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A pesar de los avances en cirug&#237;a&#44; cuidados postoperatorios y f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; los pacientes siguen falleciendo en lista de espera a causa de un techo insuperable&#46; De forma universal&#44; el gran problema de los trasplantes es la escasez de &#243;rganos&#44; lo que supone un desaf&#237;o sanitario mundial ya que la necesidad de &#243;rganos aumenta cada a&#241;o&#44; ampliando la separaci&#243;n entre oferta y demanda&#46; Hasta el 1 de enero del a&#241;o 2014&#44; en Espa&#241;a se realizaron 57&#46;012 trasplantes renales&#44; 21&#46;576 trasplantes hep&#225;ticos&#44; 7&#46;024 trasplantes cardiacos&#44; 3&#46;225 trasplantes pulmonares&#44; 1&#46;517 trasplantes pancre&#225;ticos y 105 trasplantes intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la tasa de donaci&#243;n en Espa&#241;a sigue siendo la m&#225;s elevada del mundo con 35&#44;1 donantes por mill&#243;n de poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pmp&#41;</span> en el a&#241;o 2013&#44; frente a 25&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pmp</span> de EE&#46; UU&#46; y 19&#44;2 de la Uni&#243;n Europea&#44; en nuestro pa&#237;s se estima que alrededor del 8-10&#37; de los pacientes fallecen esperando la llegada de un &#243;rgano compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las 3 &#250;nicas fuentes generadoras de &#243;rganos para trasplante son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">donante fallecido en muerte encef&#225;lica &#40;ME&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">donante fallecido por criterios circulatorios o donante en asistolia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">donante vivo</span>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes</span>&#44; al igual que otras organizaciones internacionales&#44; est&#225; enfrent&#225;ndose al enorme reto de conseguir la autosuficiencia&#44; desarrollando y potenciando nuevas estrategias dirigidas a incrementar la obtenci&#243;n de &#243;rganos con donantes expandidos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">donantes de riesgo no est&#225;ndar</span>&#44; donaci&#243;n de vivo o donantes fallecidos por criterios circulatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sociedad y los sistemas sanitarios se enfrentan pues a una realidad preocupante&#58; d&#233;ficit de &#243;rganos&#44; listas de espera crecientes y aumento de mortalidad en espera del &#243;rgano compatible&#46; De forma colateral y como un drama a&#241;adido&#44; en pa&#237;ses subdesarrollados o con bajas tasas de donaci&#243;n existe tr&#225;fico de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pr&#225;ctica injusta y &#233;ticamente inasumible que siempre beneficia a los pacientes con mejor estatus econ&#243;mico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Donantes fallecidos por criterios circulatorios o donantes en asistolia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes en asistolia o fallecidos por criterios circulatorios se dividen en <span class="elsevierStyleItalic">1&#41; Donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la clasificaci&#243;n de Maastricht modificada de Madrid</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">donante en asistolia no controlada</span>&#58; son pacientes con parada cardiorrespiratoria no esperada&#44; en los cuales fracasan las maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Si la parada cardiaca es extrahospitalaria&#44; se denominan <span class="elsevierStyleItalic">tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a</span><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> y si es intrahospitalaria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41; Donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht</span> o <span class="elsevierStyleItalic">donantes en asistolia controlada</span>&#58; son pacientes ingresados en <span class="elsevierStyleItalic">unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;</span>&#44; intubados y en ventilaci&#243;n mec&#225;nica a los que se les realiza retirada de la ventilaci&#243;n como parte de la <span class="elsevierStyleItalic">limitaci&#243;n del tratamiento de soporte vital &#40;LTSV&#41;</span> y en los que de forma programada&#44; tras la parada cardiaca&#44; se realiza la extracci&#243;n de &#243;rganos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes en asistolia son generalmente una parte minoritaria de todos los donantes&#44; aunque existen grandes diferencias entre pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el Reino Unido y los Pa&#237;ses Bajos suponen hasta el 40-50&#37; de los donantes fallecidos&#44; mientras que en otros pa&#237;ses como Alemania&#44; Portugal o Suecia no existe este tipo de donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el a&#241;o 2013&#44; los donantes en asistolia representaron el 8&#37; de todos los donantes mundiales comunicados al Observatorio Global de Donaci&#243;n y Trasplante y el 10&#37; de los donantes en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De los 159 donantes en asistolia de Espa&#241;a en el a&#241;o 2013&#44; 108 &#40;68&#37;&#41; fueron <span class="elsevierStyleItalic">donantes en asistolia no controlada</span> cifra que se mantiene estable con ligera tendencia a disminuir&#44; y 51 &#40;32&#37;&#41; fueron donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht&#44; que muestran una importante tendencia al alza y con un n&#250;mero de donantes por hospital muy bajo&#44; excepto en el Hospital Puerta de Hierro&#46; Actualmente hay 32 hospitales en Espa&#241;a que han iniciado este tipo de donaci&#243;n&#46; La incorporaci&#243;n de programas de donaci&#243;n en asistolia supone un innegable beneficio cuantitativo ya que aumentan el pool total de donantes&#46; En un estudio multic&#233;ntrico realizado en Catalu&#241;a sobre 3&#46;315 pacientes ingresados en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> se ha estimado que&#44; de los pacientes a los que se retir&#243; el soporte ventilatorio&#44; como forma de <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span>&#44; el 7&#44;7&#37; podr&#237;an haber sido <span class="elsevierStyleItalic">donantes en asistolia controlada</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el estudio europeo <span class="elsevierStyleItalic">Achieving Comprehensive Coordination in Organ Donation &#40;ACCORD&#41;</span> que analiza los cuidados al final de la vida y la potencialidad de donaci&#243;n en las unidades de cr&#237;ticos&#44; se encuentran variaciones muy importantes en la <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> ya que hay pa&#237;ses en los cuales es pr&#225;cticamente inexistente y otros en los que se alcanzan cifras superiores al 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus beneficios&#44; la donaci&#243;n en asistolia tiene algunas limitaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> La edad del donante debe ser inferior a 65 a&#241;os&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> si los pacientes no presentan asistolia dentro de los 60-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde la <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span>&#44; no pueden ser donantes ya que el largo proceso ag&#243;nico impide la perfusi&#243;n tisular haciendo inviables los &#243;rganos&#46; El score de la Universidad de Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> valora la probabilidad de seguir respirando de forma eficaz tras la retirada de la ventilaci&#243;n&#44; y permite por tanto predecir si el paciente sufrir&#225; la parada cardiaca en el tiempo establecido para poder convertirse en donante&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s hay que considerar tambi&#233;n el tiempo de isquemia caliente definido como el tiempo desde la hipoperfusi&#243;n funcional con PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg hasta el inicio de la perfusi&#243;n fr&#237;a&#46; Se consideran v&#225;lidos tiempos de isquemia caliente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para el h&#237;gado&#44; pulm&#243;n y p&#225;ncreas y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para el ri&#241;&#243;n&#44; aunque estos tiempos var&#237;an seg&#250;n los distintos protocolos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes que no presentan asistolia en el l&#237;mite de tiempo establecido&#44; y que por lo tanto no pueden ser donantes&#44; oscila entre el 17-36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> Este tipo de donantes genera un menor n&#250;mero de &#243;rganos&#46; En el Reino Unido&#44; un donante en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> genera 3&#44;9 &#243;rganos de media&#44; frente a 2&#44;5 &#243;rganos en los donantes en asistolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por las caracter&#237;sticas del fallecimiento&#44; algunos &#243;rganos como el coraz&#243;n no son trasplantables&#44; aunque existen algunos casos excepcionales publicados y se est&#225; investigando activamente sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Otros &#243;rganos como el h&#237;gado toleran mal el da&#241;o hip&#243;xico ag&#243;nico&#44; ocasionando m&#225;s complicaciones postrasplante como la colangiopat&#237;a isqu&#233;mica y peores resultados en cuanto a supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque con las nuevas t&#233;cnicas de preservaci&#243;n se consigue un mayor n&#250;mero de pulmones&#44; estos se obtienen en los mejores casos en menos del 40&#37; de los donantes en asistolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En Espa&#241;a est&#225; cifra es mucho m&#225;s reducida ya que en el a&#241;o 2013&#44; de los 159 donantes en asistolia se extrajeron 19 pulmones &#40;un 12&#37; de los donantes&#41; y&#44; de estos&#44; solamente 10 &#40;6&#37;&#41; fueron trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; entre las controversias generadas por los donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht&#44; se cuestiona si su incremento puede tener un efecto de <span class="elsevierStyleItalic">vasos comunicantes</span> responsable de la disminuci&#243;n de donantes en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> como se ha visto en algunos pa&#237;ses&#44; como el Reino Unido y los Pa&#237;ses Bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Para no disminuir la obtenci&#243;n total de &#243;rganos&#44; y evitar el efecto de <span class="elsevierStyleItalic">vasos comunicantes</span>&#44; es fundamental insistir en que la incorporaci&#243;n de programas de donaci&#243;n tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht debe ser para conseguir &#243;rganos &#171;adem&#225;s de&#187; y no &#171;en lugar de&#187; los obtenidos en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#46; Si en pacientes con da&#241;o cerebral catastr&#243;fico se realiza <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span> de forma muy precoz&#44; podemos aumentar los donantes en asistolia pero disminuir la donaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> y por lo tanto&#44; reducir el pool total de &#243;rganos&#46; Las organizaciones sanitarias son estructuras muy complejas y la instauraci&#243;n de nuevas pr&#225;cticas y rutinas puede ser dif&#237;cil de modular&#44; dando lugar a resultados indeseados&#46; Debemos potenciar y desarrollar la <span class="elsevierStyleItalic">donaci&#243;n en asistolia controlada</span>&#44; pero hemos de estar muy alerta para que ello no vaya en detrimento del n&#250;mero de donantes en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#46; Retrasar en lo posible la <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> con el consenso familiar&#44; en pacientes con lesiones neurol&#243;gicas catastr&#243;ficas e irreversible en situaci&#243;n pr&#243;xima a <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#44; puede ser una opci&#243;n para aumentar el n&#250;mero de &#243;rganos&#46; Ello requerir&#225; probablemente en el futuro un debate &#233;tico en profundidad si contin&#250;a creciendo el abismo entre oferta y necesidad de &#243;rganos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Donantes fallecidos por criterios neurol&#243;gicos o donantes en muerte encef&#225;lica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> es un resultado indeseable de la medicina&#44; pero de forma colateral tiene efectos beneficiosos&#46; Los donantes fallecidos por criterios neurol&#243;gicos son el origen m&#225;s frecuente de obtenci&#243;n de &#243;rganos y&#44; por lo tanto&#44; una de las piezas fundamentales de cualquier programa nacional de trasplantes&#46; Se consideran los donantes ideales y la &#250;nica fuente de corazones&#46; En un estudio realizado en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> europeas&#44; sobre 4&#46;248 pacientes fallecidos&#44; solamente 330 &#40;7&#44;8&#37;&#41; fallecieron en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#46; Existen diferencias regionales importantes&#59; en los pa&#237;ses del norte&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> supone el 3&#44;2&#37;&#44; mientras que en los pa&#237;ses del sur de Europa la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> representa el 12&#44;4&#37; de los fallecimientos intra-<span class="elsevierStyleItalic">UCI</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> representa el 2&#44;3&#37; de todas las muertes hospitalarias y el 12&#44;4&#37; de los fallecimientos en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> &#40;el 8&#44;3&#37; en hospitales sin neurocirug&#237;a y el 13&#44;4&#37; en hospitales con neurocirug&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; aunque en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> con alto n&#250;mero de pacientes neurocr&#237;ticos la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> puede alcanzar hasta el 33&#37; de sus fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#44; por sus caracter&#237;sticas y etiolog&#237;a&#44; tiene un potencial limitado&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha detectado a nivel mundial una disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> por varias causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;26&#8211;31</span></a>&#46; Una de las m&#225;s importantes es la disminuci&#243;n de accidentes