Los estudios clínicos han mostrado que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representan aproximadamente el 5% de todos los pacientes hospitalizados con ventilación mecánica1. La mayoría de los estudios han mostrado que los pacientes con SDRA leve (PaO2/FiO2 200-300) son solo un 25% de los casos y el restante 75% corresponde a pacientes con SDRA moderado o severo1,2. El SDRA es asociado con una mortalidad hospitalaria de aproximadamente un 40%2,3. La mortalidad varía de acuerdo a la severidad del déficit de oxigenación. En el estudio clínico de la definición de Berlín, la mortalidad fue del 27% en pacientes con SDRA leve, del 32% en moderado y del 45% en aquellos con SDRA severo4. Aunque el deterioro en el nivel de oxigenación es un factor de riesgo de mortalidad para SDRA, los pacientes generalmente mueren por falla orgánica multisistémica y solo una minoría (13-19%) mueren por hipoxemia refractaria3,5. A pesar de que la mortalidad ha decaído en las últimas décadas, probablemente debido a la implementación de la estrategia de ventilación protectora (volumen corriente bajo, nivel óptimo de PEEP y limitación de la presión meseta), al reducir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica6,7esta ha permanecido estable en los últimos años2,3,5, sin lograr un descenso adicional en este grupo de pacientes, por lo cual es necesario e imperativo encontrar otras estrategias o tratamientos que logren disminuir la mortalidad de forma significativa7.

La ventilación mecánica en posición prona ha sido usada desde hace varias décadas en pacientes con SDRA con el objetivo de mejorar la oxigenación8. En la actualidad, es claramente reconocido que la pronación se asocia con una mejoría importante de los índices de oxigenación al ser comparada con la posición supina; además, en diversos estudios tanto en animales como en humanos, se ha encontrado que la posición prona puede reducir la lesión pulmonar asociada a la ventilación9. Hasta el momento, han sido realizados varios ensayos clínicos con el objetivo de extrapolar al campo clínico estos resultados10–15, pero ninguno de ellos ha mostrado con claridad un impacto positivo en la supervivencia de los pacientes16. De igual forma, los metanálisis y revisiones sistemáticas realizadas únicamente habían sugerido una tendencia a disminuir la mortalidad en los pacientes con compromiso severo de la oxigenación5,9,17–23. Sin embargo, desde la realización del primer ensayo clínico10 hasta el más reciente16, se hicieron cambios importantes en la estrategia de ventilación y pronación, los cuales fueron plasmados en el último estudio realizado por Guérin et al.16 el cual mostró un impactante beneficio en la supervivencia de los pacientes que fueron pronados, con una reducción absoluta del riesgo de mortalidad del 37%.

En vista de que existen pocas estrategias que han impactado en la supervivencia de los pacientes con SDRA, es importante el hecho de que la ventilación en posición prona haya reaparecido con resultados contundentes. Sin embargo, dados los cambios en la estrategia de pronación y los criterios de inclusión de los pacientes en los últimos estudios, planteamos la necesidad de determinar cuál es el impacto real de la pronación y cuál o cuáles son los grupos de pacientes que se benefician de la misma. Por lo tanto, se realizó un metanálisis cuyo objetivo primario fue evaluar si la ventilación en prono reduce la mortalidad en pacientes con SDRA en comparación con la ventilación tradicional en posición supina. El objetivo secundario fue describir los grupos de pacientes con un impacto positivo en la supervivencia y las características de esta estrategia ventilatoria que deben ser implementadas durante su ejecución (momento de inicio, duración diaria, estrategias de manejo asociadas, entre otros). Finalmente, con los resultados obtenidos, es posible dar unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de la ventilación en prono en los pacientes con SDRA.

En total se encontraron 371 referencias bibliográficas: en Pubmed 134, EMBASE 160, Cochrane Library 62 y LILACS 15. Se descartaron 124 por duplicidad. Se revisaron completamente 22 referencias, 7 de las cuales cumplieron con los criterios de inclusión del estudio (fig. 1).

Figura 1.

Proceso de selección de estudios. ON: óxido nítrico.

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Posición prona y mortalidadMortalidad global

En el grupo prono se presentaron 456 eventos (41,9%) y en el grupo supino 483 (46,8%), con un OR de 0,76 (IC 95%: 0,54-1,06; p=0,11; I2 63%), mostrando una tendencia en favor del grupo prono, pero sin significación estadística (fig. 2). Dado que los estudios tienen periodos de seguimiento diferentes y para el resultado global se tomó el reporte final de los eventos al finalizar este periodo, se estratificaron y evaluaron los resultados en diferentes periodos de tiempo: a 28 días (OR: 0,73; IC 95%: 0,41-1,32; p=0,3; I2 85%), a 90 días (OR: 0,64; IC 95%: 0,29-1,40; p=0,26; I2 84%), a 180 días (OR: 0,97; IC 95%: 0,67-1,40; p=0,26; I2 28%) y mortalidad en cuidado intensivo (OR: 0,86; IC 95%: 0,61-1,22; p=0,4; I2 31%), sin encontrar diferencias significativas en cada uno de los grupos.

