 (IC 95%: 0,35-0,68, p=0,0001; I2 0%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Mortalidad y severidad de la hipoxemiaLos estudios fueron estratificados según la severidad de la hipoxemia en moderada (PaO2/FiO2: 100-200) y severa (PaO2/FiO2<100). Taccone et al. estratificaron la población en estos 2 grupos, por lo cual sus datos fueron tomados separadamente para el análisis. El estudio de Voggenreiter et al. reportó pacientes con una PaO2/FiO2>200. Cinco estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–14</a> informaron de pacientes con hipoxemia moderada y 2 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,16</a> hipoxemia severa. Al realizar el metanálisis, el grupo con un compromiso severo de la oxigenación mostró un claro beneficio con la pronación (OR: 0,51; IC 95%: 0,36-1,25; p=0,0001; I2 0%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Posición prona, estancia en cuidado intensivo y días de ventilación mecánicaCuatro estudios reportaron estancia en cuidado intensivo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,14,16</a> y 5 estudios <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,13–16</a> registraron días de ventilación mecánica. En ambos casos se excluyó un estudio del análisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> por utilizar unidades de medida diferentes. El estudio de Guérin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> reportó los resultados en subgrupos de supervivientes y no supervivientes. No se encontraron diferencias en los resultados entre los 2 grupos estudiados (estancia en unidad de cuidado intensivo: diferencia de medias −0,05; IC 95%: −2,98-2,89; p=0,00001; I2 95% y días de ventilación mecánica: diferencia de medias −1,19; IC 95%: −2,74-0,35; p=0,00001; I2 91%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Posición prona y efectos adversosLas úlceras por presión (34%) fue el evento adverso más frecuentemente encontrado, seguido por la neumonía asociada a la ventilación mecánica (21,4%), obstrucción del tubo orotraqueal (14,6%), extubación accidental (10,9%), pérdida del acceso venoso (10,9%), neumotórax (5,8%) y desplazamiento del tubo orotraqueal (3,7%).La posición prona se relacionó con un riesgo mayor y estadísticamente significativo de presentar obstrucción del tubo orotraqueal (OR: 2,19; IC 95%: 1,55-3,09; p<0,0001; I2 0%) y el desarrollo de úlceras por presión (OR: 1,53; IC 95%: 1,21-1,94; p=0,0003; I2 0%). En los demás eventos descritos no se encontraron diferencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Evaluación sesgo de publicaciónEn la inspección visual del grafico de funnel plot no hay evidencia de sesgo de publicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl objetivo primario de nuestro estudio fue evaluar el impacto de la ventilación mecánica en posición prona sobre la mortalidad en pacientes con SDRA. Al evaluar los resultados de forma global, encontramos una tendencia no significativa a disminuir el riesgo de mortalidad en favor del grupo prono. Pero al analizar individualmente los estudios, encontramos que los ensayos clínicos más recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,14,16</a> incorporaron algunos cambios tanto en los criterios de inclusión como en el protocolo de pronación basados en el análisis de las probables causas de los resultados desfavorables en los primeros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,13,15</a>: primero, la inclusión de pacientes más severamente comprometidos con un nivel de PaO2/FiO2<200; segundo, la prolongación del tiempo de pronación durante un periodo>16h seguidas al día; tercero, la utilización de estrategias de ventilación protectora con un volumen corriente<8cc/kg de peso ideal, mantener una presión meseta<30cmH2O y la titulación de un nivel óptimo de PEEP según la recomendación del grupo ARDS network. Al evaluar los estudios en una línea de tiempo, se observa una tendencia a favorecer progresivamente al grupo prono, encontrando al final el estudio realizado por Guérin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> el cual mostró una contundente reducción en el riesgo de mortalidad en favor de la pronación (HR 0,44; IC 95%: 0,29-0,67; p=0,001 a los 90 días). Estos hallazgos son similares a los resultados de 2 metanálisis recientemente publicados. El primero de ellos fue llevado a cabo por Beitler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, quienes realizaron un metanálisis con datos individuales de pacientes, incluyendo el estudio PROSEVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, evaluaron la mortalidad a 60 días y encontraron una tendencia no significativa en favor de la pronación (RR: 0,83; IC 95%: 0,68-1,02; p=0,073). El segundo trabajo fue el publicado por Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, quienes con criterios de inclusión más amplios y un mayor número de estudios, encontraron una disminución global en el riesgo de mortalidad, aunque con un intervalo de confianza muy cercano a la unidad (OR: 0,77; IC 95%: 0,59-0,99; p=0,039).Sin embargo, al estratificar los resultados por subgrupos, encontramos resultados interesantes, los cuales soportan nuestra teoría sobre la evolución y el perfeccionamiento de la estrategia de ventilación en posición prona con base en una plausibilidad fisiológica y clínica clara. En primer lugar, la utilización de un volumen corriente bajo (<8cc/kg de peso ideal) en pacientes con SDRA se generalizó después de la publicación del estudio del grupo ARDS network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, intervención que mostró una reducción en el riesgo de mortalidad, probablemente relacionado con la generación de un menor estrés mecánico sobre la membrana alveolar al prevenir la sobredistensión y mejorar la estabilidad alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, que al asociarse con la capacidad de reclutamiento y a la homogenización de la distribución de la ventilación, el flujo y las presiones de la vía aérea atribuidos a la pronación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, es probable que también logre un efecto aditivo en la prevención y disminución de la lesión pulmonar asociada a la ventilación. Por tanto, al evaluar el subgrupo de pacientes en quienes se utilizó un volumen corriente<8cc/kg de peso ideal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,14–16</a> se encontró una disminución significativa en el riesgo de mortalidad, en comparación con el grupo que utilizó un volumen corriente mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,13,15</a>, resultados que podrían ser atribuidos a la disminución de la lesión pulmonar asociada a la ventilación. Beitler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> y Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, también encontraron un descenso significativo en el riesgo de muerte para los estudios que usaron volúmenes corrientes bajos (RR: 0,66; IC 95%: 0,5-0,86; p=0,002 y OR: 0,62; IC 95%: 0,48-0,69; p=0,015 respectivamente). Beitler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> realizaron una metarregresión que mostró una relación dosis respuesta entre el volumen corriente medio basal y el riesgo relativo de muerte a 60 días durante la pronación, encontrando que un descenso en el volumen corriente medio basal de 1cc/kg de peso ideal fue asociado con el descenso en el riesgo de muerte del 16,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Segundo, el grado de reclutamiento alveolar en posición prona es otro elemento a analizar. El SDRA se caracteriza por la disrupción de la barrera alvéolo-capilar, con un incremento en su permeabilidad, inundación y edema alveolar, asociado además a la depleción de surfactante pulmonar lo que lleva a la inestabilidad y al colapso alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. El compromiso pulmonar es heterogéneo, con regiones pulmonares bien aireadas, las cuales participan en el intercambio gaseoso, y otras zonas que se encuentran colapsadas por la presión sobreimpuesta por el edema intersticial y la inundación alveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>, mecanismos que explican la disminución del volumen pulmonar en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. La pronación permite reclutar estas zonas alveolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, redistribuyendo y homogeneizando la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, disminuyendo el shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación, la ventilación y la mecánica pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Sin embargo, el grado de reclutamiento depende de factores como la severidad del compromiso pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, el tiempo de pronación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> y el tiempo transcurrido desde la lesión pulmonar hasta la pronación del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Aunque