Carta científica
Trombosis venosa portal, mesentérica y esplénica aguda idiopática. Tratamiento fibrinolítico locorregional
Acute idiopathic portal, mesenteric and splenic vein thrombosis. Locoregional fibrinolytic therapy
A. Andreu-Ruiz
, J.L. Sanmartín-Monzó
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
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En la mayoría de casos aparece en pacientes con cirrosis o enfermedad hepática maligna, sin embargo, también ocurre como trastorno vascular primario, en ausencia de cualquier enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En hígado sano, se asocia a estados protrombóticos hereditarios o adquiridos y, en más del 25% de los casos, no se identifica ninguna causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico de una mujer joven, con dolor abdominal agudo que es diagnosticada de trombosis venosa portal, mesentérica y esplénica. En cuanto al tratamiento, mostramos como la trombólisis locorregional, puede mejorar el pronóstico, cuando la anticoagulación no es efectiva.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 37 años con antecedente de depresión, acude a urgencias por dolor abdominal intenso, posprandial, acompañado de náuseas de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. No toma medicación y refiere haber tenido la menstruación 4 días antes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En urgencias, estable hemodinámicamente, eupneica, consciente y orientada. Abdomen distendido y doloroso, sin signos de irritación peritoneal. En analítica, leucocitos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl, con neutrofilia y proteína C reactiva 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. En ecografía abdominal, escasa cantidad de líquido libre en espacio de Morrison y aumento del tamaño de la vascularización de la arteria hepática, sin visualizar la vena porta. La paciente presenta inicialmente discreta mejoría del dolor abdominal con analgesia, pero a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h nuevo episodio de dolor intenso, que focaliza en fosa ilíaca izquierda. Se realiza angio-TC abdominal que informa de extensa TVPo, mesentérica superior y esplénica. Infarto esplénico, signos de hipoperfusión hepática y sufrimiento de asas de yeyuno por infarto venoso. Moderada ascitis. Sin evidencia de neumoperitoneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se comenta con cirugía general, que desestima cirugía y se decide ingreso en la UCI.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en la UCI, hipertensión arterial que se controla con fármacos, eupneica, consciente y orientada. Abdomen distendido, blando y con leve dolor, sin signos de irritación peritoneal. En analítica, PCR 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, PCT 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, leucocitos de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl, neutrófilos de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl y lactato de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, con el resto de parámetros analíticos normales. Se inicia anticoagulación con enoxaparina sódica, se deja en ayunas y se solicita estudio de trombofilia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su ingreso, fiebre de 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, se extraen cultivos y se inicia antibioticoterapia (meropenem y linezolid). Sin fiebre durante su estancia en la UCI, con descenso progresivo de leucocitosis y cultivos negativos, se suspende tratamiento antibiótico tras completar ciclo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con enoxaparina sódica, nutrición parenteral y perfusión de metamizol magnésico, la paciente se encuentra asintomática. Al octavo día de ingreso, dolor abdominal difuso, episodio de melenas (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc), hemoglobina 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y hematocrito 25%, se transfunden 2 