de tr&#225;fico en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses del mundo occidental&#44; lo que ha provocado una significativa reducci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">traumatismos craneoencef&#225;licos &#40;TCE&#41;</span>&#46; El importante avance en la seguridad de los veh&#237;culos&#44; carreteras&#44; campa&#241;as de prevenci&#243;n&#44; y una estricta regulaci&#243;n en seguridad vial&#44; justifican el descenso de los accidentes de tr&#225;fico tanto en Am&#233;rica como en Europa&#46; En el a&#241;o 2009&#44; EE&#46; UU&#46; registr&#243; las cifras m&#225;s bajas de muertes en accidente de tr&#225;fico desde el a&#241;o 1954<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; en el a&#241;o 2013 fallecieron 1&#46;680 personas&#44; con una tasa de fallecidos por mill&#243;n de habitantes de 36&#44; muy por debajo de la media europea que es de 52&#44; lo que nos coloca en el quinto pa&#237;s de la Uni&#243;n Europea con menor n&#250;mero de fallecidos en accidente de tr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esto ha supuesto que los donantes por &#171;<span class="elsevierStyleItalic">TCE</span>-tr&#225;fico&#187; hayan disminuido desde el 43&#37; en el a&#241;o 1992 al 4&#44;4&#37; en el a&#241;o 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En relaci&#243;n&#44; entre otras cosas&#44; con este dato&#44; la edad media de los donantes adultos ha pasado de 38 a&#241;os en el a&#241;o 1992 a 60&#44;7 en el a&#241;o 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por otra parte&#44; debido a una mejor atenci&#243;n general al paciente neurocr&#237;tico se ha constatado igualmente a nivel global una disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> de etiolog&#237;a no traum&#225;tica&#46; Una de las causas es el mejor y m&#225;s precoz tratamiento de la hemorragia subaracnoidea debido a una mayor disponibilidad del tratamiento endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; la primera causa de <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> en los donantes es la hemorragia intracerebral &#40;42&#37;&#41;&#44; seguida del <span class="elsevierStyleItalic">TCE</span> &#40;19&#37;&#41; a expensas fundamentalmente de los &#171;<span class="elsevierStyleItalic">TCE</span> no tr&#225;fico&#187; &#40;11&#44;5&#37;&#41; y la hemorragia subaracnoidea &#40;14&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol sobre 1&#46;844 <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> ingresadas en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span>&#44; se ha comprobado que los pacientes que evolucionan a <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> lo hacen de forma muy temprana&#44; el 59&#37; de los pacientes fallecen en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en hospitales sin neurocirug&#237;a y el 48&#37; en hospitales con neurocirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> se confirma tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; donde los donantes fallecidos por criterios neurol&#243;gicos han disminuido desde 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmp en el a&#241;o 2001 a 29&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmp en el a&#241;o 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; aproximadamente el 90&#37; de los &#243;rganos que se trasplantan proceden de donantes fallecidos en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; por lo que la disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> limitar&#225; la disponibilidad de &#243;rganos para trasplante&#44; ocasionando especialmente un d&#233;ficit de corazones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes neurocr&#237;ticos con lesiones catastr&#243;ficas&#44; que tienen craniectom&#237;as descompresivas amplias&#44; en ocasiones no evolucionan a <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> quedando en estado vegetativo o falleciendo por complicaciones secundarias&#46; En estos casos&#44; la craniectom&#237;a descompresiva puede llegar a ser una medida f&#250;til que impida la evoluci&#243;n natural hacia la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#46; Para evitar esta situaci&#243;n y la disminuci&#243;n de donantes fallecidos en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#44; se han propuesto algunas nuevas formas de abordar la <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span> como la <span class="elsevierStyleItalic">craneoplastia con vendaje</span> que ha sido considerada como una forma de <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span> &#233;ticamente aceptable y similar a otros procedimientos utilizados habitualmente&#46; En los casos con da&#241;o cerebral irreversible en los que se decide <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span> mediante <span class="elsevierStyleItalic">craneoplastia con vendaje</span>&#44; es necesario conocer las instrucciones previas del paciente&#44; y en su ausencia&#44; obtener el consentimiento familiar por delegaci&#243;n tras un informe detallado del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Pero estas medidas aun pudiendo rescatar a un n&#250;mero considerable de donantes&#47;a&#241;o&#44; tienen un impacto limitado y no se han generalizado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la tendencia constatada de una disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#44; esta observaci&#243;n debe ser analizada en detalle ya que el potencial de crecimiento de donantes por criterios neurol&#243;gicos es muy elevado&#44; como han demostrado algunas comunidades aut&#243;nomas que tienen una tasa superior a 55 donantes en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> pmp frente a otras que no superan los 25 donantes pmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Una de las diferencias en la epidemiolog&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> es que la primera causa de <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> en Espa&#241;a es la hemorragia intracerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> frente a la hemorragia subaracnoidea que es la primera causa de <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La hemorragia intracerebral tiene una etiolog&#237;a vascular secundaria a factores ligados al envejecimiento de la poblaci&#243;n como arterioesclerosis o hipertensi&#243;n&#44; siendo en consecuencia una fuente con alta potencialidad de crecimiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La donaci&#243;n de &#243;rganos y cuidados al final de la vida&#46; Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de &#243;rganos es un derecho que forma parte de nuestro <span class="elsevierStyleItalic">testamento vital</span> y&#44; por tanto&#44; debe contemplarse dentro del marco de los cuidados al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es necesario investigar el registro de &#250;ltimas voluntades o preguntar a la familia la opini&#243;n del fallecido&#44; respetar el principio de autonom&#237;a del paciente y facilitar de forma proactiva que se cumplan sus deseos&#58; donar &#243;rganos para otros seres humanos&#46; Ello permite el ejercicio p&#243;stumo de nuestra voluntad y autodeterminaci&#243;n&#44; engrandeciendo a la persona y aportando un valor a&#241;adido a la muerte&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de &#243;rganos no solo es trabajo del coordinador de trasplantes&#44; debe ser una tarea de todos los intensivistas y profesionales sanitarios ya que respeta el principio de autonom&#237;a&#44; promueve valores como la generosidad y la solidaridad&#44; es un tratamiento con excelentes resultados cl&#237;nicos y adem&#225;s una herramienta muy eficiente en el uso de recursos&#46; La donaci&#243;n de &#243;rganos es buena para los pacientes y buena para el sistema sanitario&#44; al ser un procedimiento coste-efectivo&#46; Algunos autores han estimado que una donaci&#243;n multiorg&#225;nica de 6 &#243;rganos puede llegar a generar hasta 55&#44;8 a&#241;os de vida para los diversos receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; el C&#243;digo de &#201;tica y Deontolog&#237;a M&#233;dica de la Organizaci&#243;n M&#233;dica Nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y el C&#243;digo &#201;tico de la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias</span> consideran una obligaci&#243;n de todos los profesionales sanitarios fomentar y promover la donaci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; bas&#225;ndose en la necesidad de los pacientes y los buenos resultados cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ventilaci&#243;n electiva&#8211;no terap&#233;utica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1990&#44; el hospital de Royal Devon y Exeter en el Reino Unido public&#243; por primera vez un protocolo destinado a ingresar en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> a los pacientes con riesgo inminente de muerte por lesi&#243;n cerebral catastr&#243;fica con la exclusiva finalidad de la donaci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; A estos pacientes se les realizaba intubaci&#243;n traqueal&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mantenimiento general hasta la obtenci&#243;n de &#243;rganos&#46; Es lo que se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n electiva-no terap&#233;utica</span>&#46; Los autores conclu&#237;an que con esta estrategia se podr&#237;a aumentar significativamente la tasa de 14&#44;6 donantes pmp que entonces ten&#237;a el Reino Unido&#46; Aunque inicialmente gener&#243; controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; el