la posición prona puede efectivamente incrementar la oxigenación varios días después del inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, su utilización durante la fase temprana mostró mejores resultados. Durante esta fase, todas las condiciones que favorecen la efectividad de la pronación están presentes, como el edema alveolar, el colapso reversible y la ausencia de alteraciones estructurales pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En esta fase, la reducción del riesgo de lesión pulmonar asociada a la ventilación probablemente excede al obtenido en las fases tardías del SDRA, en las cuales el daño ya ha sido infligido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Esto ha sido claramente demostrado en nuestro estudio, en el cual los pacientes que fueron pronados durante las primeras 48h de evolución de la enfermedad tuvieron un efecto claramente protector sobre el riesgo de mortalidad.En la práctica clínica, la severidad del SDRA ha sido graduada según el nivel de PaO2/FiO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, aunque en un estado patológico tan complejo como este el nivel de PaO2/FiO2 depende del nivel de PEEP y FiO2 administrados, así como el tratamiento y/o intervenciones realizados, las comorbilidades y los mecanismos innatos compensatorios de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. A pesar de la presencia de estas variables, con los resultados obtenidos es posible establecer con claridad que la posición prona está indicada en pacientes con compromiso severo de la oxigenación, como ya había sido mostrado en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,17–19,21–23</a>. Además, utilizar periodos prolongados de pronación>12h continuas al día (18h en promedio) en pacientes con SDRA severo es una estrategia altamente recomendada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,14,16</a>. Es importante destacar que en pacientes con SDRA leve, la pronación no ha mostrado ninguna ventaja clínica y por ende no está indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En SDRA moderado, la recomendación clínica es poco clara, sin embargo, los resultados del análisis post hoc de un metanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> mostraron cierta tendencia a beneficiar a pacientes con PaO2/FiO2<140, por lo que asociados a los resultados del estudio PROSEVA16hacen posible considerar esta estrategia en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,44</a>.Eventos adversosEn general, la ventilación en posición prona es un procedimiento seguro y sus complicaciones son poco frecuentes. Los efectos adversos que aparecen más a menudo se relacionan con el desarrollo de úlceras por presión y la obstrucción del tubo orotraqueal. La extubación accidental, el desplazamiento del tubo orotraqueal, el riesgo de neumotórax y la pérdida de accesos venosos se distribuyeron de forma similar entre los 2 grupos. El desarrollo de neumonía asociada a la ventilación no tuvo relación con la pronación y su frecuencia es similar a la reportada en revisiones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Aunque la presencia de eventos adversos es baja, creemos que esto depende principalmente de la experiencia del equipo tratante con la pronación y de la existencia de guías y protocolos con las indicaciones, contraindicaciones y medidas de seguridad durante el procedimiento.ConclusionesLa posición prona trae consigo beneficios fisiológicos, como la mejoría del nivel de oxigenación al optimizar el reclutamiento pulmonar y la relación ventilación-perfusión, a la vez que probablemente previene y reduce la lesión pulmonar asociada a la ventilación al homogeneizar el stress y strain sobre el parénquima pulmonar, que se traduciría en la reducción del riesgo de mortalidad.Basándonos en los resultados obtenidos podemos recomendar su utilización en pacientes con hipoxemia severa (PaO2/FiO2<100), asociada a un volumen corriente bajo (<8cc/kg de peso ideal), durante un tiempo superior a 16h al día e inicio temprano durante la evolución de la enfermedad (<48h). Por lo tanto, estas serian las indicaciones y estrategias asociadas que deberían incluirse en los protocolos de pronación.La pronación no requiere de un equipo especial, pero debería ser realizada por personal entrenado y bajo las normas de seguridad respectivas para evitar las complicaciones asociadas durante el procedimiento.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación de ninguna entidad gubernamental o privada.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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Al estratificar por subgrupos se encontró una disminución significativa en el riesgo de mortalidad en los pacientes ventilados con volumen corriente bajo (OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p=0,009; I2 33%), pronación prolongada (OR: 0,6; IC 95%: 0,43-0,83; p=0,002; I2 27%), instauración antes de 48h de evolución de la enfermedad (OR: 0,49; IC 95%: 0,35-0,68; p=0,0001; I2 0%) e hipoxemia severa (OR: 0,51; IC 95%: 0,36-1,25; p=0,0001; I2 0%). Los efectos adversos relacionados con la pronación fueron el desarrollo de úlceras por presión y obstrucción del tubo orotraqueal. ConclusionesLa ventilación en posición prona es una estrategia segura y disminuye la mortalidad en los pacientes con compromiso severo de la oxigenación, debe ser instaurada tempranamente, durante periodos prolongados y asociada a una estrategia de ventilación protectora." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionProne position ventilation has been shown to improve oxygenation and ventilatory mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome. We evaluated whether prone ventilation reduces the risk of mortality in adult patients with acute respiratory distress syndrome versus supine ventilation. MethodologyA metaanalysis of randomized controlled trials comparing patients in supine versus prone position was performed. A search was conducted of the Pubmed, Embase, Cochrane Library, and LILACS databases. Mortality, hospital length of stay, days of mechanical ventilation and adverse effects were evaluated. ResultsSeven randomized controlled trials (2,119 patients) were included in the analysis. The prone position showed a nonsignificant tendency to reduce mortality (OR: 0.76; 95%CI: 0.54 to 1.06; P=.11, I2 63%). When stratified by subgroups, a significant decrease was seen in the risk of mortality in patients ventilated with low tidal volume (OR: 0.58; 95%CI: 0.38 to 0.87; P=.009, I2 33%), prolonged pronation (OR: 0.6; 95%CI: 0.43 to 0.83; p=.002, I2 27%), start within the first 48hours of disease evolution (OR 0.49; 95%CI 0.35 to 0.68; P=.0001, I2 0%) and severe hypoxemia (OR: 0.51: 95%CI: 0.36 to 1.25; P=.0001, I2 0%). Adverse effects associated with pronation were the development of pressure ulcers and endotracheal tube obstruction. ConclusionsProne position ventilation is a safe strategy and reduces mortality in patients with severely impaired oxygenation. It should be started early, for prolonged periods, and should be associated to a protective ventilation strategy." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methodology" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1830 "Ancho" => 2424 "Tamanyo" => 287070 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Proceso de selección de estudios. ON: óxido nítrico." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1450 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 403873 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad global y riesgo de sesgo. Se evaluó la mortalidad hasta finalizar el periodo de seguimiento de cada estudio. El riesgo de sesgo de cada estudio fue valorado como alto (-), intermedio (?) y bajo (+)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1415 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 340196 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad y ventilación protectora. La pronación muestra un efecto protector en pacientes que son ventilados con un volumen corriente<8cc/kg de peso ideal." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1416 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 345410 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad y horas diarias de pronación. Se encontraron diferencias significativas que favorecen al grupo que se pronó durante mas de 12h al día." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1363 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 330741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad y tiempo de inicio de pronación. La pronación dentro de las primeras 48h se asocia a disminución del riesgo de muerte." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1606 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 384742 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad y severidad de hipoxemia. Taccone et al. estratificaron a los pacientes en hipoxemia moderada y severa. Se tomaron los datos de cada grupo por separado para el análisis." