PUNTO DE VISTA
Ecografía clínica en la unidad de cuidados intensivos: cambiando un paradigma médico
Clinical ultrasound in the ICU: changing a medical paradigm
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Incluyen innovaciones tecnológicas y modificaciones en los procesos de utilización y el perfil de los especialistas que las aplican. Uno de estos cambios mayores ha sido la ecografía.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecografía clínica en la unidad de cuidados intensivos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las unidades de cuidados intensivos (UCI) han evolucionado desde el paradigma tradicional de las ecografías esporádicas realizadas por radiólogos y cardiólogos, a un nuevo concepto de ecografía clínica realizada por intensivistas como extensión de la evaluación al paciente en lugar de prueba de imagen complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este nuevo enfoque implica una pronta ejecución de la que se deriva una rápida actuación y describe las necesidades de los intensivistas. Sirva de ejemplo el estudio realizado en una UCI de París en el que se observó una precisión diagnóstica similar ante grandes síndromes torácicos y abdominales al comparar a 8 radiólogos experimentados con 8 médicos residentes de cuidados intensivos entrenados en ecografía; sin embargo, mientras los residentes completaron las ecografías en 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39 minutos desde la indicación, los radiólogos lo hicieron en 296<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>487 minutos desde la solicitud (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El nuevo paradigma</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación ecográfica inicial de un paciente crítico por un intensivista incluye la caracterización de la insuficiencia respiratoria o el shock, orientando su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Valoramos la variación del diámetro de la vena cava inferior, la existencia de derrame pericárdico, la función ventricular derecha e izquierda, la presencia de congestión pulmonar, consolidaciones pulmonares o derrame pleural, la presencia de ascitis, el estado de la vesícula biliar, la morfología de los riñones, la integridad de la pared de la aorta abdominal y la presencia o no de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. Podremos detectar congestión pulmonar, neumonías, bronconeumonías o síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a la sepsis, y diagnosticar precozmente posibles complicaciones del tratamiento como el neumotórax tras punción venosa central o la congestión pulmonar tras la infusión de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un intensivista suficientemente entrenado podría llegar a realizar esta completa valoración ecográfica inicial en un tiempo no superior a 15 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica es útil en cuidados intensivos y todas sus modalidades podrían tener algún interés en la UCI, tanto para ayudar a tomar decisiones como para guiar la realización de procedimientos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Un estudio prospectivo multicéntrico realizado en 142 UCI de Francia, Bélgica y Suiza, ha mostrado una prevalencia diaria de ecografías realizadas por intensivistas del 55% (1.073 ecografías en 1.954 pacientes); la ecografía se utilizó para el diagnóstico en el 87% de los casos y orientó sobre los procedimientos a realizar en el 13% de los casos; su uso influyó en las estrategias diagnósticas y terapéuticas en 84 y 69% de los casos respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Datos no publicados de una encuesta realizada en 2015 en 20 UCI de la Comunidad de Madrid muestran unos resultados comparables, con 58% de prevalencia anual (9.649 ecografías en 16.774 pacientes).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica realizada por intensivistas en la UCI incide en cada uno de los seis dominios fundamentales del actual concepto de calidad asistencial: seguridad, efectividad, eficiencia, equidad, oportunidad y «pacientecentrismo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Con la ecografía clínica la atención en la UCI puede realizarse de una manera más segura disminuyendo los tiempos de espera para el diagnóstico, los errores diagnósticos, los intervalos de tiempo entre diagnóstico y tratamiento, y los errores en procedimientos terapéuticos. La efectividad y la eficiencia de las intervenciones se modifican de forma favorable, con una relación coste/beneficio muy difícil de superar por cualquier otra tecnología sanitaria. La ecografía clínica puede ser equitativamente aplicada en un solo día a la totalidad de los enfermos ingresados en una UCI y su oportunismo («aquí y ahora lo necesito, aquí y ahora lo tengo») es evidente. Finalmente, la relación médico intensivista-paciente crítico se estrecha todavía más con la actuación directa que implica la ecografía clínica, sin el desplazamiento hasta lugares alejados y desconocidos para el paciente o sin la intervención de otros especialistas ajenos habitualmente a su cuidado.