Carta científica
Tratamiento del enfisema subcutáneo masivo con drenaje aspirativo
Treatment of massive subcutaneous emphysema with aspiration drainage
R.M. García del Moral
, J. Martín-López, M. Arias-Díaz, M.A. Díaz-Castellanos
Autor para correspondencia
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Santa Ana, Área de Gestión Sur de Granada, Motril, Granada, España
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Se ha utilizado el test estadístico de Friedman para datos apareados.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Sánchez, M. Arbós, M. Pacheco, M. Cerdà, S. Quintana" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Sánchez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Arbós" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Pacheco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Cerdà" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." 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La progresión fuera del tórax con afectación facial, abdominal e incluso escrotal puede producir síndrome compartimental con compresión de la tráquea y vasos del cuello, o generar graves molestias al paciente por el enfisema facial y orbitario. Para esta situación se ha acuñado el término enfisema subcutáneo masivo. Su incidencia es baja, estimada en el 1,3% en intervenciones tan agresivas como puede ser la resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 74 años con antecedentes de EPOC tipo enfisema e insuficiencia respiratoria global con oxigenoterapia domiciliaria durante 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al día. Ingresa en el servicio de medicina interna por una neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>, y desarrolla un neumotórax a tensión y enfisema subcutáneo pectoral tras la punción guiada por ecografía torácica de un absceso pulmonar. Precisa toracocentesis urgente con un drenaje torácico de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr por vía axilar derecha con reexpansión pulmonar, y desaparición del enfisema en las siguientes 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En el drenaje se evidencia fuga persistente en espiración compatible con fistula broncopleural. Al quinto día, coincidiendo con el cese de salida del aire por el drenaje torácico, se reproduce nuevamente el enfisema subcutáneo que se convierte en masivo afectando al pecho, brazos, manos, cuello, cara, órbitas y escroto. A su ingreso en la UCI, el paciente no presenta insuficiencia respiratoria manteniendo buena oxigenación con aporte de oxígeno con mascarilla Venturi al 40%. Está estable hemodinámicamente sin signos de trabajo respiratorio. El TAC torácico descarta neumotórax y muestra los siguientes hallazgos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presenta un enfisema bulloso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje torácico está intraparenquimatoso en el interior de una zona pulmonar bullosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el recorrido del drenaje, la punta se encuentra en el interior del pulmón, y uno de los orificios se encuentra alojado en el subcutáneo, produciendo una fístula bronco-subcutánea</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada del drenaje pleural se observa la presencia de fistula bronco-pleural que drena al exterior a través del orificio cutáneo. Colocamos un apósito torácico con válvula unidireccional. En la radiografía de tórax se visualiza nuevamente línea de neumotórax. Procedemos a la colocación de drenaje 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr por la técnica de Seldinger, cuya posición correcta y reexpansión pulmonar se verifican por la TAC. A pesar del correcto drenaje de la cavidad pleural, el enfisema subcutáneo continúa creciendo, la zona pectoral está a tensión, y hay progresión del enfisema facial y orbitario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>, izquierda). Se aplica terapia con aspiración de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O al drenaje torácico con lo que se detiene la progresión del enfisema. En las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no hay disminución del enfisema subcutáneo que es generalizado, y le produce importantes molestias al paciente. Ante la falta de respuesta al tratamiento convencional procedemos a la colocación de 2 drenajes multiperforados de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de ancho en la zona pectoral