Emulsiones lipídicas con aceite de pescado en el paciente crítico: análisis crítico y perspectivas futuras

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Estas EL enriquecidas con aceite de pescado (AP) se caracterizan por presentar un elevado contenido de ácidos grasos omega-3; estos son el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) los cuales se encuentran en diferentes concentraciones al 10, el 15 y el 100% en las presentaciones comerciales actualmente disponibles en el mercado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">3</a>.El EPA y el DHA ejercen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores comprometiendo la expresión de ciertos genes en las células inmunitarias, por lo que son capaces de afectar tanto la inmunidad celular como humoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>. El efecto antiinflamatorio ha sido demostrado, entre otros por Mayer et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">4,5</a>, quienes en monocitos de pacientes sépticos demostraron la disminución en la producción de interleucinas (IL) 1, 6 y 8 sin afectar la síntesis de la citocina antiinflamatoria IL-10. Los efectos antiinflamatorios pueden ser resumidos en los siguientes puntos: a) inhibición del factor de transcripción nuclear kappa-B (NF-κB) controlando la expresión de genes proinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">6</a>; b) síntesis de mediadores tales como protectinas y resolvinas de la serie D y resolvinas de la serie E (cuyo precursor es el EPA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">7</a>, y c) modulación del tono vagal reestableciendo la actividad parasimpático-mimética la cual ejerce un reconocido efecto antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">8,9</a>.El análisis de estos datos revela que la nutrición parenteral (NP) con EL ricas en AP ejerce efectos inmunomoduladores en un grupo heterogéneo de pacientes críticos y en modelos animales de inflamación sistémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">10-14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>¿Qué es lo que muestra la evidencia actual sobre el uso de emulsiones lipídicas ricas en aceite de pescado?De acuerdo con el análisis de los ensayos clínicos incluidos en nuestro último metanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a>, el uso de EL que contienen AP podría tener un efecto beneficioso en un grupo heterogéneo de pacientes críticos, en particular en aquellos con sepsis/sepsis grave, pancreatitis aguda severa y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El análisis crítico de esos ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">16-25</a> muestra que el empleo de estas emulsiones en pacientes críticos con NP o con nutrición enteral (NE) podría ser capaz de mejorar end point clínicos relevantes tales como el tiempo de ventilación mecánica (VM), la estancia hospitalaria y la incidencia de infecciones nosocomiales. Dentro de estos estudios, hasta el momento actual el ensayo clínico aleatorizado (ECA) más importante ha sido el ICU LIPIDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>, un elegante estudio multicéntrico español que enroló a 159 pacientes críticos médicos y quirúrgicos con un APACHE II>13 que requerirían NP por un período no menor a 5 días. En dicho estudio, Grau-Carmona et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a> demostraron que cuando se administró una EL con 10% de AP vs. una EL sin AP, la EL rica en AP fue capaz de reducir de modo significativo la incidencia de infecciones (21,0% vs. 37,2%, p = 0,035), así como prolongar el tiempo libre de infección (21±2 vs. 16±2 días, p = 0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>. Sin embargo, el grupo de pacientes que recibió la EL rica en AP exhibió una mayor mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (32,5%), en tanto que la misma fue del 20,5% en los que recibieron la EL rica en soja, aunque este incremento no fue significativo (p = 0,106). Por otra parte, el análisis de los resultados revela que la mortalidad hospitalaria y a los 6 meses fue igual en ambos grupos; sin embargo, la sobrevida a los 6 meses fue mayor, aunque no de modo significativo en los pacientes que recibieron la EL rica en soja (137,2±7,6 días vs. 117,7±8,5 días, p = 0,082)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En los últimos 3 años han sido publicados diferentes revisiones sistemáticas de la literatura y metaanálisis, los cuales han explorado el impacto clínico de la adición de AP en la NP o como estrategia farmaconutriente en pacientes críticos con NE. En 2012, Pradelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">26</a>, después de agregar 23 ECA en pacientes quirúrgicos electivos y críticos concluyeron que las EL ricas en AP eran capaces de reducir de modo significativo las infecciones (riesgo relativo [RR] 0,61; IC del 95%, 0,45-0,84, p=0,002). Por otra parte, Pradelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">26</a> constataron un efecto clínicamente significativo sobre la estancia en la UCI y hospitalaria, aunque no se encontró efecto sobre la mortalidad global.Un año más tarde, Palmer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">27</a>, después de agregar 9 ECA evaluando el impacto de las EL con AP en pacientes críticos, no fueron capaces de demostrar ningún efecto significativo sobre las infecciones nosocomiales, ni sobre la mortalidad y la estancia en UCI.En 2013, después de agregar 6 ECA realizados en pacientes críticos, nuestro grupo demostró que las EL ricas en AP mostraban una tendencia a disminuir la mortalidad (p = 0,08), así como a acortar los tiempos de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">28</a>. Por su parte, en el presente año hemos actualizado el metaanálisis previo incluyendo en la presente revisión un total de 10 ECA (n = 733 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a>; en el presente estudio, nuestro grupo concluyó que el uso de las EL ricas en AP eran capaces de disminuir de modo significativo la incidencia de complicaciones infecciosas (RR = 0,64; IC del 95%, 0,44 a 0,92; p=0,02; heterogeneidad I2=0%). Asimismo, después de agregar 6 ECA que reportaron tiempos de VM, pudimos apreciar una tendencia a reducir los tiempos de VM (weighted mean difference, WMD,−1,14; IC del 95%,−2,67 a 0,38; p=0,14; heterogeneidad I2 = 0%). De modo similar, se apreció una tendencia en la reducción de los tiempos de estancia hospitalaria (WMD=−3,71; IC del 95% IC,−9,31 a 1,88; p=0,19; heterogeneidad I2 = 87%, p < 0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a>. Sin embargo, no observamos diferencias en la mortalidad, así como tampoco en los tiempos de estancia en la UCI. Por otra parte, en el análisis de subgrupos nuestro estudio concluyó que en aquellos ensayos clínicos en los que las EL ricas en AP fueron utilizadas en pacientes con NE u oral (estrategia farmaconutriente), su uso se asociaba a una tendencia a la reducción de la mortalidad (RR = 0,69; IC del 95%, 0,40 a 1,18; p = 0,18; heterogeneidad I2 = 35%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a>. Asimismo, el análisis