Carta científica
Hemoperfusión con carbón activado en intoxicación por ácido valproico. A propósito de un caso
Hemoperfusion with activated charcoal on valproic acid poisoning. A case report
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Las manifestaciones clínicas de la intoxicación grave por AV pueden determinar depresión del sistema nervioso central, hipotensión, alteraciones hidroelectrolíticas, del equilibrio ácido-base, hiperamoniemia, coma y la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un antídoto específico. Informes anecdóticos describen la eficacia de la naloxona y la L-carnitina, pero los datos son insuficientes para establecer conclusiones firmes. Aunque los métodos de depuración extracorpórea se han utilizado para mejorar la eliminación del fármaco, las indicaciones y la eficacia de estos métodos no se han determinado completamente. Se han descrito varias técnicas extracorpóreas en el tratamiento de la intoxicación, pero ninguna ha prevalecido como terapia de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A continuación, presentamos un caso clínico a propósito del problema.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 48 años, con antecedentes de depresión y reacción paranoide. Es traída a urgencias tras intento autolítico con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de olanzapina y comprimidos de AV en cantidad desconocida. A su llegada al hospital se encuentra somnolienta, con leve disartria. Opioides y anfetaminas negativos en orina. Valorada por psiquiatría, deciden mantenerla en observación para seriar niveles de AV (primera determinación 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml). A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de observación hospitalaria se avisa a la Unidad de Cuidados Intensivos por empeoramiento del nivel de conciencia sin respuesta al tratamiento con naloxona ni flumazenil. En la exploración destaca TA: 80/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; FC: 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm; FR: 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm; Sat 92% con reservorio de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>; temperatura: 36°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>; GCS: 3. Se procede a intubación orotraqueal y ventilación mecánica para preservar la vía aérea. Se realiza TC craneal urgente que descarta edema cerebral u otras alteraciones significativas, ingresando posteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos. En la primera analítica realizada en dicha unidad destaca AV de 595<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml, amonio 281<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/dl, lactato 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y Na 152<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la situación clínica se avisa al servicio de Nefrología para iniciar técnica de depuración extracorpórea, siendo instaurada la hemoperfusión (HP) con carbón activado (26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postingestión), obteniéndose la siguiente evolución de los parámetros analíticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a realizar una única sesión de HP con carbón activado, en un tiempo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, obteniéndose niveles fuera del rango de toxicidad en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del tratamiento (de 595 a 151 a las 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente se mantuvo sueroterapia hasta alcanzar niveles en rango terapéutico (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml). Pudo ser extubada a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación voluntaria por AV, como intento autolítico, es un problema clínico relativamente común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tras su administración oral se absorbe rápidamente, observándose el pico plasmático máximo entre 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El AV se une fuertemente a las proteínas (90-95%) y su volumen de distribución aparente es 0,1-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/kg, siendo su eliminación fundamentalmente hepática, con eliminación también renal de los metabolitos hepáticos. La semivida del AV es de 8-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, pero después de una sobredosis puede prolongarse hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las alteraciones observadas en la intoxicación por AV se encuentra la hiperamoniemia, el