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Si bien la metodolog&#237;a seguida en las distintas recomendaciones es similar&#44; las conclusiones difieren en ocasiones seg&#250;n la interpretaci&#243;n de la misma evidencia cient&#237;fica disponible&#46; Entre los puntos en discusi&#243;n se encuentran el inicio precoz del tratamiento nutricional o el empleo de farmaconutrientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ello obliga a los responsables de pautar el soporte nutricional a los pacientes cr&#237;ticos a decidir cu&#225;l de las recomendaciones es la m&#225;s adecuada para sus pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que en la pr&#225;ctica diaria es dif&#237;cil alcanzar los objetivos cal&#243;ricos en los primeros d&#237;as de ingreso en la UCI&#44; sin que se superen en la mayor&#237;a de los casos el aporte del 60&#37; de las calor&#237;as diarias prescritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda el uso concomitante de la nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; como complemento a la nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; cuando no se consigue el objetivo cal&#243;rico en el cuarto d&#237;a de ingreso o durante 2 d&#237;as consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; el empleo precoz de NP es tambi&#233;n discutido&#44; con recomendaciones contradictorias en las diferentes gu&#237;as publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio se ha llevado a cabo con el objetivo de analizar las pr&#225;cticas de tratamiento nutricional en un Servicio de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41; de un hospital de alta complejidad con el fin de valorar los puntos d&#233;biles del proceso e implementar medidas de mejora basadas en las recomendaciones existentes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional prospectivo en 3 fases&#46; Una primera fase consisti&#243; en la observaci&#243;n del cumplimiento de las pr&#225;cticas de nutrici&#243;n seg&#250;n el protocolo de soporte nutricional implantado en el SMI&#46; El protocolo est&#225; basado en las recomendaciones de SEMICYUC-SENPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se revisa de forma peri&#243;dica para adaptarlo a la evidencia cient&#237;fica y al tipo de paciente que se atiende&#46; No se modific&#243; el protocolo de nutrici&#243;n durante esta fase del estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda fase se analizaron los datos obtenidos&#44; se elaboraron propuestas de mejora y se difundieron en las unidades&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera fase consisti&#243; en un nuevo periodo de observaci&#243;n y valoraci&#243;n de las pr&#225;cticas nutricionales&#44; para analizar el cumplimiento de los cambios propuestos en la fase anterior&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron 2 unidades del SMI&#58; una unidad especializada en Trauma y Emergencias y una unidad polivalente&#46; Se incluy&#243; a pacientes cr&#237;ticos adultos con indicaci&#243;n de soporte nutricional &#40;nutrici&#243;n artificial al ingreso o previsi&#243;n de imposibilidad de nutrici&#243;n oral en los 3 primeros d&#237;as de ingreso&#41;&#46; Se excluy&#243; a los pacientes que no recibieron tratamiento nutricional&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se llev&#243; a cabo por un observador que no particip&#243; en las decisiones cl&#237;nicas &#40;NLM&#41;&#46; De cada uno de los pacientes incluidos se recogieron las siguientes variables&#58; edad&#44; peso&#44; altura&#44; motivo de ingreso&#44; estancia en UCI&#44; estado al alta&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;duraci&#243;n&#41;&#44; NP &#40;inicio&#44; tipo&#44; duraci&#243;n&#44; complicaciones metab&#243;licas&#41;&#44; NE &#40;tipo&#44; duraci&#243;n&#44; volumen eficaz medio &#91;ratio dieta administrada vs&#46; prevista&#93;&#44; complicaciones&#44; causa de suspensi&#243;n&#41;&#44; dieta oral&#44; requerimientos nutricionales &#40;calculados mediante la ecuaci&#243;n de Harris-Benedict corregida por factor de estr&#233;s&#41; y ratio nutricional media &#40;proporci&#243;n de calor&#237;as administradas en relaci&#243;n con los requerimientos por d&#237;a&#41;&#46; Para calcular las kcal aportadas cada d&#237;a se sumaron las aportadas por la NE&#44; la NP y otras infusiones lip&#237;dicas &#40;propofol&#41;&#46; Se valor&#243; tambi&#233;n diariamente si las indicaciones sobre soporte nutricional se ajustaban al protocolo de nutrici&#243;n &#40;v&#237;a de aporte de nutrientes&#44; aporte cal&#243;rico&#44; definici&#243;n y manejo de complicaciones relacionadas con la NE&#41;&#46; Estos datos se recogieron desde el momento de inclusi&#243;n en el estudio hasta el alta de la unidad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron las complicaciones asociadas a la nutrici&#243;n enteral de acuerdo a los algoritmos de intervenci&#243;n nutricional en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; aumento del residuo g&#225;strico&#44; distensi&#243;n abdominal&#44; diarrea&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos-regurgitaci&#243;n&#46; Se defini&#243; aumento de residuo g&#225;strico como la presencia de un volumen superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml obtenido en cada valoraci&#243;n del residuo&#46; La distensi&#243;n abdominal se valor&#243; mediante la exploraci&#243;n f&#237;sica por&#58; el cambio en la exploraci&#243;n abdominal&#44; con presencia de timpanismo&#44; con o sin ausencia de ruidos perist&#225;lticos&#46; La diarrea asociada a NE se defini&#243; por un n&#250;mero de deposiciones igual o superior a 5 en un periodo de 24&#160;h o por al menos 2 deposiciones de un volumen estimado de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada una de ellas en un periodo de 24&#160;h&#46; El estre&#241;imiento se defini&#243; por la ausencia de deposici&#243;n despu&#233;s de 4 d&#237;as de NE tras el inicio de esta o la ausencia de deposici&#243;n durante 3 d&#237;as consecutivos a partir de la segunda semana de NE&#46; La regurgitaci&#243;n fue definida como la presencia de dieta en la cavidad orofar&#237;ngea&#44; apreciada durante la exploraci&#243;n de la cavidad oral o durante los cuidados de higiene oral del paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera fase del estudio se realiz&#243; durante un periodo de 2 meses &#40;del 1&#47;2&#47;2010 al 31&#47;3&#47;2010&#41;&#46; Los resultados fueron analizados internamente por 2 de los investigadores &#40;CGF&#44; JMG&#41; y se propuso la implementaci&#243;n de varias medidas de mejora basadas en las recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; La propuesta de medidas fue comunicada por ambos investigadores al personal sanitario &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeras y auxiliares de enfermer&#237;a&#41; de cada unidad en sesiones espec&#237;ficas en las que se comentaron los resultados del periodo de observaci&#243;n &#40;fase 1&#41;&#46; Se realizaron 2 sesiones por unidad&#46; Las medidas fueron decididas por consenso y fueron las siguientes&#58; aumento en el porcentaje de pacientes que reciben NE&#44; limitaci&#243;n de las dietas enriquecidas en farmaconutrientes &#40;arginina&#44; &#225;cidos grasos omega-3&#44; &#225;cido docosahexaenoico &#91;DHA&#93;&#44; nucle&#243;tidos&#44; glutamina&#41; a la primera semana de ingreso&#44; incremento en el aporte proteico con la NE &#40;uso de dietas hiperproteicas&#41;&#44; conveniencia de monitorizaci&#243;n diaria de la ratio nutricional y utilizaci&#243;n de la NP complementaria en funci&#243;n de dicha ratio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera fase consisti&#243; en un nuevo periodo de 2 meses de recogida de datos en las mismas unidades&#46; Para valorar si los cambios se hab&#237;an incorporado adecuadamente a la rutina cl&#237;nica&#44; se decidi&#243; realizar la segunda observaci&#243;n tras un periodo prolongado desde la fase uno&#44; con