comparativo de los ensayos clínicos en ambos grupos (NP vs. NE) confirma la tendencia a la reducción de la mortalidad cuando las EL ricas en AP son administradas en pacientes con NE (p = 0,19)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a>. Por otra parte, el análisis de subgrupos de acuerdo con los estudios definidos como de alta calidad o estudios de nivel i (aleatorización oculta, adjudicación doble ciego y análisis de acuerdo con el principio de intención de tratar) y de baja calidad o nivel ii mostró que el efecto sobre la reducción de las infecciones nosocomiales y la estancia hospitalaria era significativo solamente en los estudios de nivel i. Por su parte, el análisis comparativo entre subgrupos solo evidenció diferencia de significación estadística a favor de las EL con AP en la estancia hospitalaria (p = 0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a>. Finalmente, es importante destacar que la señal derivada de nuestro metaanálisis es muy débil y preliminar, por lo que el efecto de estas emulsiones ricas en AP como estrategia farmaconutriente deberá ser explorada en futuros ECA que deberán ser bien diseñados y con fuerza suficiente para evaluar el efecto de esta estrategia sobre la mortalidad. Entre las limitaciones mayores de nuestro metaanálisis se destacan: a) escaso número de ECA analizados con tamaño muestral pequeño (solo 2 ECA tienen un n mayor a 100)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">17,25</a>, por lo que estos ensayos clínicos son inadecuados para detectar un efecto sobre la mortalidad; b) heterogeneidad de las intervenciones realizadas en los diferentes ECA; c) el efecto positivo sobre las infecciones depende mayormente del estudio de Grau-Carmona et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>, el cual explica el 52% de la señal, y d) resultados contradictorios de algunos de los ensayos clínicos analizados.En 2011, el documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">29</a> recomendaba para los pacientes críticos un aporte parenteral de grasas de 0,7 a 1,5g/kg/día (iia) administrados en concentraciones del 30 o el 20%. Con relación al tipo de formulaciones comerciales, las recomendaciones de la SEMICYUC/SENPE sugerían las mezclas con triglicéridos de cadena larga (TCL) y media (TCM) con AP o aceite de oliva las que deberían emplearse con preferencia a los TCL aislados, en virtud de que las mismas demostraron ser bien toleradas. Sin embargo, en 2011 las guías de la SEMICYUC/SENPE reconocían como difícil hacer una elección específica y definitiva sobre el tipo de EL a utilizar debido a la ausencia de ventajas significativas de alguna de ellas frente a las otras (iib)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">29</a>. En efecto, de acuerdo con el conocimiento actual uno de los aspectos más relevantes que no permiten avanzar hacia una recomendación más precisa es la ausencia de ECA que comparen EL pobres en soja entre sí, a excepción de algún pequeño ECA recientemente publicado. En España el uso de este tipo de EL es una práctica extendida en las diferentes UCI. En tal sentido, en 2013 Vaquerizo Alonso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">30</a> en el análisis de los patrones de práctica clínica de la NP en 12 UCI españolas concluyeron que las EL ricas en AP son preferidas por un alto porcentaje de los médicos intensivistas españoles. En efecto, ante la pregunta de cuál era la emulsión de preferencia para los pacientes críticos, el 42% optó por la EL con soja, triglicéridos de cadena media, oliva y AP (SMOF®, Fresenius Kabi Alemania), en tanto que el 17% prefirió las mezclas TCL/TCM/PUFA-Ω3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">30</a>.En el presente año, las actuales recomendaciones canadienses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">31</a> señalan que en los pacientes críticos con indicación de NP, las EL pobres en soja deberían ser consideradas frente a las estrategias convencionales ricas en TCL. Sin embargo, estas guías no son capaces de recomendar la EL de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">31</a>. Esto es así puesto que la evidencia actual sobre EL, y en particular sobre emulsiones ricas en AP, deriva mayormente de ensayos clínicos fase ii, unicéntricos, con escaso número de pacientes y con patologías heterogéneas; todos estos aspectos debilitan las conclusiones que pueden extraerse de los mismos, por lo que más y mejor evidencia es necesaria previo a la realización de una recomendación definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">31</a>.Perspectivas futuras y agenda de investigaciónEl estado actual del conocimiento con relación a las EL en pacientes críticos indica que nuevos ensayos clínicos multicéntricos e internacionales evaluando el impacto de las EL ricas en AP en pacientes críticos con NP o NE son necesarios. Sin embargo, antes de avanzar en esa dirección, deberemos ser capaces de definir la dosis óptima de los ácidos grasos omega-3 por vía intravenosa; para tales fines, el desarrollo de un estudio dosis-respuesta evaluando el perfil farmacocinético y farmacodinámico del EPA y DHA por vía parenteral parece ser obligatorio.Recientemente, la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ha fijado su posición sobre el uso de las EL pobres en soja; en tal sentido, la ASPEN ha alentado la realización de estudios dosis-respuesta capaces de evaluar el perfil de seguridad de los ácidos grasos omega-3 administrados por vía parenteral. El objetivo de tal estudio debería ser la definición de la mejor dosis capaz de optimizar la función inmunitaria y de modular la respuesta inflamatoria, mejorando de este modo los resultados clínicos sin los efectos colaterales atribuibles a dosis excesivas del EPA y DHA. Hasta el momento, pequeños ensayos clínicos fase ii<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">32,33</a> en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea han demostrado que la infusión perioperatoria de una EL 100% AP parece ser una estrategia segura y efectiva, capaz de modular la respuesta inmunoinflamatoria, promover una recuperación metabólica más temprana y proteger el músculo cardíaco durante el período postoperatorio. La dosis comúnmente utilizada de AP por vía parenteral en los diferentes ECA, así como en la práctica clínica es de 0,15-0,20g/kg/día; sin embargo, una dosis mayor puede ser necesaria con vistas a obtener mayores beneficios y esta dosis debe ser evaluada en el estudio dosis respuesta, habiéndose propuesto como dosis tentativa 0,5g/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">34</a>.ConclusionesExiste actualmente evidencia creciente derivada de los recientes metaanálisis que permite alentar el concepto de que las EL ricas en AP serían una opción más dentro del arsenal terapéutico en el paciente crítico. Dichas emulsiones deben ser consideradas en los pacientes críticos que requieren NP o incluso en aquellos pacientes con NE, donde las mismas podrían ser utilizadas como estrategia farmacológica asociada. Sin embargo, antes de realizar una recomendación definitiva se requiere una evidencia más robusta. En tal sentido, en el futuro próximo creemos que la investigación sobre las EL con reducción del aporte de ácidos grasos omega-6 en pacientes críticos, y específicamente sobre aquellas emulsiones ricas en AP debe transcurrir por los siguientes hitos: a) estudio dosis respuesta en búsqueda de la dosis óptima de EPA y DHA por vía parenteral; b) ensayo clínico fase iii comparando la dosis óptima derivada del estudio previo contra una estrategia basada en soja (TCL) y, finalmente, c) una tercera etapa en la que seamos capaces de realizar un análisis comparativo entre diferentes EL con reducción del aporte de ácidos grasos omega-6.