Figura 2.

Mortalidad global y riesgo de sesgo. Se evaluó la mortalidad hasta finalizar el periodo de seguimiento de cada estudio. El riesgo de sesgo de cada estudio fue valorado como alto (-), intermedio (?) y bajo (+).

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Mortalidad y ventilación protectora

Al evaluar la asociación entre mortalidad y el volumen corriente administrado, se estratificó en 2 grupos en relación con la utilización de volumen corriente bajo como parte de una estrategia de ventilación protectora y los que utilizaron un volumen corriente alto el cual parece estar relacionado con el desarrollo de lesión pulmonar asociada a la ventilación. Cuatro estudios11,14–16 utilizaron un volumen corriente≤8cc/kg de peso ideal, mostrando una disminución del riesgo de mortalidad del 36% (OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p=0,009; I2 33%), hallazgo que no fue observado al utilizar un volumen corriente>8cc/kg de peso ideal (OR: 1,01; IC 95%: 0,77-1,32; p=0,94; I2 18%) (fig. 3).

Figura 3.

Mortalidad y ventilación protectora. La pronación muestra un efecto protector en pacientes que son ventilados con un volumen corriente<8cc/kg de peso ideal.

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Mortalidad y número de horas al día de pronación

Todos los estudios reportaron y analizaron los datos respecto a la duración de la pronación. En los 4 estudios más recientes11,12,14,16 se incrementó el número de horas al día (18h en promedio), lo que se tradujo en una disminución significativa del riesgo del evento en favor del grupo de pacientes que fueron pronados durante más de 12h (OR: 0,6; IC 95%: 0,43-0,83; p=0,002; I2 27%) (fig. 4).

Figura 4.

Mortalidad y horas diarias de pronación. Se encontraron diferencias significativas que favorecen al grupo que se pronó durante mas de 12h al día.

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Mortalidad e inicio de pronación

Así como el número de horas al día de pronación es importante, también parece serlo el momento en que se prona a los pacientes, encontrando un mayor beneficio si estos son pronados en las primeras 48h después de iniciada la ventilación mecánica, con una OR de 0,49 (IC 95%: 0,35-0,68, p=0,0001; I2 0%) (fig. 5).

Figura 5.

Mortalidad y tiempo de inicio de pronación. La pronación dentro de las primeras 48h se asocia a disminución del riesgo de muerte.

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Mortalidad y severidad de la hipoxemia

Los estudios fueron estratificados según la severidad de la hipoxemia en moderada (PaO2/FiO2: 100-200) y severa (PaO2/FiO2<100). Taccone et al. estratificaron la población en estos 2 grupos, por lo cual sus datos fueron tomados separadamente para el análisis. El estudio de Voggenreiter et al. reportó pacientes con una PaO2/FiO2>200. Cinco estudios10–14 informaron de pacientes con hipoxemia moderada y 2 estudios14,16 hipoxemia severa. Al realizar el metanálisis, el grupo con un compromiso severo de la oxigenación mostró un claro beneficio con la pronación (OR: 0,51; IC 95%: 0,36-1,25; p=0,0001; I2 0%) (fig. 6).

Figura 6.

Mortalidad y severidad de hipoxemia. Taccone et al. estratificaron a los pacientes en hipoxemia moderada y severa. Se tomaron los datos de cada grupo por separado para el análisis.

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Posición prona, estancia en cuidado intensivo y días de ventilación mecánica

Cuatro estudios reportaron estancia en cuidado intensivo 11,12,14,16 y 5 estudios 11,13–16 registraron días de ventilación mecánica. En ambos casos se excluyó un estudio del análisis14 por utilizar unidades de medida diferentes. El estudio de Guérin et al.16 reportó los resultados en subgrupos de supervivientes y no supervivientes. No se encontraron diferencias en los resultados entre los 2 grupos estudiados (estancia en unidad de cuidado intensivo: diferencia de medias −0,05; IC 95%: −2,98-2,89; p=0,00001; I2 95% y días de ventilación mecánica: diferencia de medias −1,19; IC 95%: −2,74-0,35; p=0,00001; I2 91%) (fig. 7).

Figura 7.

Ventilación prona, estancia en unidad de cuidado intensivo y días de ventilación mecánica. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de pacientes.