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1610 "Ancho" => 3249 "Tamanyo" => 425371 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventilación prona, estancia en unidad de cuidado intensivo y días de ventilación mecánica. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de pacientes." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 4344 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 1084162 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventilación prona y efectos adversos. Se encontró una relación directa entre la pronación y el riesgo de desarrollar úlceras por presión y de obstrucción del tubo orotraqueal." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1516 "Ancho" => 2185 "Tamanyo" => 72882 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Funnel plot. La evaluación visual no indica presencia de sesgo de selección." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "NR: no reportado; PAOP: presión de oclusión de la arteria pulmonar; PaO2/FiO2: relación entre presión arterial de oxígeno sobre fracción inspiratoria de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración; VT: volumen tidal o corriente." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio/Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gatinoni et al., 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guerin et al., 2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Voggenreiter et al., 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mancebo et al., 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fernández et al., 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Taccone et al., 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guérin et al., 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total pacientes (N.o) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">304 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">791 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">136 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">342 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">466 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Periodo reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diciembre 1996-Octubre 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diciembre 1998-Diciembre 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Septiembre 1999-Septiembre 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diciembre 1998-Septiembre 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Septiembre 2003-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Febrero 2004-Octubre 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enero 2008-Julio 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Periodo de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">180 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta egreso hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">180 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criterios inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PaO2/FiO2≤300con PEEP≥10cmH2O, PAOP≤18mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2≤300, tiempo esperado de ventilación mecánica>48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PaO2/FiO2≤300 con PEEP≥5cmH2O, PAOP≤18mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PAOP≤18mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PAOP≤18mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PAOP≤18mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2≤150 con PEEP≥5 cmH2O, VT6cc/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad promedio (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">Severidad (medias)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2 (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">127,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">152,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">221,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">146,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">155,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">113 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">APACHE II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAPS II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">Ajustes ventilador</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PEEP (cmH2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Volumen corriente (cc/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">Posición prona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo previo a pronación (horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Horas al día pronación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Días totales de pronación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criterios de suspensión de pronación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Completar 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejoría de PaO2/FiO2>30% con FiO2<60% y PEEP<8cmH2O; no sepsis o resolución de causa de falla ventilatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2>300 durante más de 48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio de weaning ventilatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2>250 con PEEP<8cmH2O durante más de 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resolución de falla ventilatoria y/o 28 días desde ingreso al estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2/FiO2>150, PEEP<10cmH2O y FiO2<0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">Metodología</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ocultamiento de asignación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, asignación central por teléfono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, asignación mediante sobres sellados y opacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, asignación central por teléfono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, asignación mediante sobres sellados y opacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, asignación central por call center \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, asignación central por teléfono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, asignación central con sistema basado en la web \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exclusiones después de aleatorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, un paciente en cada grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 7 pacientes grupo supino y 4 en grupo prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 2 pacientes grupo supino y 4 pacientes grupo prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, un paciente en cada grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 5 pacientes grupo supino y 3 pacientes grupo prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pérdidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, un paciente en cada grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 2 pacientes grupo prono y uno en grupo supino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, un paciente en cada grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 2 pacientes en cada grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Crossover» supino a prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 12 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 81 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 5 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 2 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, 20 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Terminación prematura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ 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Original

Efecto de la ventilación mecánica en posición prona en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Una revisión sistemática y metanálisis

The effects of prone position ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome. A systematic review and metaanalysis

J.A. Mora-Arteagaa,

Autor para correspondencia

javiandrem@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, O.J. Bernal-Ramírezb, S.J. Rodríguezc

a Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad del Rosario, Fundación Santa Fe de Bogotá-Hospital Universitario, Bogotá D.C., Colombia

b Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica Nueva-Hospital de Suba, Bogotá D.C., Colombia

c Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica Nueva-Hospital Universitario la Samaritana, Bogotá D.C., Colombia