concentrados de hematíes y se consulta con radiología intervencionista que tras revisar imágenes de angio-TC previas, decide por abordaje femoral, cateterismo de arteria mesentérica superior, dejando catéter en el tronco principal del vaso, para perfusión de urocinasa 100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero fisiológico a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h. A los 3 días del tratamiento fibrinolítico, se realiza estudio angiográfico con fases tardías, apreciándose repermeabilización parcial de la vena porta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Se retira catéter femoral y se reinicia anticoagulación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evoluciona favorablemente, se suspende nutrición parenteral y se inicia nutrición enteral, con buena tolerancia. El control ecográfico al alta de la UCI, informa de vena porta parcialmente repermeabilizada con flujo intrahepático y con presencia de flujo en las venas intraesplénicas. En planta se repite angio-TC abdominal, que informa de resolución completa de líquido libre peritoneal sin datos sugestivos de sufrimiento de asas intestinales. Por lo tanto, es dada de alta a domicilio con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis anticoagulantes. En RMN de control, a los 3 meses del alta, se informa de trombosis parcial de vena porta, mesentérica superior y esplénica con signos de reperfusión. Pendiente de resultados de estudio etiológico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TVPo, la anticoagulación de forma precoz, continúa siendo el pilar terapéutico fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, ya que puede favorecer la recanalización parcial o completa del flujo portal, evitar el desarrollo de hipertensión portal y las consecuencias derivadas de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TVPo aguda, sin cirrosis, la anticoagulación con HBPM parece ser la mejor opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a> ya que, es tan eficaz como la heparina no fraccionada, presenta una relación dosis-respuesta más predecible y un menor número de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En cuanto a la duración del tratamiento, no existe una fuerte evidencia en la literatura, sin embargo se sabe que la repermeabilización puede tener lugar pasados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a> meses tras iniciar la anticoagulación, por lo que parece razonable mantener el tratamiento al menos durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia trombolítica local a través de catéter, puede mejorar la lisis del coágulo en pacientes con TVPo aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7,8</span></a>. Hollingshead et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> utilizan la terapia trombolítica mediante catéter, en 20 pacientes con trombosis aguda portal o mesentérica, con deterioro clínico y/o con síntomas persistentes a pesar de anticoagulación. El 85% tuvo mejoría sintomatológica, el 75% presentó algún grado de lisis, sin embargo, la resolución completa se observó solo en el 15% de los pacientes. Los autores consideran por tanto, que la terapia trombolítica se debe reservar para casos de enfermedad grave o que no responden a la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombectomía mediante aspiración con catéter se ha ensayado con éxito en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, sin embargo, no se recomienda su uso ampliamente. La trombectomía quirúrgica se asocia con mayor recurrencia de trombosis<span class="elsevierStyleSup">6</span>, mayor morbimortalidad y existe un amplio consenso para no indicarla.