ORIGINAL
Evaluación del dolor durante la movilización y la aspiración endotraqueal en pacientes críticos
Evaluation of pain during mobilization and endotracheal aspiration in critical patients
G. Robledaa,b,
, F. Roche-Campoa,c, L. Membrilla-Martínezd, A. Fernández-Luciod, M. Villamor-Vázqueze, A. Mertene, I. Gichf,g, J. Manceboa, E. Català-Puigbóe, J.E. Bañosh
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Programa de doctorado de Medicina de la Universitat de Barcelona (UB), Barcelona, España
c Servicio de Medicina intensiva, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona, España
d Unidad de Cuidados Críticos Postquirúrgicos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
e Servicio de Anestesiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
f Departamento de Epidemiología Clínica y Salud Pública, Institut d’Investigació Biomèdica (IIB) del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
g Consorcio de Investigación Biomédica de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
h Departamento de Ciencias Experimentales y de salud, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
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Tan solo los valores del BIS fueron clínicamente relevantes. Los valores se expresan como mediana y rango intercuartil.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BIS: índice biespectral; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 50 y el 70% de los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Intensiva (SMI) presentan dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El dolor tiene consecuencias relevantes en el paciente crítico. Al margen de consideraciones éticas, el dolor es el recuerdo más desagradable que los pacientes refieren al alta del SMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, la presencia de dolor durante el ingreso en el SMI se asocia con una mayor incidencia de dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, síndrome de estrés postraumático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y, en general, peor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor puede ser secundario a distintas causas: la enfermedad de base, las técnicas de monitorización y/o los procedimientos de enfermería, que son frecuentes e inevitables. Puntillo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> evaluaron la percepción del dolor en más de 6.000 pacientes críticos conscientes sometidos a 6 procedimientos: movilización con giro, colocación de catéteres venosos centrales, retirada de drenajes torácicos, cura de heridas, aspiración endotraqueal y retirada de catéteres arteriales femorales. Concluyeron que todos estos procedimientos eran dolorosos y que la movilización era el que más.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal motivo para que el dolor no sea diagnosticado y, por lo tanto, tratado, es su falta de detección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En el paciente consciente, la mejor manera de evaluar el dolor es la autoevaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, muchos pacientes ingresados en los SMI no pueden comunicarse por distintos motivos: alteración del nivel de consciencia, uso de ventilación mecánica y/o uso de sedantes o bloqueantes neuromusculares. En estos pacientes, la autoevaluación del dolor no es viable y deben utilizarse otras herramientas. Actualmente disponemos de distintas escalas validadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9–14</span></a>. La utilización sistemática de estas escalas ha demostrado un mejor manejo del dolor, un menor consumo de medicamentos analgésicos sedantes y mejores desenlaces clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Sin embargo, en pacientes con sedación profunda o bloqueantes neuromusculares, las conductas dolorosas no son fácilmente evaluables. Por ello, se ha propuesto la evaluación de distintos signos vitales, tales como la presión arterial y la frecuencia cardiaca (FC), para evaluar el dolor. Los resultados de los estudios son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, por lo que en la actualidad no se recomienda su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha propuesto el índice biespectral (BIS) como método objetivo para evaluar el dolor en pacientes no comunicativos. El BIS es un valor derivado del electroencefalograma que indica reactividad cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Algunos estudios evidencian que el BIS fluctúa en respuesta al dolor, incluso en pacientes profundamente sedados, lo que apoya su potencial utilidad para la detección de dolor en pacientes no comunicativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigación del dolor durante los procedimientos de enfermería en pacientes críticos sedados es escasa, y la utilidad de los signos vitales y del BIS como indicadores de dolor no está bien definida. Con estas premisas, nos planteamos la realización de este estudio, cuyos objetivos fueron: 1) evaluar la prevalencia de dolor durante 2 procedimientos frecuentes de enfermería, y 2) evaluar la utilidad de los signos vitales y del BIS para detectar dolor durante los procedimientos mencionados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo, observacional y analítico de medidas repetidas en una serie de pacientes médico-quirúrgicos. El estudio se realizó entre septiembre del año 2010 y abril del año 2011 en el SMI del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital, y se llevó a cabo siguiendo las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Dado que los pacientes no podían comunicarse, un miembro del equipo investigador obtuvo el consentimiento informado escrito de los representantes legales.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusión fueron: 1) mayores de 18 años; 2) ingresados en el SMI; 3) necesidad de ventilación mecánica y sedación farmacológica, y 4) precisar aspiración endotraqueal y/o movilización con giro.