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La mortalidad var&#237;a de acuerdo a la severidad del d&#233;ficit de oxigenaci&#243;n&#46; En el estudio cl&#237;nico de la definici&#243;n de Berl&#237;n&#44; la mortalidad fue del 27&#37; en pacientes con SDRA leve&#44; del 32&#37; en moderado y del 45&#37; en aquellos con SDRA severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque el deterioro en el nivel de oxigenaci&#243;n es un factor de riesgo de mortalidad para SDRA&#44; los pacientes generalmente mueren por falla org&#225;nica multisist&#233;mica y solo una minor&#237;a &#40;13-19&#37;&#41; mueren por hipoxemia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; A pesar de que la mortalidad ha deca&#237;do en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; probablemente debido a la implementaci&#243;n de la estrategia de ventilaci&#243;n protectora &#40;volumen corriente bajo&#44; nivel &#243;ptimo de PEEP y limitaci&#243;n de la presi&#243;n meseta&#41;&#44; al reducir la lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>esta ha permanecido estable en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#44; sin lograr un descenso adicional en este grupo de pacientes&#44; por lo cual es necesario e imperativo encontrar otras estrategias o tratamientos que logren disminuir la mortalidad de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica en posici&#243;n prona ha sido usada desde hace varias d&#233;cadas en pacientes con SDRA con el objetivo de mejorar la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la actualidad&#44; es claramente reconocido que la pronaci&#243;n se asocia con una mejor&#237;a importante de los &#237;ndices de oxigenaci&#243;n al ser comparada con la posici&#243;n supina&#59; adem&#225;s&#44; en diversos estudios tanto en animales como en humanos&#44; se ha encontrado que la posici&#243;n prona puede reducir la lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Hasta el momento&#44; han sido realizados varios ensayos cl&#237;nicos con el objetivo de extrapolar al campo cl&#237;nico estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;15</span></a>&#44; pero ninguno de ellos ha mostrado con claridad un impacto positivo en la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De igual forma&#44; los metan&#225;lisis y revisiones sistem&#225;ticas realizadas &#250;nicamente hab&#237;an sugerido una tendencia a disminuir la mortalidad en los pacientes con compromiso severo de la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;17&#8211;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; desde la realizaci&#243;n del primer ensayo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hasta el m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; se hicieron cambios importantes en la estrategia de ventilaci&#243;n y pronaci&#243;n&#44; los cuales fueron plasmados en el &#250;ltimo estudio realizado por Gu&#233;rin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> el cual mostr&#243; un impactante beneficio en la supervivencia de los pacientes que fueron pronados&#44; con una reducci&#243;n absoluta del riesgo de mortalidad del 37&#37;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de que existen pocas estrategias que han impactado en la supervivencia de los pacientes con SDRA&#44; es importante el hecho de que la ventilaci&#243;n en posici&#243;n prona haya reaparecido con resultados contundentes&#46; Sin embargo&#44; dados los cambios en la estrategia de pronaci&#243;n y los criterios de inclusi&#243;n de los pacientes en los &#250;ltimos estudios&#44; planteamos la necesidad de determinar cu&#225;l es el impacto real de la pronaci&#243;n y cu&#225;l o cu&#225;les son los grupos de pacientes que se benefician de la misma&#46; Por lo tanto&#44; se realiz&#243; un metan&#225;lisis cuyo objetivo primario fue evaluar si la ventilaci&#243;n en prono reduce la mortalidad en pacientes con SDRA en comparaci&#243;n con la ventilaci&#243;n tradicional en posici&#243;n supina&#46; El objetivo secundario fue describir los grupos de pacientes con un impacto positivo en la supervivencia y las caracter&#237;sticas de esta estrategia ventilatoria que deben ser implementadas durante su ejecuci&#243;n &#40;momento de inicio&#44; duraci&#243;n diaria&#44; estrategias de manejo asociadas&#44; entre otros&#41;&#46; Finalmente&#44; con los resultados obtenidos&#44; es posible dar unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de la ventilaci&#243;n en prono en los pacientes con SDRA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tipo de estudios</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados que compararon la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en posici&#243;n prona vs&#46; ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional en posici&#243;n supina en pacientes adultos que cumpl&#237;an con los criterios de la definici&#243;n de Berl&#237;n para SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tambi&#233;n se incluyeron los pacientes que eran clasificados en el grupo de lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; seg&#250;n la Conferencia del Consenso Americano-Europeo de SDRA de 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tipo de pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron estudios que evaluaron a pacientes mayores de 16 a&#241;os&#44; que cumplan con los criterios diagn&#243;sticos de SDRA&#44; que comparen resultados entre ventilaci&#243;n en posici&#243;n prona vs&#46; ventilaci&#243;n en posici&#243;n supina y eval&#250;en mortalidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron estudios que evaluaron poblaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 a&#241;os&#41; o fueron realizados en animales o utilizaron ventilaci&#243;n en APRV&#44; VAFO y &#243;xido n&#237;trico inhalado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Intervenciones y desenlaces</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones evaluadas fueron ventilaci&#243;n en posici&#243;n prona y ventilaci&#243;n convencional en posici&#243;n supina&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Los desenlaces evaluados fueron&#58;</span><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad al tiempo m&#225;ximo de seguimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estancia en cuidado intensivo &#40;d&#237;as&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos y complicaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extubaci&#243;n accidental o no planeada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desplazamiento del tubo o intubaci&#243;n selectiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n del tubo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de &#250;lceras de presi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumot&#243;rax durante la pronaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de acceso venoso</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desenlaces se estratificaron por subgrupos de pacientes y fueron predefinidos teniendo en cuenta el grado de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el uso de ventilaci&#243;n protectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; el tiempo de evoluci&#243;n del SDRA y el tiempo diario de pronaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;20&#44;25</span></a>&#46; Estos factores probablemente son determinantes en los resultados de la ventilaci&#243;n en prono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;18&#44;21&#44;22&#44;26&#8211;32</span></a>&#46; Los subgrupos fueron estratificados as&#237;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de severidad del SDRA &#40;clasificaci&#243;n de Berl&#237;n&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SDRA leve &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderado &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Severo &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n diaria de pronaci&#243;n<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio de pronaci&#243;n y tiempo de evoluci&#243;n del SDRA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen corriente usado<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estrategia de b&#250;squeda de la literatura</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda electr&#243;nica de la literatura en Pubmed&#44; EMBASE&#44; The Cochrane Library y LILACS&#46; Se combinaron t&#233;rminos Mesh y palabras clave&#58; &#171;Prone Position&#187;&#91;Mesh&#93;&#44; &#171;Prone Positioning&#187;&#44; &#171;Respiratory Distress Syndrome&#44; Adult&#187;&#91;Mesh&#93;&#44; &#171;Acute Respiratory Distress Syndrome&#187;&#44; &#171;ARDS&#187;&#44; &#171;Acute Respiratory Failure&#187;&#44; &#171;Acute Lung Injury&#187;&#44; &#171;Clinical Trial&#187; &#91;Publication Type&#93;&#44; &#171;Controlled Clinical Trial&#187; &#91;Publication Type&#93;&#44; &#171;Randomized Controlled Trial&#187; &#91;Publication Type&#93;&#44; &#171;Clinical Trials as Topic&#187;&#91;Mesh&#93;&#44; &#171;Comparative Study&#187; &#91;Publication Type&#93;&#44; &#171;Multicenter Study&#187; &#91;Publication Type&#93;&#44; &#171;Multicenter Studies as Topic&#187;&#91;Mesh&#93;&#46; La b&#250;squeda se limit&#243; al