Carta científica
Meningitis bacteriémica por Streptococcus pyogenes, complicada con endoftalmitis bilateral
Bacteremic meningitis due to Streptococcus pyogenes complicated by bilateral endophthalmitis
I. Aramendi
, A. Iturralde, H. Tarigo, A. Giordano
Autor para correspondencia
Centro de Tratamiento Intensivo, Cooperativa Médica de Florida, Ciudad de Florida, Uruguay
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Los pacientes que la presentan están expuestos a una serie de complicaciones, las cuales ensombrecen el pronóstico vital y funcional, aunque hasta el momento actual la endoftalmitis endógena (EE) no había sido descrita. Esta se produce por la inflamación de las estructuras intraoculares las cuales son colonizadas, vía hematógena, por microorganismos que atraviesan la barrera hemato-ocular desde un foco infeccioso primario extraocular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, presentamos el caso clínico de una mujer de 77 años, portadora de diabetes mellitus, con prótesis de rodilla bilateral, que 5 días antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) instaló fiebre, confusión mental, cefalea y vómitos. La paciente consultó en el servicio de urgencia luego de haber sufrido fractura de fémur tras haber caído desde su altura, constatándose en dicha oportunidad depresión de conciencia y rigidez de nuca. Ingresa en la UCI con intubación orotraqueal conectándose a la ventilación mecánica con buen intercambio de gases y estabilidad hemodinámica, normotérmica y con un recuento de 23.000 glóbulos blancos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo, la cual no presentó alteraciones, por lo que se practicó una punción lumbar. El análisis citológico y bioquímico del líquido cefalorraquídeo mostró una proteinorraquia de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, glucorraquia de 0,08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l para una glucemia plasmática de 0,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, lactato 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, 450 glóbulos blancos (90% polimorfonucleares), con lo cual se diagnosticó de meningitis aguda supurada. El cultivo del mismo informó de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemolítico grupo A (SGA), siendo el mismo microorganismo aislado en los 2 hemocultivos que fueran realizados al ingreso de la UCI. Se inició en forma inmediata tratamiento antibiótico mediante ceftriaxona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día por vía intravenosa (iv) en 2 dosis diarias durante 14 días consecutivos, asociado a ampicilina a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día iv en 4 dosis diarias durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (esta última se suspendió una vez obtenidos los resultados definitivos de los cultivos). En forma concomitante recibió dexametasona 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Como complicación neurológica se destacan episodios de crisis convulsivas tónico clónico generalizadas las cuales fueron controladas con difenilhidantoína iv en dosis habituales. En virtud de dicha complicación se decide la realización de una nueva TC de cráneo con enfoque de senos faciales y mastoides, la que no mostró imágenes patológicas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al quinto día de evolución se constata la presencia de edema palpebral y corneal bilateral, hipopion, quemosis y opacificación del cristalino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), elementos clínicos que sugirieron la presencia de EE, por lo cual se realizó punción de cámara anterior y posterior de ambos globos oculares, obteniendo líquido turbio de la cámara anterior que se envió a cultivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esfera neurológica se destaca una mala evolución presentando movimientos de extenso-pronación frente al estímulo doloroso, con ausencia de apertura ocular y respuesta gestual. El electroencefalograma no reveló actividad epileptógena, en tanto que la resonancia magnética mostró diseminación de lesiones de escasos milímetros a nivel de la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales, las que podrían corresponder a lesiones inflamatorias con edema e isquemia reciente. El día 15 de evolución en la UCI se constata el fallecimiento de la paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SGA es principalmente un agente causal de infecciones del tracto respiratorio alto, piel y partes blandas, osteoarticulares, neumonía y tan solo el 2% de las infecciones que provoca corresponden a meningitis. Por otro parte, el SGA explica entre el 0,1-1% del total de casos de meningitis