el fin de evitar el efecto de inmediatez &#40;cambios aplicados durante los primeros meses tras las sesiones de la fase 2&#41; sobre la implementaci&#243;n de los cambios&#46; Por ello&#44; la recogida de datos se realiz&#243; del 1&#47;2&#47;2011 al 31&#47;3&#47;2011 en la unidad de Trauma y Emergencias y del 15&#47;9&#47;2011 al 15&#47;12&#47;2011 en la unidad polivalente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados fueron analizados con el programa IBM SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Statistics 19&#46; Las variables cuantitativas que se ajustaban a una distribuci&#243;n normal se expresaron como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas con un n&#250;mero o relativas mediante un porcentaje&#46; Para el contraste de hip&#243;tesis se utiliz&#243; la prueba de la t de Student en aquellas variables cuantitativas que segu&#237;an una distribuci&#243;n normal y cuyas varianzas eran homog&#233;neas&#46; Para estudiar las variables cualitativas se emple&#243; la prueba de chi cuadrado de Pearson&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se trataba de un estudio observacional&#44; no intervencional y anonimizado&#44; no se consider&#243; necesario solicitar consentimiento informado para la recogida de los datos&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del hospital&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera fase del estudio ingresaron en ambas unidades 162 pacientes&#44; de los que se incluy&#243; a 110&#58; 34 pacientes de la unidad de Trauma y Emergencias &#40;66 ingresos&#41; y 76 pacientes de la unidad polivalente &#40;96 ingresos&#41;&#46; En la tercera fase del estudio ingresaron 215 pacientes de los cuales se incluy&#243; a 119 pacientes&#58; 20 pacientes de la unidad de Trauma y Emergencias &#40;75 ingresos&#41; y 99 pacientes de la unidad polivalente &#40;140 ingresos&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; La distribuci&#243;n por enfermedades fue diferente en las 2 fases de recogida de datos&#44; con mayor n&#250;mero de pacientes con diagn&#243;stico de politraumatismo en la tercera fase&#46; El grupo de pacientes de la tercera fase present&#243; mayor frecuencia de ventilaci&#243;n mec&#225;nica con mayor duraci&#243;n&#46; El tiempo de estancia en UCI y la mortalidad fueron tambi&#233;n superiores en este grupo&#46; No obstante&#44; el nivel de gravedad al ingreso&#44; valorado por el APACHE&#160;II&#44; fue similar en los 2 grupos de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento del protocolo de nutrici&#243;n establecido fue &#243;ptimo en ambos periodos de estudio sin tener en cuenta las modificaciones introducidas en la segunda fase&#46; En ning&#250;n caso se registraron alteraciones en los par&#225;metros analizados&#58; v&#237;a de aporte de nutrientes&#44; aporte cal&#243;rico recomendado&#44; definici&#243;n y manejo de complicaciones gastrointestinales de la NE&#46; La incidencia de complicaciones gastrointestinales relacionadas con la NE fue similar en ambos periodos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Dos pacientes &#40;uno de cada grupo&#41; presentaron complicaciones metab&#243;licas probablemente relacionadas con la NP&#58; un caso de hipertrigliceridemia y otro de hiperbilirrubinemia&#44; que no requirieron medidas especiales de tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el seguimiento de las medidas de mejora&#44; se apreci&#243; un incremento del empleo de NE en la tercera fase en el que el 78&#44;2&#37; de los pacientes recibieron NE frente al 55&#44;5&#37; del primer periodo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Respecto a la utilizaci&#243;n de dietas&#44; no se consigui&#243; la reducci&#243;n del empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes &#40;64&#44;6 frente al 64&#44;9&#37; de los d&#237;as de NE&#41;&#44; aunque s&#237; se apreci&#243; un incremento en la utilizaci&#243;n de dietas hiperproteicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ratio nutricional media &#40;volumen de dieta administrada vs&#46; prevista&#41; calculada durante la recogida de datos para el estudio fue de 0&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28 en la primera fase y de 0&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;27 en la tercera fase sin que hubiera diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;56&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; No obstante&#44; el c&#225;lculo de la ratio nutricional durante la pr&#225;ctica cl&#237;nica y su incorporaci&#243;n a los registros del paciente &#40;gr&#225;fica de enfermer&#237;a o comentarios de evoluci&#243;n m&#233;dica&#41; fue anecd&#243;tico&#58; en la mayor&#237;a de los casos no constaba en los registros&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de NP&#44; otra de las medidas de mejora propuestas&#44; no se increment&#243; en la tercera fase &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro SMI dispone de un protocolo de nutrici&#243;n artificial desde el a&#241;o 1996&#46; El protocolo es actualizado peri&#243;dicamente para adaptarlo a los avances en el conocimiento&#44; a las recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas y a las rutinas de trabajo del SMI&#46; Es importante destacar que en las diferentes versiones del protocolo interviene todo el personal sanitario relacionado con el proceso &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeras y auxiliares de enfermer&#237;a&#41;&#46; Debido a ello&#44; el grado de implicaci&#243;n en el cumplimiento del protocolo es muy elevado&#44; como lo demuestra su correcto cumplimiento en los casos analizados en el presente estudio&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un protocolo de nutrici&#243;n artificial bien implantado&#44; el prop&#243;sito de nuestro estudio fue la valoraci&#243;n de los puntos de mejora en dicho protocolo con vistas a su actualizaci&#243;n&#46; Nuestros resultados indican que el empleo aislado de una acci&#243;n de divulgaci&#243;n para presentar las acciones de mejora no es suficiente para una incorporaci&#243;n adecuada de ellas a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Solo 2 de las 5 recomendaciones propuestas fueron seguidas correctamente&#58; el mayor empleo de la NE y una mayor utilizaci&#243;n de dietas hiperproteicas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n preferente de la NE en los pacientes que no presentan contraindicaciones es una recomendaci&#243;n admitida claramente en la comunidad cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes cr&#237;ticos que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica son igualmente tratados con NE en la mayor&#237;a de los casos&#46; Este factor puede haber sido el determinante de un mayor empleo de NE en la fase 3 de nuestro estudio&#44; dado que los pacientes incluidos precisaron m&#225;s ventilaci&#243;n mec&#225;nica y durante mayor tiempo&#46; Tambi&#233;n se trataba de pacientes con mayor estancia en UCI y mayor mortalidad&#44; por lo que parece haber una diferencia en la poblaci&#243;n de pacientes admitidos que pudiera explicar el cambio en el empleo de NE entre ambos periodos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han analizado las razones por las que los pacientes cr&#237;ticos no reciben la cantidad de NE que necesitan de acuerdo con la estimaci&#243;n de requerimientos cal&#243;ricos&#46; La media de la ratio nutricional apreciada en diversos estudios en pacientes cr&#237;ticos se encuentra entre el 50 y el 90&#37;&#46; Las razones que conducen a esta disminuci&#243;n del aporte de dieta son variadas y entre ellas se encuentran factores relacionados con la enfermedad del paciente&#44; el tipo de sonda de nutrici&#243;n&#44; el momento de inicio de la NE y las interrupciones del aporte de dieta &#40;por pruebas&#44; procedimientos de enfermer&#237;a&#44; intervenciones quir&#250;rgicas o complicaciones de cualquier origen&#41;&#46; En el presente estudio se constata una vez