Carta científica
El patrón ST-T de Winter: un equivalente de Síndrome coronario agudo con elevación de ST
The de Winter ST-T pattern: An equivalent to acute coronary syndrome with ST-segment elevation
M.I. Barrionuevo-Sánchez
, J.G. Córdoba-Soriano, G. Gallego-Sánchez, C. Ramírez-Guijarro, J.C. García-López, J. Jiménez-Mazuecos
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España
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Presentamos 3 casos con un patrón de ECG característico que, sin ascenso del ST, puede indicar la oclusión/suboclusión de la arteria descendente anterior (ADA) a nivel ostial.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 68 años, exfumador, con antecedentes de infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) anterior por oclusión de ADA ostial e implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> farmacoactivo en 2009. Asintomático hasta el día del ingreso en que consulta por dolor torácico típico de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. El ECG mostró descenso del ST con pendiente ascendente de v1-v6 asociado a ondas T positivas, simétricas y picudas y elevación del ST en avR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), sin alteraciones en derivaciones derechas y posteriores. El ecocardiograma mostró alteraciones segmentarias ya descritas por IAM previo. El paciente ingresa con diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) pero, por dolor refractario, se decide realización de coronariografía urgente que mostró trombosis muy tardía del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en ADA (flujo TIMI 0), sin otras lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se realizó tromboaspiración e implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> convencional con evolución favorable y pico enzimático de troponina de alta sensibilidad (TnTUs) 4.475<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y de creatina fosfoquinasa (CPK) 1.772<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 80 años sin factores de riesgo cardiovasculares que consulta por dolor de perfil isquémico de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. El ECG muestra descenso del ST con T simétrica y picuda en precordiales y ascenso del ST en avR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). El ecocardiograma mostró aquinesia anterior y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) global de 35%. Se realizó coronariografía urgente que evidenció suboclusión de ADA ostial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D) con abundante carga trombótica (flujo TIMI 1). Se realizó tromboaspiración e implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> farmacoactivo. Curso favorable, pico enzimático de TnUS 1.655<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/l y CPK 722<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, y alta al quinto día de hospitalización.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso 3</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 62 años, exfumador y dislipémico. Consulta por dolor típico asociado al esfuerzo que cede espontáneamente en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Cuando es valorado se encuentra asintomático y los ECG seriados no muestran signos de isquemia. Seriación enzimática con elevación máxima de TnUs 194<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, sin elevación de CPK. Durante la hospitalización tiene recurrencia del dolor en reposo con ECG que muestra descenso del ST asociado a onda T picuda y simétrica en precordiales con ST ascendente en avR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). En la coronariografía presentó una lesión angiográficamente límite en <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> de ADA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). Dadas las alteraciones electrocardiográficas se evaluó la lesión mediante <span class="elsevierStyleItalic">Intravascular ultrasound</span> (IVUS) objetivando área luminal mínima (ALM) de 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y, por tanto, lesión significativa (carga de placa ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%) con imagen ecográfica de placa complicada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). Se realizó ICP con implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> farmacoactivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón electrocardiográfico expuesto en estos casos que, sin elevación del segmento ST, representa la oclusión/suboclusión de la ADA proximal fue descrito por Winter en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> aunque ya se había documentado previamente y representa, junto a la elevación transitoria del ST, un ejemplo de la dificultad para la elección de la estrategia y el momento idóneo de reperfusión en determinados casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ondas T simétricas y picudas han sido descritas en el IAM hiperagudo, pero lo característico de la serie de Winter así como de los 3 casos que presentamos, es que el electrocardiograma no evoluciona a elevación del ST, sino que es un patrón estático. En trabajos posteriores con monitorización electrocardiográfica continua, se