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflictos de intereses con relación a este artículo." 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En la actualidad la evidencia que sustenta el uso de las EL ricas en aceite de pescado (AP) en pacientes críticos que requieren nutrición parenteral o que reciben nutrición enteral (estrategia farmacológica) deriva mayormente de pequeños ensayos clínicos fase ii. En los últimos 3 años han sido publicados diferentes revisiones sistemáticas y metaanálisis explorando los efectos clínicos de estas emulsiones. Recientemente, ha sido demostrado que estas EL podrían ser capaces de disminuir significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas, así como los tiempos de ventilación mecánica y estancia hospitalaria. Sin embargo, se requiere de evidencia más robusta antes de una recomendación definitiva. Creemos que un estudio dosis respuesta es necesario antes de la realización de nuevos ensayos clínicos fase iii comparando el uso de estas emulsiones ricas en AP contra EL ricas en soja en pacientes críticos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Third-generation lipid emulsions (LE) are soybean oil sparing strategies with immunomodulatory and antiinflammatory effects. Current evidence supporting the use of intravenous (i.v) fish oil (FO) LE in critically ill patients requiring parenteral nutrition or receiving enteral nutrition (pharmaconutrient strategy) mainly derives from small phase ii clinical trials in heterogenous intensive care unit patient's population. Over the last three years, there have been published different systematic reviews and meta-analyses evaluating the effects of FO containing LE in the critically ill. Recently, it has been demonstrated that i.v FO based LE may be able to significantly reduce the incidence of infections as well as mechanical ventilation days and hospital length of stay. Nonetheless, more robust evidence is required before giving a definitive recommendation. Finally, we strongly believe that a dosing study is required before new phase iii clinical trials comparing i.v FO containing emulsions versus other soybean oil strategies can be conducted." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AA: ácido araquidónico; AP: aceite de pescado; DHA: ácido docosahexaenoico; EL: emulsión lipídica; EPA: ácido eicosapentaenoico; HLA-DR: human leukocyte antigen; ICAM: molécula de adhesión intracelular; IFN-γ: interferón gamma; IL: interleucina; LBA: lavado bronquiolo alveolar; LPA: lesión pulmonar aguda; LTB: leucotrieno B; MIP-2: proteína inflamatoria de macrófagos-2; n3/n6: relación omega 3:omega 6; NP: nutrición parenteral; PCR: proteína C reactiva; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; TNF- α: factor de necrosis tumoral alfa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgo de laboratorio en animales o pacientes que recibieron EL con AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayer et al., 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínico (pacientes con sepsis/sepsis grave y NP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↓AA ↑EPA y DHA en membrana de monocitos,↓ TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Friesecke et al., 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínico (pacientes con SIRS y NP por más de 6 d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diferencias en la expresión HLA-DR e IL-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Wang et al., 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínico (pacientes con PA grave y NP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↓ PCR↑EPA luego de 5 días de NP con AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Barbosa et al., 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínico (pacientes con sepsis y necesidad de NP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑EPA al día 6: IL-6, IL-1β y TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Han et al., 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínico (pacientes quirúrgicos críticos que requieren NP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↓IL–1, IL-8, y IFN–γ día 4 del PO y ↓IL-1, IL-8, IFN-γ, IL-6, TNF–α día 7 del PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Terashima et al., 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Experimental (modelo de sepsis en ratas) tratadas con NP con diferentes EL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑n3/n6 en membranas de células de MO; ↓apoptosis de neutrófilos en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kohama et al., 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Experimental (LPA en ratas con NP con EL rica en AP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↓ LB5 liberados de neutrófilos (eicosanoide antiinflamatorio); ↓ expresión ICAM-1 y TNF-α; ↓ infiltración de PMN pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hecker et al., 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">14</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Experimental (SDRA en ratones con 3 EL diferentes, una con AP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↓ TNF-α y MIP-2 en LBA↑EPA y DHA 4 h postinducción del SDRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gultekin et al., 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">23</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínico (pacientes con sepsis grave y NP por más de 5 d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↓LTB4, PCR, IL-6, TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab979690.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos de laboratorio derivados de estudios de experimentación animal y ensayos clínicos en pacientes críticos con emulsiones lipídicas ricas en aceites de pescado" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AP: aceite de pescado; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; DOM: disfunción orgánica múltiple; EL: emulsión lipídica; IC: intervalo de confianza; NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral; NS: no significativa; PCR: proteína C reactiva; RR: riesgo relativo; SAPS: Simplified Acute Physiologic Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TCL: triglicéridos de cadena larga; TCM: triglicéridos de cadena media; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica; Δ-SOFA: variación del score SOFA." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población estudiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención incluyendo EL con AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos clínicos más significativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grecu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">16</a>, 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 54, pacientes con sepsis grave abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NP con Omegaven® (10% AP)+TCL vs. NP con TCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PCR (16,2±2,8mg/dl vs. 15,4±2,2mg/dl en AP y controles); mortalidad: 7,14% en AP vs. 8,66% en controles (p=NS). Día 5: PCR: 1,9±0,3 vs. 9,8±2,7, p=0,01). AP: menos reintervenciones (2/28 vs. 8/26; p < 0,05), menor estancia en UCI (3±l vs. 9±3 días; p < 0,05) y hospitalaria (12±2 vs. 20±3 día; p < 0,05) en el grupo intervenido y control, respectivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Friesecke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">17</a>, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 166, pacientes médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NP con Lipofundin® (50% TCL, 50% TCM)+Omegaven® (10% AP) vs. NP con Lipofundin® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diferencias en infecciones, estancia en UCI, días de VM y mortalidad a los 28 días entre ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">18</a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 56, pacientes con pancreatitis severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NP con Omegaven® (10% AP)+Lipovenos® (TCL, soja) n3:n6 1:4) vs. NP con Lipovenos® Aporte de lípidos (1g/kg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diferencias en la mortalidad en UCI, infecciones y requerimientos de cirugía entre ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Barbosa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">19</a>, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 25, pacientes con SIRS/sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NP con Lipoplus® (50% TCM, 40% TCL, 10% AP) vs. NP con Nutriflex Lipid Special® (50% TCM, 50% TCL (soja). Aporte de lípidos (1g/kg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria, estancia en UCI, días de VM y mortalidad no mostraron diferencias entre ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gupta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">20</a>, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 82, pacientes con SDRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE (dieta estándar)+Omegaven® 10% vs. NE (dieta estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejoría del PaO2/FiO2 al día 14 con relación al valor basal (145/129 vs. 199/95; p=0,0004). No diferencias en estancia en UCI, hospitalaria ni días de VM. No diferencias en la mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Khor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a>, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 28, pacientes con sepsis grave y shock séptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Omegaven® 10% 100mL vs. 10ml solución salina al 0,9%. Ambos grupos (intervención y control) recibieron NE y/o dieta oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducción del APACHE-II en grupo AP al d 3 (10,1± 5,9 vs. 3,9 ± 3,7; p=0,004), día 5 (11,2 ± 6,1 vs. 6,6±4,6; p = 0,032), día 7 (12,9 ± 6,7 vs. 7,3±5.1; p = 0,03) y del SAPS II (p=0,019) al día 7. Estancia en UCI: 10,3 (IC del 95%, 6-14,5) días vs. 19,6 (IC del 95%, 15,9-23,4) días, p=0,573 en grupo AP y control, respectivamente. Estancia hospitalaria: 8,4 (IC del 95%, 5-11,8 días) vs. 17,5 (IC del 95%, 14,3-20,6 días), p=0,299 en grupos AP y control, respectivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Burkhart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">22</a>, 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 50, pacientes con sepsis/sepsis grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Omegaven® 2ml/kg/día vs. tratamiento estándar por 7 días. Ambos grupos recibieron NP y/o NE sin agregado de AP (según criterio médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diferencias en delirium por sepsis. No diferencias en mortalidad (48% en cada grupo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gultekin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">23</a>, 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 58, pacientes críticos con NP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NP con Omegaven® (10% AP)+ClinOleic® 80% oliva, 20% soja) vs. NP con ClinOleic® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria: 31,6±4,3días vs. 23,7±3,8días, p=NS, en el grupo intervenido y control, respectivamente. No diferencias en mortalidad (43% vs. 50%, p=NS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">24</a>, 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 60, pacientes con sepsis grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Omegaven® (0,2g/kg/día) a 0,05g/kg/h vs. No AP. Ambos grupos recibieron NE y/o NP de acuerdo con el criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Δ-SOFA 2,2±2,2 vs. 1,0±1,5, p=0,005 y máximo SOFA 10,1±4,2 vs. 8,1±3,2, p=0,041 en los grupos AP y control, respectivamente. No diferencias en la incidencia de DOM, estancia en UCI ni mortalidad entre ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grau-Carmona et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N = 175 pacientes quirúrgicos y médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NP con Lipoplus® (50% TCM, 40% TCL, 10% AP) vs. NP con Lipofundin® (50% TCL + 50% TCM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infecciones nosocomiales (21,0% vs. 37,2%, p = 0,035); tiempo libre de infección (21±2 vs. 16±2 días, p = 0,03). Menor riesgo de infección en grupo AP (RR=0,4; IC del 95%, 0,19-0,86; p = 0,019); días libre de antibióticos: 1,7± 3,3 vs. 1,3± 2,2 en el grupo AP y control respectivamente. No diferencias en estancia en UCI, hospitalaria ni mortalidad a los 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab979689.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el uso de emulsiones lipídicas con aceite de pescado en pacientes críticos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Teitelbaum DH, Guenter P, Griebel D, Abrams SA, Bark S, Baker M, et al. Proceedings from FDA/A.S.P.E.N. Public workshop: clinical trial design for intravenous fat emulsion products, October 29, 2013. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; Epub ahead of print." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alternative lipid emulsions in the critically ill: A systematic review of the evidence" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "W. Manzanares" 1 => "R. Dhaliwal" 2 => "B. Jurewitsch" 3 => "R.D. Stapleton" 4 => "K.N. Jeejeebhoy" 5 => "D.K. 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PUNTO DE VISTA

Emulsiones lipídicas con aceite de pescado en el paciente crítico: análisis crítico y perspectivas futuras

Fish oil containing lipid emulsions in critically ill patients: Critical analysis and future perspectives

W. Manzanaresa,

Autor para correspondencia

wmanzanares@adinet.com.uy

Autor para correspondencia.