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Posición prona y efectos adversos

Las úlceras por presión (34%) fue el evento adverso más frecuentemente encontrado, seguido por la neumonía asociada a la ventilación mecánica (21,4%), obstrucción del tubo orotraqueal (14,6%), extubación accidental (10,9%), pérdida del acceso venoso (10,9%), neumotórax (5,8%) y desplazamiento del tubo orotraqueal (3,7%).

La posición prona se relacionó con un riesgo mayor y estadísticamente significativo de presentar obstrucción del tubo orotraqueal (OR: 2,19; IC 95%: 1,55-3,09; p<0,0001; I2 0%) y el desarrollo de úlceras por presión (OR: 1,53; IC 95%: 1,21-1,94; p=0,0003; I2 0%). En los demás eventos descritos no se encontraron diferencias (fig. 8).

Figura 8.

Ventilación prona y efectos adversos. Se encontró una relación directa entre la pronación y el riesgo de desarrollar úlceras por presión y de obstrucción del tubo orotraqueal.

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Evaluación sesgo de publicación

En la inspección visual del grafico de funnel plot no hay evidencia de sesgo de publicación (fig. 9)

Figura 9.

Funnel plot. La evaluación visual no indica presencia de sesgo de selección.

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El objetivo primario de nuestro estudio fue evaluar el impacto de la ventilación mecánica en posición prona sobre la mortalidad en pacientes con SDRA. Al evaluar los resultados de forma global, encontramos una tendencia no significativa a disminuir el riesgo de mortalidad en favor del grupo prono. Pero al analizar individualmente los estudios, encontramos que los ensayos clínicos más recientes11,12,14,16 incorporaron algunos cambios tanto en los criterios de inclusión como en el protocolo de pronación basados en el análisis de las probables causas de los resultados desfavorables en los primeros estudios10,13,15: primero, la inclusión de pacientes más severamente comprometidos con un nivel de PaO2/FiO2<200; segundo, la prolongación del tiempo de pronación durante un periodo>16h seguidas al día; tercero, la utilización de estrategias de ventilación protectora con un volumen corriente<8cc/kg de peso ideal, mantener una presión meseta<30cmH2O y la titulación de un nivel óptimo de PEEP según la recomendación del grupo ARDS network. Al evaluar los estudios en una línea de tiempo, se observa una tendencia a favorecer progresivamente al grupo prono, encontrando al final el estudio realizado por Guérin et al.16 el cual mostró una contundente reducción en el riesgo de mortalidad en favor de la pronación (HR 0,44; IC 95%: 0,29-0,67; p=0,001 a los 90 días). Estos hallazgos son similares a los resultados de 2 metanálisis recientemente publicados. El primero de ellos fue llevado a cabo por Beitler et al.34, quienes realizaron un metanálisis con datos individuales de pacientes, incluyendo el estudio PROSEVA16, evaluaron la mortalidad a 60 días y encontraron una tendencia no significativa en favor de la pronación (RR: 0,83; IC 95%: 0,68-1,02; p=0,073). El segundo trabajo fue el publicado por Lee et al.35, quienes con criterios de inclusión más amplios y un mayor número de estudios, encontraron una disminución global en el riesgo de mortalidad, aunque con un intervalo de confianza muy cercano a la unidad (OR: 0,77; IC 95%: 0,59-0,99; p=0,039).

Sin embargo, al estratificar los resultados por subgrupos, encontramos resultados interesantes, los cuales soportan nuestra teoría sobre la evolución y el perfeccionamiento de la estrategia de ventilación en posición prona con base en una plausibilidad fisiológica y clínica clara. En primer lugar, la utilización de un volumen corriente bajo (<8cc/kg de peso ideal) en pacientes con SDRA se generalizó después de la publicación del estudio del grupo ARDS network6, intervención que mostró una reducción en el riesgo de mortalidad, probablemente relacionado con la generación de un menor estrés mecánico sobre la membrana alveolar al prevenir la sobredistensión y mejorar la estabilidad alveolar36, que al asociarse con la capacidad de reclutamiento y a la homogenización de la distribución de la ventilación, el flujo y las presiones de la vía aérea atribuidos a la pronación37, es probable que también logre un efecto aditivo en la prevención y disminución de la lesión pulmonar asociada a la ventilación. Por tanto, al evaluar el subgrupo de pacientes en quienes se utilizó un volumen corriente<8cc/kg de peso ideal11,14–16 se encontró una disminución significativa en el riesgo de mortalidad, en comparación con el grupo que utilizó un volumen corriente mayor10,13,15, resultados que podrían ser atribuidos a la disminución de la lesión pulmonar asociada a la ventilación. Beitler et al.34 y Lee et al.35, también encontraron un descenso significativo en el riesgo de muerte para los estudios que usaron volúmenes corrientes bajos (RR: 0,66; IC 95%: 0,5-0,86; p=0,002 y OR: 0,62; IC 95%: 0,48-0,69; p=0,015 respectivamente). Beitler et al.34 realizaron una metarregresión que mostró una relación dosis respuesta entre el volumen corriente medio basal y el riesgo relativo de muerte a 60 días durante la pronación, encontrando que un descenso en el volumen corriente medio basal de 1cc/kg de peso ideal fue asociado con el descenso en el riesgo de muerte del 16,7%34.