m&#225;s la inadecuada ratio nutricional que puede apreciarse durante la NE de los pacientes cr&#237;ticos&#44; si bien el estudio no estaba dise&#241;ado para analizar las causas de la disminuci&#243;n de esa dicha ratio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modificaci&#243;n de las pr&#225;cticas nutricionales con el fin de incrementar la efectividad del tratamiento nutricional en los pacientes cr&#237;ticos ha sido evaluada por diversos autores&#46; En un estudio para valorar la implementaci&#243;n de un protocolo de nutrici&#243;n en UCI&#44; Barr et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> compararon diversas variables antes y despu&#233;s de la puesta en marcha del protocolo&#46; En sus resultados describen que&#44; tras la implantaci&#243;n del protocolo&#44; fue m&#225;s frecuente el uso de NE&#44; sin modificarse el aporte cal&#243;rico al cuarto d&#237;a de soporte nutricional&#46; La principal diferencia de este estudio con el nuestro es que no exist&#237;a un protocolo de nutrici&#243;n previamente implantado en la unidad&#44; si bien segu&#237;an unas pr&#225;cticas de nutrici&#243;n previas que facilitaron su implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han publicado su experiencia con la puesta en marcha de cambios en el proceso del tratamiento nutricional en pacientes cr&#237;ticos&#46; Jones et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizaron un estudio cl&#237;nico aleatorizado para valorar la implementaci&#243;n de 17 medidas recomendadas para mejorar el tratamiento nutricional en diferentes SMI divididas en 2 grupos&#58; algunas con un programa educacional que inclu&#237;a la figura de un dietista que facilitara el acceso y difusi&#243;n de las medidas y otras con la distribuci&#243;n de las medidas a cada unidad&#46; A los 12 meses se analizaron los resultados y se comprob&#243; que no hubo diferencias en la evoluci&#243;n cl&#237;nica entre los 2 grupos&#44; salvo el control gluc&#233;mico en el grupo de intervenci&#243;n&#46; Como barreras y medidas facilitadoras para la implantaci&#243;n de cambios en el proceso nutricional describieron las relativas al profesional m&#233;dico &#40;resistencia al cambio&#44; falta de conocimiento y falta de experiencia&#41;&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del paciente&#44; las caracter&#237;sticas de la instituci&#243;n &#40;recursos&#44; burocracia&#44; sobrecarga asistencial&#41; y las relacionadas con las propias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;evidencia obsoleta o limitada y recomendaciones m&#250;ltiples o complicadas&#41;&#46; Los factores facilitadores que describieron fueron la incorporaci&#243;n a la rutina diaria&#44; la formaci&#243;n&#44; el entrenamiento&#44; la facilidad de acceso y aplicaci&#243;n de las gu&#237;as&#44; as&#237; como las estrategias que act&#250;an como recordatorios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#44; protocolos&#44; rondas multidisciplinarias&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Cabana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; clasificaron las barreras a la adherencia a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en 7 categor&#237;as&#58; falta de conocimiento&#44; falta de familiaridad&#44; falta de acuerdo&#44; autoeficacia&#44; beneficio esperado&#44; motivaci&#243;n y barreras externas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doig et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> realizaron 18 intervenciones agrupadas en categor&#237;as para la implantaci&#243;n de medidas de mejora en el soporte nutricional&#46; Identificaron un l&#237;der por unidad&#44; realizaron visitas y reuniones&#44; incluyeron el papel del dietista y elaboraron algoritmos y carteles&#46; La implementaci&#243;n de estas medidas se tradujo en una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en la provisi&#243;n de nutrici&#243;n&#44; sin embargo&#44; estos cambios en la pr&#225;ctica no se asociaron a mejoras en la mortalidad hospitalaria&#46; En un estudio llevado a cabo en una UCI de Brasil&#44; la implantaci&#243;n de un protocolo de nutrici&#243;n tras un programa educacional mejor&#243; la calidad de las pr&#225;cticas de nutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cheater et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de las intervenciones que pueden modificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; concluyeron que la eficacia general de las intervenciones es modesta y que parecen m&#225;s importantes las particularidades propias de cada instituci&#243;n que el tipo de medidas utilizadas para el cambio&#46; Por tanto&#44; lo m&#225;s adecuado ser&#237;a realizar un an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas de cada unidad en cuanto a la existencia de protocolos y comprobaci&#243;n de su implantaci&#243;n diaria&#46; Posteriormente se deber&#237;an analizar los resultados obtenidos y definir qu&#233; circunstancias propias facilitan o dificultan el seguimiento de los protocolos para&#44; de acuerdo a ello&#44; proponer modificaciones e incluirlas en la pr&#225;ctica diaria&#46; El modo de difusi&#243;n de los protocolos y el control del cumplimiento se deben adecuar a cada unidad y situaci&#243;n para que se produzcan cambios significativos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene limitaciones debido&#44; en primer lugar&#44; a que se trata de un estudio en un solo centro&#46; No obstante&#44; como se ha indicado previamente&#44; el conocimiento de las caracter&#237;sticas propias de cada unidad parece ser un factor determinante a la hora de seleccionar las medidas que deben ser implantadas y asegurar su &#233;xito&#46; En segundo lugar&#44; otra limitaci&#243;n es la ausencia de un grupo control para poder afirmar que los cambios observados se deban al programa educacional y no a otros factores externos&#46; Nuestro estudio no fue dise&#241;ado para compararlo con un grupo control&#44; ni exist&#237;a la posibilidad de hacerlo por no disponer de m&#225;s unidades con el mismo protocolo de nutrici&#243;n&#46; En tercer lugar&#44; otra de las limitaciones del presente estudio es la diferencia en la poblaci&#243;n estudiada en las 2 fases de recogida de datos&#46; Estas diferencias son fruto del azar y probablemente del corto periodo &#40;2 meses&#41; de recogida de datos seleccionado en la metodolog&#237;a&#46; Es probable que un periodo m&#225;s prolongado hubiese contribuido a minimizar las diferencias entre los grupos&#46; No obstante&#44; dado que se trata de un estudio para valorar las consecuencias de intervenciones pasivas &#40;educacionales&#41; en el cambio de pr&#225;cticas asistenciales&#44; dicho cambio podr&#237;a haberse manifestado de la misma manera&#46; Finalmente&#44; el presente estudio no est&#225; dise&#241;ado para analizar las causas del &#233;xito o el fracaso de la implantaci&#243;n de medidas de mejora en el proceso del tratamiento nutricional&#44; sino que se limita a describir el efecto de una maniobra de intervenci&#243;n en el proceso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; nuestros resultados indican que la simple recomendaci&#243;n de cambios en el proceso del soporte nutricional en pacientes cr&#237;ticos introduce peque&#241;as modificaciones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica pero no se acompa&#241;a de un incremento en la efectividad del tratamiento nutricional&#46; Nuestros datos apoyan la necesidad de aplicar medidas activas&#44; de tipo educacional y de evaluaci&#243;n de resultados&#44; para la implementaci&#243;n de cambios eficaces respecto a la relevancia cl&#237;nica en los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyecto parcialmente financiado con una beca de investigaci&#243;n de ABBOTT Nutrition&#44; Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modificaci&#243;n de las pr&#225;cticas de nutrici&#243;n en el SMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aumento del uso de la