debate&#44; la reflexi&#243;n y las conclusiones sobre el tema han ido cambiando favorablemente &#8212;siempre que el paciente no se hubiera expresado previamente en contra&#8212;&#44; siendo numerosos los estudios bio&#233;ticos que apoyan la <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n electiva-no terap&#233;utica</span>&#44; tanto en el &#225;mbito internacional como en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;51</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los argumentos &#233;ticos a favor son claros&#44; el ingreso en una <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no vulneran el principio de beneficencia&#46; En un trabajo sobre el tema&#44; de Lora y P&#233;rez-Blanco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> consideran que el ingreso en una <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> es bueno en s&#237; mismo&#44; ya que la <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> es el lugar m&#225;s adecuado para evaluar el estado de un paciente y darle la mejor atenci&#243;n m&#233;dica&#44; representando el sitio con mayor garant&#237;a para proporcionar los mejores cuidados&#44; incluidos los cuidados al final de la vida&#46; Destacan los autores que entre los sistemas propios de una <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> se encuentra la monitorizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Bispectral Index Scale</span> que permite garantizar la sedaci&#243;n m&#225;s adecuada y que la ventilaci&#243;n electiva podr&#237;a considerarse <span class="elsevierStyleItalic">buena</span> ya que llegado el caso facilita una muerte digna y ausente de dolor&#46; En el caso de pacientes que han expresado previamente su deseo de no ser intubados o ingresados en una <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span>&#44; debe respetarse escrupulosamente su voluntad&#44; pero en ausencia de instrucciones previas&#44; el ingreso en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> podr&#237;a estar justificado &#233;ticamente&#46; Se preserva igualmente el principio de no maleficencia&#44; ya que en caso de no evoluci&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#44; en un plazo de tiempo consensuado con la familia &#40;habitualmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; el equipo m&#233;dico proceder&#237;a a la retirada de todas las medidas de soporte vital para evitar situaciones de estado vegetativo&#46; El principio de justicia estar&#237;a tambi&#233;n apoyado por el hecho de que la donaci&#243;n de &#243;rganos contribuye a dar vida o a mejorar calidad de vida&#44; y adem&#225;s&#44; este tipo de pacientes evolucionan muy r&#225;pido a <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> con escaso consumo de recursos&#44; hecho importante a la hora de gestionar de forma responsable los recursos disponibles&#46; En los casos de ventilaci&#243;n electiva e ingreso en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> como donante potencial de &#243;rganos&#44; se debe realizar una <span class="elsevierStyleItalic">entrevista previa</span> para informar de forma veraz a la familia sobre la situaci&#243;n cl&#237;nica y preguntar si existen voluntades anticipadas a favor o en contra de la donaci&#243;n&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; nos encontramos que en las primeras horas de ingreso puede existir un estado psicol&#243;gico de bloqueo y shock emocional que no permite a la familia integrar adecuadamente la informaci&#243;n&#46; En estos casos&#44; se puede realizar un abordaje diferido para concederles al menos un m&#237;nimo periodo de adaptaci&#243;n a su tragedia personal&#46; Posteriormente y cuando sean capaces de tomar decisiones con un razonamiento adecuado&#44; se debe consensuar la actitud a seguir&#44; valorando el posible mantenimiento en espera de la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> o la donaci&#243;n de &#243;rganos y&#47;o tejidos en asistolia en caso de que la familia plantee realizar <span class="elsevierStyleItalic">LTSV</span> de forma inmediata&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2003&#44; con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial&#44; el hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n de Madrid fue pionero en este campo&#44; protocolizando el ingreso de pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> con la finalidad de ser donantes de &#243;rganos&#46; Esta actividad supuso el 30&#37; de todos sus donantes en el periodo 2003-2005&#44; siendo el tiempo medio desde el ingreso en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> hasta la <span class="elsevierStyleItalic">ME</span> de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango 2-24&#41; &#40;Braulio de la Calle&#44; &#171;observaciones