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusión fueron: 1) lesión cerebral aguda; 2) déficit cognitivo diagnosticado o enfermedad psiquiátrica descompensada; 3) tratamiento con bloqueantes neuromusculares; 4) limitación del esfuerzo terapéutico o muerte cerebral, y 5) sedación profunda (puntuación en la Richmond Agitation Sedation Scale [RASS] −5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimientos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 procedimientos que se evaluaron fueron: la aspiración endotraqueal y la movilización con giro. La selección de estos 2 procedimientos se basó en resultados obtenidos en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>, en los que se puso de manifiesto que se trataba de procedimientos potencialmente dolorosos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables e instrumentos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de dolor se evaluó mediante la escala Behavioral Pain Scale (BPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se trata de una escala compuesta por 3 indicadores de comportamiento: la expresión facial, el movimiento de las extremidades superiores y la adaptación a la ventilación mecánica. Cada indicador tiene un rango de puntuación de entre 1 y 4. La puntuación total de la escala oscila entre 3 (ausencia de dolor) y 12 (máximo de dolor). Una puntuación de BPS ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 indica dolor y una puntuación de BPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 indica dolor significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos vitales evaluados fueron los siguientes: presión arterial sistólica, presión arterial media, FC y frecuencia respiratoria (FR). Dichos signos se evaluaron a través de la monitorización continua a pie de cama (General Electric MD 15T<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Finlandia, General Electric Company. Solar TM 8000 M/i, Spanish), programada para un registro cada minuto.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BIS es un sistema de monitorización no invasiva que mide diferentes índices electrocorticales a través de unos electrodos colocados en la frente del paciente. Su valor puede oscilar entre 0 (supresión completa del EEG) y 100 (completamente despierto), en función del nivel de consciencia del paciente. Concretamente, un valor BIS entre 90 y 100 se correlaciona con un buen estado de vigilia, valores entre 70 y 80 se correlacionan con una sedación leve, valores entre 60 y 70, con una sedación moderada, y puntuaciones entre 30 y 60, con una sedación profunda similar a la observada durante una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Los valores numéricos de BIS se obtuvieron de un monitor BIS VISTA™ (Aspect Medical Systems Inc., Newton, MA, EE. UU.). El monitor BIS VISTA™ convierte los datos en valores numéricos a intervalos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de sedación se evaluó mediante la RASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Se trata de una escala validada para medir la profundidad de la sedación y la agitación en pacientes adultos con ventilación mecánica. La RASS tiene un rango de valores que oscila entre −5 (paciente que no responde a estímulos) y +4 (paciente que se muestra combativo).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protocolo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusión de pacientes se realizó en función de la disponibilidad de la investigadora principal (IP). Todas las evaluaciones fueron realizadas por la IP del estudio, enfermera previamente entrenada en el uso de la escala BPS en más de 100 pacientes. Las enfermeras responsables del cuidado del paciente llevaron a cabo los procedimientos de acuerdo con las necesidades de este y siguiendo los protocolos de actuación del SMI. En ciertos casos, y en función de la situación clínica de los pacientes, se administró medicación analgésica y sedante antes de los procedimientos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron un máximo de 4 procedimientos por paciente y se estableció un periodo mínimo de reposo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min entre 2 procedimientos evaluables realizados a un mismo paciente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron evaluados en 3 tiempos. Se realizó una evaluación basal en reposo al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de iniciar el procedimiento de enfermería (T0). Se realizó una nueva evaluación 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes del inicio del procedimiento, que consideramos preprocedimiento (T1), y se realizó una tercera evaluación durante el procedimiento (T2).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IP registró la hora exacta en que se realizó el registro de cada tiempo de estudio.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tiempo T0 se recogieron los datos demográficos (edad, sexo) y las variables relacionadas con el régimen terapéutico, incluyendo el nivel de sedación (RASS) y los fármacos analgésicos y sedantes administrados en perfusión continua y/o en bolo intermitente durante las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h anteriores a la recogida de datos. Este periodo se consideró el tiempo medio de semivida de eliminación de los fármacos incluidos en el protocolo de analgesia y sedación del SMI. Siguiendo las instrucciones del fabricante, la IP preparó la piel de la frente del paciente con alcohol isopropílico y colocó los sensores del BIS. Una vez asegurada la impedancia de los electrodos y una buena calidad de la señal, se conectó el monitor BIS para la recopilación de datos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluación de conductas dolorosas con la BPS, en el T0 y en el T1 la IP observó previamente al paciente durante un minuto, y en el T2, la evaluación de las conductas dolorosas se realizó durante el procedimiento.