supurada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo esta una entidad muy poco frecuente, aunque responsable de una mortalidad próxima al 27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas se ha observado un incremento sostenido en la incidencia de las infecciones graves causadas por el SGA en diferentes partes del mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Las mismas se presentan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades tales como la diabetes mellitus y en usuarios de drogas intravenosas, aunque el microorganismo también tiene la capacidad de causar enfermedades graves en pacientes sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente identificamos como factores de riesgo para presentar una enfermedad grave por SGA, la edad avanzada y el estado de inmunocompromiso debido a la diabetes, aunque no pudimos identificar un foco otorrinolaringológico que fuera origen de la infección meníngea.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoftalmitis endógena bacteriana (EEB) o endoftalmitis metastásica es un proceso inflamatorio que afecta las estructuras intraoculares como consecuencia de la infección de la cavidad vítrea y el humor acuoso. Los agentes bacterianos implicados en su desarrollo varían según la localización geográfica siendo más frecuentes los cocos Gram positivos (<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus, Streptococcus</span> betahemolítico del grupo B<span class="elsevierStyleItalic">, Streptococcus pneumoniae</span>) en occidente, en tanto que los bacilos Gram negativos <span class="elsevierStyleItalic">(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E. coli)</span> predominan en el este asiático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Finalmente, las endoftalmitis fúngicas endógenas son sumamente frecuentes y son ocasionadas principalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> seguido por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EE es una enfermedad infrecuente que da cuenta solo entre el 2-8% del total de los casos de endoftalmitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pero que conlleva una elevada morbilidad, tratándose de una verdadera urgencia infectológica. Clínicamente el paciente presenta signos de afección local tales como, disminución de la agudeza visual, edema palpebral, conjuntivitis e hipopion, a los que se agregan elementos de afectación sistémica y los correspondientes al foco de origen.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia es el suceso patológico inicial que afecta las estructuras oculares de mayor irrigación (retina, coroides, cuerpos ciliares) y su origen suele estar en un foco primario extraocular (abscesos gastrointestinales o hepáticos, infecciones del tracto urinario, endocarditis, meningitis, neumonía e infección de piel y partes blandas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El desarrollo de EE está asociado a condiciones patológicas predisponentes como cáncer, alcoholismo, cardiopatías, cirrosis, uso de drogas intravenosas, hemodiálisis y diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los cultivos oculares constituyen la herramienta más importante para confirmar el diagnóstico, ya que los mismos son positivos en más del 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> por lo que es aconsejable la obtención de muestras de ambas cámaras (anterior y posterior), lo cual determinará un aumento de la sensibilidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso clínico que describimos solo se logró obtener humor de la cámara anterior del ojo, y de su cultivo no se obtuvo desarrollo bacteriano. Los hemocultivos también son fundamentales en la valoración de estos pacientes desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, ya que permiten obtener el aislamiento microbiológico entre el 56%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> hasta un 75-80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación al agente causal en el presente caso clínico, solo hemos encontrado 3 reportes de casos de EE por SGA en la literatura; los mismos refieren a pacientes cursando postoperatorio ginecológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, otitis media aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y faringoamigdalitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente crítico con compromiso de conciencia que cursa una bacteriemia, es obligatorio pesquisar la presencia de endoftalmitis, considerando que el diagnóstico precoz de la misma tiene impacto pronóstico. En pacientes inmunodeprimidos con bacteriemia o candidemia, la presencia de signos oculares tales