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remitida a nuestra unidad por bradicardia extrema sintom&#225;tica&#44; tras realizar un intento autol&#237;tico mediante sobreingesta medicamentosa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada presentaba bradicardia a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm con PR de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y QRS estrecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Sus familiares recogieron en su casa bl&#237;steres vac&#237;os que sumaban 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ivabradina&#44; 625<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de espironolactona&#44; 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de losart&#225;n y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de loperamida&#44; tratamientos que segu&#237;a un familiar de la paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenciaron pausas sintom&#225;ticas de m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de duraci&#243;n y escasa respuesta a isoproterenol en perfusi&#243;n continua&#44; por lo que fue necesaria la implantaci&#243;n de un marcapasos transitorio endocavitario&#46; Mientras proced&#237;amos a la implantaci&#243;n del mismo se administraron 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq de gluconato c&#225;lcico en bolo por sospecha de hiperpotasemia&#46; A pesar de que en una bioqu&#237;mica plasm&#225;tica extra&#237;da de forma simult&#225;nea no se confirm&#243; la hiperpotasemia &#40;K 3&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#41;&#44; ni otra alteraci&#243;n i&#243;nica o del equilibrio acido-base&#44; observamos una mejor&#237;a transitoria de la frecuencia cardiaca hasta 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm tras la administraci&#243;n del gluconato c&#225;lcico en 2 ocasiones&#46; Al ingreso&#44; la paciente presentaba compromiso hemodin&#225;mico que requiri&#243; noradrenalina en perfusi&#243;n continua a dosis m&#225;xima de 0&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#44; que ponemos en relaci&#243;n con la acci&#243;n de los f&#225;rmacos hipotensores ingeridos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso recuper&#243; el ritmo sinusal normal y la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; pudiendo retirarse las catecolaminas y el marcapasos&#46; En la evoluci&#243;n se objetivaron en electrocardiograma ondas T negativas en cara inferior no presentes previamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; y en la seriaci&#243;n de marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico alcanz&#243; un pico m&#225;ximo de Tn Ic de 1&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; La paciente fue dada de alta a su domicilio&#44; a los 3 d&#237;as del ingreso&#44; totalmente asintom&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muy poca informaci&#243;n disponible sobre las consecuencias de la sobredosis de ivabradina en humanos&#46; Existe un &#250;nico caso publicado hasta la fecha en el cual con una concentraci&#243;n plasm&#225;tica de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l no se observa mayor bradicardia que la demostrada a dosis terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A concentraciones terap&#233;uticas la ivabradina bloquea espec&#237;ficamente la principal corriente marcapasos del nodo sinusal &#40;corriente <span class="elsevierStyleItalic">&#171;funny&#187;</span> If&#41;&#46; A estas dosis no se ha demostrado el bloqueo de otras corrientes i&#243;nicas cardiacas implicadas en el automatismo del nodo sinoauricular &#40;ICaL&#44; ICaT&#44; IK&#41; ni alteraciones en la conductividad cardiaca o en la repolarizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corriente If es la causante de la despolarizaci&#243;n lenta o fase 4 de las c&#233;lulas marcapasos del nodo sinusal durante la di&#225;stole&#44; de forma que estas c&#233;lulas alcanzan el umbral de activaci&#243;n de la corriente de entrada de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> y se genera autom&#225;ticamente un nuevo potencial de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la corriente If es la principal implicada en la regulaci&#243;n auton&#243;mica de la frecuencia cardiaca&#46; Esta corriente se regula por la concentraci&#243;n de AMPc intracelular que aumenta en situaciones de estimulaci&#243;n simp&#225;tica &#40;uso de agonistas betaadren&#233;rgicos como el isoproterenol&#41;&#46; En estas situaciones aumenta la amplitud de la corriente If y as&#237; la inclinaci&#243;n de la fase de despolarizaci&#243;n lenta&#44; alcanz&#225;ndose antes el potencial umbral y aumentando la frecuencia cardiaca al aparecer antes del siguiente latido autom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado en modelos animales con conejos que a concentraciones plasm&#225;ticas superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l el 100&#37; de la corriente If se encuentra inhibida y existe cierta inhibici&#243;n de las otras corrientes implicadas en el automatismo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso no se observa la respuesta esperada con la infusi&#243;n de isoproterenol&#44; y se identifican pausas en las que no aparece ritmo de escape de marcapasos ect&#243;picos inferiores al nodo sinusal&#46; Si bien desconocemos la concentraci&#243;n en sangre de ivabradina en nuestra paciente&#44; ya que no hemos tenido acceso a los medios necesarios para su determinaci&#243;n&#44; se nos plantea la posibilidad de que este f&#225;rmaco sea el principal responsable de la cl&#237;nica observada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planteamos que ser&#237;a interesante investigar si&#44; a dosis muy superiores al umbral terap&#233;utico&#44; la ivabradina podr&#237;a interferir en el automatismo de los otros marcapasos cardiacos &#40;Nodo AV&#44; Hiss-Purkinje&#41; e incluso inhibir las otras corrientes implicadas en el automatismo sinusal en humanos&#46; Aunque no hemos encontrado datos sobre el efecto de la ivabradina a dosis supraterap&#233;uticas en humanos&#44; s&#237; existen estudios en conejos donde se observa inhibici&#243;n moderada de los canales I<span class="elsevierStyleInf">Ca&#44;L</span> e I<span class="elsevierStyleInf">Kr</span>&#44; sin efecto en la actividad marcapasos cardiaca inferido por simulaciones num&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos hallado causa explicable para la respuesta observada con la infusi&#243;n de gluconato c&#225;lcico&#44; ant&#237;doto conocido de los bloqueadores de los canales de calcio&#46; Siendo imposible de corroborar la ingesta de antagonistas de los canales del calcio en nuestro caso&#44; los acompa&#241;antes afirman que no exist&#237;an otros medicamentos a disposici&#243;n de la paciente que aquellos de los que aportaron bl&#237;steres&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos nuestras limitaciones para extrapolar conclusiones al no disponer de concentraciones plasm&#225;ticas&#44; y existir otros f&#225;rmacos implicados en la intoxicaci&#243;n&#44; si bien todos ellos cuentan con gran experiencia de uso&#44; sin poder explicar por si mismos los hallazgos cl&#237;nicos descritos en este caso&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido fuentes de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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Vol. 39. Núm. 9.
Páginas 577-579 (diciembre 2015)
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Intoxicación por ivabradina con ideación autolítica
Ivabradine poisoning with suicide intention
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V. Gómez Casal
Autor para correspondencia
vanesa.gomez.casal@sergas.es