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el procedimiento se registró la media de los valores absolutos de presión arterial sistólica, presión arterial media, FC y FR a través de los datos obtenidos de la monitorización continua, y se transfirieron los datos del índice BIS a un ordenador con un cable de puerto serie. Los datos del BIS se seleccionaron a partir del registro de la hora de evaluación, calculando un retraso de un minuto entre el momento de la estimulación y el valor del índice BIS.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis de datos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normalidad en la distribución de las variables se verificó mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categóricas (sexo, diagnóstico, tipo de analgesia y sedación, y analgesia y sedación preventiva) se expresaron como porcentajes y número de casos. Las variables cuantitativas (BPS, presión arterial sistólica, presión arterial media, FC, FR y BIS) se expresaron como medianas y rango intercuartil (RIQ1-RIQ3).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar si se puede predecir la presencia de dolor a través de la observación de los indicadores de comportamiento doloroso y de los indicadores fisiológicos se compararon las puntuaciones de la BPS, los valores absolutos de los signos vitales y los valores del BIS, antes (T1) y durante (T2) los procedimientos, mediante la prueba U de Mann-Whitney.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el efecto del dolor presente antes de los procedimientos sobre el dolor durante los procedimientos se creó una nueva variable: la diferencia media en las puntuaciones de la escala BPS entre el T1 y el T2. Los valores se expresaron como mediana y RIQ.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la relevancia clínica de las diferencias se analizó la variación de los signos vitales y del BIS en forma de cambio porcentual. Los valores se expresaron como mediana y RIQ. Con base en resultados previos de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, decidimos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> que se consideraría clínicamente relevante un cambio porcentual igual o mayor al 10%.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparación de los signos vitales y del BIS entre T1 y T2 se realizó mediante el test de Wilcoxon.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se realizó un análisis de subgrupos para comparar los efectos de la administración o no, de analgesia y sedación preventiva. Para ello, se compararon las puntuaciones de la escala BPS y los cambios porcentuales del BIS entre los pacientes que habían recibido analgesia y sedación preventiva y los que no la habían recibido mediante la prueba U de Mann-Whitney.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó una aproximación bilateral y se estableció un nivel de significación estadística de 5% (α<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> versión 21.0.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Características basales de los pacientes</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características basales de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Se evaluaron un total de 146 procedimientos (84 aspiraciones endotraqueales y 62 movilizaciones) en 70 pacientes. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la aspiración endotraqueal y la movilización. El tiempo medio de duración del procedimiento de aspiración de secreciones fue de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y el tiempo medio de la movilización fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 61% de los pacientes presentaban dolor en reposo (T0), con una BPS mediana de 4 (RIQ: 3-5). El 33% de los pacientes presentaban dolor significativo (BPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">El dolor durante los procedimientos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 94% de los procedimientos evaluados se observaron conductas dolorosas, con una BPS mediana de 6 (RIQ: 5-8). En el 86% de los procedimientos, el dolor se calificó como significativo (BPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). No hubo diferencias significativas respecto a la BPS entre la movilización con giro y las aspiraciones endotraqueales (6 [5-8] vs. 7 [6-8]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,146, respectivamente).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparación de las puntuaciones conductuales del dolor antes (T1) y durante (T2) los procedimientos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Tanto la comparación global (4 [3-5] vs. 6 [5-8]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente) como las comparaciones parciales; la expresión facial (2 [1-2] vs. 2 [2-3]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente), el movimiento de las extremidades (1 [1-2] vs. 2 [2-2]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente) y la adaptación a la ventilación mecánica (1 [1-2] vs. 2 [2-3]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente) fueron estadísticamente significativas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que presentaban dolor (BPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) en reposo (T0) refirieron más dolor durante los procedimientos (T2) que aquellos que no lo presentaban (BPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) (7 [6-8] vs. 6 [5-8]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012, respectivamente).