La detección precoz de una oclusión coronaria mediante el electrocardiograma (ECG) es clave para realizar una revascularización inmediata y mejorar el pronóstico a corto y largo plazo. Presentamos 3 casos con un patrón de ECG característico que, sin ascenso del ST, puede indicar la oclusión/suboclusión de la arteria descendente anterior (ADA) a nivel ostial.
Caso 1Varón de 68 años, exfumador, con antecedentes de infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) anterior por oclusión de ADA ostial e implante de stent farmacoactivo en 2009. Asintomático hasta el día del ingreso en que consulta por dolor torácico típico de 1,5h de evolución. El ECG mostró descenso del ST con pendiente ascendente de v1-v6 asociado a ondas T positivas, simétricas y picudas y elevación del ST en avR (fig. 1A), sin alteraciones en derivaciones derechas y posteriores. El ecocardiograma mostró alteraciones segmentarias ya descritas por IAM previo. El paciente ingresa con diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) pero, por dolor refractario, se decide realización de coronariografía urgente que mostró trombosis muy tardía del stent en ADA (flujo TIMI 0), sin otras lesiones (fig. 1B). Se realizó tromboaspiración e implante de stent convencional con evolución favorable y pico enzimático de troponina de alta sensibilidad (TnTUs) 4.475pg/ml y de creatina fosfoquinasa (CPK) 1.772UI/l.
Caso 2
Varón de 80 años sin factores de riesgo cardiovasculares que consulta por dolor de perfil isquémico de 2h de evolución. El ECG muestra descenso del ST con T simétrica y picuda en precordiales y ascenso del ST en avR (fig. 1C). El ecocardiograma mostró aquinesia anterior y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) global de 35%. Se realizó coronariografía urgente que evidenció suboclusión de ADA ostial (fig. 1D) con abundante carga trombótica (flujo TIMI 1). Se realizó tromboaspiración e implante de stent farmacoactivo. Curso favorable, pico enzimático de TnUS 1.655pg/l y CPK 722UI/l, y alta al quinto día de hospitalización.
Caso 3Varón de 62 años, exfumador y dislipémico. Consulta por dolor típico asociado al esfuerzo que cede espontáneamente en 2h. Cuando es valorado se encuentra asintomático y los ECG seriados no muestran signos de isquemia. Seriación enzimática con elevación máxima de TnUs 194pg/ml, sin elevación de CPK. Durante la hospitalización tiene recurrencia del dolor en reposo con ECG que muestra descenso del ST asociado a onda T picuda y simétrica en precordiales con ST ascendente en avR (fig. 2A). En la coronariografía presentó una lesión angiográficamente límite en ostium de ADA (fig. 2C). Dadas las alteraciones electrocardiográficas se evaluó la lesión mediante Intravascular ultrasound (IVUS) objetivando área luminal mínima (ALM) de 3,9mm2 y, por tanto, lesión significativa (carga de placa >70%) con imagen ecográfica de placa complicada (fig. 2D). Se realizó ICP con implante de stent farmacoactivo.
El patrón electrocardiográfico expuesto en estos casos que, sin elevación del segmento ST, representa la oclusión/suboclusión de la ADA proximal fue descrito por Winter en 20081 aunque ya se había documentado previamente y representa, junto a la elevación transitoria del ST, un ejemplo de la dificultad para la elección de la estrategia y el momento idóneo de reperfusión en determinados casos2.
Las ondas T simétricas y picudas han sido descritas en el IAM hiperagudo, pero lo característico de la serie de Winter así como de los 3 casos que presentamos, es que el electrocardiograma no evoluciona a elevación del ST, sino que es un patrón estático. En trabajos posteriores con monitorización electrocardiográfica continua, se ha postulado que podría evolucionar a elevación del segmento ST3,4. Los mecanismos que explican esta presentación son aún desconocidos. Se barajan como hipótesis la presencia de circulación colateral, ADA recurrente, trastornos iónicos o menor área de necrosis1.
Según algunas series1,3, el patrón de Winter supone hasta el 2% de las oclusiones de ADA proximal y, sin embargo, no está incluido en las guías sobre SCACEST de las principales sociedades de cardiología5 ni en el reciente documento de definición universal de infarto donde sí se recogen otros equivalentes de elevación del ST como el bloqueo de rama izquierda de nueva aparición6.
En la era del diagnóstico cardiológico por imagen es importante mantener unos conocimientos actualizados sobre electrocardiografía y los equivalentes de ascenso del ST para, sin perder de vista el clásico mensaje «el tiempo es miocardio», aportar una revascularización lo más precoz posible7.
Conflicto de interesesLas fuentes de financiación no han tenido participación en el diseño del estudio, la colección de los datos, el análisis o la interpretación de esos, en la redacción del manuscrito o en la decisión de enviarlo para su publicación.