periodo comprendido entre el 1 de enero de 1974 hasta el 31 de diciembre de 2013&#44; sin restricciones de idioma&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Extracci&#243;n y an&#225;lisis de datos</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Identificaci&#243;n de ensayos y extracci&#243;n de datos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos autores &#40;J&#46; Mora y O&#46; Bernal&#41; independientemente tamizaron los t&#237;tulos y <span class="elsevierStyleItalic">abstracts</span> identificados con la b&#250;squeda&#44; seleccionando los estudios que cumplieron con los criterios de inclusi&#243;n descritos&#46; Se extrajo la informaci&#243;n relacionada con el dise&#241;o del estudio&#44; el m&#233;todo de aleatorizaci&#243;n&#44; el cegamiento de la asignaci&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas de los participantes&#44; los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; intervenciones y resultados&#46; Cualquier desacuerdo fue resuelto con la revisi&#243;n de la informaci&#243;n por un tercer revisor &#40;S&#46; Rodr&#237;guez&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Evaluaci&#243;n de la calidad</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos el instrumento de evaluaci&#243;n recomendada por <span class="elsevierStyleItalic">The Cochrane Collaboration</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> para evaluar el riesgo de sesgo respecto a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generaci&#243;n aleatoria de la secuencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cegamiento de los participantes y evaluadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados incompletos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Notificaci&#243;n selectiva de los resultados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras fuentes de sesgo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los estudios incluidos se analizaron cualitativa y cuantitativamente por poblaci&#243;n&#44; intervenci&#243;n y resultado&#46; Se utiliz&#243; el software estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">RevMan 5&#46;2</span> de distribuci&#243;n gratuita en &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Informatics and Knowledge Management Department</span>&#187; &#40;<a href="http://tech.cochrane.org/">http&#58;&#47;&#47;tech&#46;cochrane&#46;org&#47;</a>&#41;&#46; Los resultados se cuantificaron y analizaron por intenci&#243;n de tratar&#59; la heterogeneidad relativa se midi&#243; mediante el I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; su significaci&#243;n estad&#237;stica se examin&#243; mediante un test ji al cuadrado&#46; Para los resultados dicot&#243;micos se calcul&#243; el odds ratio &#40;OR&#41; con el m&#233;todo de Mantel-Haeszel y un modelo de efectos aleatorios&#46; Para las variables continuas se calcul&#243; la diferencia de medias mediante el m&#233;todo de varianza inversa con un modelo de efectos aleatorios&#46; El sesgo de publicaci&#243;n fue evaluado mediante el an&#225;lisis gr&#225;fico de <span class="elsevierStyleItalic">funnel plot</span> y se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad para evaluar la certidumbre de los resultados&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo del estudio no fue registrado&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se encontraron 371 referencias bibliogr&#225;ficas&#58; en Pubmed 134&#44; EMBASE 160&#44; Cochrane Library 62 y LILACS 15&#46; Se descartaron 124 por duplicidad&#46; Se revisaron completamente 22 referencias&#44; 7 de las cuales cumplieron con los criterios de inclusi&#243;n del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Caracter&#237;sticas de los estudios</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero total de pacientes fue 2&#46;119&#44; de los cuales 1&#46;088 fueron ventilados en posici&#243;n prona y 1&#46;031 en posici&#243;n supina&#46; El periodo de reclutamiento de 4 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;13&#44;15</span></a> precedi&#243; a la publicaci&#243;n de los resultados del trabajo del <span class="elsevierStyleItalic">ARDS network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;el cual mostr&#243; una reducci&#243;n en el riesgo de mortalidad en pacientes ventilados con un volumen corriente bajo&#41;&#46; En general&#44; estos estudios utilizaron vol&#250;menes corrientes mayores que los recomendados actualmente&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad predicha por SAPS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> fueron similares en los 7 estudios&#46; En los 4 estudios m&#225;s recientes se incluyeron &#250;nicamente pacientes con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#44; es decir&#44; con un compromiso m&#225;s severo en la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14&#44;16</span></a>&#46; Igualmente&#44; el n&#250;mero de horas al d&#237;a de pronaci&#243;n se increment&#243; &#40;de 7-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a 17-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a&#41;&#46; Los cambios en el protocolo de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica tambi&#233;n se relacionaron con una l&#237;nea de tiempo&#44; observ&#225;ndose que los 3 estudios que iniciaron el periodo de reclutamiento despu&#233;s de publicado el trabajo del grupo <span class="elsevierStyleItalic">ARDS network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> utilizaron un volumen corriente entre 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#8211;16</span></a>&#46; La PEEP administrada en general fue baja&#46; No se encontr&#243; un protocolo &#250;nico para decidir el momento para suspender la pronaci&#243;n&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas generales de los estudios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Evaluaci&#243;n del riesgo de sesgo</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios incluidos fueron ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados&#46; La asignaci&#243;n de la aleatorizaci&#243;n fue central mediante tel&#233;fono o sobres sellados y opacos&#46; Dada la naturaleza de la intervenci&#243;n que se evalu&#243;&#44; no fue posible cegar a los pacientes ni al equipo m&#233;dico tratante&#44; sin embargo&#44; no se consider&#243; que esto haya influido en los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; a excepci&#243;n de un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el grupo que manejaba la informaci&#243;n de los pacientes y los resultados del an&#225;lisis fue independiente y estuvo cegado de los grupos de tratamiento&#46; No se reportaron p&#233;rdidas significativas en los estudios&#59; las exclusiones despu&#233;s de la aleatorizaci&#243;n tambi&#233;n fueron escasas &#40;principalmente por rechazo secundario del consentimiento y error en la inclusi&#243;n&#41;&#46; Tres estudios fueron terminados prematuramente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; por lo que no se logr&#243; obtener una muestra adecuada para determinar probables diferencias con un poder estad&#237;stico &#243;ptimo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Posici&#243;n prona y mortalidad</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Mortalidad global</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo prono se presentaron 456 eventos &#40;41&#44;9&#37;&#41; y en el grupo supino 483 &#40;46&#44;8&#37;&#41;&#44; con un OR de 0&#44;76 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;54-1&#44;06&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 63&#37;&#41;&#44; mostrando una tendencia en favor del grupo prono&#44; pero sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Dado que los estudios tienen periodos de seguimiento diferentes y para el resultado global se tom&#243; el reporte final de los eventos al finalizar este periodo&#44; se estratificaron y evaluaron los resultados en diferentes periodos de tiempo&#58; a 28 d&#237;as &#40;OR&#58; 0&#44;73&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;41-1&#44;32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 85&#37;&#41;&#44; a 90 d&#237;as &#40;OR&#58; 0&#44;64&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;29-1&#44;40&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;26&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 84&#37;&#41;&#44; a 180 d&#237;as &#40;OR&#58; 0&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;67-1&#44;40&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;26&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 28&#37;&#41; y mortalidad en cuidado intensivo &#40;OR&#58; 0&#44;86&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;61-1&#44;22&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 31&#37;&#41;&#44; sin encontrar diferencias significativas en cada uno de los grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Mortalidad