La ivabradina es un bradicardizante cardioselectivo aprobado en el 2005 por la Agencia Europea para la Evaluación del Medicamento para el tratamiento de pacientes con angina crónica estable con función sinusal normal en los que están contraindicados o son insuficientes los betabloqueantes1.

Su documentada seguridad y beneficio en el volumen sistólico a dosis terapéuticas abre las puertas a la investigación para otras posibles futuras indicaciones2.

Presentamos el caso de una mujer de 27 años, sin antecedentes médicos de interés, remitida a nuestra unidad por bradicardia extrema sintomática, tras realizar un intento autolítico mediante sobreingesta medicamentosa.

A su llegada presentaba bradicardia a 18lpm con PR de 100ms y QRS estrecho (fig. 1). Sus familiares recogieron en su casa blísteres vacíos que sumaban 235mg de ivabradina, 625mg de espironolactona, 350mg de losartán y 20mg de loperamida, tratamientos que seguía un familiar de la paciente.

Figura 1.

ECG al ingreso.

(1.4MB).

Se presenciaron pausas sintomáticas de más de 6s de duración y escasa respuesta a isoproterenol en perfusión continua, por lo que fue necesaria la implantación de un marcapasos transitorio endocavitario. Mientras procedíamos a la implantación del mismo se administraron 9,2mEq de gluconato cálcico en bolo por sospecha de hiperpotasemia. A pesar de que en una bioquímica plasmática extraída de forma simultánea no se confirmó la hiperpotasemia (K 3,56mEq/l), ni otra alteración iónica o del equilibrio acido-base, observamos una mejoría transitoria de la frecuencia cardiaca hasta 80lpm tras la administración del gluconato cálcico en 2 ocasiones. Al ingreso, la paciente presentaba compromiso hemodinámico que requirió noradrenalina en perfusión continua a dosis máxima de 0,08μg/kg/min, que ponemos en relación con la acción de los fármacos hipotensores ingeridos.

A las 24h del ingreso recuperó el ritmo sinusal normal y la estabilidad hemodinámica, pudiendo retirarse las catecolaminas y el marcapasos. En la evolución se objetivaron en electrocardiograma ondas T negativas en cara inferior no presentes previamente (fig. 2), y en la seriación de marcadores de daño miocárdico alcanzó un pico máximo de Tn Ic de 1,13ng/ml. La paciente fue dada de alta a su domicilio, a los 3 días del ingreso, totalmente asintomática.

Figura 2.

ECG al alta.

(1.56MB).

Hay muy poca información disponible sobre las consecuencias de la sobredosis de ivabradina en humanos. Existe un único caso publicado hasta la fecha en el cual con una concentración plasmática de 375μg/l no se observa mayor bradicardia que la demostrada a dosis terapéuticas3.

A concentraciones terapéuticas la ivabradina bloquea específicamente la principal corriente marcapasos del nodo sinusal (corriente «funny» If). A estas dosis no se ha demostrado el bloqueo de otras corrientes iónicas cardiacas implicadas en el automatismo del nodo sinoauricular (ICaL, ICaT, IK) ni alteraciones en la conductividad cardiaca o en la repolarización4.

La corriente If es la causante de la despolarización lenta o fase 4 de las células marcapasos del nodo sinusal durante la diástole, de forma que estas células alcanzan el umbral de activación de la corriente de entrada de Ca2+ y se genera automáticamente un nuevo potencial de acción5.

Se sabe que la corriente If es la principal implicada en la regulación autonómica de la frecuencia cardiaca. Esta corriente se regula por la concentración de AMPc intracelular que aumenta en situaciones de estimulación simpática (uso de agonistas betaadrenérgicos como el isoproterenol). En estas situaciones aumenta la amplitud de la corriente If y así la inclinación de la fase de despolarización lenta, alcanzándose antes el potencial umbral y aumentando la frecuencia cardiaca al aparecer antes del siguiente latido automático6.

Se ha demostrado en modelos animales con conejos que a concentraciones plasmáticas superiores a 100μg/l el 100% de la corriente If se encuentra inhibida y existe cierta inhibición de las otras corrientes implicadas en el automatismo cardiaco7.

En nuestro caso no se observa la respuesta esperada con la infusión de isoproterenol, y se identifican pausas en las que no aparece ritmo de escape de marcapasos ectópicos inferiores al nodo sinusal. Si bien desconocemos la concentración en sangre de ivabradina en nuestra paciente, ya que no hemos tenido acceso a los medios necesarios para su determinación, se nos plantea la posibilidad de que este fármaco sea el principal responsable de la clínica observada.

Planteamos que sería interesante investigar si, a dosis muy superiores al umbral terapéutico, la ivabradina podría interferir en el automatismo de los otros marcapasos cardiacos (Nodo AV, Hiss-Purkinje) e incluso inhibir las otras corrientes implicadas en el automatismo sinusal en humanos. Aunque no hemos encontrado datos sobre el efecto de la ivabradina a dosis supraterapéuticas en humanos, sí existen estudios en conejos donde se observa inhibición moderada de los canales ICa,L e IKr, sin efecto en la actividad marcapasos cardiaca inferido por simulaciones numéricas8.

No hemos hallado causa explicable para la respuesta observada con la infusión de gluconato cálcico, antídoto conocido de los bloqueadores de los canales de calcio. Siendo imposible de corroborar la ingesta de antagonistas de los canales del calcio en nuestro caso, los acompañantes afirman que no existían otros medicamentos a disposición de la paciente que aquellos de los que aportaron blísteres.

Reconocemos nuestras limitaciones para extrapolar conclusiones al no disponer de concentraciones plasmáticas, y existir otros fármacos implicados en la intoxicación, si bien todos ellos cuentan con gran experiencia de uso, sin poder explicar por si mismos los hallazgos clínicos descritos en este caso.