Carta científica
Intoxicación por ivabradina con ideación autolítica
Ivabradine poisoning with suicide intention
V. Gómez Casal
, L. Lage Cendon, G. Lago Preciado, S. Vara Adrio
Autor para correspondencia
Medicina Intensiva, Hospital Xeral-Cíes, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
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Sus familiares recogieron en su casa blísteres vacíos que sumaban 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ivabradina, 625<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de espironolactona, 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de losartán y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de loperamida, tratamientos que seguía un familiar de la paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenciaron pausas sintomáticas de más de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de duración y escasa respuesta a isoproterenol en perfusión continua, por lo que fue necesaria la implantación de un marcapasos transitorio endocavitario. Mientras procedíamos a la implantación del mismo se administraron 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq de gluconato cálcico en bolo por sospecha de hiperpotasemia. A pesar de que en una bioquímica plasmática extraída de forma simultánea no se confirmó la hiperpotasemia (K 3,56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l), ni otra alteración iónica o del equilibrio acido-base, observamos una mejoría transitoria de la frecuencia cardiaca hasta 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm tras la administración del gluconato cálcico en 2 ocasiones. Al ingreso, la paciente presentaba compromiso hemodinámico que requirió noradrenalina en perfusión continua a dosis máxima de 0,08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min, que ponemos en relación con la acción de los fármacos hipotensores ingeridos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso recuperó el ritmo sinusal normal y la estabilidad hemodinámica, pudiendo retirarse las catecolaminas y el marcapasos. En la evolución se objetivaron en electrocardiograma ondas T negativas en cara inferior no presentes previamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y en la seriación de marcadores de daño miocárdico alcanzó un pico máximo de Tn Ic de 1,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. La paciente fue dada de alta a su domicilio, a los 3 días del ingreso, totalmente asintomática.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muy poca información disponible sobre las consecuencias de la sobredosis de ivabradina en humanos. Existe un único caso publicado hasta la fecha en el cual con una concentración plasmática de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l no se observa mayor bradicardia que la demostrada a dosis terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A concentraciones terapéuticas la ivabradina bloquea específicamente la principal corriente marcapasos del nodo sinusal (corriente <span class="elsevierStyleItalic">«funny»</span> If). A estas dosis no se ha demostrado el bloqueo de otras corrientes iónicas cardiacas implicadas en el automatismo del nodo sinoauricular (ICaL, ICaT, IK) ni alteraciones en la conductividad cardiaca o en la repolarización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corriente If es la causante de la despolarización lenta o fase 4 de las células marcapasos del nodo sinusal durante la diástole, de forma que estas células alcanzan el umbral de activación de la corriente de entrada de Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span> y se genera automáticamente un nuevo potencial de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la corriente If es la principal implicada en la regulación autonómica de la frecuencia cardiaca. Esta corriente se regula por la concentración de AMPc intracelular que aumenta en situaciones de estimulación simpática (uso de agonistas betaadrenérgicos como el isoproterenol). En estas situaciones aumenta la amplitud de la corriente If y así la inclinación de la fase de despolarización lenta, alcanzándose antes el potencial umbral y aumentando la frecuencia cardiaca al aparecer antes del siguiente latido automático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado en modelos animales con conejos que a concentraciones plasmáticas superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l el 100% de la corriente If se encuentra inhibida y existe cierta inhibición de las otras corrientes implicadas en el automatismo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso no se observa la respuesta esperada con la infusión de isoproterenol, y se identifican pausas en las que no aparece ritmo de escape de marcapasos ectópicos inferiores al nodo sinusal. Si bien desconocemos la concentración en sangre de ivabradina en nuestra paciente, ya que no hemos tenido acceso a los medios necesarios para su determinación, se nos plantea la posibilidad de que este fármaco sea el principal responsable de la clínica observada.