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial que el intensivista que practica la ecografía clínica en la UCI sea consciente de sus limitaciones y de la necesidad de recurrir a especialistas más expertos en técnicas específicas de ecografía cuando de ellas se deriven decisiones que puedan tener consecuencias importantes para el paciente en caso de un error diagnóstico o terapéutico. La ecografía no debe ser nunca la única información a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones, siendo fundamental integrar los datos que proporcione con la situación clínica del paciente y con el resto de los datos de monitorización y las pruebas complementarias realizadas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Necesidad de formación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nada de lo anteriormente mencionado tendría sentido si el intensivista careciese de formación adecuada. Un programa formativo en ecografía clínica debería incluir un equilibrio de todas las técnicas ecográficas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El Proyecto CoBaTriCe de capacitación basada en competencias en Medicina Intensiva en Europa, que ha sido liderado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva con la participación activa de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), incluye la formación en diversas modalidades de ecografía entre sus 12 dominios y 102 competencias, y el enfoque actual de la ecografía clínica en la UCI los extendería a la práctica totalidad de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación en ecografía clínica, como en las demás prácticas de la medicina intensiva, debe escalonarse en niveles básico, avanzado y experto. El Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC (GTCIC-RCP) ha publicado un documento de consenso donde se establecen los requisitos necesarios para la acreditación en ecografía aplicada al paciente crítico y para la adquisición de las competencias necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, la autoría de las directrices por parte de un grupo de trabajo cardiológico (con un posible sesgo en la distribución de los temas y tiempos), y el reconocimiento de la experiencia previa de los intensivistas que ya realizan ecografías en la UCI, podrían retrasar y dificultar su implantación.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido identificadas diversas barreras para el desarrollo de la ecografía clínica en las UCI, pero sin duda la más destacada es la inexistencia de certificaciones oficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En España existen diversas titulaciones propias de universidades, pero sus contenidos no se adaptan a lo recomendado en el Proyecto CoBaTriCe ni en el documento de consenso del GTCIC-RCP. Las actividades formativas en ecografía clínica deberían especificar de forma inequívoca su carácter básico o avanzado, y el nivel experto debería reservarse a una actividad con la homogeneidad, oficialidad y valor curricular que otorgaría, por ejemplo, la creación de un área de capacitación específica interdisciplinar, dentro del sistema nacional de formación de especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo tecnológico de las últimas décadas ha favorecido la implantación del concepto de ecografía clínica en las UCI. El cambio en el paradigma tradicional incluye la utilización de todo el espectro de estudios ecográficos durante todas las fases de la atención al paciente crítico. La ecografía clínica realizada por intensivistas en la UCI influye en la calidad asistencial afectando a la seguridad, efectividad, eficiencia, equidad, oportunidad y «pacientecentrismo». La evolución hacia ese nuevo paradigma de actuación implica unas necesidades de formación inicial y continuada, escalonada en niveles básico, avanzado y experto, y adaptada a los contenidos del Proyecto CoBaTriCe y de las recomendaciones de la SEMICYUC.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres633945" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec646542" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres633946" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec646541" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ecografía clínica en la unidad de cuidados intensivos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El nuevo paradigma" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Necesidad de formación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack213662" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-23" "fechaAceptado" => "2015-10-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec646542" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ultrasonografía" 1 => "Ecografía clínica" 2 => "Paciente crítico" 3 => "Unidad de cuidados intensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec646541" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ultrasonography" 1 => "Clinical Ultrasound" 2 => "Critical care patient" 3 => "Intensive care units" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En las últimas décadas se ha evolucionado desde el paradigma tradicional de la ecografía esporádica realizada en las UCI por radiólogos y cardiólogos hacia estudios ultrasonográficos realizados por intensivistas como extensión de la evaluación del paciente en lugar de como prueba de imagen complementaria. Esta ecografía clínica se orienta a diagnosticar y tratar directamente al paciente. Todas las modalidades de ultrasonografía pueden tener interés en la UCI, tanto para ayudar a tomar decisiones como para guiar la realización de procedimientos. La formación en ecografía clínica debería incluir todas las técnicas de ultrasonografía y debería contarse en todo momento con la tutela de otros intensivistas y otros especialistas con mayor experiencia. La formación debería escalonarse en niveles básico, avanzado y experto, y ajustarse a los contenidos del Proyecto CoBaTrICE y a las recomendaciones de la SEMICYUC.