no publicadas&#187;&#41;&#46; En otros hospitales como el Virgen de las Nieves en Granada los ingresos en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> con esta finalidad suponen actualmente el 11&#37; de todos sus donantes &#40;Jos&#233; M&#46; P&#233;rez-Villares &#171;observaciones no publicadas&#187;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mayores fuentes de donantes potenciales por criterios neurol&#243;gicos ser&#237;an los servicios de urgencias&#44; neurolog&#237;a y neurocirug&#237;a&#46; Para ello ser&#237;a necesario poner en marcha y generalizar protocolos de <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n electiva-no terap&#233;utica&#46;</span> La estrategia de ingresar a pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> con la finalidad de donar &#243;rganos mediante la pr&#225;ctica de la <span class="elsevierStyleItalic">entrevista previa</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n electiva-no terap&#233;utica</span>&#44; permitir&#237;a aumentar de forma muy notable la obtenci&#243;n de &#243;rganos de pacientes fallecidos en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#46; Muchos de los pacientes que llegan a urgencias ya han sido intubados por los servicios de urgencia extrahospitalarios por lo que no siempre es necesario decidir de forma urgente iniciar una ventilaci&#243;n electiva&#44; hecho que facilita la toma de decisiones y actuaciones cl&#237;nicas hasta conocer la voluntad del fallecido y&#47;o de la familia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos debemos tener en cuenta tambi&#233;n los aspectos puramente emocionales&#44; y considerar que la familia que sufre la tragedia de una muerte y dona sus &#243;rganos puede ver en el regalo de vida que hace a otras personas un consuelo que alivie parcialmente su duelo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la otra cara de la moneda&#44; los cirujanos y cl&#237;nicos&#44; que trabajan en el &#225;mbito del trasplante&#44; conocen de primera mano la necesidad imperiosa de un &#243;rgano para mejorar la salud de sus pacientes&#44; y perciben en primera l&#237;nea el sufrimiento generado durante la espera del &#243;rgano&#46; Son por tanto actores principales y deben involucrarse activamente en el proceso de la donaci&#243;n&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los donantes actuales en cuanto a edad&#44; criterios expandidos o donantes de riesgo no est&#225;ndar&#44; que en el a&#241;o 2013 supusieron el 5&#44;4&#37; de los donantes fallecidos &#40;Beatriz Mahillo&#44; &#171;observaciones no publicadas&#187;&#41;&#44; no son las condiciones de un <span class="elsevierStyleItalic">donante ideal</span>&#44; hecho que frecuentemente genera un cierto rechazo por los equipos trasplantadores&#46; En el a&#241;o 2013 fueron desestimados para trasplante un total de 1&#46;132 &#243;rganos s&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; lo que merece un ejercicio de reflexi&#243;n profunda en la situaci&#243;n actual de escasez de &#243;rganos&#46; Como hemos visto&#44; la prevalencia&#44; etiolog&#237;a y caracter&#237;sticas de los donantes han cambiado&#59; es esperable que esta tendencia contin&#250;e en los pr&#243;ximos a&#241;os y por tanto con estos &#243;rganos debemos trabajar&#46; Este es el gran desaf&#237;o para la comunidad trasplantadora&#44; seguir obteniendo los mejores resultados con los &#243;rganos actuales&#46; Para ello habr&#225; que redoblar el esfuerzo en optimizar los factores que influyen positivamente en la buena evoluci&#243;n del injerto&#44; como disminuci&#243;n del tiempo de isquemia fr&#237;a&#44; mejorar la preservaci&#243;n de los &#243;rganos con sistemas de perfusi&#243;n ex-vivo&#44; o mejor&#237;a en los tiempos y t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que Espa&#241;a dispone de una ley de consentimiento presunto&#44; donde expl&#237;citamente se recoge que &#171;la extracci&#243;n de &#243;rganos de fallecidos podr&#225; realizarse con fines terap&#233;uticos o cient&#237;ficos&#44; en el caso de que estos no hubieran dejado constancia expresa de su oposici&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; esta prerrogativa no se pone en pr&#225;ctica&#44; y desde la <span class="elsevierStyleItalic">Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes</span> y la Coordinaci&#243;n de Trasplantes de las diferentes comunidades aut&#243;nomas se han difundido pol&#237;ticas m&#225;ximamente respetuosas con las distintas sensibilidades sociales&#46; En caso de no conocer la voluntad del fallecido&#44; el sistema nacional sigue manteniendo la obtenci&#243;n del consentimiento familiar como condici&#243;n imprescindible&#44; lo que ha contribuido a que los programas de donaci&#243;n en Espa&#241;a sean reconocidos por su