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Signos vitales y Indice Biespectral durante los procedimientos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos vitales (presión arterial sistólica, presión arterial media, FC y FR) y el BIS aumentaron significativamente de T1 a T2 (108 [94-121] vs. 118 [102-132]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, 73 [62-80] vs. 76 [67-85]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, 88 [76-108] vs. 90 [80-108]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002, 16 [12-20] vs. 17 [13-22]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, 58,5 [47-72] vs. 71 [59-80]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente). Sin embargo, el cambio porcentual solo fue clínicamente relevante (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%) para los valores del BIS (13% [RIQ: 2-26%]) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La variación del BIS fue ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% en un 72% de las observaciones de conductas dolorosas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Efecto de la analgesia y la sedación preventiva sobre el dolor y los valores del índice biespectral durante los procedimientos. Análisis de subgrupos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de los procedimientos, y de acuerdo con el criterio de la enfermera y/o el médico responsable, se administró analgesia preventiva en un 7% de los procedimientos y sedación preventiva en un 21% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la analgesia, los pacientes que recibieron un bolo preventivo de analgesia antes de los procedimientos presentaron una disminución significativa de dolor entre T1 y T2 respecto a aquellos que no recibieron analgesia preventiva (−2 [RIQ: {−5}-0] vs. 3 [RIQ: 1-4]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01, respectivamente).</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, los pacientes que recibieron un bolo preventivo de analgesia antes de los procedimientos presentaron una variación del BIS estadísticamente menor y clínicamente no relevante respecto a aquellos que no recibieron analgesia (5% [RIQ: {−40}-18%] vs. 16% [RIQ: 3-37%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,021, respectivamente).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la sedación, los pacientes que recibieron un bolo adicional de sedación antes de los procedimientos presentaron un aumento del dolor entre T1 y T2, pero significativamente menor que aquellos que no recibieron sedación preventiva (1 [RIQ: {−3}-3] vs. 3 [RIQ: 1-4]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente).</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, los pacientes que recibieron un bolo adicional de sedación antes de los procedimientos también presentaron una variación del BIS estadísticamente menor y clínicamente no relevante respecto a aquellos que no recibieron analgesia (−5% [RIQ: {−40}-7%) vs. 20% [RIQ: 9-37%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente).</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusión</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados principales de este estudio son: 1) los pacientes en nuestro SMI presentan dolor en reposo; 2) la movilización con giro y la aspiración endotraqueal son 2 procedimientos dolorosos; 3) los signos fisiológicos no son de utilidad para evaluar el dolor; 4) la variación del BIS podría ser de utilidad para evaluar el dolor, y 5) la analgesia preventiva podría disminuir el dolor durante los procedimientos.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">El dolor en reposo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de pacientes, el 61% presentan dolor (BPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) en reposo y el 33% presentan dolor significativo (BPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). Este elevado porcentaje no es sorprendente y difiere poco del mostrado en la literatura sobre prevalencia de dolor en reposo en pacientes críticos que no pueden comunicarse. Chanques et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> reportan un 63% de pacientes con dolor significativo en reposo en una serie de pacientes quirúrgicos. Esta cifra se reduce a un 42% tras la implementación de una intervención educativa para enfermeras y médicos en la que se mejoró la detección de dolor y la administración de tratamiento analgésico. Otros estudios han demostrado que un control objetivo de la analgesia, la sedación y el delirio mejora su detección y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el uso de estas escalas es sencillo, su implementación en la práctica clínica habitual es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y la incidencia de dolor en reposo sigue siendo elevada. Los estudios muestran diferencias importantes entre la práctica clínica y las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Además, cabe preguntarse si los profesionales estamos bien instruidos para evaluar las conductas dolorosas. En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, los autores evaluaron la fiabilidad interobservador de la escala BPS en reposo y durante un procedimiento doloroso. En sus resultados, la subescala de expresión facial en reposo mostró una mala concordancia y una baja correlación. Estos resultados evidencian la necesidad de una formación previa suficiente y un nivel mínimo de experiencia para una valoración adecuada del dolor a través de indicadores de conductas.