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Por ello se exige de un seguimiento detallado de la evoluci&#243;n del proceso para aportar los recursos necesarios que son diferentes en funci&#243;n del tiempo y la demanda&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al inicio de este estudio el proceso de atenci&#243;n en la UCI ya dispon&#237;a de indicadores de evaluaci&#243;n de la actividad que aportaban informaci&#243;n relativa a la calidad del cuidado al paciente cr&#237;tico &#40;nivel de infecciones&#41;&#44; los costes &#40;recursos y materiales de farmacia&#41;&#44; el servicio &#40;tiempos de admisi&#243;n y alta&#41; y de seguridad &#40;tasas de reingresos y mortalidad&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por todas estas caracter&#237;sticas de nuestra &#225;rea sanitaria que a finales de 2013 se comenz&#243; un proyecto de estudio del flujo de los pacientes cr&#237;ticos en el territorio y se dise&#241;&#243; un &#171;proceso de cr&#237;ticos&#187; con aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; para mejorar y corregir el flujo de estos pacientes&#46; Las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187;&#44; fundamentalmente&#44; intentan disminuir la variabilidad dentro del mismo proceso y eliminar lo superfluo y sin valor a&#241;adido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; El documento central fue la elaboraci&#243;n de un mapa de flujo que tuvo como epicentro el servicio de medicina intensiva de la regi&#243;n sanitaria desde donde&#44; con un coordinador intensivista&#44; se centraliz&#243; toda la informaci&#243;n y las acciones a realizar&#46; La hip&#243;tesis principal del estudio fue que la implementaci&#243;n de las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; podr&#237;a tener un impacto positivo en unos par&#225;metros medibles del proceso&#46; Para ello&#44; se registraron los datos y se analiz&#243; y compar&#243; la fase pre y postintervenci&#243;n&#44; que b&#225;sicamente consisti&#243; en la implementaci&#243;n del proceso de cr&#237;ticos en la regi&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos concretos de nuestro estudio fueron&#58; 1&#41; evaluar si la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; en la UCI y el hospital de la regi&#243;n sanitaria tuvo un impacto positivo en la disminuci&#243;n de los traslados a otra regi&#243;n por falta de camas en la UCI&#59; 2&#41; analizar si la aplicaci&#243;n del flujo de los pacientes cr&#237;ticos en el hospital implic&#243; una reducci&#243;n en el tiempo de demora del alta desde la UCI a la planta de hospitalizaci&#243;n&#59; y 3&#41; valorar el nivel de satisfacci&#243;n de los profesionales de la UCI implicados en el proceso de cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; se aplicaron inicialmente en la industria automovil&#237;stica y&#44; fundamentalmente&#44; es una metodolog&#237;a de trabajo simple&#44; profunda y efectiva enfocada a incrementar la eficiencia productiva en todos los procesos a partir de que se implanta la filosof&#237;a de gesti&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">kaizen</span> de mejora continua en tiempo&#44; espacio y dirigida a eliminar desperdicios&#46; Se caracteriza por involucrar al trabajador con sentido de pertenencia al equipo y de participaci&#243;n al poder aportar ideas para una mejora continuada del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En un primer paso definimos el marco de trabajo y el alcance de la actividad&#46; Este es un aspecto clave para llegar a la definici&#243;n de las acciones que tengan un impacto positivo sobre el proceso&#44; no solo sobre uno de los servicios implicados en el tratamiento del paciente cr&#237;tico&#46; Para ello&#44; se estudi&#243; el problema de forma multidisciplinar a finales de 2013&#44; valorando los distintos or&#237;genes y destinos del paciente con el que trabaja el proceso de cr&#237;ticos del hospital&#46; Tomamos como referencia art&#237;culos en los que se aplican las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187;&#44; sobre todo en los servicios de urgencias&#44; con el objetivo de agilizar el proceso de admisi&#243;n y disminuir los tiempos de espera de los pacientes en la realizaci&#243;n de las anal&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A modo de herramienta b&#225;sica de trabajo&#44; se tom&#243; como referencia la experiencia en t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; del Hospital Virginia Mason y otros art&#237;culos similares publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron una serie de problemas que se expusieron de forma ordenada por importancia&#44; seg&#250;n se consider&#243; en el grupo de discusi&#243;n y an&#225;lisis&#46; Posteriormente se aplicaron las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; con un nuevo dise&#241;o del flujo&#44; eliminando los desperdicios en tiempo y modo y reubicando a los pacientes cr&#237;ticos del territorio en las diferentes unidades especiales del hospital&#44; como la unidad coronaria &#40;UCO&#41; y la reanimaci&#243;n posquir&#250;rgica &#40;REA&#41;&#44; que actuaban como unidades <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> ante una excesiva demanda&#46; Comenzamos la implementaci&#243;n del proceso de cr&#237;ticos a principios de 2014&#46; En el desarrollo de estas primeras acciones la creaci&#243;n de una c&#233;lula gestionada mediante un panel visual en la UCI&#44; que actuaba de epicentro&#44; fue un elemento clave para la coordinaci&#243;n de todos los profesionales implicados&#46; Cada d&#237;a&#44; todo el personal de la UCI participa en una reuni&#243;n que tiene una duraci&#243;n m&#225;xima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la que se explica el estado del proceso y se comenta y se decide sobre los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carga de trabajo del servicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad actual y prevista para las pr&#243;ximas horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altas y bajas &#40;entradas y salidas previstas de pacientes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n del personal en el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n de la UCI con otros servicios del mismo proceso &#40;UCO&#44; REA&#44; Urgencias&#44; hospitalizaci&#243;n y SEM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altas urgentes y limpiezas y preparaciones de box&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas a realizar en la propia unidad y pruebas complementarias externas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes aislados&#44; necesidad de fisioterapia y t&#233;cnicas especiales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros temas de inter&#233;s &#40;visitas&#44; evoluci&#243;n de curvas epidemiol&#243;gicas&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un segundo paso&#44; y para estudiar la saturaci&#243;n de las distintas &#225;reas del hospital y de la regi&#243;n sanitaria&#44; se estandariz&#243; una reuni&#243;n en la que participan los distintos servicios implicados&#46; Esta reuni&#243;n est&#225; coordinada por el responsable del proceso&#44; en este caso un intensivista de la UCI de referencia&#44; y