como como dolor o secreción ocular, disminución de la agudeza visual, inyección conjuntival, edema palpebral y corneal, vitritis progresiva e hipopion, deben hacer pensar siempre en esta complicación. La consulta precoz con oftalmólogo y el tratamiento intraocular con la infusión intravítrea de antibióticos o vitrectomía, se relacionan a una mejoría significativa del pronóstico funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra revisión del tema no hemos encontrado casos de meningitis por SGA asociada a endoftalmitis. Es fundamental mantener un alto nivel de sospecha clínica en pacientes con bacteriemia y/o candidemia, realizando una valoración diaria de los signos oculares anteriormente descritos y solicitando una consulta precoz con el oftalmólogo. Esto determinará un mejor pronóstico funcional de los pacientes afectados, en particular un mejor pronóstico visual.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 99167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen del ojo izquierdo de la paciente, donde se observa enrojecimiento y edema conjuntival, y opacificación del cristalino.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Group A streptococcal meningitis in adults: Report of 41 cases and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 22 | 9 | 31 |
| 2024 Octubre | 129 | 58 | 187 |
| 2024 Septiembre | 188 | 45 | 233 |
| 2024 Agosto | 213 | 52 | 265 |
| 2024 Julio | 236 | 36 | 272 |
| 2024 Junio | 288 | 49 | 337 |
| 2024 Mayo | 218 | 29 | 247 |
| 2024 Abril | 216 | 40 | 256 |
| 2024 Marzo | 188 | 29 | 217 |
| 2024 Febrero | 220 | 65 | 285 |
| 2024 Enero | 275 | 28 | 303 |
| 2023 Diciembre | 305 | 41 | 346 |
| 2023 Noviembre | 314 | 55 | 369 |
| 2023 Octubre | 298 | 40 | 338 |
| 2023 Septiembre | 219 | 52 | 271 |
| 2023 Agosto | 179 | 24 | 203 |
| 2023 Julio | 198 | 37 | 235 |
| 2023 Junio | 256 | 35 | 291 |
| 2023 Mayo | 276 | 45 | 321 |
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| 2023 Marzo | 335 | 40 | 375 |
| 2023 Febrero | 280 | 33 | 313 |
| 2023 Enero | 227 | 34 | 261 |
| 2022 Diciembre | 201 | 36 | 237 |
| 2022 Noviembre | 249 | 46 | 295 |
| 2022 Octubre | 211 | 34 | 245 |
| 2022 Septiembre | 190 | 42 | 232 |
| 2022 Agosto | 155 | 56 | 211 |
| 2022 Julio | 141 | 31 | 172 |
| 2022 Junio | 123 | 29 | 152 |
| 2022 Mayo | 113 | 50 | 163 |
| 2022 Abril | 131 | 30 | 161 |
| 2022 Marzo | 108 | 63 | 171 |
| 2022 Febrero | 80 | 34 | 114 |
| 2022 Enero | 90 | 44 | 134 |
| 2021 Diciembre | 86 | 49 | 135 |
| 2021 Noviembre | 116 | 47 | 163 |
| 2021 Octubre | 137 | 90 | 227 |
| 2021 Septiembre | 133 | 58 | 191 |
| 2021 Agosto | 93 | 34 | 127 |
| 2021 Julio | 86 | 45 | 131 |
| 2021 Junio | 80 | 35 | 115 |
| 2021 Mayo | 144 | 61 | 205 |
| 2021 Abril | 238 | 80 | 318 |
| 2021 Marzo | 167 | 29 | 196 |
| 2021 Febrero | 105 | 30 | 135 |
| 2021 Enero | 102 | 30 | 132 |
| 2020 Diciembre | 99 | 21 | 120 |
| 2020 Noviembre | 102 | 26 | 128 |
| 2020 Octubre | 79 | 31 | 110 |
| 2020 Septiembre | 102 | 30 | 132 |
| 2020 Agosto | 53 | 25 | 78 |
| 2020 Julio | 73 | 33 | 106 |
| 2020 Junio | 53 | 19 | 72 |
| 2020 Mayo | 74 | 18 | 92 |
| 2020 Abril | 106 | 33 | 139 |
| 2020 Marzo | 44 | 20 | 64 |
| 2020 Febrero | 157 | 36 | 193 |
| 2020 Enero | 73 | 23 | 96 |
| 2019 Diciembre | 86 | 21 | 107 |
| 2019 Noviembre | 125 | 37 | 162 |
| 2019 Octubre | 183 | 34 | 217 |
| 2019 Septiembre | 73 | 21 | 94 |
| 2019 Agosto | 86 | 26 | 112 |
| 2019 Julio | 91 | 31 | 122 |
| 2019 Junio | 73 | 19 | 92 |
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| 2019 Abril | 88 | 32 | 120 |
| 2019 Marzo | 71 | 36 | 107 |
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| 2019 Enero | 51 | 36 | 87 |
| 2018 Diciembre | 115 | 50 | 165 |
| 2018 Noviembre | 197 | 46 | 243 |
| 2018 Octubre | 98 | 21 | 119 |
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| 2018 Agosto | 50 | 16 | 66 |
| 2018 Julio | 52 | 12 | 64 |
| 2018 Junio | 45 | 7 | 52 |
| 2018 Mayo | 28 | 12 | 40 |
| 2018 Abril | 48 | 11 | 59 |
| 2018 Marzo | 46 | 9 | 55 |
| 2018 Febrero | 38 | 10 | 48 |
| 2018 Enero | 46 | 26 | 72 |
| 2017 Diciembre | 30 | 9 | 39 |
| 2017 Noviembre | 59 | 21 | 80 |
| 2017 Octubre | 27 | 11 | 38 |
| 2017 Septiembre | 44 | 9 | 53 |
| 2017 Agosto | 168 | 14 | 182 |
| 2017 Julio | 34 | 14 | 48 |
| 2017 Junio | 30 | 12 | 42 |
| 2017 Mayo | 55 | 21 | 76 |
| 2017 Abril | 36 | 22 | 58 |
| 2017 Marzo | 25 | 4 | 29 |
| 2017 Febrero | 29 | 10 | 39 |
| 2017 Enero | 20 | 6 | 26 |
| 2016 Diciembre | 39 | 19 | 58 |
| 2016 Noviembre | 49 | 35 | 84 |
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| 2016 Agosto | 46 | 14 | 60 |
| 2016 Julio | 3 | 2 | 5 |
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