nutrici&#243;n enteral&#46; Considerar indicaci&#243;n preferente de NE en los pacientes que no presenten contraindicaciones para la NE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dietas enriquecidas en farmaconutrientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizaci&#243;n limitada a la primera semana de ingreso &#40;que habitualmente coincide con la fase de mayor estr&#233;s metab&#243;lico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valorar mayor tiempo de utilizaci&#243;n en pacientes con gravedad persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seleccionar dieta enriquecida en aceite de pescado para pacientes con SDRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dietas &#171;de fase cr&#243;nica&#187; &#40;a partir de la segunda semana de ingreso&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizar preferentemente en pacientes estables tras la primera semana de ingreso&#46; Se propone una dieta hiperproteica y con mezcla de fibra diet&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n nutricional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dejar constancia en la historia cl&#237;nica &#40;comentarios de evoluci&#243;n&#47;gr&#225;fica de enfermer&#237;a&#41; de las calor&#237;as aportadas cada d&#237;a y de la relaci&#243;n calor&#237;as aportadas&#47;requerimientos cal&#243;ricos calculados &#40;ratio nutricional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Empleo de NP complementaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sugerencias&#58; pautarla en caso de que no se aporten m&#225;s del 60&#37; de los requerimientos calculados al 4&#46;&#176; d&#237;a de nutrici&#243;n enteral &#40;ratio nutricional menor del 60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes incluidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;874&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;sticos al ingreso &#40;n y &#37; sobre total&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;68&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79 &#40;66&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Politraumatizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;23&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;974&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;278&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;005</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica n&#160;&#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81 &#40;73&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110 &#40;92&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia &#40;d&#237;as&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;4282&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1723&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;005</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102 &#40;92&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;79&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;003</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Requerimientos nutricionales &#40;kcal&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1891&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>341&#44;631&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2127&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>368&#44;943&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con nutrici&#243;n enteral n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;55&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93 &#40;78&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;0001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con nutrici&#243;n parenteral n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 &#40;48&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58 &#40;48&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio de nutrici&#243;n enteral &#40;d&#237;as&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;050&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio de nutrici&#243;n parenteral &#40;d&#237;as&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;254&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de nutrici&#243;n enteral &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;239&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;416&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;191&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;037&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones NPT n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con NE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones de la NE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;37&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;47&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento del residuo g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;14&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;16&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;16&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distensi&#243;n abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;21&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;20&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#225;useas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;15&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de d&#237;as de NE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">421&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">907&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de dieta administrada a los pacientes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta de farmaconutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">272 &#40;64&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">589 &#40;64&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta con fibra normoproteica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">139 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">173 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta de hiperglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta oligom&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta hiperproteica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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ORIGINAL
Análisis de los cambios en las prácticas de nutrición en UCI tras una intervención en el proceso
Analyze the nutritional management practices in Intensive Care (ICU) to detect the need for improvement actions
N.I. Lázaro-Martín
Autor para correspondencia
lazaronoelia@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Catalán-González, C. García-Fuentes, L. Terceros-Almanza, J.C. Montejo-González
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de la ratio nutricional media por d&#237;a de ingreso en la fase 1&#46;</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este gr&#225;fico se recoge la media y DE de la ratio nutricional media&#44; es decir&#44; la proporci&#243;n de calor&#237;as administradas por la nutrici&#243;n artificial en relaci&#243;n con los requerimientos por d&#237;a de ingreso&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrici&#243;n artificial forma parte del tratamiento en los pacientes cr&#237;ticos que no pueden recibir dieta oral&#46; El beneficio del soporte nutricional va m&#225;s all&#225; del aporte de nutrientes y puede modificar la respuesta a la agresi&#243;n y la evoluci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Numerosos estudios han demostrado que la desnutrici&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos se asocia a un incremento de las complicaciones infecciosas y a una mayor estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Por ello&#44; uno de los indicadores de calidad para el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos es el inicio precoz de soporte nutricional&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes recomendaciones y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el tratamiento metab&#243;lico y nutricional de los pacientes cr&#237;ticos