, P.L. Langloisb

a Cátedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clínicas: Dr. Manuel Quintela, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay

b Department of Anesthesia and Reanimation, Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé, Université de Sherbrooke, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke-Hospital Fleurimont, Québec, Canadá

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los cuales se encuentran en diferentes concentraciones al 10&#44; el 15 y el 100&#37; en las presentaciones comerciales actualmente disponibles en el mercado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EPA y el DHA ejercen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores comprometiendo la expresi&#243;n de ciertos genes en las c&#233;lulas inmunitarias&#44; por lo que son capaces de afectar tanto la inmunidad celular como humoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El efecto antiinflamatorio ha sido demostrado&#44; entre otros por Mayer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; quienes en monocitos de pacientes s&#233;pticos demostraron la disminuci&#243;n en la producci&#243;n de interleucinas &#40;IL&#41; 1&#44; 6 y 8 sin afectar la s&#237;ntesis de la citocina antiinflamatoria IL-10&#46; Los efectos antiinflamatorios pueden ser resumidos en los siguientes puntos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> inhibici&#243;n del factor de transcripci&#243;n nuclear kappa-B &#40;NF-&#954;B&#41; controlando la expresi&#243;n de genes proinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> s&#237;ntesis de mediadores tales como protectinas y resolvinas de la serie D y resolvinas de la serie E &#40;cuyo precursor es el EPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y c&#41; modulaci&#243;n del tono vagal reestableciendo la actividad parasimp&#225;tico-mim&#233;tica la cual ejerce un reconocido efecto antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de estos datos revela que la nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; con EL ricas en AP ejerce efectos inmunomoduladores en un grupo heterog&#233;neo de pacientes cr&#237;ticos y en modelos animales de inflamaci&#243;n sist&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10-14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; es lo que muestra la evidencia actual sobre el uso de emulsiones lip&#237;dicas ricas en aceite de pescado&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el an&#225;lisis de los ensayos cl&#237;nicos incluidos en nuestro &#250;ltimo metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; el uso de EL que contienen AP podr&#237;a tener un efecto beneficioso en un grupo heterog&#233;neo de pacientes cr&#237;ticos&#44; en particular en aquellos con sepsis&#47;sepsis grave&#44; pancreatitis aguda severa y s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis cr&#237;tico de esos ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16-25</span></a> muestra que el empleo de estas emulsiones en pacientes cr&#237;ticos con NP o con nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; podr&#237;a ser capaz de mejorar <span class="elsevierStyleItalic">end point</span> cl&#237;nicos relevantes tales como el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; la estancia hospitalaria y la incidencia de infecciones nosocomiales&#46; Dentro de estos estudios&#44; hasta el momento actual el ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; m&#225;s importante ha sido el ICU LIPIDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; un elegante estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol que enrol&#243; a 159 pacientes cr&#237;ticos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos con un APACHE II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 que requerir&#237;an NP por un per&#237;odo no menor a 5 d&#237;as&#46; En dicho estudio&#44; Grau-Carmona et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> demostraron que cuando se administr&#243; una EL con 10&#37; de AP vs&#46; una EL sin AP&#44; la EL rica en AP fue capaz de reducir de modo significativo la incidencia de infecciones &#40;21&#44;0&#37; vs&#46; 37&#44;2&#37;&#44; p &#61; 0&#44;035&#41;&#44; as&#237; como prolongar el tiempo libre de infecci&#243;n &#40;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 vs&#46; 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 d&#237;as&#44; p &#61; 0&#44;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el grupo de pacientes que recibi&#243; la EL rica en AP exhibi&#243; una mayor mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; &#40;32&#44;5&#37;&#41;&#44; en tanto que la misma fue del 20&#44;5&#37; en los que recibieron la EL rica en soja&#44; aunque este incremento no fue significativo &#40;p &#61; 0&#44;106&#41;&#46; Por otra parte&#44; el an&#225;lisis de los resultados revela que la mortalidad hospitalaria y a los 6 meses fue igual en ambos grupos&#59; sin embargo&#44; la sobrevida a los 6 meses fue mayor&#44; aunque no de modo significativo en los pacientes que recibieron la EL rica en soja &#40;137&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;6 d&#237;as vs&#46; 117&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5 d&#237;as&#44; p &#61; 0&#44;082&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 3 a&#241;os han sido publicados diferentes revisiones sistem&#225;ticas de la literatura y metaan&#225;lisis&#44; los cuales han explorado el impacto cl&#237;nico de la adici&#243;n de AP en la NP o como estrategia farmaconutriente en pacientes cr&#237;ticos con NE&#46; En 2012&#44; Pradelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; despu&#233;s de agregar 23 ECA en pacientes quir&#250;rgicos electivos y cr&#237;ticos concluyeron que las EL ricas en AP eran capaces de reducir de modo significativo las infecciones &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 0&#44;61&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;45-0&#44;84&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; Por otra parte&#44; Pradelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> constataron un efecto cl&#237;nicamente significativo sobre la estancia en la UCI y hospitalaria&#44; aunque no se encontr&#243; efecto sobre la mortalidad global&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; Palmer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; despu&#233;s de agregar 9 ECA evaluando el impacto de las EL con AP en pacientes cr&#237;ticos&#44; no fueron capaces de demostrar ning&#250;n efecto significativo sobre las infecciones nosocomiales&#44; ni sobre la mortalidad y la estancia en UCI&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013&#44; despu&#233;s de agregar 6 ECA realizados en pacientes cr&#237;ticos&#44; nuestro grupo demostr&#243; que las EL ricas en AP mostraban una tendencia a disminuir la mortalidad &#40;p &#61; 0&#44;08&#41;&#44; as&#237; como a acortar los tiempos de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por su parte&#44; en el presente a&#241;o hemos actualizado el metaan&#225;lisis previo incluyendo en la presente revisi&#243;n un total de 10 ECA &#40;n &#61; 733 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; en el presente estudio&#44; nuestro grupo concluy&#243; que el uso de las EL ricas en AP eran capaces de disminuir de modo significativo la incidencia de complicaciones infecciosas &#40;RR &#61; 0&#44;64&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;44 a 0&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#59; heterogeneidad I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; despu&#233;s de agregar 6 ECA que reportaron tiempos de VM&#44; pudimos apreciar una tendencia a reducir los tiempos de