La meningitis aguda supurada por Streptococcus pyogenes es una entidad poco frecuente, pero asociada con una gran mortalidad. Los pacientes que la presentan están expuestos a una serie de complicaciones, las cuales ensombrecen el pronóstico vital y funcional, aunque hasta el momento actual la endoftalmitis endógena (EE) no había sido descrita. Esta se produce por la inflamación de las estructuras intraoculares las cuales son colonizadas, vía hematógena, por microorganismos que atraviesan la barrera hemato-ocular desde un foco infeccioso primario extraocular.
A continuación, presentamos el caso clínico de una mujer de 77 años, portadora de diabetes mellitus, con prótesis de rodilla bilateral, que 5 días antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) instaló fiebre, confusión mental, cefalea y vómitos. La paciente consultó en el servicio de urgencia luego de haber sufrido fractura de fémur tras haber caído desde su altura, constatándose en dicha oportunidad depresión de conciencia y rigidez de nuca. Ingresa en la UCI con intubación orotraqueal conectándose a la ventilación mecánica con buen intercambio de gases y estabilidad hemodinámica, normotérmica y con un recuento de 23.000 glóbulos blancos/mm3. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo, la cual no presentó alteraciones, por lo que se practicó una punción lumbar. El análisis citológico y bioquímico del líquido cefalorraquídeo mostró una proteinorraquia de 4,5g/l, glucorraquia de 0,08g/l para una glucemia plasmática de 0,93g/l, lactato 7,7mmol/l, 450 glóbulos blancos (90% polimorfonucleares), con lo cual se diagnosticó de meningitis aguda supurada. El cultivo del mismo informó de Streptococcus betahemolítico grupo A (SGA), siendo el mismo microorganismo aislado en los 2 hemocultivos que fueran realizados al ingreso de la UCI. Se inició en forma inmediata tratamiento antibiótico mediante ceftriaxona 4g/día por vía intravenosa (iv) en 2 dosis diarias durante 14 días consecutivos, asociado a ampicilina a 12g/día iv en 4 dosis diarias durante 48h (esta última se suspendió una vez obtenidos los resultados definitivos de los cultivos). En forma concomitante recibió dexametasona 0,15mg/kg iv cada 6h durante las primeras 72h. Como complicación neurológica se destacan episodios de crisis convulsivas tónico clónico generalizadas las cuales fueron controladas con difenilhidantoína iv en dosis habituales. En virtud de dicha complicación se decide la realización de una nueva TC de cráneo con enfoque de senos faciales y mastoides, la que no mostró imágenes patológicas.
Al quinto día de evolución se constata la presencia de edema palpebral y corneal bilateral, hipopion, quemosis y opacificación del cristalino (fig. 1), elementos clínicos que sugirieron la presencia de EE, por lo cual se realizó punción de cámara anterior y posterior de ambos globos oculares, obteniendo líquido turbio de la cámara anterior que se envió a cultivo.
En la esfera neurológica se destaca una mala evolución presentando movimientos de extenso-pronación frente al estímulo doloroso, con ausencia de apertura ocular y respuesta gestual. El electroencefalograma no reveló actividad epileptógena, en tanto que la resonancia magnética mostró diseminación de lesiones de escasos milímetros a nivel de la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales, las que podrían corresponder a lesiones inflamatorias con edema e isquemia reciente. El día 15 de evolución en la UCI se constata el fallecimiento de la paciente.
El SGA es principalmente un agente causal de infecciones del tracto respiratorio alto, piel y partes blandas, osteoarticulares, neumonía y tan solo el 2% de las infecciones que provoca corresponden a meningitis. Por otro parte, el SGA explica entre el 0,1-1% del total de casos de meningitis supurada1, siendo esta una entidad muy poco frecuente, aunque responsable de una mortalidad próxima al 27%1.
En las últimas décadas se ha observado un incremento sostenido en la incidencia de las infecciones graves causadas por el SGA en diferentes partes del mundo2–4. Las mismas se presentan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades tales como la diabetes mellitus y en usuarios de drogas intravenosas, aunque el microorganismo también tiene la capacidad de causar enfermedades graves en pacientes sanos4.