han sido publicadas tanto en el &#225;mbito nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como en el internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Si bien la metodolog&#237;a seguida en las distintas recomendaciones es similar&#44; las conclusiones difieren en ocasiones seg&#250;n la interpretaci&#243;n de la misma evidencia cient&#237;fica disponible&#46; Entre los puntos en discusi&#243;n se encuentran el inicio precoz del tratamiento nutricional o el empleo de farmaconutrientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ello obliga a los responsables de pautar el soporte nutricional a los pacientes cr&#237;ticos a decidir cu&#225;l de las recomendaciones es la m&#225;s adecuada para sus pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que en la pr&#225;ctica diaria es dif&#237;cil alcanzar los objetivos cal&#243;ricos en los primeros d&#237;as de ingreso en la UCI&#44; sin que se superen en la mayor&#237;a de los casos el aporte del 60&#37; de las calor&#237;as diarias prescritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda el uso concomitante de la nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; como complemento a la nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; cuando no se consigue el objetivo cal&#243;rico en el cuarto d&#237;a de ingreso o durante 2 d&#237;as consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; el empleo precoz de NP es tambi&#233;n discutido&#44; con recomendaciones contradictorias en las diferentes gu&#237;as publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio se ha llevado a cabo con el objetivo de analizar las pr&#225;cticas de tratamiento nutricional en un Servicio de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41; de un hospital de alta complejidad con el fin de valorar los puntos d&#233;biles del proceso e implementar medidas de mejora basadas en las recomendaciones existentes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional prospectivo en 3 fases&#46; Una primera fase consisti&#243; en la observaci&#243;n del cumplimiento de las pr&#225;cticas de nutrici&#243;n seg&#250;n el protocolo de soporte nutricional implantado en el SMI&#46; El protocolo est&#225; basado en las recomendaciones de SEMICYUC-SENPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se revisa de forma peri&#243;dica para adaptarlo a la evidencia cient&#237;fica y al tipo de paciente que se atiende&#46; No se modific&#243; el protocolo de nutrici&#243;n durante esta fase del estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda fase se analizaron los datos obtenidos&#44; se elaboraron propuestas de mejora y se difundieron en las unidades&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera fase consisti&#243; en un nuevo periodo de observaci&#243;n y valoraci&#243;n de las pr&#225;cticas nutricionales&#44; para analizar el cumplimiento de los cambios propuestos en la fase anterior&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron 2 unidades del SMI&#58; una unidad especializada en Trauma y Emergencias y una unidad polivalente&#46; Se incluy&#243; a pacientes cr&#237;ticos adultos con indicaci&#243;n de soporte nutricional &#40;nutrici&#243;n artificial al ingreso o previsi&#243;n de imposibilidad de nutrici&#243;n oral en los 3 primeros d&#237;as de ingreso&#41;&#46; Se excluy&#243; a los pacientes que no recibieron tratamiento nutricional&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se llev&#243; a cabo por un observador que no particip&#243; en las decisiones cl&#237;nicas &#40;NLM&#41;&#46; De cada uno de los pacientes incluidos se recogieron las siguientes variables&#58; edad&#44; peso&#44; altura&#44; motivo de ingreso&#44; estancia en UCI&#44; estado al alta&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;duraci&#243;n&#41;&#44; NP &#40;inicio&#44; tipo&#44; duraci&#243;n&#44; complicaciones metab&#243;licas&#41;&#44; NE &#40;tipo&#44; duraci&#243;n&#44; volumen eficaz medio &#91;ratio dieta administrada vs&#46; prevista&#93;&#44; complicaciones&#44; causa de suspensi&#243;n&#41;&#44; dieta oral&#44; requerimientos nutricionales &#40;calculados mediante la ecuaci&#243;n de Harris-Benedict corregida por factor de estr&#233;s&#41; y ratio nutricional media &#40;proporci&#243;n de calor&#237;as administradas en relaci&#243;n con los requerimientos por d&#237;a&#41;&#46; Para calcular las kcal aportadas cada d&#237;a se sumaron las aportadas por la NE&#44; la NP y otras infusiones lip&#237;dicas &#40;propofol&#41;&#46; Se valor&#243; tambi&#233;n diariamente si las indicaciones sobre soporte nutricional se ajustaban al protocolo de nutrici&#243;n &#40;v&#237;a de aporte de nutrientes&#44; aporte cal&#243;rico&#44; definici&#243;n y manejo de complicaciones relacionadas con la NE&#41;&#46; Estos datos se recogieron desde el momento de inclusi&#243;n en el estudio hasta el alta de la unidad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron las complicaciones asociadas a la nutrici&#243;n enteral de acuerdo a los algoritmos de intervenci&#243;n nutricional en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; aumento del residuo g&#225;strico&#44; distensi&#243;n abdominal&#44; diarrea&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos-regurgitaci&#243;n&#46; Se defini&#243; aumento de residuo g&#225;strico como la presencia de un volumen superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml obtenido en cada valoraci&#243;n del residuo&#46; La distensi&#243;n abdominal se valor&#243; mediante la exploraci&#243;n f&#237;sica por&#58; el cambio en la exploraci&#243;n abdominal&#44; con presencia de timpanismo&#44; con o sin ausencia de ruidos perist&#225;lticos&#46; La diarrea asociada a NE se defini&#243; por un n&#250;mero de deposiciones igual o superior a 5 en un periodo de 24&#160;h o por al menos 2 deposiciones de un volumen estimado de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada una de ellas en un periodo de 24&#160;h&#46; El estre&#241;imiento se defini&#243; por la ausencia de deposici&#243;n despu&#233;s de 4 d&#237;as de NE tras el inicio de esta o la ausencia de deposici&#243;n durante 3 d&#237;as consecutivos a partir de la segunda semana de NE&#46; La regurgitaci&#243;n fue definida como la presencia de dieta en la cavidad orofar&#237;ngea&#44; apreciada durante la exploraci&#243;n de la cavidad oral o durante los cuidados de higiene oral del paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera fase del estudio se realiz&#243; durante un periodo de 2 meses &#40;del 1&#47;2&#47;2010 al 31&#47;3&#47;2010&#41;&#46; Los resultados fueron analizados internamente por 2 de los investigadores &#40;CGF&#44; JMG&#41; y se propuso la implementaci&#243;n de varias medidas de mejora basadas en las recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; La propuesta de medidas fue comunicada por ambos investigadores al personal sanitario &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeras y auxiliares de enfermer&#237;a&#41; de cada unidad en sesiones espec&#237;ficas en las que se comentaron los resultados del periodo de observaci&#243;n &#40;fase 1&#41;&#46; Se realizaron 2 sesiones por unidad&#46; Las medidas fueron decididas por consenso y fueron las siguientes&#58; aumento en el porcentaje de pacientes que reciben NE&#44; limitaci&#243;n de las dietas enriquecidas en farmaconutrientes &#40;arginina&#44; &#225;cidos grasos omega-3&#44; &#225;cido docosahexaenoico &#91;DHA&#93;&#44; nucle&#243;tidos&#44; glutamina&#41; a la primera semana de ingreso&#44; incremento en el aporte proteico con la NE &#40;uso de dietas hiperproteicas&#41;&#44; conveniencia de monitorizaci&#243;n diaria de la ratio nutricional y utilizaci&#243;n de la NP complementaria en funci&#243;n de dicha ratio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera fase consisti&#243; en un nuevo periodo de 2 meses de recogida de datos en las mismas unidades&#46; Para valorar si los cambios se hab&#237;an incorporado adecuadamente a la rutina