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, este enfoque podría ser útil para desarrollar programas educativos apropiados, así como futuras directrices, para la gestión de la sedación y la analgesia en los SMI. Se debería hacer hincapié en la necesidad de evaluar el dolor con las escalas validadas de que disponemos para identificarlo y tratarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9–14</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">El dolor durante los procedimientos de enfermería</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes críticos son sometidos a múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados por enfermería, y la mayoría de ellos refieren experiencias de dolor durante los procedimientos incluso varios años después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Nuestros resultados muestran que los procedimientos que estudiamos fueron dolorosos en la mayoría de los pacientes. Este porcentaje concuerda con los resultados reportados recientemente en el estudio Europain<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Los autores evaluaron el dolor en 3.850 pacientes conscientes de 192 UCI en 28 países. Sus resultados muestran un aumento significativo del dolor desde el inicio hasta el momento de realización de los 12 procedimientos estudiados, incluyendo la movilización y la aspiración endotraqueal. Además, mostraron cómo el dolor preprocedimiento era un factor de riesgo asociado a una mayor intensidad de dolor durante los procedimientos. Los autores concluyen que un buen control del dolor en reposo podría disminuir el dolor durante los procedimientos.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Utilidad de los signos vitales y el índice biespectral en la evaluación del dolor</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no pueden comunicarse con los profesionales, varios signos vitales se han planteado para evaluar el dolor. Sin embargo, los signos vitales no son específicos de dolor y pueden estar influidos por la administración de fármacos (por ejemplo, vasopresores, betabloqueantes, antiarrítmicos) o la enfermedad (sepsis). De hecho, varios estudios han demostrado que estos parámetros aumentan tanto durante procedimientos dolorosos como no dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y/o permanecen sin cambios durante procedimientos evaluados como dolorosos con escalas validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Nuestros resultados muestran cambios significativos en todos los signos vitales y las puntuaciones del BIS, pero solo estos últimos fueron clínicamente relevantes. Por lo tanto, nuestros datos refuerzan la evidencia de no recomendar la utilización de los signos vitales aisladamente para evaluar las conductas dolorosas en pacientes que no pueden comunicarse verbalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BIS se ha utilizado para monitorizar los niveles de consciencia en pacientes bajo sedación y anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Estudios anteriores en pacientes críticos han mostrado que los incrementos transitorios de entre el 5 y el 20% de los valores del BIS pueden estar asociados con dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Sin embargo, múltiples factores (por ejemplo, los estímulos táctiles o los auditivos) pueden interferir en esta variación. Algunos autores apoyan la idea de que si se controlan estos factores, el BIS podría ser útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Aun así, nuestros resultados concuerdan con los ya publicados y apoyan la idea de que la variación del BIS puede ser una herramienta útil en la evaluación del dolor, aunque se requieren nuevos estudios que confirmen este planteamiento.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Analgésicos y sedantes adicionales antes de los procedimientos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes ingresados en un SMI reciben algún tipo de medicamento analgésico. Según un estudio francés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, en el segundo día de ingreso, el 72% de los pacientes recibían algún medicamento analgésico, en el cuarto día el porcentaje era del 55%, y en el sexto día, del 50%. En nuestra serie de pacientes, prácticamente todos recibieron algún tipo de analgesia. Sin embargo, las dosis de medicación utilizadas no parecen suficientes para calmar el dolor en reposo y son claramente insuficientes para evitar el dolor durante los procedimientos de enfermería.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo, la analgesia preventiva antes de realizar un procedimiento podría ser una buena estrategia. En nuestra serie, solo en el 7% de los procedimientos la enfermera o el médico decidieron administrar analgesia preventiva. Esta práctica poco extendida en nuestro medio está en concordancia con distintos estudios observacionales multicéntricos y multinacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7,28</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según nuestro conocimiento, la eficacia de la analgesia preventiva solo se ha evaluado en 3 procedimientos: la retirada del catéter femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, la aspiración de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y la retirada del drenaje torácico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33–36</span></a>. Los resultados de estos estudios no son concluyentes.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fulton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> evaluaron la eficacia de la administración de morfina, fentanilo, lidocaína subcutánea o placebo antes de la retirada del catéter arterial femoral en 130 pacientes sometidos a un cateterismo cardiaco. No encontraron diferencias respecto a la percepción del dolor. Concluyeron que el procedimiento no era lo suficientemente doloroso para que la analgesia preventiva mostrara sus beneficios.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brocas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> evaluaron el efecto de la administración preventiva de alfentanilo antes de la aspiración a través del tubo endotraqueal sobre el BIS en 10 pacientes críticos con ventilación mecánica. El valor del BIS aumentó significativamente en las aspiraciones realizadas sin analgesia preventiva respecto a las realizadas tras la administración preventiva de alfentanilo. Los autores concluyeron que la analgesia preventiva era eficaz en la disminución del dolor evaluada mediante el BIS.