según la técnica descrita por Sherrif y Ott<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Realizamos una incisión de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la línea media clavicular con salida inmediata de aire a tensión. Posteriormente continuamos con disección roma del subcutáneo, introducción de los drenajes en dirección ascendente, sutura y cierre de la piel con apósitos adhesivos transparentes. Los drenajes fueron conectados a aspiración continúa con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. En las primeras horas de tratamiento se observó disminución de la tensión a nivel de la zona pectoral y disminución del enfisema orbitario, permitiéndole al paciente abrir los ojos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento había desaparecido el enfisema de las manos y los brazos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento habitual del enfisema subcutáneo progresivo es el correcto drenaje de la cavidad pleural, la aplicación de aspiración a la toracostomía o la colocación de un nuevo drenaje torácico. Sin embargo, existe un alto porcentaje de pacientes en los que el enfisema no se resuelve o empeora a pesar de estar correctamente drenada la cavidad pleural, debido a la presencia de una fístula bronco-subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El drenaje con diferentes dispositivos subcutáneos o incisiones está ampliamente descrito en la literatura, y es una alternativa al cierre quirúrgico de la fuga bronquial, sin que sea posible determinar que técnica es la más adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las publicaciones son reportes de casos y series pequeñas. La serie más amplia de pacientes implica a 225 enfisemas subcutáneos clínicamente significativos descrita por Cerfolio et al., en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Son pacientes posquirúrgicos de resección pulmonar, la aplicación de aspiración y la colocación de un nuevo drenaje torácico puede llegar a resolver más del 70% de los casos. En el resto de los casos se optó por tratamiento de la fuga por toracoscopia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje subcutáneo es una técnica segura sin que se hayan reportado complicaciones, y que permite la mejoría clínica evidente en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento del enfisema subcutáneo progresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las técnicas descritas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenaje aspirativo con diferentes tipos de catéteres, incluyendo catéteres multiperforados según la técnica descrita en este artículo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasivo con angiocatéteres de pequeño tamaño modificados según la técnica de Beck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> acompañados o no de masaje</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisiones supraclaviculares que se mantienen permeables con un drenaje tipo Penrose acompañadas de masaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></li></ul>En nuestro caso optamos por el drenaje aspirativo con catéter multiperforado por 2 motivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo riesgo de infección al tratarse de un sistema cerrado colocado con técnica estéril y con un sistema de vacío con apósitos adhesivos creando un compartimento estanco</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilidad de colocación con mínimo riesgo de iatrogenia debido al extenso enfisema subcutáneo que existía en la zona pectoral</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento solucionó el enfisema subcutáneo en 5 días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>, derecha) sin que se evidenciaran complicaciones, y con una excelente tolerancia por parte del paciente que no precisó ningún tipo de analgesia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, el drenaje aspirativo subcutáneo es una técnica eficaz y segura para el tratamiento del enfisema subcutáneo masivo en casos de compromiso vital o con importante limitación funcional de los pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente artículo no ha recibido financiación por instituciones públicas o privadas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 664 "Ancho" => 1760 "Tamanyo" => 145604 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes del paciente al ingreso (izquierda), tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento (centro) y a los 5 días (derecha).