cl&#237;nica&#44; se decidi&#243; realizar la segunda observaci&#243;n tras un periodo prolongado desde la fase uno&#44; con el fin de evitar el efecto de inmediatez &#40;cambios aplicados durante los primeros meses tras las sesiones de la fase 2&#41; sobre la implementaci&#243;n de los cambios&#46; Por ello&#44; la recogida de datos se realiz&#243; del 1&#47;2&#47;2011 al 31&#47;3&#47;2011 en la unidad de Trauma y Emergencias y del 15&#47;9&#47;2011 al 15&#47;12&#47;2011 en la unidad polivalente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados fueron analizados con el programa IBM SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Statistics 19&#46; Las variables cuantitativas que se ajustaban a una distribuci&#243;n normal se expresaron como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas con un n&#250;mero o relativas mediante un porcentaje&#46; Para el contraste de hip&#243;tesis se utiliz&#243; la prueba de la t de Student en aquellas variables cuantitativas que segu&#237;an una distribuci&#243;n normal y cuyas varianzas eran homog&#233;neas&#46; Para estudiar las variables cualitativas se emple&#243; la prueba de chi cuadrado de Pearson&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se trataba de un estudio observacional&#44; no intervencional y anonimizado&#44; no se consider&#243; necesario solicitar consentimiento informado para la recogida de los datos&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del hospital&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera fase del estudio ingresaron en ambas unidades 162 pacientes&#44; de los que se incluy&#243; a 110&#58; 34 pacientes de la unidad de Trauma y Emergencias &#40;66 ingresos&#41; y 76 pacientes de la unidad polivalente &#40;96 ingresos&#41;&#46; En la tercera fase del estudio ingresaron 215 pacientes de los cuales se incluy&#243; a 119 pacientes&#58; 20 pacientes de la unidad de Trauma y Emergencias &#40;75 ingresos&#41; y 99 pacientes de la unidad polivalente &#40;140 ingresos&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; La distribuci&#243;n por enfermedades fue diferente en las 2 fases de recogida de datos&#44; con mayor n&#250;mero de pacientes con diagn&#243;stico de politraumatismo en la tercera fase&#46; El grupo de pacientes de la tercera fase present&#243; mayor frecuencia de ventilaci&#243;n mec&#225;nica con mayor duraci&#243;n&#46; El tiempo de estancia en UCI y la mortalidad fueron tambi&#233;n superiores en este grupo&#46; No obstante&#44; el nivel de gravedad al ingreso&#44; valorado por el APACHE&#160;II&#44; fue similar en los 2 grupos de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento del protocolo de nutrici&#243;n establecido fue &#243;ptimo en ambos periodos de estudio sin tener en cuenta las modificaciones introducidas en la segunda fase&#46; En ning&#250;n caso se registraron alteraciones en los par&#225;metros analizados&#58; v&#237;a de aporte de nutrientes&#44; aporte cal&#243;rico recomendado&#44; definici&#243;n y manejo de complicaciones gastrointestinales de la NE&#46; La incidencia de complicaciones gastrointestinales relacionadas con la NE fue similar en ambos periodos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Dos pacientes &#40;uno de cada grupo&#41; presentaron complicaciones metab&#243;licas probablemente relacionadas con la NP&#58; un caso de hipertrigliceridemia y otro de hiperbilirrubinemia&#44; que no requirieron medidas especiales de tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el seguimiento de las medidas de mejora&#44; se apreci&#243; un incremento del empleo de NE en la tercera fase en el que el 78&#44;2&#37; de los pacientes recibieron NE frente al 55&#44;5&#37; del primer periodo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Respecto a la utilizaci&#243;n de dietas&#44; no se consigui&#243; la reducci&#243;n del empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes &#40;64&#44;6 frente al 64&#44;9&#37; de los d&#237;as de NE&#41;&#44; aunque s&#237; se apreci&#243; un incremento en la utilizaci&#243;n de dietas hiperproteicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ratio nutricional media &#40;volumen de dieta administrada vs&#46; prevista&#41; calculada durante la recogida de datos para el estudio fue de 0&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28 en la primera fase y de 0&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;27 en la tercera fase sin que hubiera diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;56&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; No obstante&#44; el c&#225;lculo de la ratio nutricional durante la pr&#225;ctica cl&#237;nica y su incorporaci&#243;n a los registros del paciente &#40;gr&#225;fica de enfermer&#237;a o comentarios de evoluci&#243;n m&#233;dica&#41; fue anecd&#243;tico&#58; en la mayor&#237;a de los casos no constaba en los registros&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de NP&#44; otra de las medidas de mejora propuestas&#44; no se increment&#243; en la tercera fase &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro SMI dispone de un protocolo de nutrici&#243;n artificial desde el a&#241;o 1996&#46; El protocolo es actualizado peri&#243;dicamente para adaptarlo a los avances en el conocimiento&#44; a las recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas y a las rutinas de trabajo del SMI&#46; Es importante destacar que en las diferentes versiones del protocolo interviene todo el personal sanitario relacionado con el proceso &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeras y auxiliares de enfermer&#237;a&#41;&#46; Debido a ello&#44; el grado de implicaci&#243;n en el cumplimiento del protocolo es muy elevado&#44; como lo demuestra su correcto cumplimiento en los casos analizados en el presente estudio&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un protocolo de nutrici&#243;n artificial bien implantado&#44; el prop&#243;sito de nuestro estudio fue la valoraci&#243;n de los puntos de mejora en dicho protocolo con vistas a su actualizaci&#243;n&#46; Nuestros resultados indican que el empleo aislado de una acci&#243;n de divulgaci&#243;n para presentar las acciones de mejora no es suficiente para una incorporaci&#243;n adecuada de ellas a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Solo 2 de las 5 recomendaciones propuestas fueron seguidas correctamente&#58; el mayor empleo de la NE y una mayor utilizaci&#243;n de dietas hiperproteicas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n preferente de la NE en los pacientes que no presentan contraindicaciones es una recomendaci&#243;n admitida claramente en la comunidad cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes cr&#237;ticos que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica son igualmente tratados con NE en la mayor&#237;a de los casos&#46; Este factor puede haber sido el determinante de un mayor empleo de NE en la fase 3 de nuestro estudio&#44; dado que los pacientes incluidos precisaron m&#225;s ventilaci&#243;n mec&#225;nica y durante mayor tiempo&#46; Tambi&#233;n se trataba de pacientes con mayor estancia en UCI y mayor mortalidad&#44; por lo que parece haber una diferencia en la poblaci&#243;n de pacientes admitidos que pudiera explicar el cambio en el empleo de NE entre ambos periodos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han analizado las razones por las que los pacientes cr&#237;ticos no reciben la cantidad de NE que necesitan de acuerdo con la estimaci&#243;n de requerimientos cal&#243;ricos&#46; La media de la ratio nutricional apreciada en diversos estudios en pacientes cr&#237;ticos se encuentra entre el 50 y el 90&#37;&#46; Las razones que conducen a esta disminuci&#243;n del aporte de dieta son variadas y entre ellas se encuentran factores relacionados con la enfermedad del paciente&#44; el tipo de sonda de nutrici&#243;n&#44; el momento de inicio de la NE y las interrupciones del aporte de dieta &#40;por pruebas&#44; procedimientos de enfermer&#237;a&#44; intervenciones