garantismo y rigurosidad&#46; La negativa familiar a la donaci&#243;n ha ido disminuyendo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; desde el 27&#44;6&#37; en el a&#241;o 1992 al 15&#44;9&#37; en el a&#241;o 2013&#46; A pesar de la significativa disminuci&#243;n en el n&#250;mero de negativas&#44; estas suponen una p&#233;rdida importante de donantes &#40;1&#46;606 donantes en el periodo 2009-2013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; por lo que debemos seguir trabajando activamente trasmitiendo a la ciudadan&#237;a la necesidad y valores que representa la donaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Medicina intensiva y donaci&#243;n de &#243;rganos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el 85&#37; de los coordinadores de trasplantes son m&#233;dicos especialistas en medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span> es el n&#250;cleo fundamental de la donaci&#243;n de &#243;rganos y los intensivistas son en la mayor&#237;a de los casos colaboradores y&#47;o responsables directos de detectar el donante potencial&#44; realizar el diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#44; la donaci&#243;n en asistolia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht&#44; el mantenimiento del donante multiorg&#225;nico y en algunos hospitales tambi&#233;n de los cuidados postoperatorios de los pacientes trasplantados&#46; En el a&#241;o 2006 y a iniciativa del coordinador auton&#243;mico de trasplantes de Andaluc&#237;a&#44; Dr&#46; Manuel Alonso&#44; y el apoyo al proyecto del Dr&#46; Rafael Matesanz&#44; director de la <span class="elsevierStyleItalic">Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes</span> que aport&#243; la financiaci&#243;n necesaria&#44; se realiz&#243; el primer curso de <span class="elsevierStyleItalic">Donaci&#243;n y trasplantes en medicina intensiva</span> para m&#233;dicos residentes&#46; Desde entonces&#44; con el aval cient&#237;fico de la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias</span>&#44; se realizan 4 cursos al a&#241;o distribuidos por la geograf&#237;a espa&#241;ola&#44; que forman al menos a 120 m&#233;dicos residentes&#47;a&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; desde hace m&#225;s de 20 a&#241;os se realizan otros m&#250;ltiples cursos de entrenamiento espec&#237;fico en la materia&#44; por lo que la oferta de cursos para formaci&#243;n en donaci&#243;n&#44; manejo del donante y <span class="elsevierStyleItalic">coordinaci&#243;n de trasplantes</span> es amplia y est&#225; bien valorada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Los coordinadores de trasplantes junto al resto de los intensivistas forman una red de trabajo en equipo que act&#250;a sobre todo el proceso de la donaci&#243;n de &#243;rganos lo que ha contribuido a que Espa&#241;a ocupe el primer puesto mundial en donaci&#243;n&#46; Esta participaci&#243;n activa y directa de la especialidad y las <span class="elsevierStyleItalic">UCI</span>&#8212;lugar donde se encuentran los donantes&#8212; es en parte responsable del &#233;xito reconocido internacionalmente como <span class="elsevierStyleItalic">modelo espa&#241;ol</span>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desequilibrio entre oferta y demanda de &#243;rganos para trasplante representa una alerta dram&#225;tica para toda la sociedad&#46; Debemos seguir trabajando en la promoci&#243;n de la donaci&#243;n y disminuir las negativas familiares haciendo llegar a la conciencia colectiva el mensaje de la escasez de &#243;rganos&#46; En el aspecto t&#233;cnico&#44; es necesario explorar nuevas fronteras para mantener una cierta autosuficiencia&#58; aceptar nuevos criterios de donaci&#243;n&#44; seguir potenciando el trasplante de vivo&#44; crecer en donaci&#243;n en asistolia y generalizar pr&#225;cticas como la <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n electiva-no terap&#233;utica</span> para aumentar la donaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">ME</span>&#46; Todas estas actuaciones deben ir enmarcadas en la gratitud a los donantes de &#243;rganos y a sus familias y tambi&#233;n en el reconocimiento a todo el sistema sanitario por el esfuerzo desarrollado en la obtenci&#243;n de &#243;rganos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los intensivistas tenemos que consolidar nuestro compromiso con los trasplantes y con la sociedad&#44; aportando los valores propios de la especialidad y contribuyendo a aumentar la donaci&#243;n de &#243;rganos&#46; La falta de &#243;rganos para trasplante representa un alto precio en mortalidad y calidad de vida para muchos pacientes&#46; Por ello tenemos una ineludible obligaci&#243;n &#233;tica y profesional&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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