Autor para correspondencia.
, L. Lage Cendon, G. Lago Preciado, S. Vara Adrio
Medicina Intensiva, Hospital Xeral-Cíes, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
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La ivabradina es un bradicardizante cardioselectivo aprobado en el 2005 por la Agencia Europea para la Evaluación del Medicamento para el tratamiento de pacientes con angina crónica estable con función sinusal normal en los que están contraindicados o son insuficientes los betabloqueantes1.

Su documentada seguridad y beneficio en el volumen sistólico a dosis terapéuticas abre las puertas a la investigación para otras posibles futuras indicaciones2.

Presentamos el caso de una mujer de 27 años, sin antecedentes médicos de interés, remitida a nuestra unidad por bradicardia extrema sintomática, tras realizar un intento autolítico mediante sobreingesta medicamentosa.

A su llegada presentaba bradicardia a 18lpm con PR de 100ms y QRS estrecho (fig. 1). Sus familiares recogieron en su casa blísteres vacíos que sumaban 235mg de ivabradina, 625mg de espironolactona, 350mg de losartán y 20mg de loperamida, tratamientos que seguía un familiar de la paciente.

Figura 1.

ECG al ingreso.

(1.4MB).

Se presenciaron pausas sintomáticas de más de 6s de duración y escasa respuesta a isoproterenol en perfusión continua, por lo que fue necesaria la implantación de un marcapasos transitorio endocavitario. Mientras procedíamos a la implantación del mismo se administraron 9,2mEq de gluconato cálcico en bolo por sospecha de hiperpotasemia. A pesar de que en una bioquímica plasmática extraída de forma simultánea no se confirmó la hiperpotasemia (K 3,56mEq/l), ni otra alteración iónica o del equilibrio acido-base, observamos una mejoría transitoria de la frecuencia cardiaca hasta 80lpm tras la administración del gluconato cálcico en 2 ocasiones. Al ingreso, la paciente presentaba compromiso hemodinámico que requirió noradrenalina en perfusión continua a dosis máxima de 0,08μg/kg/min, que ponemos en relación con la acción de los fármacos hipotensores ingeridos.