En nuestra paciente identificamos como factores de riesgo para presentar una enfermedad grave por SGA, la edad avanzada y el estado de inmunocompromiso debido a la diabetes, aunque no pudimos identificar un foco otorrinolaringológico que fuera origen de la infección meníngea.
La endoftalmitis endógena bacteriana (EEB) o endoftalmitis metastásica es un proceso inflamatorio que afecta las estructuras intraoculares como consecuencia de la infección de la cavidad vítrea y el humor acuoso. Los agentes bacterianos implicados en su desarrollo varían según la localización geográfica siendo más frecuentes los cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus betahemolítico del grupo B, Streptococcus pneumoniae) en occidente, en tanto que los bacilos Gram negativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas y E. coli) predominan en el este asiático5. Finalmente, las endoftalmitis fúngicas endógenas son sumamente frecuentes y son ocasionadas principalmente por Candida albicans seguido por Aspergillus fumigatus6.
La EE es una enfermedad infrecuente que da cuenta solo entre el 2-8% del total de los casos de endoftalmitis6, pero que conlleva una elevada morbilidad, tratándose de una verdadera urgencia infectológica. Clínicamente el paciente presenta signos de afección local tales como, disminución de la agudeza visual, edema palpebral, conjuntivitis e hipopion, a los que se agregan elementos de afectación sistémica y los correspondientes al foco de origen.
La bacteriemia es el suceso patológico inicial que afecta las estructuras oculares de mayor irrigación (retina, coroides, cuerpos ciliares) y su origen suele estar en un foco primario extraocular (abscesos gastrointestinales o hepáticos, infecciones del tracto urinario, endocarditis, meningitis, neumonía e infección de piel y partes blandas)5. El desarrollo de EE está asociado a condiciones patológicas predisponentes como cáncer, alcoholismo, cardiopatías, cirrosis, uso de drogas intravenosas, hemodiálisis y diabetes mellitus5. Los cultivos oculares constituyen la herramienta más importante para confirmar el diagnóstico, ya que los mismos son positivos en más del 50% de los casos5 por lo que es aconsejable la obtención de muestras de ambas cámaras (anterior y posterior), lo cual determinará un aumento de la sensibilidad diagnóstica7.
En el caso clínico que describimos solo se logró obtener humor de la cámara anterior del ojo, y de su cultivo no se obtuvo desarrollo bacteriano. Los hemocultivos también son fundamentales en la valoración de estos pacientes desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, ya que permiten obtener el aislamiento microbiológico entre el 56%5 hasta un 75-80% de los casos8.
Con relación al agente causal en el presente caso clínico, solo hemos encontrado 3 reportes de casos de EE por SGA en la literatura; los mismos refieren a pacientes cursando postoperatorio ginecológico9, otitis media aguda10 y faringoamigdalitis11.
En un paciente crítico con compromiso de conciencia que cursa una bacteriemia, es obligatorio pesquisar la presencia de endoftalmitis, considerando que el diagnóstico precoz de la misma tiene impacto pronóstico. En pacientes inmunodeprimidos con bacteriemia o candidemia, la presencia de signos oculares tales como como dolor o secreción ocular, disminución de la agudeza visual, inyección conjuntival, edema palpebral y corneal, vitritis progresiva e hipopion, deben hacer pensar siempre en esta complicación. La consulta precoz con oftalmólogo y el tratamiento intraocular con la infusión intravítrea de antibióticos o vitrectomía, se relacionan a una mejoría significativa del pronóstico funcional5–7.
En nuestra revisión del tema no hemos encontrado casos de meningitis por SGA asociada a endoftalmitis. Es fundamental mantener un alto nivel de sospecha clínica en pacientes con bacteriemia y/o candidemia, realizando una valoración diaria de los signos oculares anteriormente descritos y solicitando una consulta precoz con el oftalmólogo. Esto determinará un mejor pronóstico funcional de los pacientes afectados, en particular un mejor pronóstico visual.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