cada servicio presenta el estado actual de saturaci&#243;n y los flujos previstos de pacientes &#40;entradas y salidas&#41; para las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los pacientes de alta de la UCI se consideran prioritarios y se agilizan al m&#225;ximo&#46; Las decisiones derivadas de esta reuni&#243;n se registran en un diagrama de flujo actualizado a diario que tambi&#233;n tiene un efecto de acta de la reuni&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el impacto de las acciones realizadas se midieron los tiempos de espera para la salida de alta de los pacientes desde la UCI a la planta de hospitalizaci&#243;n en varios periodos de tiempo&#46; Se registr&#243; la demora de tiempo en minutos desde que se decide el alta a la planta de hospitalizaci&#243;n hasta que esta es efectiva&#46; Realizamos una evaluaci&#243;n y comparaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos trasladados mediante SEM fuera del territorio por falta de cama en nuestra UCI en el periodo preintervenci&#243;n y postintervenci&#243;n&#46; Para esta evaluaci&#243;n&#44; y para evitar un sesgo de selecci&#243;n&#44; nos centramos en la codificaci&#243;n diagn&#243;stica concreta que incluyera la sepsis y el shock s&#233;ptico&#44; y tambi&#233;n consideramos un &#225;rea de referencia concreta que nos corresponde totalmente&#44; en este caso fue el Hospital de Blanes &#40;Selva&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una encuesta de satisfacci&#243;n a los profesionales de la UCI&#44; que fue de tipo cuantitativo sobre 10 puntos&#44; valorando el aspecto organizativo&#44; de relaci&#243;n interprofesional y de satisfacci&#243;n personal&#44; siguiendo est&#225;ndares internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y se les hizo comparar la puntuaci&#243;n en un periodo previo y despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Finalmente&#44; se analizaron los resultados de salud de los pacientes cr&#237;ticos de nuestro servicio evaluados en los 2 periodos del estudio en cuanto a indicadores de infecciones&#44; estancia media&#44; reingresos y mortalidad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n cl&#237;nica fue informado de la realizaci&#243;n del trabajo&#44; y dadas las caracter&#237;sticas del estudio&#44; no consider&#243; necesario la obtenci&#243;n del consentimiento informado&#46; Se garantiz&#243; el anonimato de los pacientes durante el periodo del estudio y en los registros&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cuantitativos se expresaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; y el n&#250;mero y el porcentaje para los datos cualitativos&#46; Se realizaron test de comparaci&#243;n con &#171;t&#187; de Student o la U de Mann-Whitney para los primeros y Chi cuadrado de Pearson o el test de Fisher para los segundos&#46; Una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 fue considerada estad&#237;sticamente significativa&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el sistema SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;versi&#243;n 12&#59; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#225;sicamente se realiz&#243; un an&#225;lisis de los resultados demogr&#225;ficos en el periodo preintervenci&#243;n y se compararon con el periodo postintervenci&#243;n&#44; sin hallar diferencias significativas&#44; y esto permite afirmar que las 2 poblaciones fueron homog&#233;neas y comparables&#46; El segundo aspecto medido fue el n&#250;mero de pacientes que requirieron traslado mediante SEM por falta de camas&#44; y ocurri&#243; en 10 pacientes&#47;22 solicitados en el periodo preintervenci&#243;n vs&#46; 3 pacientes&#47;21 solicitados en el periodo postintervenci&#243;n&#44; con una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;045&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la hora media de alta de la UCI a planta de hospitalizaci&#243;n convencional en el primer periodo fue a las 16&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#58;43 vs&#46; las 14&#58;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#58;29 en el segundo periodo&#44; y medido en minutos de demora desde que se solicita el alta hasta que esta es efectiva fue de 360&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>163&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el primer periodo vs&#46; 276&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>149&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el segundo periodo&#44; con una reducci&#243;n en el tiempo de demora significativa y una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#59; con una reducci&#243;n en el tiempo de espera del paciente que est&#225; de alta de la UCI para ir a la planta de hospitalizaci&#243;n convencional de&#44; aproximadamente&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el periodo postintervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de los resultados evolutivos&#44; en cuanto a infecciones adquiridas en UCI&#58; neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n &#40;n&#46;&#176; episodios&#47;1&#46;000 d&#237;as de tubo&#41;&#44; infecci&#243;n del tracto urinario asociada a sonda &#40;n&#46;&#176; episodios&#47;1&#46;000 d&#237;as de sonda&#41; y la bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter &#40;n&#46;&#176; episodios&#47;1&#46;000 d&#237;as de cat&#233;ter&#41;&#59; la tasa de reingresos y la mortalidad no fueron estad&#237;sticamente significativas en el periodo preintervenci&#243;n respecto al periodo postintervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en los primeros meses la implantaci&#243;n en la UCI del nuevo m&#233;todo fue dif&#237;cil&#44; por la falta de comprensi&#243;n de los profesionales para entender los objetivos del cambio&#44; la realizaci&#243;n de un panel visual diario en el que se presenta la situaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos y su distribuci&#243;n en las diferentes &#225;reas del territorio&#44; con un conductor formado en &#171;Lean&#187;&#44; ayud&#243; a que se aceptara mejor el nuevo m&#233;todo&#46; De este modo la encuesta de satisfacci&#243;n profesional que se realiz&#243; tanto a m&#233;dicos como a enfermer&#237;a&#44; auxiliares y celadores de la UCI mostr&#243; una mejora estad&#237;sticamente significativa en la puntuaci&#243;n en los 3 aspectos profesionales considerados&#58; organizativos&#44; de relaci&#243;n interprofesional y de satisfacci&#243;n personal&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos con el an&#225;lisis comparativo de ambos periodos y los valores de p se presentan resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de ilustrar el flujo de los pacientes cr&#237;ticos y los componentes del proceso&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> nos muestra un panel de trabajo en el que se observa el <span class="elsevierStyleItalic">Value Stream Map</span> o mapa de flujo del proceso de cr&#237;ticos completo&#46; Est&#225; dividido en diferentes partes&#44; en las que se van dibujando todos los elementos del proceso de cr&#237;ticos y se van colgando y modificando los proyectos principales&#44; que son din&#225;micos&#44; as&#237; como los resultados en salud de cada periodo que adem&#225;s permiten