quir&#250;rgicas o complicaciones de cualquier origen&#41;&#46; En el presente estudio se constata una vez m&#225;s la inadecuada ratio nutricional que puede apreciarse durante la NE de los pacientes cr&#237;ticos&#44; si bien el estudio no estaba dise&#241;ado para analizar las causas de la disminuci&#243;n de esa dicha ratio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modificaci&#243;n de las pr&#225;cticas nutricionales con el fin de incrementar la efectividad del tratamiento nutricional en los pacientes cr&#237;ticos ha sido evaluada por diversos autores&#46; En un estudio para valorar la implementaci&#243;n de un protocolo de nutrici&#243;n en UCI&#44; Barr et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> compararon diversas variables antes y despu&#233;s de la puesta en marcha del protocolo&#46; En sus resultados describen que&#44; tras la implantaci&#243;n del protocolo&#44; fue m&#225;s frecuente el uso de NE&#44; sin modificarse el aporte cal&#243;rico al cuarto d&#237;a de soporte nutricional&#46; La principal diferencia de este estudio con el nuestro es que no exist&#237;a un protocolo de nutrici&#243;n previamente implantado en la unidad&#44; si bien segu&#237;an unas pr&#225;cticas de nutrici&#243;n previas que facilitaron su implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han publicado su experiencia con la puesta en marcha de cambios en el proceso del tratamiento nutricional en pacientes cr&#237;ticos&#46; Jones et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizaron un estudio cl&#237;nico aleatorizado para valorar la implementaci&#243;n de 17 medidas recomendadas para mejorar el tratamiento nutricional en diferentes SMI divididas en 2 grupos&#58; algunas con un programa educacional que inclu&#237;a la figura de un dietista que facilitara el acceso y difusi&#243;n de las medidas y otras con la distribuci&#243;n de las medidas a cada unidad&#46; A los 12 meses se analizaron los resultados y se comprob&#243; que no hubo diferencias en la evoluci&#243;n cl&#237;nica entre los 2 grupos&#44; salvo el control gluc&#233;mico en el grupo de intervenci&#243;n&#46; Como barreras y medidas facilitadoras para la implantaci&#243;n de cambios en el proceso nutricional describieron las relativas al profesional m&#233;dico &#40;resistencia al cambio&#44; falta de conocimiento y falta de experiencia&#41;&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del paciente&#44; las caracter&#237;sticas de la instituci&#243;n &#40;recursos&#44; burocracia&#44; sobrecarga asistencial&#41; y las relacionadas con las propias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;evidencia obsoleta o limitada y recomendaciones m&#250;ltiples o complicadas&#41;&#46; Los factores facilitadores que describieron fueron la incorporaci&#243;n a la rutina diaria&#44; la formaci&#243;n&#44; el entrenamiento&#44; la facilidad de acceso y aplicaci&#243;n de las gu&#237;as&#44; as&#237; como las estrategias que act&#250;an como recordatorios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#44; protocolos&#44; rondas multidisciplinarias&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Cabana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; clasificaron las barreras a la adherencia a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en 7 categor&#237;as&#58; falta de conocimiento&#44; falta de familiaridad&#44; falta de acuerdo&#44; autoeficacia&#44; beneficio esperado&#44; motivaci&#243;n y barreras externas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doig et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> realizaron 18 intervenciones agrupadas en categor&#237;as para la implantaci&#243;n de medidas de mejora en el soporte nutricional&#46; Identificaron un l&#237;der por unidad&#44; realizaron visitas y reuniones&#44; incluyeron el papel del dietista y elaboraron algoritmos y carteles&#46; La implementaci&#243;n de estas medidas se tradujo en una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en la provisi&#243;n de nutrici&#243;n&#44; sin embargo&#44; estos cambios en la pr&#225;ctica no se asociaron a mejoras en la mortalidad hospitalaria&#46; En un estudio llevado a cabo en una UCI de Brasil&#44; la implantaci&#243;n de un protocolo de nutrici&#243;n tras un programa educacional mejor&#243; la calidad de las pr&#225;cticas de nutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cheater et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de las intervenciones que pueden modificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; concluyeron que la eficacia general de las intervenciones es modesta y que parecen m&#225;s importantes las particularidades propias de cada instituci&#243;n que el tipo de medidas utilizadas para el cambio&#46; Por tanto&#44; lo m&#225;s adecuado ser&#237;a realizar un an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas de cada unidad en cuanto a la existencia de protocolos y comprobaci&#243;n de su implantaci&#243;n diaria&#46; Posteriormente se deber&#237;an analizar los resultados obtenidos y definir qu&#233; circunstancias propias facilitan o dificultan el seguimiento de los protocolos para&#44; de acuerdo a ello&#44; proponer modificaciones e incluirlas en la pr&#225;ctica diaria&#46; El modo de difusi&#243;n de los protocolos y el control del cumplimiento se deben adecuar a cada unidad y situaci&#243;n para que se produzcan cambios significativos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene limitaciones debido&#44; en primer lugar&#44; a que se trata de un estudio en un solo centro&#46; No obstante&#44; como se ha indicado previamente&#44; el conocimiento de las caracter&#237;sticas propias de cada unidad parece ser un factor determinante a la hora de seleccionar las medidas que deben ser implantadas y asegurar su &#233;xito&#46; En segundo lugar&#44; otra limitaci&#243;n es la ausencia de un grupo control para poder afirmar que los cambios observados se deban al programa educacional y no a otros factores externos&#46; Nuestro estudio no fue dise&#241;ado para compararlo con un grupo control&#44; ni exist&#237;a la posibilidad de hacerlo por no disponer de m&#225;s unidades con el mismo protocolo de nutrici&#243;n&#46; En tercer lugar&#44; otra de las limitaciones del presente estudio es la diferencia en la poblaci&#243;n estudiada en las 2 fases de recogida de datos&#46; Estas diferencias son fruto del azar y probablemente del corto periodo &#40;2 meses&#41; de recogida de datos seleccionado en la metodolog&#237;a&#46; Es probable que un periodo m&#225;s prolongado hubiese contribuido a minimizar las diferencias entre los grupos&#46; No obstante&#44; dado que se trata de un estudio para valorar las consecuencias de intervenciones pasivas &#40;educacionales&#41; en el cambio de pr&#225;cticas asistenciales&#44; dicho cambio podr&#237;a haberse manifestado de la misma manera&#46; Finalmente&#44; el presente estudio no est&#225; dise&#241;ado para analizar las causas del &#233;xito o el fracaso de la implantaci&#243;n de medidas de mejora en el proceso del tratamiento nutricional&#44; sino que se limita a describir el efecto de una maniobra de intervenci&#243;n en el proceso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; nuestros resultados indican que la simple recomendaci&#243;n de cambios en el proceso del soporte nutricional en pacientes cr&#237;ticos introduce peque&#241;as modificaciones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica pero no se acompa&#241;a de un incremento en la efectividad del tratamiento nutricional&#46; Nuestros datos apoyan la necesidad de aplicar medidas activas&#44; de tipo educacional y de evaluaci&#243;n de resultados&#44; para la implementaci&#243;n de cambios eficaces respecto a la relevancia cl&#237;nica en los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyecto parcialmente financiado con una beca de investigaci&#243;n de ABBOTT Nutrition&#44; Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modificaci&#243;n de las