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntillo y Ley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> evaluaron la eficacia de la administración de morfina, ketorolaco o la información sobre el procedimiento al paciente antes de la retirada del drenaje torácico en 75 enfermos sometidos a cirugía cardiaca. Tampoco encontraron diferencias entre los distintos grupos respecto a la percepción de dolor, y también concluyeron que probablemente el proceso no era lo suficientemente doloroso para que la analgesia preventiva pudiera mostrar sus beneficios. Sin embargo, en otros estudios, los pacientes que antes de la retirada de los drenajes torácicos habían recibido morfina intravenosa más ejercicios de relajación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, sulfentanilo o fentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o valdecoxib tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, manifestaron puntuaciones de dolor estadísticamente más bajas.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fácil pensar que los pacientes ingresados en los SMI querrían tratar su dolor de manera preventiva farmacológicamente o no farmacológicamente antes de otros procedimientos dolorosos. De ahí que actualmente se recomiende la analgesia preventiva y/o las intervenciones no farmacológicas para aliviar el dolor en pacientes adultos antes de la retirada de un drenaje torácico, y que se aconseje su uso para otros procedimientos potencialmente dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, debemos tener presente que la administración de medicación analgésica, principalmente opioides y AINE, pueden presentar efectos secundarios.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo estas dos consideraciones, distintos autores han propuesto el concepto de analgesia dinámica. Esta podría permitir la disminución de la dosis de analgesia en reposo y su aumento antes de los procedimientos potencialmente dolorosos. La idea sería parecida a la utilizada para evitar la acumulación de medicamentos sedantes. Estrategias como «sedación secuencial», «sedación dinámica» o «interrupción diaria de la sedación» han mostrado su eficacia en la prevención de las complicaciones relacionadas con la sedación prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de medicación sedante antes de los procedimientos, nuestros resultados muestran que no es tan eficaz como la analgesia para evitar el dolor. El dolor puede causar agitación o inquietud en el paciente crítico y su tratamiento debería ser la analgesia y no la sedación.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Limitaciones del estudio</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio monocéntrico en pacientes sedados con ventilación mecánica y mayoritariamente quirúrgicos, por lo que los resultados no pueden ser aplicados a otro tipo de pacientes. En segundo lugar, no se evaluó un procedimiento no doloroso que nos sirviera de grupo control. Este nos hubiera ayudado a discriminar entre el efecto del procedimiento <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> y el simple efecto de interaccionar con el paciente. En tercer lugar, no se realizó una evaluación después de finalizar los procedimientos, datos que nos podrían haber ayudado a ver la evolución del dolor asociado a los procedimientos. En cuarto lugar, el número de pacientes que recibieron analgesia preventiva fue pequeño, por lo que no podemos extraer conclusiones definitivas sobre estos resultados parciales.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes críticos sin capacidad de comunicarse siguen presentando dolor en reposo. Además, la movilización con giro y la aspiración endotraqueal son 2 procedimientos dolorosos. La detección y el tratamiento del dolor basal, potenciado con maniobras rutinarias, confirma la utilidad de las escalas clínicas y aconseja el uso de analgesia preventiva y el uso extendido del BIS.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiación</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no tiene ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres611222" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec625233" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres611221" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec625234" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procedimientos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variables e instrumentos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protocolo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis de datos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Características basales de los pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "El dolor durante los procedimientos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Signos vitales y Indice Biespectral durante los procedimientos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Efecto de la analgesia y la sedación preventiva sobre el dolor y los valores del índice biespectral durante los procedimientos. 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Los procedimientos evaluados fueron la aspiración endotraqueal y la movilización con giro. El dolor se evaluó mediante la Behavioral Pain Scale. Valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 se consideraron dolorosos. Se registraron distintos signos fisiológicos y los valores del BIS. Una variación porcentual<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% se consideró clínicamente relevante.