y ventilaci&#243;n protectora</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar la asociaci&#243;n entre mortalidad y el volumen corriente administrado&#44; se estratific&#243; en 2 grupos en relaci&#243;n con la utilizaci&#243;n de volumen corriente bajo como parte de una estrategia de ventilaci&#243;n protectora y los que utilizaron un volumen corriente alto el cual parece estar relacionado con el desarrollo de lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n&#46; Cuatro estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#8211;16</span></a> utilizaron un volumen corriente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal&#44; mostrando una disminuci&#243;n del riesgo de mortalidad del 36&#37; &#40;OR&#58; 0&#44;58&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;38-0&#44;87&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 33&#37;&#41;&#44; hallazgo que no fue observado al utilizar un volumen corriente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal &#40;OR&#58; 1&#44;01&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;77-1&#44;32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;94&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 18&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Mortalidad y n&#250;mero de horas al d&#237;a de pronaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios reportaron y analizaron los datos respecto a la duraci&#243;n de la pronaci&#243;n&#46; En los 4 estudios m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14&#44;16</span></a> se increment&#243; el n&#250;mero de horas al d&#237;a &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en promedio&#41;&#44; lo que se tradujo en una disminuci&#243;n significativa del riesgo del evento en favor del grupo de pacientes que fueron pronados durante m&#225;s de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;OR&#58; 0&#44;6&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;43-0&#44;83&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 27&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Mortalidad e inicio de pronaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; como el n&#250;mero de horas al d&#237;a de pronaci&#243;n es importante&#44; tambi&#233;n parece serlo el momento en que se prona a los pacientes&#44; encontrando un mayor beneficio si estos son pronados en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de iniciada la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con una OR de 0&#44;49 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;35-0&#44;68&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 0&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Mortalidad y severidad de la hipoxemia</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios fueron estratificados seg&#250;n la severidad de la hipoxemia en moderada &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 100-200&#41; y severa &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#46; Taccone et al&#46; estratificaron la poblaci&#243;n en estos 2 grupos&#44; por lo cual sus datos fueron tomados separadamente para el an&#225;lisis&#46; El estudio de Voggenreiter et al&#46; report&#243; pacientes con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#46; Cinco estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a> informaron de pacientes con hipoxemia moderada y 2 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a> hipoxemia severa&#46; Al realizar el metan&#225;lisis&#44; el grupo con un compromiso severo de la oxigenaci&#243;n mostr&#243; un claro beneficio con la pronaci&#243;n &#40;OR&#58; 0&#44;51&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;36-1&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 0&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Posici&#243;n prona&#44; estancia en cuidado intensivo y d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro estudios reportaron estancia en cuidado intensivo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14&#44;16</span></a> y 5 estudios <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#8211;16</span></a> registraron d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En ambos casos se excluy&#243; un estudio del an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> por utilizar unidades de medida diferentes&#46; El estudio de Gu&#233;rin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> report&#243; los resultados en subgrupos de supervivientes y no supervivientes&#46; No se encontraron diferencias en los resultados entre los 2 grupos estudiados &#40;estancia en unidad de cuidado intensivo&#58; diferencia de medias &#8722;0&#44;05&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;2&#44;98-2&#44;89&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 95&#37; y d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#58; diferencia de medias &#8722;1&#44;19&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;2&#44;74-0&#44;35&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 91&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Posici&#243;n prona y efectos adversos</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras por presi&#243;n &#40;34&#37;&#41; fue el evento adverso m&#225;s frecuentemente encontrado&#44; seguido por la neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;21&#44;4&#37;&#41;&#44; obstrucci&#243;n del tubo orotraqueal &#40;14&#44;6&#37;&#41;&#44; extubaci&#243;n accidental &#40;10&#44;9&#37;&#41;&#44; p&#233;rdida del acceso venoso &#40;10&#44;9&#37;&#41;&#44; neumot&#243;rax &#40;5&#44;8&#37;&#41; y desplazamiento del tubo orotraqueal &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n prona se relacion&#243; con un riesgo mayor y estad&#237;sticamente significativo de presentar obstrucci&#243;n del tubo orotraqueal &#40;OR&#58; 2&#44;19&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;55-3&#44;09&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 0&#37;&#41; y el desarrollo de &#250;lceras por presi&#243;n &#40;OR&#58; 1&#44;53&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;21-1&#44;94&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0003&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 0&#37;&#41;&#46; En los dem&#225;s eventos descritos no se encontraron diferencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Evaluaci&#243;n sesgo de publicaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la inspecci&#243;n visual del grafico de <span class="elsevierStyleItalic">funnel plot</span> no hay evidencia de sesgo de publicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Discusi&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario de nuestro estudio fue evaluar el impacto de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en posici&#243;n prona sobre la mortalidad en pacientes con SDRA&#46; Al evaluar los resultados de forma global&#44; encontramos una tendencia no significativa a disminuir el riesgo de mortalidad en favor del grupo prono&#46; Pero al analizar individualmente los estudios&#44; encontramos que los ensayos cl&#237;nicos m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14&#44;16</span></a> incorporaron algunos cambios tanto en los criterios de inclusi&#243;n como en el protocolo de pronaci&#243;n basados en el an&#225;lisis de las probables causas de los resultados desfavorables en los primeros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;15</span></a>&#58; primero&#44; la inclusi&#243;n de pacientes m&#225;s severamente comprometidos con un nivel de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#59; segundo&#44; la prolongaci&#243;n del tiempo de pronaci&#243;n durante un periodo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seguidas al d&#237;a&#59; tercero&#44; la utilizaci&#243;n de estrategias de ventilaci&#243;n protectora con un volumen corriente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal&#44; mantener una presi&#243;n meseta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la titulaci&#243;n de un nivel &#243;ptimo de PEEP seg&#250;n la recomendaci&#243;n del grupo <span class="elsevierStyleItalic">ARDS network</span>&#46; Al evaluar los estudios en una l&#237;nea de tiempo&#44; se observa una tendencia a favorecer progresivamente al grupo prono&#44; encontrando al final el estudio realizado por Gu&#233;rin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> el cual mostr&#243; una contundente reducci&#243;n en el riesgo de mortalidad en favor de la pronaci&#243;n &#40;HR 0&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;29-0&#44;67&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 a los 90 d&#237;as&#41;&#46; Estos hallazgos son similares a los resultados de 2 metan&#225;lisis recientemente publicados&#46; El primero de ellos fue llevado a cabo por Beitler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; quienes realizaron un metan&#225;lisis con datos