VM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">weighted mean difference</span>&#44; WMD&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;14&#59; IC del 95&#37;&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;67 a 0&#44;38&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&#59; heterogeneidad I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41;&#46; De modo similar&#44; se apreci&#243; una tendencia en la reducci&#243;n de los tiempos de estancia hospitalaria &#40;WMD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;3&#44;71&#59; IC del 95&#37; IC&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;31 a 1&#44;88&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;19&#59; heterogeneidad I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 87&#37;&#44; p &#60; 0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no observamos diferencias en la mortalidad&#44; as&#237; como tampoco en los tiempos de estancia en la UCI&#46; Por otra parte&#44; en el an&#225;lisis de subgrupos nuestro estudio concluy&#243; que en aquellos ensayos cl&#237;nicos en los que las EL ricas en AP fueron utilizadas en pacientes con NE u oral &#40;estrategia farmaconutriente&#41;&#44; su uso se asociaba a una tendencia a la reducci&#243;n de la mortalidad &#40;RR &#61; 0&#44;69&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;40 a 1&#44;18&#59; p &#61; 0&#44;18&#59; heterogeneidad I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 35&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Asimismo&#44; el an&#225;lisis comparativo de los ensayos cl&#237;nicos en ambos grupos &#40;NP vs&#46; NE&#41; confirma la tendencia a la reducci&#243;n de la mortalidad cuando las EL ricas en AP son administradas en pacientes con NE &#40;p &#61; 0&#44;19&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el an&#225;lisis de subgrupos de acuerdo con los estudios definidos como de alta calidad o estudios de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;aleatorizaci&#243;n oculta&#44; adjudicaci&#243;n doble ciego y an&#225;lisis de acuerdo con el principio de intenci&#243;n de tratar&#41; y de baja calidad o nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> mostr&#243; que el efecto sobre la reducci&#243;n de las infecciones nosocomiales y la estancia hospitalaria era significativo solamente en los estudios de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Por su parte&#44; el an&#225;lisis comparativo entre subgrupos solo evidenci&#243; diferencia de significaci&#243;n estad&#237;stica a favor de las EL con AP en la estancia hospitalaria &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Finalmente&#44; es importante destacar que la se&#241;al derivada de nuestro metaan&#225;lisis es muy d&#233;bil y preliminar&#44; por lo que el efecto de estas emulsiones ricas en AP como estrategia farmaconutriente deber&#225; ser explorada en futuros ECA que deber&#225;n ser bien dise&#241;ados y con fuerza suficiente para evaluar el efecto de esta estrategia sobre la mortalidad&#46; Entre las limitaciones mayores de nuestro metaan&#225;lisis se destacan&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> escaso n&#250;mero de ECA analizados con tama&#241;o muestral peque&#241;o &#40;solo 2 ECA tienen un n mayor a 100&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25</span></a>&#44; por lo que estos ensayos cl&#237;nicos son inadecuados para detectar un efecto sobre la mortalidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> heterogeneidad de las intervenciones realizadas en los diferentes ECA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el efecto positivo sobre las infecciones depende mayormente del estudio de Grau-Carmona et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el cual explica el 52&#37; de la se&#241;al&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> resultados contradictorios de algunos de los ensayos cl&#237;nicos analizados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#44; el documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Nutrici&#243;n Parenteral y Enteral &#40;SENPE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> recomendaba para los pacientes cr&#237;ticos un aporte parenteral de grasas de 0&#44;7 a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#41; administrados en concentraciones del 30 o el 20&#37;&#46; Con relaci&#243;n al tipo de formulaciones comerciales&#44; las recomendaciones de la SEMICYUC&#47;SENPE suger&#237;an las mezclas con triglic&#233;ridos de cadena larga &#40;TCL&#41; y media &#40;TCM&#41; con AP o aceite de oliva las que deber&#237;an emplearse con preferencia a los TCL aislados&#44; en virtud de que las mismas demostraron ser bien toleradas&#46; Sin embargo&#44; en 2011 las gu&#237;as de la SEMICYUC&#47;SENPE reconoc&#237;an como dif&#237;cil hacer una elecci&#243;n espec&#237;fica y definitiva sobre el tipo de EL a utilizar debido a la ausencia de ventajas significativas de alguna de ellas frente a las otras &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En efecto&#44; de acuerdo con el conocimiento actual uno de los aspectos m&#225;s relevantes que no permiten avanzar hacia una recomendaci&#243;n m&#225;s precisa es la ausencia de ECA que comparen EL pobres en soja entre s&#237;&#44; a excepci&#243;n de alg&#250;n peque&#241;o ECA recientemente publicado&#46; En Espa&#241;a el uso de este tipo de EL es una pr&#225;ctica extendida en las diferentes UCI&#46; En tal sentido&#44; en 2013 Vaquerizo Alonso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en el an&#225;lisis de los patrones de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la NP en 12 UCI espa&#241;olas concluyeron que las EL ricas en AP son preferidas por un alto porcentaje de los m&#233;dicos intensivistas espa&#241;oles&#46; En efecto&#44; ante la pregunta de cu&#225;l era la emulsi&#243;n de preferencia para los pacientes cr&#237;ticos&#44; el 42&#37; opt&#243; por la EL con soja&#44; triglic&#233;ridos de cadena media&#44; oliva y AP &#40;SMOF<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#174;</span></span>&#44; Fresenius Kabi Alemania&#41;&#44; en tanto que el 17&#37; prefiri&#243; las mezclas TCL&#47;TCM&#47;PUFA-&#937;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente a&#241;o&#44; las actuales recomendaciones canadienses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se&#241;alan que en los pacientes cr&#237;ticos con indicaci&#243;n de NP&#44; las EL pobres en soja deber&#237;an ser consideradas frente a las estrategias convencionales ricas en TCL&#46; Sin embargo&#44; estas gu&#237;as no son capaces de recomendar la EL de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esto es as&#237; puesto que la evidencia actual sobre EL&#44; y en particular sobre emulsiones ricas en AP&#44; deriva mayormente de ensayos cl&#237;nicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; unic&#233;ntricos&#44; con escaso n&#250;mero de pacientes y con patolog&#237;as heterog&#233;neas&#59; todos estos aspectos debilitan las conclusiones que pueden extraerse de los mismos&#44; por lo que m&#225;s y mejor evidencia es necesaria previo a la realizaci&#243;n de una recomendaci&#243;n definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Perspectivas futuras y agenda de investigaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado actual del conocimiento con relaci&#243;n a las EL en pacientes cr&#237;ticos indica que nuevos ensayos cl&#237;nicos multic&#233;ntricos e internacionales evaluando el impacto de las EL ricas en AP en pacientes cr&#237;ticos con NP o NE son necesarios&#46; Sin embargo&#44; antes de avanzar en esa direcci&#243;n&#44; deberemos ser capaces de definir la dosis &#243;ptima de los &#225;cidos grasos omega-3 por v&#237;a