ser comparados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se observa c&#243;mo las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; para la mejora del flujo de los pacientes cr&#237;ticos de una regi&#243;n sanitaria&#44; con epicentro en el servicio de medicina intensiva de un hospital de referencia&#44; se han demostrado eficaces en cuanto a reducir el n&#250;mero de pacientes que requieren traslado fuera de la regi&#243;n por falta de camas&#44; con reubicaci&#243;n moment&#225;nea en otras &#225;reas especiales del hospital&#44; una reducci&#243;n en el tiempo de demora para el alta de la UCI a la planta de hospitalizaci&#243;n convencional y en una mejor puntuaci&#243;n en la satisfacci&#243;n de los profesionales de la UCI con la nueva metodolog&#237;a de trabajo&#46; Adem&#225;s&#44; no se ha observado ning&#250;n efecto negativo en los resultados de salud de los enfermos cr&#237;ticos&#44; como las infecciones adquiridas en UCI&#44; la tasa de reingresos ni en la mortalidad&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En gran medida la implantaci&#243;n del proceso de cr&#237;ticos ha ayudado a encontrar soluci&#243;n a aquellos pacientes cr&#237;ticos de nuestra regi&#243;n sanitaria que antes eran derivados mediante SEM a otros centros de otras regiones por falta de cama inmediata&#46; Este es un problema recurrente de nuestro sistema sanitario y que puede tener un impacto negativo en la evoluci&#243;n del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la mejora del flujo de pacientes a lo largo del proceso es un trabajo a largo plazo que requiere de una mejor sincronizaci&#243;n entre todos los servicios implicados&#46; Por este motivo&#44; a d&#237;a de hoy se han producido mejoras en ciertos servicios del hospital&#44; y junto a los cambios en el flujo del paciente cr&#237;tico de la UCI&#44; ha repercutido tambi&#233;n en un adelanto significativo en la hora del alta de los pacientes de la UCI a la planta de hospitalizaci&#243;n convencional&#46; Que nosotros sepamos&#44; esto no ha sido publicado previamente&#59; solamente hay un art&#237;culo que refiere una reducci&#243;n del tiempo en la admisi&#243;n&#44; pero en el sentido inverso&#44; es decir&#44; de los ingresos de la planta de hospitalizaci&#243;n a la UCI con la aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a &#171;Six Sigma&#187;&#44; que es similar a las t&#233;cnicas Lean que aqu&#237; se presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde luego&#44; los buenos resultados obtenidos con la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas Lean se fundamentan en la implicaci&#243;n del equipo de profesionales de la UCI&#44; la aplicaci&#243;n de protocolos y de listas de verificaci&#243;n en todos los procedimientos dentro del proceso y en unos cuidados cr&#237;ticos de calidad y seguros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Actualmente existe una corriente que habla de &#171;pensamiento Lean&#187;&#44; con el objetivo de transformar el funcionamiento de los sistemas sanitarios de los pa&#237;ses desarrollados pero&#44; no nos enga&#241;emos&#44; la aplicaci&#243;n de este concepto no es extrapolable a todos los servicios&#44; todos los hospitales ni a todos los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nosotros pensamos que estas y otras t&#233;cnicas de mejora deber&#237;an denominarse &#171;t&#233;cnicas de mejora continuada&#187; en todas las acciones referidas a la salud&#44; est&#233;n o no englobadas dentro de procesos concretos&#44; con una tendencia progresiva a eliminar denominaciones como &#171;Lean&#187; y &#171;Six Sigma&#187;&#44; que son m&#225;s propias de la industria de manufactura&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio son diferentes&#44; la principal es que se ha desarrollado en un &#250;nico centro&#44; es un estudio de tipo observacional y no disponemos de publicaciones previas que estudien las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; en pacientes cr&#237;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; estas t&#233;cnicas son poco exactas y se pueden utilizar de forma muy variada seg&#250;n el &#225;mbito de aplicaci&#243;n&#46; Por todo ello hemos optado por analizar variables que se pueden medir f&#225;cilmente en la pre y postintervenci&#243;n&#44; pero probablemente existen otras muchas que tambi&#233;n se podr&#237;an analizar&#44; y es posible que no tuvieran un efecto tan positivo como en nuestro trabajo&#46; Un aspecto a considerar en el futuro podr&#237;a ser el impacto en la evoluci&#243;n de los pacientes que en nuestro sistema han estado desubicados &#40;efecto <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span>&#41; durante un cierto tiempo antes de ingresar definitivamente en la UCI del hospital de referencia&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que el modelo de UCI independiente&#44; cerrada y aislada del hospital y del entorno est&#225; condenado al fracaso&#44; sin ninguna posibilidad de expansi&#243;n ni de futuro en el actual sistema sanitario&#46; El concepto cada vez m&#225;s actual y moderno es el de la &#171;UCI sin paredes&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; permeable a todo lo que ocurre en el hospital y con anticipaci&#243;n a los pacientes cr&#237;ticos potenciales con la implantaci&#243;n de sistemas de telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; sistemas de informaci&#243;n electr&#243;nicos y de equipos de respuesta r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que pueden salir de forma inmediata a resolver los problemas de los pacientes que est&#225;n fuera de la UCI o incluso anticiparse&#44; evitando que los pacientes evolucionen a cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; este estudio pone de manifiesto que las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; o las &#171;t&#233;cnicas de mejora continuada&#187; aplicadas al proceso de cr&#237;ticos de nuestro &#225;mbito han favorecido la mejora del flujo y el cuidado de los pacientes cr&#237;ticos de la regi&#243;n sanitaria&#44; aumentando la satisfacci&#243;n de los profesionales y sin tener ning&#250;n impacto negativo en los resultados de salud&#46; De esta manera&#44; se hace bueno lo que escriben Martin y Gordo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> referente al &#225;mbito de la medicina intensiva que se desarrolla en las UCI&#58; &#171;&#8230;es necesario mantener el esp&#237;ritu de mejora&#44; dirigiendo los esfuerzos especialmente a &#225;reas menos desarrolladas&#44; tales como el trabajo en equipo&#44; la mejora de la comunicaci&#243;n&#44; la participaci&#243;n del paciente o la cultura de la responsabilidad y la seguridad&#46;&#187;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar si la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; mejora el flujo de pacientes cr&#237;ticos de una regi&#243;n sanitaria&#44; tomando como epicentro el servicio de medicina intensiva &#40;UCI&#41; del hospital de referencia&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Dise&#241;o</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional con an&#225;lisis pre y postintervenci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">&#193;mbito</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">UCI