La trombosis venosa portal (TVPo) presenta una prevalencia en torno al 1% en la población general. En la mayoría de casos aparece en pacientes con cirrosis o enfermedad hepática maligna, sin embargo, también ocurre como trastorno vascular primario, en ausencia de cualquier enfermedad hepática1,2. En hígado sano, se asocia a estados protrombóticos hereditarios o adquiridos y, en más del 25% de los casos, no se identifica ninguna causa3.

Presentamos un caso clínico de una mujer joven, con dolor abdominal agudo que es diagnosticada de trombosis venosa portal, mesentérica y esplénica. En cuanto al tratamiento, mostramos como la trombólisis locorregional, puede mejorar el pronóstico, cuando la anticoagulación no es efectiva.

Mujer de 37 años con antecedente de depresión, acude a urgencias por dolor abdominal intenso, posprandial, acompañado de náuseas de 24h de evolución. No toma medicación y refiere haber tenido la menstruación 4 días antes.

En urgencias, estable hemodinámicamente, eupneica, consciente y orientada. Abdomen distendido y doloroso, sin signos de irritación peritoneal. En analítica, leucocitos 20×103/μl, con neutrofilia y proteína C reactiva 7mg/dl. En ecografía abdominal, escasa cantidad de líquido libre en espacio de Morrison y aumento del tamaño de la vascularización de la arteria hepática, sin visualizar la vena porta. La paciente presenta inicialmente discreta mejoría del dolor abdominal con analgesia, pero a las 4h nuevo episodio de dolor intenso, que focaliza en fosa ilíaca izquierda. Se realiza angio-TC abdominal que informa de extensa TVPo, mesentérica superior y esplénica. Infarto esplénico, signos de hipoperfusión hepática y sufrimiento de asas de yeyuno por infarto venoso. Moderada ascitis. Sin evidencia de neumoperitoneo (fig. 1). Se comenta con cirugía general, que desestima cirugía y se decide ingreso en la UCI.

Figura 1.

Angio-TC abdominal que muestra trombosis venosa portal e infarto esplénico. Imagen inicial realizada en la puerta de urgencias.

(0.14MB).

Al ingreso en la UCI, hipertensión arterial que se controla con fármacos, eupneica, consciente y orientada. Abdomen distendido, blando y con leve dolor, sin signos de irritación peritoneal. En analítica, PCR 10mg/dl, PCT 0,15ng/ml, leucocitos de 43×103/μl, neutrófilos de 35×103/μl y lactato de 7mg/l, con el resto de parámetros analíticos normales. Se inicia anticoagulación con enoxaparina sódica, se deja en ayunas y se solicita estudio de trombofilia.

A las 4h de su ingreso, fiebre de 38,5°C, se extraen cultivos y se inicia antibioticoterapia (meropenem y linezolid). Sin fiebre durante su estancia en la UCI, con descenso progresivo de leucocitosis y cultivos negativos, se suspende tratamiento antibiótico tras completar ciclo.

Con enoxaparina sódica, nutrición parenteral y perfusión de metamizol magnésico, la paciente se encuentra asintomática. Al octavo día de ingreso, dolor abdominal difuso, episodio de melenas (200cc), hemoglobina 7,7g/dl y hematocrito 25%, se transfunden 2 concentrados de hematíes y se consulta con radiología intervencionista que tras revisar imágenes de angio-TC previas, decide por abordaje femoral, cateterismo de arteria mesentérica superior, dejando catéter en el tronco principal del vaso, para perfusión de urocinasa 100.000UI en 500cc de suero fisiológico a 100ml/h. A los 3 días del tratamiento fibrinolítico, se realiza estudio angiográfico con fases tardías, apreciándose repermeabilización parcial de la vena porta (fig. 2). Se retira catéter femoral y se reinicia anticoagulación.

Figura 2.

Imagen de arteriografía que muestra repermeabilización parcial de vena porta. Imagen obtenida durante intervencionismo radiológico de control posterior a tratamiento fibrinolítico locorregional.

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La paciente evoluciona favorablemente, se suspende nutrición parenteral y se inicia nutrición enteral, con buena tolerancia. El control ecográfico al alta de la UCI, informa de vena porta parcialmente repermeabilizada con flujo intrahepático y con presencia de flujo en las venas intraesplénicas. En planta se repite angio-TC abdominal, que informa de resolución completa de líquido libre peritoneal sin datos sugestivos de sufrimiento de asas intestinales. Por lo tanto, es dada de alta a domicilio con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis anticoagulantes. En RMN de control, a los 3 meses del alta, se informa de trombosis parcial de vena porta, mesentérica superior y esplénica con signos de reperfusión. Pendiente de resultados de estudio etiológico.

En la TVPo, la anticoagulación de forma precoz, continúa siendo el pilar terapéutico fundamental1,2, ya que puede favorecer la recanalización parcial o completa del flujo portal, evitar el desarrollo de hipertensión portal y las consecuencias derivadas de esta1,4.

En la TVPo aguda, sin cirrosis, la anticoagulación con HBPM parece ser la mejor opción terapéutica1,2,5 ya que, es tan eficaz como la heparina no fraccionada, presenta una relación dosis-respuesta más predecible y un menor número de complicaciones6. En cuanto a la duración del tratamiento, no existe una fuerte evidencia en la literatura, sin embargo se sabe que la repermeabilización puede tener lugar pasados4-6 meses tras iniciar la anticoagulación, por lo que parece razonable mantener el tratamiento al menos durante 6 meses1,2,5.

La terapia trombolítica local a través de catéter, puede mejorar la lisis del coágulo en pacientes con TVPo aguda1,7,8. Hollingshead et al.7 utilizan la terapia trombolítica mediante catéter, en 20 pacientes con trombosis aguda portal o mesentérica, con deterioro clínico y/o con síntomas persistentes a pesar de anticoagulación. El 85% tuvo mejoría sintomatológica, el 75% presentó algún grado de lisis, sin embargo, la resolución completa se observó solo en el 15% de los pacientes. Los autores consideran por tanto, que la terapia trombolítica se debe reservar para casos de enfermedad grave o que no responden a la anticoagulación1,2,7.

La trombectomía mediante aspiración con catéter se ha ensayado con éxito en algunos casos9,10, sin embargo, no se recomienda su uso ampliamente. La trombectomía quirúrgica se asocia con mayor recurrencia de trombosis6, mayor morbimortalidad y existe un amplio consenso para no indicarla.

En cuanto a los fármacos trombolíticos, dependerá de la experiencia de los equipos de radiología vascular y de la disponibilidad en cada hospital. En nuestro hospital, la urocinasa es el fármaco de elección, con una dosis inicial de 100.000UI en bolo, seguida de infusión de 50.000-100.000UI/h durante 48-72h.

Por lo tanto, podemos decir que en nuestra experiencia, el tratamiento fibrinolítico locorregional mediante catéter puede mejorar el pronóstico a corto y medio plazo en pacientes con trombosis extensa del eje espleno-portal en los que la anticoagulación sistémica inicial no es efectiva.