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In recent decades there has been an evolution from the traditional paradigm of sporadic ultrasound performed by radiologists and cardiologists in the ICU to clinical ultrasound performed by intensivists as an extension of patient evaluation rather than as a complementary test. Such clinical ultrasound aims to diagnose and treat the patient directly. All ultrasound modalities could be interesting in the ICU, either helping in decision making or guiding procedures. Clinical ultrasound training should include all the possibilities of ultrasound, and the tutelage of other trained intensivists and other specialists with more experience should be available at all times. Training should be phased into basic, advanced and expert levels, with adjustment to the contents of the CoBaTrICE Project and the recommendations of the SEMICYUC.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Más información sobre los demás intensivistas integrantes del Club de Ecografía UCI Madrid (EcoClub) está disponible en el apartado Agradecimientos.</p>" "identificador" => "fn1" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico ecográfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenciones ecoguiadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cabeza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diámetro de la vaina del nervio óptico<br>Posición de la línea media, hidrocefalia y hematomas<br>Ecografía Doppler transcraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estado de la vía aérea<br>Enfermedad arterial carotídea<br>Enfermedad arterial vertebral<br>Trombosis venosa yugular<br>Presencia de adenopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Canalización de vena yugular interna<br>Intubación endotraqueal<br>Traqueotomía percutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posición del tubo endotraqueal<br>Detección de atelectasias<br>Detección de neumotórax<br>Diagnóstico de neumonías<br>Monitorización de reclutamiento pulmonar<br>Diagnóstico de edema pulmonar<br>Cuantificación y cualificación del derrame pleural<br>Estudio del diafragma<br>Ecocardiografía básica y avanzada<br>Ecografía del trauma torácico (contusiones, fracturas, hemotórax, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drenaje de neumotórax<br>Toracocentesis<br>Pericardiocentesis<br>Canalización de vena subclavia y axilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abdomen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detección de hidronefrosis<br>Detección de globo vesical<br>FAST<br>Líquido libre intraperitoneal<br>Hematomas de pared abdominal<br>Colecistitis aguda<br>Síndrome aórtico agudo<br>Detección de patología hepática, sus complicaciones y signos de hipertensión portal<br>Detección de isquemia intestinal embólica (edema de asas y obstrucción de la arteria mesentérica superior) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paracentesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombosis venosa femoral y poplítea<br>Presencia de flujo arterial en zonas distales cuando hay sospecha de isquemia<br>Detección de complicaciones de las técnicas de acceso vascular (pseudoaneurismas, fístulas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Canalización de vena y arteria femoral<br>Canalización de PICC y vías periféricas<br>Extracción de hemocultivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">General \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hematomas y cuerpos extraños<br>Edema, miositis y celulitis<br>Evaluación de la polineuropatía/miopatía del paciente crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Punción de hematomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1040166.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilidad de la ecografía en la UCI</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Área \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contenidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Principios físicos y equipos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.1. Principios físicos<br>1.2. Ecógrafos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Ecografía por sistemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.1. Aparato respiratorio<br>2.2. Ecografía cardiaca<br>2.3. Ecografía vascular<br>2.4. Ecografía abdominal<br>2.5. Sistema genitourinario<br>2.6. Ecografía músculoesquelética<br>2.7. Ecografía cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Ecografía por síndromes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.1. Parada cardiaca<br>Shock<br>3.3. Insuficiencia respiratoria<br>Traumatismos<br>3.5. Sepsis<br>Fracaso renal agudo<br>3.7. Ictus<br>Hipertensión intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Intervenciones ecoguiadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.1. Vía aérea artificial<br>Toracocentesis<br>4.3. Pericardiocentesis<br>Paracentesis<br>4.5. Accesos vasculares<br>Drenaje de colecciones<br>4.7. Otras intervenciones (p. ej: marcapasos temporales o definitivos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1040167.