del hospital de referencia&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pacientes</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dise&#241;amos proyectos y un mapa de flujo y comparamos caracter&#237;sticas pre y postintervenci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Intervenciones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Registramos datos demogr&#225;ficos&#44; de traslados de pacientes por el SEM por falta de camas y los tiempos de demora en la hora de alta de la UCI a planta de hospitalizaci&#243;n&#46; Realizamos reuniones multidisciplinarias y panel visual diario&#44; con priorizaci&#243;n de altas de UCI&#46; Promovimos la reubicaci&#243;n temporal de pacientes cr&#237;ticos en otras &#225;reas especiales del hospital&#46; Cuestionario de satisfacci&#243;n profesional con valoraci&#243;n pre y postintervenci&#243;n&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico de las comparaciones pre y postintervenci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se planific&#243; durante 2013 y se implement&#243; de forma progresiva en 2014&#46; Las medidas principales fueron&#58; 1&#41; an&#225;lisis de la entrada de pacientes al flujo del proceso de cr&#237;ticos&#44; evaluando los pacientes que deben trasladarse por falta de camas&#44; centrados en un diagn&#243;stico y un &#225;rea&#58; 10&#47;22 pre vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 3&#47;21 post &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;045&#41;&#59; 2&#41; an&#225;lisis del tiempo de demora en la hora de alta de UCI a planta de hospitalizaci&#243;n&#58; 360&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>163&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el primer periodo vs&#46; 276&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>149&#44;5 en el segundo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41;&#59; y 3&#41; cuestionario de satisfacci&#243;n profesional personal&#44; con 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 puntos pre vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1 en post &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; An&#225;lisis de los indicadores de UCI&#44; como son las infecciones adquiridas&#44; los d&#237;as de estancia&#44; la tasa de reingresos y la mortalidad&#44; sin diferencias significativas entre ambos periodos&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas &#8216;Lean&#8217; en el proceso de cr&#237;ticos tuvo un impacto positivo en la mejora del flujo de pacientes dentro de la regi&#243;n sanitaria&#44; observando una disminuci&#243;n de los traslados fuera de la regi&#243;n por falta de camas&#44; una reducci&#243;n en la demora del alta de UCI a hospitalizaci&#243;n convencional y un aumento de la satisfacci&#243;n de los profesionales de la UCI de referencia&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Demogr&#225;ficos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46;&#176; pacientes ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">697&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">691&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&#44; a&#241;os &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;1 &#40;16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;5 &#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&#44; n&#46;&#176; &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">446 &#40;64&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">437 &#40;63&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;810&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>APACHE II&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;8 &#40;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;4 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;510&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SAPS II&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;3 &#40;16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5 &#40;16&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;481&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Traslados SEM por falta camas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero traslados&#47;total solicitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#47;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;045&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Demora al alta de la UCI a planta</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Demora en minutos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">360&#44;8 &#40;163&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">276&#44;7 &#40;149&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;036&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados evolutivos en la UCI</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a asociada al ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;167&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bacteriemia relacionada con cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;211&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n urinaria asociada a sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;865&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estancia media&#44; d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;992&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reingresos en UCI&#44; n&#46;&#176; &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;966&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidad en UCI&#44; n&#46;&#176; &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">145 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;311&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Encuesta satisfacci&#243;n profesional</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Organizaci&#243;n&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;6 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interprofesional&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;4 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;3 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Satisfacci&#243;n personal&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;6 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Técnicas «Lean» para la mejora del flujo de los pacientes críticos de una región sanitaria con epicentro en el servicio de medicina intensiva de un hospital de referencia
Lean techniques to improve the flow of critically ill patients in a health region with its epicenter in the intensive care unit of a reference hospital
J.M. Sirventa,
Autor para correspondencia
jsirvent.girona.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, M. Gilb, T. Alvareza, S. Martina, N. Vilaa, M. Colomera, E. Marchc, P. Loma-Osoriod, T. Metjee
a Servicio de Medicina Intensiva (UCI), Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, Grupo de Microbiología e Infección, IDIBGI, CIBERES, Girona, España
b Actio-Consulting, Barcelona, España
c Secretaría Técnica, Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, Girona, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, Girona, España
e Servicio de Anestesiología, Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, Girona, España