individuales de pacientes&#44; incluyendo el estudio PROSEVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; evaluaron la mortalidad a 60 d&#237;as y encontraron una tendencia no significativa en favor de la pronaci&#243;n &#40;RR&#58; 0&#44;83&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;68-1&#44;02&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;073&#41;&#46; El segundo trabajo fue el publicado por Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; quienes con criterios de inclusi&#243;n m&#225;s amplios y un mayor n&#250;mero de estudios&#44; encontraron una disminuci&#243;n global en el riesgo de mortalidad&#44; aunque con un intervalo de confianza muy cercano a la unidad &#40;OR&#58; 0&#44;77&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;59-0&#44;99&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;039&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; al estratificar los resultados por subgrupos&#44; encontramos resultados interesantes&#44; los cuales soportan nuestra teor&#237;a sobre la evoluci&#243;n y el perfeccionamiento de la estrategia de ventilaci&#243;n en posici&#243;n prona con base en una plausibilidad fisiol&#243;gica y cl&#237;nica clara&#46; En primer lugar&#44; la utilizaci&#243;n de un volumen corriente bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal&#41; en pacientes con SDRA se generaliz&#243; despu&#233;s de la publicaci&#243;n del estudio del grupo <span class="elsevierStyleItalic">ARDS network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; intervenci&#243;n que mostr&#243; una reducci&#243;n en el riesgo de mortalidad&#44; probablemente relacionado con la generaci&#243;n de un menor estr&#233;s mec&#225;nico sobre la membrana alveolar al prevenir la sobredistensi&#243;n y mejorar la estabilidad alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; que al asociarse con la capacidad de reclutamiento y a la homogenizaci&#243;n de la distribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n&#44; el flujo y las presiones de la v&#237;a a&#233;rea atribuidos a la pronaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; es probable que tambi&#233;n logre un efecto aditivo en la prevenci&#243;n y disminuci&#243;n de la lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; al evaluar el subgrupo de pacientes en quienes se utiliz&#243; un volumen corriente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#8211;16</span></a> se encontr&#243; una disminuci&#243;n significativa en el riesgo de mortalidad&#44; en comparaci&#243;n con el grupo que utiliz&#243; un volumen corriente mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;15</span></a>&#44; resultados que podr&#237;an ser atribuidos a la disminuci&#243;n de la lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n&#46; Beitler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; tambi&#233;n encontraron un descenso significativo en el riesgo de muerte para los estudios que usaron vol&#250;menes corrientes bajos &#40;RR&#58; 0&#44;66&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;5-0&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002 y OR&#58; 0&#44;62&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;48-0&#44;69&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015 respectivamente&#41;&#46; Beitler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> realizaron una metarregresi&#243;n que mostr&#243; una relaci&#243;n dosis respuesta entre el volumen corriente medio basal y el riesgo relativo de muerte a 60 d&#237;as durante la pronaci&#243;n&#44; encontrando que un descenso en el volumen corriente medio basal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal fue asociado con el descenso en el riesgo de muerte del 16&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo&#44; el grado de reclutamiento alveolar en posici&#243;n prona es otro elemento a analizar&#46; El SDRA se caracteriza por la disrupci&#243;n de la barrera alv&#233;olo-capilar&#44; con un incremento en su permeabilidad&#44; inundaci&#243;n y edema alveolar&#44; asociado adem&#225;s a la depleci&#243;n de surfactante pulmonar lo que lleva a la inestabilidad y al colapso alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El compromiso pulmonar es heterog&#233;neo&#44; con regiones pulmonares bien aireadas&#44; las cuales participan en el intercambio gaseoso&#44; y otras zonas que se encuentran colapsadas por la presi&#243;n sobreimpuesta por el edema intersticial y la inundaci&#243;n alveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; mecanismos que explican la disminuci&#243;n del volumen pulmonar en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La pronaci&#243;n permite reclutar estas zonas alveolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; redistribuyendo y homogeneizando la ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; disminuyendo el shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenaci&#243;n&#44; la ventilaci&#243;n y la mec&#225;nica pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el grado de reclutamiento depende de factores como la severidad del compromiso pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el tiempo de pronaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y el tiempo transcurrido desde la lesi&#243;n pulmonar hasta la pronaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la posici&#243;n prona puede efectivamente incrementar la oxigenaci&#243;n varios d&#237;as despu&#233;s del inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; su utilizaci&#243;n durante la fase temprana mostr&#243; mejores resultados&#46; Durante esta fase&#44; todas las condiciones que favorecen la efectividad de la pronaci&#243;n est&#225;n presentes&#44; como el edema alveolar&#44; el colapso reversible y la ausencia de alteraciones estructurales pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En esta fase&#44; la reducci&#243;n del riesgo de lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n probablemente excede al obtenido en las fases tard&#237;as del SDRA&#44; en las cuales el da&#241;o ya ha sido infligido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esto ha sido claramente demostrado en nuestro estudio&#44; en el cual los pacientes que fueron pronados durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n de la enfermedad tuvieron un efecto claramente protector sobre el riesgo de mortalidad&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la severidad del SDRA ha sido graduada seg&#250;n el nivel de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque en un estado patol&#243;gico tan complejo como este el nivel de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> depende del nivel de PEEP y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> administrados&#44; as&#237; como el tratamiento y&#47;o intervenciones realizados&#44; las comorbilidades y los mecanismos innatos compensatorios de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; A pesar de la presencia de estas variables&#44; con los resultados obtenidos es posible establecer con claridad que la posici&#243;n prona est&#225; indicada en pacientes con compromiso severo de la oxigenaci&#243;n&#44; como ya hab&#237;a sido mostrado en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#8211;19&#44;21&#8211;23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; utilizar periodos prolongados de pronaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h continuas al d&#237;a &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en promedio&#41; en pacientes con SDRA severo es una estrategia altamente recomendada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14&#44;16</span></a>&#46; Es importante destacar que en pacientes con SDRA leve&#44; la pronaci&#243;n no ha mostrado ninguna ventaja cl&#237;nica y por ende no est&#225; indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En SDRA moderado&#44; la recomendaci&#243;n cl&#237;nica es poco clara&#44; sin embargo&#44; los resultados del an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de un metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> mostraron cierta tendencia a beneficiar a pacientes con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#44; por lo que asociados a los resultados del estudio PROSEVA<span class="elsevierStyleSup">16</span>hacen posible considerar esta estrategia en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;44</span></a>&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Eventos adversos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la ventilaci&#243;n en posici&#243;n prona es un procedimiento seguro y sus complicaciones son poco frecuentes&#46; Los efectos adversos que aparecen m&#225;s a menudo se relacionan con el desarrollo de &#250;lceras por presi&#243;n y la obstrucci&#243;n del tubo orotraqueal&#46; La extubaci&#243;n accidental&#44; el desplazamiento del tubo orotraqueal&#44; el