ha postulado que podría evolucionar a elevación del segmento ST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Los mecanismos que explican esta presentación son aún desconocidos. Se barajan como hipótesis la presencia de circulación colateral, ADA recurrente, trastornos iónicos o menor área de necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>, el patrón de Winter supone hasta el 2% de las oclusiones de ADA proximal y, sin embargo, no está incluido en las guías sobre SCACEST de las principales sociedades de cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> ni en el reciente documento de definición universal de infarto donde sí se recogen otros equivalentes de elevación del ST como el bloqueo de rama izquierda de nueva aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era del diagnóstico cardiológico por imagen es importante mantener unos conocimientos actualizados sobre electrocardiografía y los equivalentes de ascenso del ST para, sin perder de vista el clásico mensaje «el tiempo es miocardio», aportar una revascularización lo más precoz posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fuentes de financiación no han tenido participación en el diseño del estudio, la colección de los datos, el análisis o la interpretación de esos, en la redacción del manuscrito o en la decisión de enviarlo para su publicación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2032 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 893029 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG y coronariografías de los casos 1 (A y C) y 2 (B y D) que muestran patrón ST-T de Winter y oclusión/suboclusión de ADA ostial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2026 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 656014 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG con dolor torácico previo (A) y posterior a intervencionismo (B). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 220 | 24 | 244 |
| 2024 Octubre | 2352 | 211 | 2563 |
| 2024 Septiembre | 2098 | 197 | 2295 |
| 2024 Agosto | 1958 | 160 | 2118 |
| 2024 Julio | 1628 | 122 | 1750 |
| 2024 Junio | 1728 | 188 | 1916 |
| 2024 Mayo | 1832 | 151 | 1983 |
| 2024 Abril | 1771 | 149 | 1920 |
| 2024 Marzo | 1615 | 101 | 1716 |
| 2024 Febrero | 1582 | 115 | 1697 |
| 2024 Enero | 1982 | 78 | 2060 |
| 2023 Diciembre | 1425 | 104 | 1529 |
| 2023 Noviembre | 1747 | 148 | 1895 |
| 2023 Octubre | 2067 | 211 | 2278 |
| 2023 Septiembre | 1868 | 151 | 2019 |
| 2023 Agosto | 1472 | 131 | 1603 |
| 2023 Julio | 1164 | 105 | 1269 |
| 2023 Junio | 1224 | 78 | 1302 |
| 2023 Mayo | 1360 | 116 | 1476 |
| 2023 Abril | 1042 | 102 | 1144 |
| 2023 Marzo | 1310 | 112 | 1422 |
| 2023 Febrero | 1110 | 92 | 1202 |
| 2023 Enero | 957 | 73 | 1030 |
| 2022 Diciembre | 833 | 105 | 938 |
| 2022 Noviembre | 1420 | 115 | 1535 |
| 2022 Octubre | 1214 | 165 | 1379 |
| 2022 Septiembre | 1506 | 237 | 1743 |
| 2022 Agosto | 1167 | 162 | 1329 |
| 2022 Julio | 863 | 132 | 995 |
| 2022 Junio | 735 | 105 | 840 |
| 2022 Mayo | 850 | 136 | 986 |
| 2022 Abril | 1243 | 126 | 1369 |
| 2022 Marzo | 845 | 149 | 994 |
| 2022 Febrero | 615 | 113 | 728 |
| 2022 Enero | 866 | 133 | 999 |
| 2021 Diciembre | 585 | 90 | 675 |
| 2021 Noviembre | 733 | 152 | 885 |
| 2021 Octubre | 1067 | 228 | 1295 |
| 2021 Septiembre | 764 | 198 | 962 |
| 2021 Agosto | 805 | 228 | 1033 |
| 2021 Julio | 544 | 99 | 643 |
| 2021 Junio | 614 | 86 | 700 |
| 2021 Mayo | 774 | 118 | 892 |
| 2021 Abril | 1472 | 297 | 1769 |
| 2021 Marzo | 989 | 157 | 1146 |
| 2021 Febrero | 736 | 126 | 862 |
| 2021 Enero | 761 | 124 | 885 |
| 2020 Diciembre | 908 | 129 | 1037 |
| 2020 Noviembre | 723 | 124 | 847 |
| 2020 Octubre | 688 | 165 | 853 |
| 2020 Septiembre | 945 | 161 | 1106 |
| 2020 Agosto | 1057 | 171 | 1228 |
| 2020 Julio | 733 | 124 | 857 |
| 2020 Junio | 721 | 94 | 815 |
| 2020 Mayo | 970 | 128 | 1098 |
| 2020 Abril | 1035 | 144 | 1179 |
| 2020 Marzo | 762 | 114 | 876 |
| 2020 Febrero | 1219 | 262 | 1481 |
| 2020 Enero | 1187 | 213 | 1400 |
| 2019 Diciembre | 2199 | 316 | 2515 |
| 2019 Noviembre | 1005 | 171 | 1176 |
| 2019 Octubre | 1575 | 309 | 1884 |
| 2019 Septiembre | 1191 | 250 | 1441 |
| 2019 Agosto | 877 | 201 | 1078 |
| 2019 Julio | 838 | 178 | 1016 |
| 2019 Junio | 800 | 239 | 1039 |
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| 2018 Noviembre | 636 | 196 | 832 |
| 2018 Octubre | 721 | 129 | 850 |
| 2018 Septiembre | 730 | 94 | 824 |
| 2018 Agosto | 651 | 117 | 768 |
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| 2018 Junio | 435 | 87 | 522 |
| 2018 Mayo | 265 | 54 | 319 |
| 2018 Abril | 670 | 142 | 812 |
| 2018 Marzo | 449 | 65 | 514 |
| 2018 Febrero | 380 | 56 | 436 |
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| 2017 Noviembre | 454 | 96 | 550 |
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| 2017 Junio | 306 | 76 | 382 |
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| 2017 Enero | 169 | 56 | 225 |
| 2016 Diciembre | 140 | 59 | 199 |
| 2016 Noviembre | 197 | 100 | 297 |
| 2016 Octubre | 231 | 83 | 314 |
| 2016 Septiembre | 289 | 54 | 343 |
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| 2016 Julio | 92 | 43 | 135 |
| 2016 Junio | 8 | 0 | 8 |
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