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Por ello se exige de un seguimiento detallado de la evoluci&#243;n del proceso para aportar los recursos necesarios que son diferentes en funci&#243;n del tiempo y la demanda&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al inicio de este estudio el proceso de atenci&#243;n en la UCI ya dispon&#237;a de indicadores de evaluaci&#243;n de la actividad que aportaban informaci&#243;n relativa a la calidad del cuidado al paciente cr&#237;tico &#40;nivel de infecciones&#41;&#44; los costes &#40;recursos y materiales de farmacia&#41;&#44; el servicio &#40;tiempos de admisi&#243;n y alta&#41; y de seguridad &#40;tasas de reingresos y mortalidad&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por todas estas caracter&#237;sticas de nuestra &#225;rea sanitaria que a finales de 2013 se comenz&#243; un proyecto de estudio del flujo de los pacientes cr&#237;ticos en el territorio y se dise&#241;&#243; un &#171;proceso de cr&#237;ticos&#187; con aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; para mejorar y corregir el flujo de estos pacientes&#46; Las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187;&#44; fundamentalmente&#44; intentan disminuir la variabilidad dentro del mismo proceso y eliminar lo superfluo y sin valor a&#241;adido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; El documento central fue la elaboraci&#243;n de un mapa de flujo que tuvo como epicentro el servicio de medicina intensiva de la regi&#243;n sanitaria desde donde&#44; con un coordinador intensivista&#44; se centraliz&#243; toda la informaci&#243;n y las acciones a realizar&#46; La hip&#243;tesis principal del estudio fue que la implementaci&#243;n de las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; podr&#237;a tener un impacto positivo en unos par&#225;metros medibles del proceso&#46; Para ello&#44; se registraron los datos y se analiz&#243; y compar&#243; la fase pre y postintervenci&#243;n&#44; que b&#225;sicamente consisti&#243; en la implementaci&#243;n del proceso de cr&#237;ticos en la regi&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos concretos de nuestro estudio fueron&#58; 1&#41; evaluar si la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; en la UCI y el hospital de la regi&#243;n sanitaria tuvo un impacto positivo en la disminuci&#243;n de los traslados a otra regi&#243;n por falta de camas en la UCI&#59; 2&#41; analizar si la aplicaci&#243;n del flujo de los pacientes cr&#237;ticos en el hospital implic&#243; una reducci&#243;n en el tiempo de demora del alta desde la UCI a la planta de hospitalizaci&#243;n&#59; y 3&#41; valorar el nivel de satisfacci&#243;n de los profesionales de la UCI implicados en el proceso de cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; se aplicaron inicialmente en la industria automovil&#237;stica y&#44; fundamentalmente&#44; es una metodolog&#237;a de trabajo simple&#44; profunda y efectiva enfocada a incrementar la eficiencia productiva en todos los procesos a partir de que se implanta la filosof&#237;a de gesti&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">kaizen</span> de mejora continua en tiempo&#44; espacio y dirigida a eliminar desperdicios&#46; Se caracteriza por involucrar al trabajador con sentido de pertenencia al equipo y de participaci&#243;n al poder aportar ideas para una mejora continuada del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En un primer paso definimos el marco de trabajo y el alcance de la actividad&#46; Este es un aspecto clave para llegar a la definici&#243;n de las acciones que tengan un impacto positivo sobre el proceso&#44; no solo sobre uno de los servicios implicados en el tratamiento del paciente cr&#237;tico&#46; Para ello&#44; se estudi&#243; el problema de forma multidisciplinar a finales de 2013&#44; valorando los distintos or&#237;genes y destinos del paciente con el que trabaja el proceso de cr&#237;ticos del hospital&#46; Tomamos como referencia art&#237;culos en los que se aplican las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187;&#44; sobre todo en los servicios de urgencias&#44; con el objetivo de agilizar el proceso de admisi&#243;n y disminuir los tiempos de espera de los pacientes en la realizaci&#243;n de las anal&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A modo de herramienta b&#225;sica de trabajo&#44; se tom&#243; como referencia la experiencia en t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; del Hospital Virginia Mason y otros art&#237;culos similares publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron una serie de problemas que se expusieron de forma ordenada por importancia&#44; seg&#250;n se consider&#243; en el grupo de discusi&#243;n y an&#225;lisis&#46; Posteriormente se aplicaron las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; con un nuevo dise&#241;o del flujo&#44; eliminando los desperdicios en tiempo y modo y reubicando a los pacientes cr&#237;ticos del territorio en las diferentes unidades especiales del hospital&#44; como la unidad coronaria &#40;UCO&#41; y la reanimaci&#243;n posquir&#250;rgica &#40;REA&#41;&#44; que actuaban como unidades <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> ante una excesiva demanda&#46; Comenzamos la implementaci&#243;n del proceso de cr&#237;ticos a principios de 2014&#46; En el desarrollo de estas primeras acciones la creaci&#243;n de una c&#233;lula gestionada mediante un panel visual en la UCI&#44; que actuaba de epicentro&#44; fue un elemento clave para la coordinaci&#243;n de todos los profesionales implicados&#46; Cada d&#237;a&#44; todo el personal de la UCI participa en una reuni&#243;n que tiene una duraci&#243;n m&#225;xima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la que se explica el estado del proceso y se comenta y se decide sobre los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carga de trabajo del servicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad actual y prevista para las pr&#243;ximas horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altas y bajas &#40;entradas y salidas previstas de pacientes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n del personal en el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n de la UCI con otros servicios del mismo proceso &#40;UCO&#44; REA&#44; Urgencias&#44; hospitalizaci&#243;n y SEM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altas urgentes y limpiezas y preparaciones de box&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas a realizar en la propia unidad y pruebas complementarias externas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes aislados&#44; necesidad de fisioterapia y t&#233;cnicas especiales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros temas de inter&#233;s &#40;visitas&#44; evoluci&#243;n de curvas epidemiol&#243;gicas&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un segundo paso&#44; y para estudiar la saturaci&#243;n de las distintas &#225;reas del hospital y de la regi&#243;n sanitaria&#44; se estandariz&#243; una reuni&#243;n en la que participan los distintos servicios implicados&#46; Esta reuni&#243;n est&#225; coordinada por el responsable del proceso&#44; en este caso un intensivista de la UCI de referencia&#44; y cada servicio presenta el estado actual