</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuente: fotografías tomadas con el permiso expreso del paciente para su publicación en revista científica</span>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 775 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 118388 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Situación y colocación de los drenajes pectorales según la técnica de Sherif y Ott con cura oclusiva.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuente: fotografía tomada con el permiso expreso del paciente para su publicación en revista científica</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Microdrainage via open technique in severe subcutaneous emphysema" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 313 | 51 | 364 |
| 2024 Octubre | 2589 | 264 | 2853 |
| 2024 Septiembre | 2078 | 216 | 2294 |
| 2024 Agosto | 2295 | 260 | 2555 |
| 2024 Julio | 2412 | 279 | 2691 |
| 2024 Junio | 2453 | 263 | 2716 |
| 2024 Mayo | 2657 | 223 | 2880 |
| 2024 Abril | 2933 | 234 | 3167 |
| 2024 Marzo | 3117 | 236 | 3353 |
| 2024 Febrero | 3659 | 244 | 3903 |
| 2024 Enero | 3733 | 193 | 3926 |
| 2023 Diciembre | 3043 | 97 | 3140 |
| 2023 Noviembre | 2859 | 160 | 3019 |
| 2023 Octubre | 3585 | 319 | 3904 |
| 2023 Septiembre | 3285 | 343 | 3628 |
| 2023 Agosto | 3265 | 281 | 3546 |
| 2023 Julio | 2705 | 280 | 2985 |
| 2023 Junio | 2530 | 308 | 2838 |
| 2023 Mayo | 3954 | 380 | 4334 |
| 2023 Abril | 2294 | 272 | 2566 |
| 2023 Marzo | 3788 | 275 | 4063 |
| 2023 Febrero | 4608 | 285 | 4893 |
| 2023 Enero | 3296 | 252 | 3548 |
| 2022 Diciembre | 2199 | 207 | 2406 |
| 2022 Noviembre | 7977 | 229 | 8206 |
| 2022 Octubre | 4192 | 228 | 4420 |
| 2022 Septiembre | 6296 | 187 | 6483 |
| 2022 Agosto | 4252 | 173 | 4425 |
| 2022 Julio | 3198 | 141 | 3339 |
| 2022 Junio | 2346 | 143 | 2489 |
| 2022 Mayo | 2332 | 146 | 2478 |
| 2022 Abril | 2370 | 155 | 2525 |
| 2022 Marzo | 2682 | 197 | 2879 |
| 2022 Febrero | 2474 | 211 | 2685 |
| 2022 Enero | 2132 | 163 | 2295 |
| 2021 Diciembre | 2398 | 145 | 2543 |
| 2021 Noviembre | 2544 | 200 | 2744 |
| 2021 Octubre | 3327 | 221 | 3548 |
| 2021 Septiembre | 3221 | 191 | 3412 |
| 2021 Agosto | 2988 | 192 | 3180 |
| 2021 Julio | 2811 | 171 | 2982 |
| 2021 Junio | 2784 | 254 | 3038 |
| 2021 Mayo | 2918 | 216 | 3134 |
| 2021 Abril | 6477 | 455 | 6932 |
| 2021 Marzo | 3113 | 260 | 3373 |
| 2021 Febrero | 2630 | 203 | 2833 |
| 2021 Enero | 2346 | 174 | 2520 |
| 2020 Diciembre | 2242 | 157 | 2399 |
| 2020 Noviembre | 2284 | 159 | 2443 |
| 2020 Octubre | 1920 | 150 | 2070 |
| 2020 Septiembre | 2428 | 136 | 2564 |
| 2020 Agosto | 2278 | 148 | 2426 |
| 2020 Julio | 2165 | 150 | 2315 |
| 2020 Junio | 1802 | 105 | 1907 |
| 2020 Mayo | 1964 | 151 | 2115 |
| 2020 Abril | 1717 | 113 | 1830 |
| 2020 Marzo | 1185 | 65 | 1250 |
| 2020 Febrero | 2143 | 222 | 2365 |
| 2020 Enero | 2071 | 109 | 2180 |
| 2019 Diciembre | 2502 | 220 | 2722 |
| 2019 Noviembre | 3053 | 334 | 3387 |
| 2019 Octubre | 3622 | 438 | 4060 |
| 2019 Septiembre | 2511 | 181 | 2692 |
| 2019 Agosto | 2287 | 143 | 2430 |
| 2019 Julio | 2081 | 158 | 2239 |
| 2019 Junio | 1858 | 138 | 1996 |
| 2019 Mayo | 2062 | 252 | 2314 |
| 2019 Abril | 2232 | 246 | 2478 |
| 2019 Marzo | 2000 | 327 | 2327 |
| 2019 Febrero | 1716 | 138 | 1854 |
| 2019 Enero | 1570 | 170 | 1740 |
| 2018 Diciembre | 1484 | 131 | 1615 |
| 2018 Noviembre | 1287 | 167 | 1454 |
| 2018 Octubre | 1170 | 140 | 1310 |
| 2018 Septiembre | 1343 | 94 | 1437 |
| 2018 Agosto | 1182 | 85 | 1267 |
| 2018 Julio | 759 | 75 | 834 |
| 2018 Junio | 692 | 93 | 785 |
| 2018 Mayo | 416 | 66 | 482 |
| 2018 Abril | 663 | 120 | 783 |
| 2018 Marzo | 528 | 110 | 638 |
| 2018 Febrero | 733 | 100 | 833 |
| 2018 Enero | 449 | 109 | 558 |
| 2017 Diciembre | 378 | 66 | 444 |
| 2017 Noviembre | 330 | 105 | 435 |
| 2017 Octubre | 482 | 97 | 579 |
| 2017 Septiembre | 344 | 133 | 477 |
| 2017 Agosto | 286 | 101 | 387 |
| 2017 Julio | 300 | 101 | 401 |
| 2017 Junio | 288 | 124 | 412 |
| 2017 Mayo | 340 | 90 | 430 |
| 2017 Abril | 293 | 62 | 355 |
| 2017 Marzo | 351 | 60 | 411 |
| 2017 Febrero | 483 | 26 | 509 |
| 2017 Enero | 269 | 12 | 281 |
| 2016 Diciembre | 213 | 30 | 243 |
| 2016 Noviembre | 227 | 54 | 281 |
| 2016 Octubre | 211 | 54 | 265 |
| 2016 Septiembre | 202 | 53 | 255 |
| 2016 Agosto | 109 | 32 | 141 |
| 2016 Julio | 5 | 0 | 5 |
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