intravenosa&#59; para tales fines&#44; el desarrollo de un estudio dosis-respuesta evaluando el perfil farmacocin&#233;tico y farmacodin&#225;mico del EPA y DHA por v&#237;a parenteral parece ser obligatorio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition &#40;ASPEN&#41; ha fijado su posici&#243;n sobre el uso de las EL pobres en soja&#59; en tal sentido&#44; la ASPEN ha alentado la realizaci&#243;n de estudios dosis-respuesta capaces de evaluar el perfil de seguridad de los &#225;cidos grasos omega-3 administrados por v&#237;a parenteral&#46; El objetivo de tal estudio deber&#237;a ser la definici&#243;n de la mejor dosis capaz de optimizar la funci&#243;n inmunitaria y de modular la respuesta inflamatoria&#44; mejorando de este modo los resultados cl&#237;nicos sin los efectos colaterales atribuibles a dosis excesivas del EPA y DHA&#46; Hasta el momento&#44; peque&#241;os ensayos cl&#237;nicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> en pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea han demostrado que la infusi&#243;n perioperatoria de una EL 100&#37; AP parece ser una estrategia segura y efectiva&#44; capaz de modular la respuesta inmunoinflamatoria&#44; promover una recuperaci&#243;n metab&#243;lica m&#225;s temprana y proteger el m&#250;sculo card&#237;aco durante el per&#237;odo postoperatorio&#46; La dosis com&#250;nmente utilizada de AP por v&#237;a parenteral en los diferentes ECA&#44; as&#237; como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es de 0&#44;15-0&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; sin embargo&#44; una dosis mayor puede ser necesaria con vistas a obtener mayores beneficios y esta dosis debe ser evaluada en el estudio dosis respuesta&#44; habi&#233;ndose propuesto como dosis tentativa 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe actualmente evidencia creciente derivada de los recientes metaan&#225;lisis que permite alentar el concepto de que las EL ricas en AP ser&#237;an una opci&#243;n m&#225;s dentro del arsenal terap&#233;utico en el paciente cr&#237;tico&#46; Dichas emulsiones deben ser consideradas en los pacientes cr&#237;ticos que requieren NP o incluso en aquellos pacientes con NE&#44; donde las mismas podr&#237;an ser utilizadas como estrategia farmacol&#243;gica asociada&#46; Sin embargo&#44; antes de realizar una recomendaci&#243;n definitiva se requiere una evidencia m&#225;s robusta&#46; En tal sentido&#44; en el futuro pr&#243;ximo creemos que la investigaci&#243;n sobre las EL con reducci&#243;n del aporte de &#225;cidos grasos omega-6 en pacientes cr&#237;ticos&#44; y espec&#237;ficamente sobre aquellas emulsiones ricas en AP debe transcurrir por los siguientes hitos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> estudio dosis respuesta en b&#250;squeda de la dosis &#243;ptima de EPA y DHA por v&#237;a parenteral&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ensayo cl&#237;nico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> comparando la dosis &#243;ptima derivada del estudio previo contra una estrategia basada en soja &#40;TCL&#41; y&#44; finalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> una tercera etapa en la que seamos capaces de realizar un an&#225;lisis comparativo entre diferentes EL con reducci&#243;n del aporte de &#225;cidos grasos omega-6&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses con relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgo de laboratorio en animales o pacientes que recibieron EL con AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayer et al&#46;&#44; 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico &#40;pacientes con sepsis&#47;sepsis grave y NP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595;AA &#8593;EPA y DHA en membrana de monocitos&#44;&#8595; TNF-&#945;&#44; IL-1&#44; IL-6&#44; IL-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Friesecke et al&#46;&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico &#40;pacientes con SIRS y NP por m&#225;s de 6 d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencias en la expresi&#243;n HLA-DR e IL-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Wang et al&#46;&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico &#40;pacientes con PA grave y NP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595; PCR&#8593;EPA luego de 5 d&#237;as de NP con AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barbosa et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico &#40;pacientes con sepsis y necesidad de NP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8593;EPA al d&#237;a 6&#58; IL-6&#44; IL-1&#946; y TNF-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Han et al&#46;&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico &#40;pacientes quir&#250;rgicos cr&#237;ticos que requieren NP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595;IL&#8211;1&#44; IL-8&#44; y IFN&#8211;&#947; d&#237;a 4 del PO y &#8595;IL-1&#44; IL-8&#44; IFN-&#947;&#44; IL-6&#44; TNF&#8211;&#945; d&#237;a 7 del PO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8593;n3&#47;n6 en membranas de c&#233;lulas de MO&#59; &#8595;apoptosis de neutr&#243;filos en MO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kohama et al&#46;&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Experimental &#40;LPA en ratas con NP con EL rica en AP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595; LB5 liberados de neutr&#243;filos &#40;eicosanoide antiinflamatorio&#41;&#59; &#8595; expresi&#243;n ICAM-1 y TNF-&#945;&#59; &#8595; infiltraci&#243;n de PMN pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hecker et al&#46;&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Experimental &#40;SDRA en ratones con 3 EL diferentes&#44; una con AP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595; TNF-&#945; y MIP-2 en LBA&#8593;EPA y DHA 4 h postinducci&#243;n del SDRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gultekin et al&#46;&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico &#40;pacientes con sepsis grave y NP por m&#225;s de 5 d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595;LTB4&#44; PCR&#44; IL-6&#44; TNF-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n estudiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n incluyendo EL con AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos cl&#237;nicos m&#225;s significativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grecu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 54&#44; pacientes con sepsis grave abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NP con Omegaven<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;10&#37; AP&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TCL vs&#46; NP con TCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PCR &#40;16&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 15&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en AP y controles&#41;&#59; mortalidad&#58; 7&#44;14&#37; en AP vs&#46; 8&#44;66&#37; en controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS&#41;&#46; D&#237;a 5&#58; PCR&#58; 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3 vs&#46; 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; AP&#58; menos reintervenciones &#40;2&#47;28 vs&#46; 8&#47;26&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; menor estancia en UCI &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l vs&#46; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; y hospitalaria &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 vs&#46; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 d&#237;a&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; en el grupo intervenido y