de saturaci&#243;n y los flujos previstos de pacientes &#40;entradas y salidas&#41; para las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los pacientes de alta de la UCI se consideran prioritarios y se agilizan al m&#225;ximo&#46; Las decisiones derivadas de esta reuni&#243;n se registran en un diagrama de flujo actualizado a diario que tambi&#233;n tiene un efecto de acta de la reuni&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el impacto de las acciones realizadas se midieron los tiempos de espera para la salida de alta de los pacientes desde la UCI a la planta de hospitalizaci&#243;n en varios periodos de tiempo&#46; Se registr&#243; la demora de tiempo en minutos desde que se decide el alta a la planta de hospitalizaci&#243;n hasta que esta es efectiva&#46; Realizamos una evaluaci&#243;n y comparaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos trasladados mediante SEM fuera del territorio por falta de cama en nuestra UCI en el periodo preintervenci&#243;n y postintervenci&#243;n&#46; Para esta evaluaci&#243;n&#44; y para evitar un sesgo de selecci&#243;n&#44; nos centramos en la codificaci&#243;n diagn&#243;stica concreta que incluyera la sepsis y el shock s&#233;ptico&#44; y tambi&#233;n consideramos un &#225;rea de referencia concreta que nos corresponde totalmente&#44; en este caso fue el Hospital de Blanes &#40;Selva&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una encuesta de satisfacci&#243;n a los profesionales de la UCI&#44; que fue de tipo cuantitativo sobre 10 puntos&#44; valorando el aspecto organizativo&#44; de relaci&#243;n interprofesional y de satisfacci&#243;n personal&#44; siguiendo est&#225;ndares internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y se les hizo comparar la puntuaci&#243;n en un periodo previo y despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Finalmente&#44; se analizaron los resultados de salud de los pacientes cr&#237;ticos de nuestro servicio evaluados en los 2 periodos del estudio en cuanto a indicadores de infecciones&#44; estancia media&#44; reingresos y mortalidad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n cl&#237;nica fue informado de la realizaci&#243;n del trabajo&#44; y dadas las caracter&#237;sticas del estudio&#44; no consider&#243; necesario la obtenci&#243;n del consentimiento informado&#46; Se garantiz&#243; el anonimato de los pacientes durante el periodo del estudio y en los registros&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cuantitativos se expresaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; y el n&#250;mero y el porcentaje para los datos cualitativos&#46; Se realizaron test de comparaci&#243;n con &#171;t&#187; de Student o la U de Mann-Whitney para los primeros y Chi cuadrado de Pearson o el test de Fisher para los segundos&#46; Una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 fue considerada estad&#237;sticamente significativa&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el sistema SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;versi&#243;n 12&#59; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#225;sicamente se realiz&#243; un an&#225;lisis de los resultados demogr&#225;ficos en el periodo preintervenci&#243;n y se compararon con el periodo postintervenci&#243;n&#44; sin hallar diferencias significativas&#44; y esto permite afirmar que las 2 poblaciones fueron homog&#233;neas y comparables&#46; El segundo aspecto medido fue el n&#250;mero de pacientes que requirieron traslado mediante SEM por falta de camas&#44; y ocurri&#243; en 10 pacientes&#47;22 solicitados en el periodo preintervenci&#243;n vs&#46; 3 pacientes&#47;21 solicitados en el periodo postintervenci&#243;n&#44; con una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;045&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la hora media de alta de la UCI a planta de hospitalizaci&#243;n convencional en el primer periodo fue a las 16&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#58;43 vs&#46; las 14&#58;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#58;29 en el segundo periodo&#44; y medido en minutos de demora desde que se solicita el alta hasta que esta es efectiva fue de 360&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>163&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el primer periodo vs&#46; 276&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>149&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el segundo periodo&#44; con una reducci&#243;n en el tiempo de demora significativa y una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#59; con una reducci&#243;n en el tiempo de espera del paciente que est&#225; de alta de la UCI para ir a la planta de hospitalizaci&#243;n convencional de&#44; aproximadamente&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el periodo postintervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de los resultados evolutivos&#44; en cuanto a infecciones adquiridas en UCI&#58; neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n &#40;n&#46;&#176; episodios&#47;1&#46;000 d&#237;as de tubo&#41;&#44; infecci&#243;n del tracto urinario asociada a sonda &#40;n&#46;&#176; episodios&#47;1&#46;000 d&#237;as de sonda&#41; y la bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter &#40;n&#46;&#176; episodios&#47;1&#46;000 d&#237;as de cat&#233;ter&#41;&#59; la tasa de reingresos y la mortalidad no fueron estad&#237;sticamente significativas en el periodo preintervenci&#243;n respecto al periodo postintervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en los primeros meses la implantaci&#243;n en la UCI del nuevo m&#233;todo fue dif&#237;cil&#44; por la falta de comprensi&#243;n de los profesionales para entender los objetivos del cambio&#44; la realizaci&#243;n de un panel visual diario en el que se presenta la situaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos y su distribuci&#243;n en las diferentes &#225;reas del territorio&#44; con un conductor formado en &#171;Lean&#187;&#44; ayud&#243; a que se aceptara mejor el nuevo m&#233;todo&#46; De este modo la encuesta de satisfacci&#243;n profesional que se realiz&#243; tanto a m&#233;dicos como a enfermer&#237;a&#44; auxiliares y celadores de la UCI mostr&#243; una mejora estad&#237;sticamente significativa en la puntuaci&#243;n en los 3 aspectos profesionales considerados&#58; organizativos&#44; de relaci&#243;n interprofesional y de satisfacci&#243;n personal&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos con el an&#225;lisis comparativo de ambos periodos y los valores de p se presentan resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de ilustrar el flujo de los pacientes cr&#237;ticos y los componentes del proceso&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> nos muestra un panel de trabajo en el que se observa el <span class="elsevierStyleItalic">Value Stream Map</span> o mapa de flujo del proceso de cr&#237;ticos completo&#46; Est&#225; dividido en diferentes partes&#44; en las que se van dibujando todos los elementos del proceso de cr&#237;ticos y se van colgando y modificando los proyectos principales&#44; que son din&#225;micos&#44; as&#237; como los resultados en salud de cada periodo que adem&#225;s permiten ser comparados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se