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planteamos que sería interesante investigar si, a dosis muy superiores al umbral terapéutico, la ivabradina podría interferir en el automatismo de los otros marcapasos cardiacos (Nodo AV, Hiss-Purkinje) e incluso inhibir las otras corrientes implicadas en el automatismo sinusal en humanos. Aunque no hemos encontrado datos sobre el efecto de la ivabradina a dosis supraterapéuticas en humanos, sí existen estudios en conejos donde se observa inhibición moderada de los canales I<span class="elsevierStyleInf">Ca,L</span> e I<span class="elsevierStyleInf">Kr</span>, sin efecto en la actividad marcapasos cardiaca inferido por simulaciones numéricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos hallado causa explicable para la respuesta observada con la infusión de gluconato cálcico, antídoto conocido de los bloqueadores de los canales de calcio. Siendo imposible de corroborar la ingesta de antagonistas de los canales del calcio en nuestro caso, los acompañantes afirman que no existían otros medicamentos a disposición de la paciente que aquellos de los que aportaron blísteres.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos nuestras limitaciones para extrapolar conclusiones al no disponer de concentraciones plasmáticas, y existir otros fármacos implicados en la intoxicación, si bien todos ellos cuentan con gran experiencia de uso, sin poder explicar por si mismos los hallazgos clínicos descritos en este caso.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido fuentes de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1788 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 1469845 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG al ingreso.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2609 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 1632832 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG al alta.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ficha Técnica Ivabradina: Agencia Europea Medicamento. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Octubre | 143 | 66 | 209 |
| 2024 Septiembre | 161 | 34 | 195 |
| 2024 Agosto | 233 | 42 | 275 |
| 2024 Julio | 223 | 30 | 253 |
| 2024 Junio | 171 | 51 | 222 |
| 2024 Mayo | 142 | 39 | 181 |
| 2024 Abril | 143 | 69 | 212 |
| 2024 Marzo | 146 | 39 | 185 |
| 2024 Febrero | 144 | 33 | 177 |
| 2024 Enero | 175 | 60 | 235 |
| 2023 Diciembre | 184 | 41 | 225 |
| 2023 Noviembre | 181 | 40 | 221 |
| 2023 Octubre | 190 | 70 | 260 |
| 2023 Septiembre | 151 | 81 | 232 |
| 2023 Agosto | 97 | 29 | 126 |
| 2023 Julio | 109 | 36 | 145 |
| 2023 Junio | 114 | 28 | 142 |
| 2023 Mayo | 146 | 49 | 195 |
| 2023 Abril | 111 | 48 | 159 |
| 2023 Marzo | 132 | 59 | 191 |
| 2023 Febrero | 148 | 56 | 204 |
| 2023 Enero | 106 | 55 | 161 |
| 2022 Diciembre | 107 | 56 | 163 |
| 2022 Noviembre | 128 | 62 | 190 |
| 2022 Octubre | 118 | 53 | 171 |
| 2022 Septiembre | 113 | 59 | 172 |
| 2022 Agosto | 114 | 58 | 172 |
| 2022 Julio | 80 | 44 | 124 |
| 2022 Junio | 105 | 40 | 145 |
| 2022 Mayo | 92 | 58 | 150 |
| 2022 Abril | 107 | 37 | 144 |
| 2022 Marzo | 82 | 80 | 162 |
| 2022 Febrero | 93 | 59 | 152 |
| 2022 Enero | 84 | 56 | 140 |
| 2021 Diciembre | 81 | 62 | 143 |
| 2021 Noviembre | 83 | 56 | 139 |
| 2021 Octubre | 82 | 72 | 154 |
| 2021 Septiembre | 56 | 48 | 104 |
| 2021 Agosto | 105 | 77 | 182 |
| 2021 Julio | 56 | 41 | 97 |
| 2021 Junio | 63 | 52 | 115 |
| 2021 Mayo | 112 | 55 | 167 |
| 2021 Abril | 180 | 87 | 267 |
| 2021 Marzo | 165 | 48 | 213 |
| 2021 Febrero | 114 | 34 | 148 |
| 2021 Enero | 87 | 18 | 105 |
| 2020 Diciembre | 74 | 32 | 106 |
| 2020 Noviembre | 75 | 22 | 97 |
| 2020 Octubre | 53 | 37 | 90 |
| 2020 Septiembre | 62 | 30 | 92 |
| 2020 Agosto | 61 | 26 | 87 |
| 2020 Julio | 45 | 42 | 87 |
| 2020 Junio | 54 | 23 | 77 |
| 2020 Mayo | 73 | 36 | 109 |
| 2020 Abril | 51 | 30 | 81 |
| 2020 Marzo | 32 | 26 | 58 |
| 2020 Febrero | 138 | 124 | 262 |
| 2020 Enero | 102 | 33 | 135 |
| 2019 Diciembre | 109 | 43 | 152 |
| 2019 Noviembre | 79 | 45 | 124 |
| 2019 Octubre | 77 | 27 | 104 |
| 2019 Septiembre | 72 | 40 | 112 |
| 2019 Agosto | 63 | 32 | 95 |
| 2019 Julio | 53 | 27 | 80 |
| 2019 Junio | 61 | 20 | 81 |
| 2019 Mayo | 78 | 42 | 120 |
| 2019 Abril | 54 | 43 | 97 |
| 2019 Marzo | 55 | 54 | 109 |
| 2019 Febrero | 51 | 44 | 95 |
| 2019 Enero | 59 | 44 | 103 |
| 2018 Diciembre | 88 | 46 | 134 |
| 2018 Noviembre | 200 | 83 | 283 |
| 2018 Octubre | 97 | 41 | 138 |
| 2018 Septiembre | 51 | 21 | 72 |
| 2018 Agosto | 46 | 23 | 69 |
| 2018 Julio | 40 | 16 | 56 |
| 2018 Junio | 54 | 22 | 76 |
| 2018 Mayo | 30 | 12 | 42 |
| 2018 Abril | 65 | 18 | 83 |
| 2018 Marzo | 65 | 17 | 82 |
| 2018 Febrero | 73 | 18 | 91 |
| 2018 Enero | 70 | 23 | 93 |
| 2017 Diciembre | 50 | 14 | 64 |
| 2017 Noviembre | 42 | 19 | 61 |
| 2017 Octubre | 50 | 50 | 100 |
| 2017 Septiembre | 44 | 13 | 57 |
| 2017 Agosto | 41 | 70 | 111 |
| 2017 Julio | 32 | 10 | 42 |
| 2017 Junio | 43 | 22 | 65 |
| 2017 Mayo | 22 | 11 | 33 |
| 2017 Abril | 32 | 12 | 44 |
| 2017 Marzo | 17 | 26 | 43 |
| 2017 Febrero | 25 | 17 | 42 |
| 2017 Enero | 25 | 14 | 39 |
| 2016 Diciembre | 32 | 23 | 55 |
| 2016 Noviembre | 57 | 32 | 89 |
| 2016 Octubre | 55 | 38 | 93 |
| 2016 Septiembre | 68 | 31 | 99 |
| 2016 Agosto | 65 | 11 | 76 |
| 2016 Julio | 46 | 11 | 57 |
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