control&#44; respectivamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Friesecke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 166&#44; pacientes m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NP con Lipofundin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;50&#37; TCL&#44; 50&#37; TCM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Omegaven<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;10&#37; AP&#41; vs&#46; NP con Lipofundin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencias en infecciones&#44; estancia en UCI&#44; d&#237;as de VM y mortalidad a los 28 d&#237;as entre ambos grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 56&#44; pacientes con pancreatitis severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NP con Omegaven<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;10&#37; AP&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lipovenos<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;TCL&#44; soja&#41; n3&#58;n6 1&#58;4&#41; vs&#46; NP con Lipovenos<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Aporte de l&#237;pidos &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencias en la mortalidad en UCI&#44; infecciones y requerimientos de cirug&#237;a entre ambos grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barbosa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 25&#44; pacientes con SIRS&#47;sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NP con Lipoplus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;50&#37; TCM&#44; 40&#37; TCL&#44; 10&#37; AP&#41; vs&#46; NP con Nutriflex Lipid Special<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;50&#37; TCM&#44; 50&#37; TCL &#40;soja&#41;&#46; Aporte de l&#237;pidos &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria&#44; estancia en UCI&#44; d&#237;as de VM y mortalidad no mostraron diferencias entre ambos grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gupta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 82&#44; pacientes con SDRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE &#40;dieta est&#225;ndar&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Omegaven<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 10&#37; vs&#46; NE &#40;dieta est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a del PaO2&#47;FiO2 al d&#237;a 14 con relaci&#243;n al valor basal &#40;145&#47;129 vs&#46; 199&#47;95&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0004&#41;&#46; No diferencias en estancia en UCI&#44; hospitalaria ni d&#237;as de VM&#46; No diferencias en la mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Khor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 28&#44; pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Omegaven<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 10&#37; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL vs&#46; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;&#46; Ambos grupos &#40;intervenci&#243;n y control&#41; recibieron NE y&#47;o dieta oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducci&#243;n del APACHE-II en grupo AP al d 3 &#40;10&#44;1&#177; 5&#44;9 vs&#46; 3&#44;9 &#177; 3&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#44; d&#237;a 5 &#40;11&#44;2 &#177; 6&#44;1 vs&#46; 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;032&#41;&#44; d&#237;a 7 &#40;12&#44;9 &#177; 6&#44;7 vs&#46; 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;1&#59; p &#61; 0&#44;03&#41; y del SAPS II &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;019&#41; al d&#237;a 7&#46; Estancia en UCI&#58; 10&#44;3 &#40;IC del 95&#37;&#44; 6-14&#44;5&#41; d&#237;as vs&#46; 19&#44;6 &#40;IC del 95&#37;&#44; 15&#44;9-23&#44;4&#41; d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;573 en grupo AP y control&#44; respectivamente&#46; Estancia hospitalaria&#58; 8&#44;4 &#40;IC del 95&#37;&#44; 5-11&#44;8 d&#237;as&#41; vs&#46; 17&#44;5 &#40;IC del 95&#37;&#44; 14&#44;3-20&#44;6 d&#237;as&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;299 en grupos AP y control&#44; respectivamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Burkhart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 50&#44; pacientes con sepsis&#47;sepsis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Omegaven<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a vs&#46; tratamiento est&#225;ndar por 7 d&#237;as&#46; Ambos grupos recibieron NP y&#47;o NE sin agregado de AP &#40;seg&#250;n criterio m&#233;dico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencias en delirium por sepsis&#46; No diferencias en mortalidad &#40;48&#37; en cada grupo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gultekin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 58&#44; pacientes cr&#237;ticos con NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NP con Omegaven<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;10&#37; AP&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ClinOleic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 80&#37; oliva&#44; 20&#37; soja&#41; vs&#46; NP con ClinOleic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria&#58; 31&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as vs&#46; 23&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS&#44; en el grupo intervenido y control&#44; respectivamente&#46; No diferencias en mortalidad &#40;43&#37; vs&#46; 50&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hall et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 60&#44; pacientes con sepsis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Omegaven&#174; &#40;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;h vs&#46; No AP&#46; Ambos grupos recibieron NE y&#47;o NP de acuerdo con el criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#916;-SOFA 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2 vs&#46; 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005 y m&#225;ximo SOFA 10&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2 vs&#46; 8&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;041 en los grupos AP y control&#44; respectivamente&#46; No diferencias en la incidencia de DOM&#44; estancia en UCI ni mortalidad entre ambos grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grau-Carmona et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#61; 175 pacientes quir&#250;rgicos y m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NP con Lipoplus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;50&#37; TCM&#44; 40&#37; TCL&#44; 10&#37; AP&#41; vs&#46; NP con Lipofundin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;50&#37; TCL &#43; 50&#37; TCM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones nosocomiales &#40;21&#44;0&#37; vs&#46; 37&#44;2&#37;&#44; p &#61; 0&#44;035&#41;&#59; tiempo libre de infecci&#243;n &#40;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 vs&#46; 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 d&#237;as&#44; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; Menor riesgo de infecci&#243;n en grupo AP &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;19-0&#44;86&#59; p &#61; 0&#44;019&#41;&#59; d&#237;as libre de antibi&#243;ticos&#58; 1&#44;7&#177; 3&#44;3 vs&#46; 1&#44;3&#177; 2&#44;2 en el grupo AP y control respectivamente&#46; No diferencias en estancia en UCI&#44; hospitalaria ni mortalidad a los 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2015.07.006

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2024 Noviembre	35	14	49
2024 Octubre	383	73	456
2024 Septiembre	314	59	373
2024 Agosto	213	76	289
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2024 Junio	257	70	327
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2023 Noviembre	392	47	439
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