A las 24h del ingreso recuperó el ritmo sinusal normal y la estabilidad hemodinámica, pudiendo retirarse las catecolaminas y el marcapasos. En la evolución se objetivaron en electrocardiograma ondas T negativas en cara inferior no presentes previamente (fig. 2), y en la seriación de marcadores de daño miocárdico alcanzó un pico máximo de Tn Ic de 1,13ng/ml. La paciente fue dada de alta a su domicilio, a los 3 días del ingreso, totalmente asintomática.

Figura 2.

ECG al alta.

(1.56MB).

Hay muy poca información disponible sobre las consecuencias de la sobredosis de ivabradina en humanos. Existe un único caso publicado hasta la fecha en el cual con una concentración plasmática de 375μg/l no se observa mayor bradicardia que la demostrada a dosis terapéuticas3.

A concentraciones terapéuticas la ivabradina bloquea específicamente la principal corriente marcapasos del nodo sinusal (corriente «funny» If). A estas dosis no se ha demostrado el bloqueo de otras corrientes iónicas cardiacas implicadas en el automatismo del nodo sinoauricular (ICaL, ICaT, IK) ni alteraciones en la conductividad cardiaca o en la repolarización4.

La corriente If es la causante de la despolarización lenta o fase 4 de las células marcapasos del nodo sinusal durante la diástole, de forma que estas células alcanzan el umbral de activación de la corriente de entrada de Ca2+ y se genera automáticamente un nuevo potencial de acción5.

Se sabe que la corriente If es la principal implicada en la regulación autonómica de la frecuencia cardiaca. Esta corriente se regula por la concentración de AMPc intracelular que aumenta en situaciones de estimulación simpática (uso de agonistas betaadrenérgicos como el isoproterenol). En estas situaciones aumenta la amplitud de la corriente If y así la inclinación de la fase de despolarización lenta, alcanzándose antes el potencial umbral y aumentando la frecuencia cardiaca al aparecer antes del siguiente latido automático6.

Se ha demostrado en modelos animales con conejos que a concentraciones plasmáticas superiores a 100μg/l el 100% de la corriente If se encuentra inhibida y existe cierta inhibición de las otras corrientes implicadas en el automatismo cardiaco7.

En nuestro caso no se observa la respuesta esperada con la infusión de isoproterenol, y se identifican pausas en las que no aparece ritmo de escape de marcapasos ectópicos inferiores al nodo sinusal. Si bien desconocemos la concentración en sangre de ivabradina en nuestra paciente, ya que no hemos tenido acceso a los medios necesarios para su determinación, se nos plantea la posibilidad de que este fármaco sea el principal responsable de la clínica observada.

Planteamos que sería interesante investigar si, a dosis muy superiores al umbral terapéutico, la ivabradina podría interferir en el automatismo de los otros marcapasos cardiacos (Nodo AV, Hiss-Purkinje) e incluso inhibir las otras corrientes implicadas en el automatismo sinusal en humanos. Aunque no hemos encontrado datos sobre el efecto de la ivabradina a dosis supraterapéuticas en humanos, sí existen estudios en conejos donde se observa inhibición moderada de los canales ICa,L e IKr, sin efecto en la actividad marcapasos cardiaca inferido por simulaciones numéricas8.

No hemos hallado causa explicable para la respuesta observada con la infusión de gluconato cálcico, antídoto conocido de los bloqueadores de los canales de calcio. Siendo imposible de corroborar la ingesta de antagonistas de los canales del calcio en nuestro caso, los acompañantes afirman que no existían otros medicamentos a disposición de la paciente que aquellos de los que aportaron blísteres.

Reconocemos nuestras limitaciones para extrapolar conclusiones al no disponer de concentraciones plasmáticas, y existir otros fármacos implicados en la intoxicación, si bien todos ellos cuentan con gran experiencia de uso, sin poder explicar por si mismos los hallazgos clínicos descritos en este caso.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido fuentes de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

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Copyright © 2015. Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC
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