riesgo de neumot&#243;rax y la p&#233;rdida de accesos venosos se distribuyeron de forma similar entre los 2 grupos&#46; El desarrollo de neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n no tuvo relaci&#243;n con la pronaci&#243;n y su frecuencia es similar a la reportada en revisiones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Aunque la presencia de eventos adversos es baja&#44; creemos que esto depende principalmente de la experiencia del equipo tratante con la pronaci&#243;n y de la existencia de gu&#237;as y protocolos con las indicaciones&#44; contraindicaciones y medidas de seguridad durante el procedimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conclusiones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n prona trae consigo beneficios fisiol&#243;gicos&#44; como la mejor&#237;a del nivel de oxigenaci&#243;n al optimizar el reclutamiento pulmonar y la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#44; a la vez que probablemente previene y reduce la lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n al homogeneizar el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> y <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> sobre el par&#233;nquima pulmonar&#44; que se traducir&#237;a en la reducci&#243;n del riesgo de mortalidad&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en los resultados obtenidos podemos recomendar su utilizaci&#243;n en pacientes con hipoxemia severa &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#44; asociada a un volumen corriente bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg de peso ideal&#41;&#44; durante un tiempo superior a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a e inicio temprano durante la evoluci&#243;n de la enfermedad &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Por lo tanto&#44; estas serian las indicaciones y estrategias asociadas que deber&#237;an incluirse en los protocolos de pronaci&#243;n&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pronaci&#243;n no requiere de un equipo especial&#44; pero deber&#237;a ser realizada por personal entrenado y bajo las normas de seguridad respectivas para evitar las complicaciones asociadas durante el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Financiaci&#243;n</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n de ninguna entidad gubernamental o privada&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NR&#58; no reportado&#59; PAOP&#58; presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; relaci&#243;n entre presi&#243;n arterial de ox&#237;geno sobre fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#59; PEEP&#58; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n&#59; VT&#58; volumen tidal o corriente&#46;</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&#47;Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gatinoni et al&#46;&#44; 2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guerin et al&#46;&#44; 2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Voggenreiter et al&#46;&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mancebo et al&#46;&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fern&#225;ndez et al&#46;&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Taccone et al&#46;&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#233;rin et al&#46;&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total pacientes &#40;N&#46;</span>o<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">304&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">791&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">466&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Periodo reclutamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diciembre 1996-Octubre 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diciembre 1998-Diciembre 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Septiembre 1999-Septiembre 2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diciembre 1998-Septiembre 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Septiembre 2003-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Febrero 2004-Octubre 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enero 2008-Julio 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Periodo de seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">180 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hasta egreso hospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">180 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios inclusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PAOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&#44; tiempo esperado de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PAOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PAOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PAOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PAOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad promedio &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Severidad &#40;medias&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">127&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">152&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">221&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">146&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">155&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SAPS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SOFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ajustes ventilador</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PEEP &#40;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen corriente &#40;cc&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Posici&#243;n prona</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo previo a pronaci&#243;n &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Horas al d&#237;a pronaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;as totales de pronaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterios de suspensi&#243;n de pronaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completar 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; y PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; no sepsis o resoluci&#243;n de causa de falla ventilatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 durante m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio de <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> ventilatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante m&#225;s de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resoluci&#243;n de falla ventilatoria y&#47;o 28 d&#237;as desde ingreso al estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Metodolog&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ocultamiento de asignaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; asignaci&#243;n central por tel&#233;fono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; asignaci&#243;n mediante sobres sellados y opacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; asignaci&#243;n central por tel&#233;fono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; asignaci&#243;n mediante sobres sellados y opacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; asignaci&#243;n central por <span class="elsevierStyleItalic">call center</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; asignaci&#243;n central por tel&#233;fono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; asignaci&#243;n central con sistema basado en la web&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exclusiones despu&#233;s de aleatorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; un paciente en cada grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 7 pacientes grupo supino y 4 en grupo prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 2 pacientes grupo supino y 4 pacientes grupo prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; un paciente en cada grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 5 pacientes grupo supino y 3 pacientes grupo prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; un paciente en cada grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 2 pacientes grupo prono y uno en grupo supino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; un paciente en cada grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 2 pacientes en cada grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Crossover&#187;</span> supino a prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 12 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 81 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 5 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 2 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; 20 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Terminaci&#243;n prematura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2014.11.003

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