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 146 procedimientos en 70 pacientes. La prevalencia de dolor durante los procedimientos fue del 94%. Los signos vitales y los valores del BIS aumentaron significativamente durante los procedimientos respecto el reposo, pero solo la variación del BIS alcanzó relevancia clínica. En un subgrupo de pacientes que recibieron analgesia preventiva antes de los procedimientos, el dolor disminuyó significativamente respecto a los pacientes que no recibieron analgesia preventiva (−2 [RIQ: {−5}-0] vs. 3 [RIQ: 1-4]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los procedimientos evaluados son dolorosos. La variación de los signos vitales no es un buen indicador de dolor. La variación del BIS podría ser útil, pero precisa nuevas investigaciones. La administración de analgesia preventiva disminuye la prevalencia de dolor durante los procedimientos.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1) To assess the prevalence of pain during nursing care procedures, and 2) to evaluate the usefulness of certain vital signs and the bispectral index (BIS) in detecting pain.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prospective, observational analytical study was made of procedures (endotracheal aspiration and mobilization with turning) in critically ill sedated patients on mechanical ventilation. The Behavioral Pain Scale was used to assess pain, with scores of ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 indicating pain. Various physiological signs and BIS values were recorded, with changes of ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% being considered clinically relevant.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 146 procedures in 70 patients were analyzed. Pain prevalence during the procedures was 94%. Vital signs and BIS values increased significantly during the procedures compared to resting conditions, but only the changes in BIS were considered clinically relevant. In the subgroup of patients receiving preemptive analgesia prior to the procedure, pain decreased significantly compared to the group of patients who received no such analgesia (−2 [IQR: {−5}-0] vs. 3 [IQR: 1-4]; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001, respectively).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The procedures evaluated in this study are painful. Changes in vital signs are not good indicators of pain. Changes in BIS may provide useful information about pain, but more research is needed. The administration of preemptive analgesia decreases pain during the procedures.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2663 "Ancho" => 2413 "Tamanyo" => 195898 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comportamientos dolorosos durante los procedimientos de enfermería.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todas las comparaciones entre el tiempo preprocedimiento (T1) y durante el procedimiento (T2) fueron estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). Los valores se expresan como mediana y rango intercuartil.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1063 "Ancho" => 1662 "Tamanyo" => 61535 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambio porcentual de los distintos signos vitales y del BIS entre el tiempo preprocedimiento (T1) y el procedimiento (T2).</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La línea discontinua marca el 10%, que es el valor que se consideró <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> como clínicamente relevante. Tan solo los valores del BIS fueron clínicamente relevantes. Los valores se expresan como mediana y rango intercuartil.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BIS: índice biespectral; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presencia de dolor con BPS ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. 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class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Completamente afectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gimiendo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Movimiento de miembros superiores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin movimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parcialmente flexionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Completamente flexionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Permanentemente flexionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adaptación a la ventilación mecánica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Movimientos adaptados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Buena adaptación la mayor parte del tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lucha con el respirador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imposible de ventilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1001275.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Behavioral Pain Scale</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BIS: índice biespectral; BPS: Behavioral Pain Scale; pc: perfusión continua; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; RIQ: rango intercuartil.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en años, mediana (RIQ)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">71 (62-79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo, n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 (36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 (64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo de ingreso, n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63 (90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">BPS, n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 (39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43 (61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">RASS, n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De 0 a −2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De −3 a −4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 (53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">BIS, mediana (RIQ)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62 (50-72) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia, n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Morfina pc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 (60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remifentanilo pc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Analgesia en bolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paracetamol o AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sedación, n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propofol pc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 (53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Midazolam pc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 (44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sedación en bolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Combinación de varios medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1001278.