observa c&#243;mo las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; para la mejora del flujo de los pacientes cr&#237;ticos de una regi&#243;n sanitaria&#44; con epicentro en el servicio de medicina intensiva de un hospital de referencia&#44; se han demostrado eficaces en cuanto a reducir el n&#250;mero de pacientes que requieren traslado fuera de la regi&#243;n por falta de camas&#44; con reubicaci&#243;n moment&#225;nea en otras &#225;reas especiales del hospital&#44; una reducci&#243;n en el tiempo de demora para el alta de la UCI a la planta de hospitalizaci&#243;n convencional y en una mejor puntuaci&#243;n en la satisfacci&#243;n de los profesionales de la UCI con la nueva metodolog&#237;a de trabajo&#46; Adem&#225;s&#44; no se ha observado ning&#250;n efecto negativo en los resultados de salud de los enfermos cr&#237;ticos&#44; como las infecciones adquiridas en UCI&#44; la tasa de reingresos ni en la mortalidad&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En gran medida la implantaci&#243;n del proceso de cr&#237;ticos ha ayudado a encontrar soluci&#243;n a aquellos pacientes cr&#237;ticos de nuestra regi&#243;n sanitaria que antes eran derivados mediante SEM a otros centros de otras regiones por falta de cama inmediata&#46; Este es un problema recurrente de nuestro sistema sanitario y que puede tener un impacto negativo en la evoluci&#243;n del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la mejora del flujo de pacientes a lo largo del proceso es un trabajo a largo plazo que requiere de una mejor sincronizaci&#243;n entre todos los servicios implicados&#46; Por este motivo&#44; a d&#237;a de hoy se han producido mejoras en ciertos servicios del hospital&#44; y junto a los cambios en el flujo del paciente cr&#237;tico de la UCI&#44; ha repercutido tambi&#233;n en un adelanto significativo en la hora del alta de los pacientes de la UCI a la planta de hospitalizaci&#243;n convencional&#46; Que nosotros sepamos&#44; esto no ha sido publicado previamente&#59; solamente hay un art&#237;culo que refiere una reducci&#243;n del tiempo en la admisi&#243;n&#44; pero en el sentido inverso&#44; es decir&#44; de los ingresos de la planta de hospitalizaci&#243;n a la UCI con la aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a &#171;Six Sigma&#187;&#44; que es similar a las t&#233;cnicas Lean que aqu&#237; se presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde luego&#44; los buenos resultados obtenidos con la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas Lean se fundamentan en la implicaci&#243;n del equipo de profesionales de la UCI&#44; la aplicaci&#243;n de protocolos y de listas de verificaci&#243;n en todos los procedimientos dentro del proceso y en unos cuidados cr&#237;ticos de calidad y seguros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Actualmente existe una corriente que habla de &#171;pensamiento Lean&#187;&#44; con el objetivo de transformar el funcionamiento de los sistemas sanitarios de los pa&#237;ses desarrollados pero&#44; no nos enga&#241;emos&#44; la aplicaci&#243;n de este concepto no es extrapolable a todos los servicios&#44; todos los hospitales ni a todos los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nosotros pensamos que estas y otras t&#233;cnicas de mejora deber&#237;an denominarse &#171;t&#233;cnicas de mejora continuada&#187; en todas las acciones referidas a la salud&#44; est&#233;n o no englobadas dentro de procesos concretos&#44; con una tendencia progresiva a eliminar denominaciones como &#171;Lean&#187; y &#171;Six Sigma&#187;&#44; que son m&#225;s propias de la industria de manufactura&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio son diferentes&#44; la principal es que se ha desarrollado en un &#250;nico centro&#44; es un estudio de tipo observacional y no disponemos de publicaciones previas que estudien las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; en pacientes cr&#237;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; estas t&#233;cnicas son poco exactas y se pueden utilizar de forma muy variada seg&#250;n el &#225;mbito de aplicaci&#243;n&#46; Por todo ello hemos optado por analizar variables que se pueden medir f&#225;cilmente en la pre y postintervenci&#243;n&#44; pero probablemente existen otras muchas que tambi&#233;n se podr&#237;an analizar&#44; y es posible que no tuvieran un efecto tan positivo como en nuestro trabajo&#46; Un aspecto a considerar en el futuro podr&#237;a ser el impacto en la evoluci&#243;n de los pacientes que en nuestro sistema han estado desubicados &#40;efecto <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span>&#41; durante un cierto tiempo antes de ingresar definitivamente en la UCI del hospital de referencia&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que el modelo de UCI independiente&#44; cerrada y aislada del hospital y del entorno est&#225; condenado al fracaso&#44; sin ninguna posibilidad de expansi&#243;n ni de futuro en el actual sistema sanitario&#46; El concepto cada vez m&#225;s actual y moderno es el de la &#171;UCI sin paredes&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; permeable a todo lo que ocurre en el hospital y con anticipaci&#243;n a los pacientes cr&#237;ticos potenciales con la implantaci&#243;n de sistemas de telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; sistemas de informaci&#243;n electr&#243;nicos y de equipos de respuesta r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que pueden salir de forma inmediata a resolver los problemas de los pacientes que est&#225;n fuera de la UCI o incluso anticiparse&#44; evitando que los pacientes evolucionen a cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; este estudio pone de manifiesto que las t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; o las &#171;t&#233;cnicas de mejora continuada&#187; aplicadas al proceso de cr&#237;ticos de nuestro &#225;mbito han favorecido la mejora del flujo y el cuidado de los pacientes cr&#237;ticos de la regi&#243;n sanitaria&#44; aumentando la satisfacci&#243;n de los profesionales y sin tener ning&#250;n impacto negativo en los resultados de salud&#46; De esta manera&#44; se hace bueno lo que escriben Martin y Gordo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> referente al &#225;mbito de la medicina intensiva que se desarrolla en las UCI&#58; &#171;&#8230;es necesario mantener el esp&#237;ritu de mejora&#44; dirigiendo los esfuerzos especialmente a &#225;reas menos desarrolladas&#44; tales como el trabajo en equipo&#44; la mejora de la comunicaci&#243;n&#44; la participaci&#243;n del paciente o la cultura de la responsabilidad y la seguridad&#46;&#187;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar si la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas &#171;Lean&#187; mejora el flujo de pacientes cr&#237;ticos de una regi&#243;n sanitaria&#44; tomando como epicentro el servicio de medicina intensiva &#40;UCI&#41; del hospital de referencia&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Dise&#241;o</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional con an&#225;lisis pre y postintervenci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">&#193;mbito</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">UCI