aumento del acido láctico y alteraciones electrolíticas tales como hipernatremia, hipocalcemia e hipopotasemia. Se ha comunicado además trombocitopenia y leucopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. En nuestro caso con intoxicación grave, se objetivaron todas estas alteraciones, excepto leucopenia. Puede haber fracaso renal agudo por hipotensión o rabdomiólisis. Otros hallazgos clínicos incluyen la hipotermia y la taquicardia. En la mayoría de los casos publicados, el periodo de recuperación está entre las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperamoniemia es causada por la reducción de la captación de glutamato celular y la activación de los receptores de N-metil-D-aspartato. Puede ocurrir sin insuficiencia hepática, debida a un aumento de la producción renal y el bloqueo del metabolismo hepático, pudiendo ser el responsable del coma. En nuestro caso, no hubo otros datos de hepatotoxicidad más que la hiperamoniemia, con estudio de enzimas hepáticas normales. Por otra parte, algunos datos sugieren que la deficiencia de carnitina puede contribuir a la encefalopatía hiperamonémica. Se ha recomendado la L-carnitina para el tratamiento de la hiperamoniemia. Sin embargo, el mecanismo exacto de este tratamiento es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso es consistente con publicaciones anteriores en las que la hipernatremia se observó con mayor frecuencia en los pacientes con concentraciones pico de AV por encima de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se observó hipocalcemia. Se ha propuesto que metabolitos del AV puedan actuar como aniones que se unen al calcio sérico, disminuyendo las concentraciones de calcio iónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La trombocitopenia es debida a la supresión de la médula ósea. Se produce normalmente cuando las concentraciones están por encima de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas extracorpóreas se deben considerar considerando los niveles plasmáticos del fármaco (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml), así como la situación neurológica y hemodinámica del paciente. Con niveles superiores a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml se incrementa la fracción libre del fármaco y solo el 35% se encuentra unido a proteínas, lo que permite que una mayor fracción del fármaco se encuentre potencialmente accesible para su eliminación renal y extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Con la hemodiálisis se consigue aclarar eficazmente el fármaco no unido a proteínas, además de la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas. Con la HP, el carbón del cartucho compite por el fármaco con las proteínas plasmáticas, permitiendo remover el fármaco unido a proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles sobre la eliminación del AV con técnicas extracorpóreas son limitados, existiendo algunos casos publicados que sugieren el aumento del aclaramiento del AV y de su eliminación con disminución de la semivida del fármaco de hasta unas 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el uso de HP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro caso, la HP precoz con carbón activado resultó efectiva para disminuir con rapidez los niveles de AV. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales en grupos más amplios de pacientes para validar la eficacia de esta técnica de depuración.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con nuestro trabajo concluimos que la HP debe ser considerada en los casos de intoxicación aguda con AV en los que esté indicado el empleo de técnicas extracorpóreas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1035 "Ancho" => 1264 "Tamanyo" => 101421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de niveles de ácido valproico tras hemoperfusión con carbón activado (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). AV: ácido valproico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AV: ácido valproico; HP: hemoperfusión.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hora 0: desde el inicio de la HP.