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características basales de la población (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70)</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BPS: Behavioral Pain Scale.</p><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores expresados como mediana (rango intercuartil).</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Analgesian<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin analgesian<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>136 (93%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BPS basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (3-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (3-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BPS preprocedimiento (T1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (3-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BPS procedimiento (T2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (4-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (6-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diferencia T1-T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2 ([−5]-0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (1-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambio % BIS T1-T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 ([−40]-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 (3-37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1001277.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sedaciónn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 (21%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin sedaciónn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115 (79%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BPS basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (3-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (3-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,086 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BPS preprocedimiento (T1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (3-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BPS procedimiento (T2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (6-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diferencia T1-T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 ([−3]-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (1-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambio % BIS T1-T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−5 ([−40]-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 (9-37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1001276.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efectos de la analgesia y la sedación preventiva sobre el dolor y el índice biespectral</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Barr" 1 => "G.L. Fraser" 2 => "K. Puntillo" 3 => "E.W. Ely" 4 => "C. Gelinas" 5 => "J.F. Dasta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0b013e3182783b72" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "263" "paginaFinal" => "306" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Celis-Rodriguez" 1 => "C. Birchenall" 2 => "M.A. de la Cal" 3 => "G. Castorena Arellano" 4 => "A. Hernandez" 5 => "D. 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| 2024 Noviembre | 38 | 12 | 50 |
| 2024 Octubre | 248 | 55 | 303 |
| 2024 Septiembre | 295 | 50 | 345 |
| 2024 Agosto | 271 | 61 | 332 |
| 2024 Julio | 220 | 53 | 273 |
| 2024 Junio | 285 | 115 | 400 |
| 2024 Mayo | 238 | 69 | 307 |
| 2024 Abril | 190 | 73 | 263 |
| 2024 Marzo | 215 | 65 | 280 |
| 2024 Febrero | 184 | 69 | 253 |
| 2024 Enero | 184 | 51 | 235 |
| 2023 Diciembre | 185 | 55 | 240 |
| 2023 Noviembre | 228 | 62 | 290 |
| 2023 Octubre | 224 | 61 | 285 |
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| 2023 Agosto | 122 | 18 | 140 |
| 2023 Julio | 122 | 45 | 167 |
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| 2023 Marzo | 175 | 53 | 228 |
| 2023 Febrero | 168 | 49 | 217 |
| 2023 Enero | 130 | 52 | 182 |
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| 2022 Noviembre | 172 | 46 | 218 |
| 2022 Octubre | 215 | 43 | 258 |
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| 2022 Junio | 126 | 36 | 162 |
| 2022 Mayo | 157 | 47 | 204 |
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| 2022 Marzo | 177 | 82 | 259 |
| 2022 Febrero | 140 | 79 | 219 |
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| 2021 Junio | 125 | 52 | 177 |
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| 2021 Abril | 366 | 109 | 475 |
| 2021 Marzo | 223 | 53 | 276 |
| 2021 Febrero | 194 | 44 | 238 |
| 2021 Enero | 182 | 56 | 238 |
| 2020 Diciembre | 143 | 53 | 196 |
| 2020 Noviembre | 139 | 45 | 184 |
| 2020 Octubre | 113 | 42 | 155 |
| 2020 Septiembre | 156 | 58 | 214 |
| 2020 Agosto | 130 | 27 | 157 |
| 2020 Julio | 123 | 38 | 161 |
| 2020 Junio | 125 | 27 | 152 |
| 2020 Mayo | 194 | 52 | 246 |
| 2020 Abril | 270 | 30 | 300 |
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