del hospital de referencia&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pacientes</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dise&#241;amos proyectos y un mapa de flujo y comparamos caracter&#237;sticas pre y postintervenci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Intervenciones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Registramos datos demogr&#225;ficos&#44; de traslados de pacientes por el SEM por falta de camas y los tiempos de demora en la hora de alta de la UCI a planta de hospitalizaci&#243;n&#46; Realizamos reuniones multidisciplinarias y panel visual diario&#44; con priorizaci&#243;n de altas de UCI&#46; Promovimos la reubicaci&#243;n temporal de pacientes cr&#237;ticos en otras &#225;reas especiales del hospital&#46; Cuestionario de satisfacci&#243;n profesional con valoraci&#243;n pre y postintervenci&#243;n&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico de las comparaciones pre y postintervenci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se planific&#243; durante 2013 y se implement&#243; de forma progresiva en 2014&#46; Las medidas principales fueron&#58; 1&#41; an&#225;lisis de la entrada de pacientes al flujo del proceso de cr&#237;ticos&#44; evaluando los pacientes que deben trasladarse por falta de camas&#44; centrados en un diagn&#243;stico y un &#225;rea&#58; 10&#47;22 pre vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 3&#47;21 post &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;045&#41;&#59; 2&#41; an&#225;lisis del tiempo de demora en la hora de alta de UCI a planta de hospitalizaci&#243;n&#58; 360&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>163&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el primer periodo vs&#46; 276&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>149&#44;5 en el segundo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41;&#59; y 3&#41; cuestionario de satisfacci&#243;n profesional personal&#44; con 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 puntos pre vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1 en post &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; An&#225;lisis de los indicadores de UCI&#44; como son las infecciones adquiridas&#44; los d&#237;as de estancia&#44; la tasa de reingresos y la mortalidad&#44; sin diferencias significativas entre ambos periodos&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas &#8216;Lean&#8217; en el proceso de cr&#237;ticos tuvo un impacto positivo en la mejora del flujo de pacientes dentro de la regi&#243;n sanitaria&#44; observando una disminuci&#243;n de los traslados fuera de la regi&#243;n por falta de camas&#44; una reducci&#243;n en la demora del alta de UCI a hospitalizaci&#243;n convencional y un aumento de la satisfacci&#243;n de los profesionales de la UCI de referencia&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Demogr&#225;ficos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46;&#176; pacientes ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">697&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">691&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&#44; a&#241;os &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;1 &#40;16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;5 &#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&#44; n&#46;&#176; &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">446 &#40;64&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">437 &#40;63&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;810&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>APACHE II&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;8 &#40;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;4 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;510&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SAPS II&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;3 &#40;16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5 &#40;16&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;481&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Traslados SEM por falta camas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero traslados&#47;total solicitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#47;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;045&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Demora al alta de la UCI a planta</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Demora en minutos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">360&#44;8 &#40;163&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">276&#44;7 &#40;149&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;036&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados evolutivos en la UCI</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a asociada al ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;167&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bacteriemia relacionada con cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;211&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n urinaria asociada a sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;865&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estancia media&#44; d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;992&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reingresos en UCI&#44; n&#46;&#176; &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;966&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidad en UCI&#44; n&#46;&#176; &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">145 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;311&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Encuesta satisfacci&#243;n profesional</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Organizaci&#243;n&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;6 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interprofesional&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;4 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;3 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Satisfacci&#243;n personal&#44; puntos &#40;DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;6 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2020 Abril 111 59 170
2020 Marzo 72 25 97
2020 Febrero 250 65 315
2020 Enero 87 34 121
2019 Diciembre 77 18 95
2019 Noviembre 112 39 151
2019 Octubre 89 25 114
2019 Septiembre 101 33 134
2019 Agosto 121 36 157
2019 Julio 76 26 102
2019 Junio 79 28 107
2019 Mayo 115 49 164
2019 Abril 84 35 119
2019 Marzo 91 59 150
2019 Febrero 80 32 112
2019 Enero 92 54 146
2018 Diciembre 130 58 188
2018 Noviembre 204 78 282
2018 Octubre 97 38 135
2018 Septiembre 63 22 85
2018 Agosto 77 47 124
2018 Julio 56 22 78
2018 Junio 69 17 86
2018 Mayo 27 9 36
2018 Abril 59 18 77
2018 Marzo 48 10 58
2018 Febrero 55 17 72
2018 Enero 91 36 127
2017 Diciembre 55 11 66
2017 Noviembre 63 20 83
2017 Octubre 47 24 71
2017 Septiembre 47 19 66
2017 Agosto 49 39 88
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2017 Mayo 80 26 106
2017 Abril 65 65 130
2017 Marzo 50 50 100
2017 Febrero 58 26 84
2017 Enero 37 34 71
2016 Diciembre 64 46 110
2016 Noviembre 81 190 271
2016 Octubre 87 86 173
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