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contenidos docentes de un curso básico de actualización en ecografía clínica en la UCI (<a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.somiama.org/">www.somiama.org</a>) para intensivistas en activo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bedside ultrasonography in the critical care patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.L. Ryszkiewicz" 1 => "P.E. 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Disponible en URL: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.semicyuc.org/temas/mir/tutores/cobatrice">http://www.semicyuc.org/temas/mir/tutores/cobatrice</a>." ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso para la formación en ecografía en Medicina Intensiva. Proceso asistencial, uso de la técnica y adquisición de competencias profesionales" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. Ayuela Azcárate" 1 => "F. Clau-Terré" 2 => "R. Vicho Pereira" 3 => "M. Guerrero de Mier" 4 => "A. Carrillo López" 5 => "A. Ochagavia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medin.2013.07.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 44 | 16 | 60 |
| 2024 Octubre | 457 | 123 | 580 |
| 2024 Septiembre | 398 | 86 | 484 |
| 2024 Agosto | 344 | 125 | 469 |
| 2024 Julio | 306 | 68 | 374 |
| 2024 Junio | 332 | 135 | 467 |
| 2024 Mayo | 364 | 66 | 430 |
| 2024 Abril | 387 | 109 | 496 |
| 2024 Marzo | 349 | 79 | 428 |
| 2024 Febrero | 302 | 116 | 418 |
| 2024 Enero | 462 | 115 | 577 |
| 2023 Diciembre | 317 | 127 | 444 |
| 2023 Noviembre | 350 | 128 | 478 |
| 2023 Octubre | 343 | 114 | 457 |
| 2023 Septiembre | 350 | 116 | 466 |
| 2023 Agosto | 292 | 75 | 367 |
| 2023 Julio | 339 | 94 | 433 |
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| 2023 Mayo | 374 | 137 | 511 |
| 2023 Abril | 278 | 79 | 357 |
| 2023 Marzo | 347 | 127 | 474 |
| 2023 Febrero | 280 | 142 | 422 |
| 2023 Enero | 258 | 118 | 376 |
| 2022 Diciembre | 308 | 97 | 405 |
| 2022 Noviembre | 304 | 114 | 418 |
| 2022 Octubre | 317 | 103 | 420 |
| 2022 Septiembre | 285 | 110 | 395 |
| 2022 Agosto | 267 | 96 | 363 |
| 2022 Julio | 254 | 64 | 318 |
| 2022 Junio | 264 | 94 | 358 |
| 2022 Mayo | 245 | 128 | 373 |
| 2022 Abril | 252 | 103 | 355 |
| 2022 Marzo | 322 | 138 | 460 |
| 2022 Febrero | 286 | 103 | 389 |
| 2022 Enero | 281 | 114 | 395 |
| 2021 Diciembre | 218 | 172 | 390 |
| 2021 Noviembre | 227 | 214 | 441 |
| 2021 Octubre | 251 | 202 | 453 |
| 2021 Septiembre | 177 | 93 | 270 |
| 2021 Agosto | 178 | 97 | 275 |
| 2021 Julio | 188 | 118 | 306 |
| 2021 Junio | 163 | 82 | 245 |
| 2021 Mayo | 275 | 133 | 408 |
| 2021 Abril | 534 | 218 | 752 |
| 2021 Marzo | 385 | 124 | 509 |
| 2021 Febrero | 275 | 87 | 362 |
| 2021 Enero | 254 | 81 | 335 |
| 2020 Diciembre | 261 | 85 | 346 |
| 2020 Noviembre | 221 | 75 | 296 |
| 2020 Octubre | 231 | 87 | 318 |
| 2020 Septiembre | 300 | 98 | 398 |
| 2020 Agosto | 223 | 87 | 310 |
| 2020 Julio | 311 | 77 | 388 |
| 2020 Junio | 362 | 235 | 597 |
| 2020 Mayo | 202 | 78 | 280 |
| 2020 Abril | 219 | 86 | 305 |
| 2020 Marzo | 158 | 53 | 211 |
| 2020 Febrero | 356 | 128 | 484 |
| 2020 Enero | 227 | 98 | 325 |
| 2019 Diciembre | 186 | 69 | 255 |
| 2019 Noviembre | 186 | 85 | 271 |
| 2019 Octubre | 271 | 82 | 353 |
| 2019 Septiembre | 223 | 96 | 319 |
| 2019 Agosto | 191 | 79 | 270 |
| 2019 Julio | 206 | 67 | 273 |
| 2019 Junio | 133 | 69 | 202 |
| 2019 Mayo | 208 | 71 | 279 |
| 2019 Abril | 168 | 54 | 222 |
| 2019 Marzo | 140 | 95 | 235 |
| 2019 Febrero | 101 | 47 | 148 |
| 2019 Enero | 139 | 67 | 206 |
| 2018 Diciembre | 190 | 66 | 256 |
| 2018 Noviembre | 259 | 91 | 350 |
| 2018 Octubre | 178 | 70 | 248 |
| 2018 Septiembre | 76 | 58 | 134 |
| 2018 Agosto | 59 | 88 | 147 |
| 2018 Julio | 70 | 28 | 98 |
| 2018 Junio | 95 | 43 | 138 |
| 2018 Mayo | 52 | 17 | 69 |
| 2018 Abril | 101 | 35 | 136 |
| 2018 Marzo | 111 | 29 | 140 |
| 2018 Febrero | 47 | 37 | 84 |
| 2018 Enero | 80 | 56 | 136 |
| 2017 Diciembre | 72 | 34 | 106 |
| 2017 Noviembre | 101 | 73 | 174 |
| 2017 Octubre | 96 | 37 | 133 |
| 2017 Septiembre | 81 | 66 | 147 |
| 2017 Agosto | 1045 | 49 | 1094 |
| 2017 Julio | 57 | 33 | 90 |
| 2017 Junio | 76 | 37 | 113 |
| 2017 Mayo | 89 | 44 | 133 |
| 2017 Abril | 70 | 55 | 125 |
| 2017 Marzo | 69 | 41 | 110 |
| 2017 Febrero | 52 | 33 | 85 |
| 2017 Enero | 37 | 30 | 67 |
| 2016 Diciembre | 61 | 51 | 112 |
| 2016 Noviembre | 83 | 81 | 164 |
| 2016 Octubre | 111 | 71 | 182 |
| 2016 Septiembre | 148 | 74 | 222 |
| 2016 Agosto | 140 | 47 | 187 |
| 2016 Julio | 7 | 16 | 23 |
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