pr&#225;cticas de nutrici&#243;n en el SMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aumento del uso de la nutrici&#243;n enteral&#46; Considerar indicaci&#243;n preferente de NE en los pacientes que no presenten contraindicaciones para la NE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dietas enriquecidas en farmaconutrientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizaci&#243;n limitada a la primera semana de ingreso &#40;que habitualmente coincide con la fase de mayor estr&#233;s metab&#243;lico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valorar mayor tiempo de utilizaci&#243;n en pacientes con gravedad persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seleccionar dieta enriquecida en aceite de pescado para pacientes con SDRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dietas &#171;de fase cr&#243;nica&#187; &#40;a partir de la segunda semana de ingreso&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizar preferentemente en pacientes estables tras la primera semana de ingreso&#46; Se propone una dieta hiperproteica y con mezcla de fibra diet&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n nutricional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dejar constancia en la historia cl&#237;nica &#40;comentarios de evoluci&#243;n&#47;gr&#225;fica de enfermer&#237;a&#41; de las calor&#237;as aportadas cada d&#237;a y de la relaci&#243;n calor&#237;as aportadas&#47;requerimientos cal&#243;ricos calculados &#40;ratio nutricional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Empleo de NP complementaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sugerencias&#58; pautarla en caso de que no se aporten m&#225;s del 60&#37; de los requerimientos calculados al 4&#46;&#176; d&#237;a de nutrici&#243;n enteral &#40;ratio nutricional menor del 60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes incluidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;874&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;sticos al ingreso &#40;n y &#37; sobre total&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;68&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79 &#40;66&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Politraumatizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;23&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;974&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;278&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;005</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica n&#160;&#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81 &#40;73&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110 &#40;92&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia &#40;d&#237;as&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;4282&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1723&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;005</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102 &#40;92&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;79&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;003</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Requerimientos nutricionales &#40;kcal&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1891&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>341&#44;631&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2127&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>368&#44;943&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con nutrici&#243;n enteral n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;55&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93 &#40;78&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;0001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con nutrici&#243;n parenteral n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 &#40;48&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58 &#40;48&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio de nutrici&#243;n enteral &#40;d&#237;as&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;050&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio de nutrici&#243;n parenteral &#40;d&#237;as&#41; &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;254&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de nutrici&#243;n enteral &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;239&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;416&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral &#40;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;191&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;037&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones NPT n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con NE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones de la NE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;37&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;47&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento del residuo g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;14&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;16&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;16&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distensi&#243;n abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;21&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;20&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#225;useas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;15&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de d&#237;as de NE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">421&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">907&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de dieta administrada a los pacientes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta de farmaconutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">272 &#40;64&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">589 &#40;64&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta con fibra normoproteica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">139 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">173 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta de hiperglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta oligom&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta hiperproteica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2022 Febrero 119 42 161
2022 Enero 149 38 187
2021 Diciembre 114 45 159
2021 Noviembre 149 43 192
2021 Octubre 187 84 271
2021 Septiembre 113 48 161
2021 Agosto 132 56 188
2021 Julio 120 46 166
2021 Junio 132 64 196
2021 Mayo 161 65 226
2021 Abril 331 65 396
2021 Marzo 214 59 273
2021 Febrero 184 45 229
2021 Enero 163 27 190
2020 Diciembre 134 33 167
2020 Noviembre 160 34 194
2020 Octubre 149 74 223
2020 Septiembre 144 58 202
2020 Agosto 133 36 169
2020 Julio 141 72 213
2020 Junio 156 48 204
2020 Mayo 145 47 192
2020 Abril 142 39 181
2020 Marzo 91 24 115
2020 Febrero 228 70 298
2020 Enero 114 36 150
2019 Diciembre 154 40 194
2019 Noviembre 221 54 275
2019 Octubre 230 35 265
2019 Septiembre 88 39 127
2019 Agosto 91 61 152
2019 Julio 61 33 94
2019 Junio 80 37 117
2019 Mayo 99 42 141
2019 Abril 72 34 106
2019 Marzo 75 38 113
2019 Febrero 62 38 100
2019 Enero 70 44 114
2018 Diciembre 85 59 144
2018 Noviembre 135 116 251
2018 Octubre 62 39 101
2018 Septiembre 41 12 53
2018 Agosto 40 10 50
2018 Julio 35 16 51
2018 Junio 53 12 65
2018 Mayo 28 9 37
2018 Abril 36 20 56
2018 Marzo 49 13 62
2018 Febrero 33 12 45
2018 Enero 121 42 163
2017 Diciembre 31 6 37
2017 Noviembre 46 19 65
2017 Octubre 44 10 54
2017 Septiembre 136 11 147
2017 Agosto 52 10 62
2017 Julio 449 7 456
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2017 Mayo 37 13 50
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2017 Marzo 27 11 38
2017 Febrero 22 10 32
2017 Enero 21 9 30
2016 Diciembre 47 22 69
2016 Noviembre 75 26 101
2016 Octubre 79 36 115
2016 Septiembre 74 25 99
2016 Agosto 76 13 89
2016 Julio 47 27 74
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