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los fármacos trombolíticos, dependerá de la experiencia de los equipos de radiología vascular y de la disponibilidad en cada hospital. En nuestro hospital, la urocinasa es el fármaco de elección, con una dosis inicial de 100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en bolo, seguida de infusión de 50.000-100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/h durante 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, podemos decir que en nuestra experiencia, el tratamiento fibrinolítico locorregional mediante catéter puede mejorar el pronóstico a corto y medio plazo en pacientes con trombosis extensa del eje espleno-portal en los que la anticoagulación sistémica inicial no es efectiva.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 995 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 145814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC abdominal que muestra trombosis venosa portal e infarto esplénico. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 53 | 12 | 65 |
| 2024 Octubre | 673 | 70 | 743 |
| 2024 Septiembre | 635 | 59 | 694 |
| 2024 Agosto | 613 | 73 | 686 |
| 2024 Julio | 622 | 67 | 689 |
| 2024 Junio | 543 | 118 | 661 |
| 2024 Mayo | 555 | 73 | 628 |
| 2024 Abril | 558 | 47 | 605 |
| 2024 Marzo | 515 | 34 | 549 |
| 2024 Febrero | 560 | 40 | 600 |
| 2024 Enero | 645 | 53 | 698 |
| 2023 Diciembre | 570 | 49 | 619 |
| 2023 Noviembre | 794 | 47 | 841 |
| 2023 Octubre | 804 | 90 | 894 |
| 2023 Septiembre | 782 | 87 | 869 |
| 2023 Agosto | 507 | 45 | 552 |
| 2023 Julio | 651 | 58 | 709 |
| 2023 Junio | 707 | 64 | 771 |
| 2023 Mayo | 644 | 64 | 708 |
| 2023 Abril | 590 | 52 | 642 |
| 2023 Marzo | 817 | 83 | 900 |
| 2023 Febrero | 700 | 80 | 780 |
| 2023 Enero | 598 | 87 | 685 |
| 2022 Diciembre | 549 | 81 | 630 |
| 2022 Noviembre | 645 | 87 | 732 |
| 2022 Octubre | 605 | 93 | 698 |
| 2022 Septiembre | 619 | 85 | 704 |
| 2022 Agosto | 623 | 103 | 726 |
| 2022 Julio | 523 | 92 | 615 |
| 2022 Junio | 461 | 63 | 524 |
| 2022 Mayo | 524 | 86 | 610 |
| 2022 Abril | 475 | 54 | 529 |
| 2022 Marzo | 403 | 103 | 506 |
| 2022 Febrero | 418 | 87 | 505 |
| 2022 Enero | 500 | 81 | 581 |
| 2021 Diciembre | 445 | 97 | 542 |
| 2021 Noviembre | 561 | 109 | 670 |
| 2021 Octubre | 537 | 140 | 677 |
| 2021 Septiembre | 502 | 76 | 578 |
| 2021 Agosto | 874 | 105 | 979 |
| 2021 Julio | 687 | 106 | 793 |
| 2021 Junio | 801 | 76 | 877 |
| 2021 Mayo | 717 | 112 | 829 |
| 2021 Abril | 1981 | 208 | 2189 |
| 2021 Marzo | 663 | 85 | 748 |
| 2021 Febrero | 479 | 75 | 554 |
| 2021 Enero | 517 | 44 | 561 |
| 2020 Diciembre | 507 | 43 | 550 |
| 2020 Noviembre | 505 | 52 | 557 |
| 2020 Octubre | 503 | 50 | 553 |
| 2020 Septiembre | 510 | 66 | 576 |
| 2020 Agosto | 425 | 59 | 484 |
| 2020 Julio | 481 | 68 | 549 |
| 2020 Junio | 499 | 46 | 545 |
| 2020 Mayo | 510 | 58 | 568 |
| 2020 Abril | 706 | 55 | 761 |
| 2020 Marzo | 282 | 33 | 315 |
| 2020 Febrero | 719 | 105 | 824 |
| 2020 Enero | 491 | 53 | 544 |
| 2019 Diciembre | 414 | 57 | 471 |
| 2019 Noviembre | 422 | 71 | 493 |
| 2019 Octubre | 666 | 115 | 781 |
| 2019 Septiembre | 468 | 71 | 539 |
| 2019 Agosto | 481 | 80 | 561 |
| 2019 Julio | 464 | 75 | 539 |
| 2019 Junio | 410 | 62 | 472 |
| 2019 Mayo | 637 | 83 | 720 |
| 2019 Abril | 402 | 133 | 535 |
| 2019 Marzo | 308 | 63 | 371 |
| 2019 Febrero | 275 | 51 | 326 |
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| 2018 Junio | 253 | 35 | 288 |
| 2018 Mayo | 124 | 21 | 145 |
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| 2018 Marzo | 205 | 26 | 231 |
| 2018 Febrero | 153 | 13 | 166 |
| 2018 Enero | 201 | 41 | 242 |
| 2017 Diciembre | 135 | 21 | 156 |
| 2017 Noviembre | 142 | 36 | 178 |
| 2017 Octubre | 147 | 25 | 172 |
| 2017 Septiembre | 127 | 25 | 152 |
| 2017 Agosto | 404 | 29 | 433 |
| 2017 Julio | 94 | 26 | 120 |
| 2017 Junio | 102 | 43 | 145 |
| 2017 Mayo | 100 | 22 | 122 |
| 2017 Abril | 81 | 31 | 112 |
| 2017 Marzo | 62 | 29 | 91 |
| 2017 Febrero | 74 | 20 | 94 |
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| 2016 Diciembre | 65 | 39 | 104 |
| 2016 Noviembre | 68 | 2 | 70 |
| 2016 Octubre | 3 | 1 | 4 |
| 2016 Septiembre | 20 | 21 | 41 |
| 2016 Agosto | 32 | 20 | 52 |
| 2016 Julio | 1 | 0 | 1 |
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