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AV(mcg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Na(mEq/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">K(mEq/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cr(mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl(mEq/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ca(mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>(mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HCO3(mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lactato(mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Amonio(mcg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Úrico(mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Plaquetas(*10<span class="elsevierStyleSup">3</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">595 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">152 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">281 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">298 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">199 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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title="table-entry " align="left" valign="top">117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">480 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">151 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">154 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">183 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">111 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" 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| 2024 Noviembre | 34 | 15 | 49 |
| 2024 Octubre | 340 | 66 | 406 |
| 2024 Septiembre | 342 | 34 | 376 |
| 2024 Agosto | 270 | 72 | 342 |
| 2024 Julio | 214 | 41 | 255 |
| 2024 Junio | 280 | 56 | 336 |
| 2024 Mayo | 241 | 52 | 293 |
| 2024 Abril | 277 | 50 | 327 |
| 2024 Marzo | 253 | 50 | 303 |
| 2024 Febrero | 233 | 37 | 270 |
| 2024 Enero | 324 | 28 | 352 |
| 2023 Diciembre | 276 | 35 | 311 |
| 2023 Noviembre | 297 | 56 | 353 |
| 2023 Octubre | 322 | 30 | 352 |
| 2023 Septiembre | 280 | 39 | 319 |
| 2023 Agosto | 200 | 18 | 218 |
| 2023 Julio | 191 | 43 | 234 |
| 2023 Junio | 219 | 32 | 251 |
| 2023 Mayo | 202 | 55 | 257 |
| 2023 Abril | 175 | 41 | 216 |
| 2023 Marzo | 276 | 61 | 337 |
| 2023 Febrero | 247 | 38 | 285 |
| 2023 Enero | 238 | 27 | 265 |
| 2022 Diciembre | 179 | 55 | 234 |
| 2022 Noviembre | 179 | 44 | 223 |
| 2022 Octubre | 161 | 64 | 225 |
| 2022 Septiembre | 167 | 49 | 216 |
| 2022 Agosto | 158 | 37 | 195 |
| 2022 Julio | 131 | 45 | 176 |
| 2022 Junio | 132 | 25 | 157 |
| 2022 Mayo | 160 | 41 | 201 |
| 2022 Abril | 168 | 52 | 220 |
| 2022 Marzo | 166 | 65 | 231 |
| 2022 Febrero | 141 | 31 | 172 |
| 2022 Enero | 183 | 42 | 225 |
| 2021 Diciembre | 160 | 54 | 214 |
| 2021 Noviembre | 178 | 59 | 237 |
| 2021 Octubre | 233 | 74 | 307 |
| 2021 Septiembre | 181 | 66 | 247 |
| 2021 Agosto | 166 | 43 | 209 |
| 2021 Julio | 109 | 38 | 147 |
| 2021 Junio | 128 | 42 | 170 |
| 2021 Mayo | 202 | 56 | 258 |
| 2021 Abril | 344 | 94 | 438 |
| 2021 Marzo | 214 | 39 | 253 |
| 2021 Febrero | 193 | 23 | 216 |
| 2021 Enero | 139 | 26 | 165 |
| 2020 Diciembre | 125 | 23 | 148 |
| 2020 Noviembre | 155 | 14 | 169 |
| 2020 Octubre | 147 | 26 | 173 |
| 2020 Septiembre | 206 | 34 | 240 |
| 2020 Agosto | 157 | 27 | 184 |
| 2020 Julio | 217 | 25 | 242 |
| 2020 Junio | 159 | 12 | 171 |
| 2020 Mayo | 163 | 13 | 176 |
| 2020 Abril | 160 | 35 | 195 |
| 2020 Marzo | 125 | 18 | 143 |
| 2020 Febrero | 328 | 65 | 393 |
| 2020 Enero | 119 | 26 | 145 |
| 2019 Diciembre | 156 | 45 | 201 |
| 2019 Noviembre | 272 | 51 | 323 |
| 2019 Octubre | 286 | 49 | 335 |
| 2019 Septiembre | 171 | 38 | 209 |
| 2019 Agosto | 154 | 26 | 180 |
| 2019 Julio | 158 | 33 | 191 |
| 2019 Junio | 147 | 36 | 183 |
| 2019 Mayo | 191 | 50 | 241 |
| 2019 Abril | 121 | 29 | 150 |
| 2019 Marzo | 105 | 46 | 151 |
| 2019 Febrero | 66 | 39 | 105 |
| 2019 Enero | 91 | 52 | 143 |
| 2018 Diciembre | 103 | 69 | 172 |
| 2018 Noviembre | 178 | 47 | 225 |
| 2018 Octubre | 100 | 29 | 129 |
| 2018 Septiembre | 75 | 31 | 106 |
| 2018 Agosto | 55 | 24 | 79 |
| 2018 Julio | 60 | 22 | 82 |
| 2018 Junio | 67 | 13 | 80 |
| 2018 Mayo | 44 | 20 | 64 |
| 2018 Abril | 82 | 23 | 105 |
| 2018 Marzo | 78 | 24 | 102 |
| 2018 Febrero | 63 | 15 | 78 |
| 2018 Enero | 69 | 32 | 101 |
| 2017 Diciembre | 54 | 12 | 66 |
| 2017 Noviembre | 64 | 20 | 84 |
| 2017 Octubre | 51 | 28 | 79 |
| 2017 Septiembre | 36 | 15 | 51 |
| 2017 Agosto | 51 | 18 | 69 |
| 2017 Julio | 36 | 11 | 47 |
| 2017 Junio | 54 | 17 | 71 |
| 2017 Mayo | 61 | 38 | 99 |
| 2017 Abril | 58 | 34 | 92 |
| 2017 Marzo | 50 | 18 | 68 |
| 2017 Febrero | 32 | 13 | 45 |
| 2017 Enero | 35 | 18 | 53 |
| 2016 Diciembre | 66 | 11 | 77 |
| 2016 Noviembre | 90 | 28 | 118 |
| 2016 Octubre | 113 | 27 | 140 |
| 2016 Septiembre | 152 | 32 | 184 |
| 2016 Agosto | 91 | 24 | 115 |
| 2016 Julio | 43 | 21 | 64 |
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