Segundo, el grado de reclutamiento alveolar en posición prona es otro elemento a analizar. El SDRA se caracteriza por la disrupción de la barrera alvéolo-capilar, con un incremento en su permeabilidad, inundación y edema alveolar, asociado además a la depleción de surfactante pulmonar lo que lleva a la inestabilidad y al colapso alveolar38. El compromiso pulmonar es heterogéneo, con regiones pulmonares bien aireadas, las cuales participan en el intercambio gaseoso, y otras zonas que se encuentran colapsadas por la presión sobreimpuesta por el edema intersticial y la inundación alveolar39,40, mecanismos que explican la disminución del volumen pulmonar en estos pacientes40. La pronación permite reclutar estas zonas alveolares37, redistribuyendo y homogeneizando la ventilación30, disminuyendo el shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación, la ventilación y la mecánica pulmonar41. Sin embargo, el grado de reclutamiento depende de factores como la severidad del compromiso pulmonar25, el tiempo de pronación39 y el tiempo transcurrido desde la lesión pulmonar hasta la pronación del paciente19.

Aunque la posición prona puede efectivamente incrementar la oxigenación varios días después del inicio de la enfermedad10, su utilización durante la fase temprana mostró mejores resultados. Durante esta fase, todas las condiciones que favorecen la efectividad de la pronación están presentes, como el edema alveolar, el colapso reversible y la ausencia de alteraciones estructurales pulmonares37. En esta fase, la reducción del riesgo de lesión pulmonar asociada a la ventilación probablemente excede al obtenido en las fases tardías del SDRA, en las cuales el daño ya ha sido infligido42. Esto ha sido claramente demostrado en nuestro estudio, en el cual los pacientes que fueron pronados durante las primeras 48h de evolución de la enfermedad tuvieron un efecto claramente protector sobre el riesgo de mortalidad.

En la práctica clínica, la severidad del SDRA ha sido graduada según el nivel de PaO2/FiO24, aunque en un estado patológico tan complejo como este el nivel de PaO2/FiO2 depende del nivel de PEEP y FiO2 administrados, así como el tratamiento y/o intervenciones realizados, las comorbilidades y los mecanismos innatos compensatorios de la enfermedad43. A pesar de la presencia de estas variables, con los resultados obtenidos es posible establecer con claridad que la posición prona está indicada en pacientes con compromiso severo de la oxigenación, como ya había sido mostrado en estudios previos5,17–19,21–23. Además, utilizar periodos prolongados de pronación>12h continuas al día (18h en promedio) en pacientes con SDRA severo es una estrategia altamente recomendada11,12,14,16. Es importante destacar que en pacientes con SDRA leve, la pronación no ha mostrado ninguna ventaja clínica y por ende no está indicada15. En SDRA moderado, la recomendación clínica es poco clara, sin embargo, los resultados del análisis post hoc de un metanálisis9 mostraron cierta tendencia a beneficiar a pacientes con PaO2/FiO2<140, por lo que asociados a los resultados del estudio PROSEVA16hacen posible considerar esta estrategia en este grupo de pacientes37,44.

La posición prona trae consigo beneficios fisiológicos, como la mejoría del nivel de oxigenación al optimizar el reclutamiento pulmonar y la relación ventilación-perfusión, a la vez que probablemente previene y reduce la lesión pulmonar asociada a la ventilación al homogeneizar el stress y strain sobre el parénquima pulmonar, que se traduciría en la reducción del riesgo de mortalidad.

Basándonos en los resultados obtenidos podemos recomendar su utilización en pacientes con hipoxemia severa (PaO2/FiO2<100), asociada a un volumen corriente bajo (<8cc/kg de peso ideal), durante un tiempo superior a 16h al día e inicio temprano durante la evolución de la enfermedad (<48h). Por lo tanto, estas serian las indicaciones y estrategias asociadas que deberían incluirse en los protocolos de pronación.

La pronación no requiere de un equipo especial, pero debería ser realizada por personal entrenado y bajo las normas de seguridad respectivas para evitar las complicaciones asociadas durante el procedimiento.

Los autores declaran no haber recibido financiación de ninguna entidad gubernamental o privada.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.