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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del avance tecnol&#243;gico&#44; la investigaci&#243;n y la capacitaci&#243;n de los profesionales&#44; el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; contin&#250;a siendo una entidad prioritaria en medicina intensiva&#44; con una incidencia que oscila entre 7&#44;2 y 86&#44;2 casos por cada 100&#46;000 pacientes-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a> y una mortalidad entre el 32 y el 61&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;8&#44;10&#8211;12</span></a>&#46; Debe reconocerse que en los &#250;ltimos a&#241;os se han producido sustanciales avances en la optimizaci&#243;n del soporte ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;17</span></a>&#59; sin embargo&#44; el desarrollo de un tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico para el SDRA contin&#250;a siendo un gran desaf&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el SDRA y el da&#241;o alveolar difuso &#40;DAD&#41; ha sido postulada desde la descripci&#243;n inicial del SDRA hace casi 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aproximadamente solo el 50&#37; de los pacientes con SDRA tienen DAD&#59; el resto est&#225; constituido por un grupo heterog&#233;neo de patrones histol&#243;gicos&#44; muchos de los cuales constituyen enfermedades bien caracterizadas que&#44; de ser diagnosticadas&#44; podr&#237;an beneficiarse de un tratamiento espec&#237;fico&#46; Por ejemplo&#44; estudios post m&#243;rtem han demostrado que el 6&#44;5&#37; de los pacientes que cl&#237;nicamente fueron diagnosticados de SDRA en realidad presentaba una tuberculosis o un tromboembolismo pulmonar o una infiltraci&#243;n neopl&#225;sica y que en el 7&#44;6&#37; de los enfermos los pulmones eran normales &#40;podr&#237;an corresponder a atelectasias&#44; dado que para fijarse los pulmones debe insuflarse con formaldeh&#237;do&#44; lo que produce que las atelectasias habitualmente desaparezcan y el pulm&#243;n tenga la apariencia histol&#243;gica de estar sano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la reciente demostraci&#243;n de la asociaci&#243;n entre DAD y evoluci&#243;n del SDRA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vide infra&#41;</span> podr&#237;a determinar que el enfoque cl&#225;sico del SDRA como una entidad definida exclusivamente por variables cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas y gasom&#233;tricas deba ser revisada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n narrativa procura analizar la necesidad de evolucionar desde el concepto de SDRA como s&#237;ndrome a SDRA como enfermedad&#46; Para ello hemos planteado 4 preguntas que consideramos prioritarias&#58; a&#41; &#191;qu&#233; es una enfermedad&#63;&#59; b&#41; &#191;qu&#233; es el DAD&#63;&#59; c&#41; &#191;c&#243;mo consideran al DAD las distintas definiciones de SDRA&#63;&#44; y d&#41; &#191;qu&#233; relaci&#243;n existe entre el DAD y el SDRA&#63;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">&#191;Qu&#233; es una enfermedad&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos diagn&#243;sticos son las herramientas que utiliza el cl&#237;nico para transitar racionalmente desde los s&#237;ntomas y signos por los cuales el paciente consulta &#40;agrupados habitualmente en s&#237;ndromes&#41; hasta el diagn&#243;stico de una enfermedad espec&#237;fica&#44; que se pueda beneficiar de un tratamiento dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Posiblemente una de las palabras m&#225;s frecuentemente utilizadas en medicina sea &#171;enfermedad&#187;&#59; a pesar de lo familiar que nos pueda resultar este t&#233;rmino&#44; definirlo constituye un gran reto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista sem&#225;ntico&#44; la Real Academia Nacional de Medicina de Espa&#241;a define en su diccionario de t&#233;rminos m&#233;dicos la palabra enfermedad como el &#171;conjunto de alteraciones&#44; s&#237;ntomas y signos que se organizan de acuerdo con un esquema temporoespacial determinado&#44; que obedece a una causa concreta y que se manifiesta de modo similar en sujetos diferentes&#44; lo que permite clasificar e identificar las distintas enfermedades&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la medicina y de la epidemiolog&#237;a cl&#237;nica&#44; los eventos o variables relevantes son solo aquellos que&#58; a&#41; afectan a la mortalidad&#59; b&#41; permiten diagnosticar una enfermedad&#59; c&#41; tienen un impacto econ&#243;mico o d&#41; generan malestar&#44; e&#41; incapacidad y&#47;o f&#41; descontento en el paciente &#40;en ingl&#233;s se utiliza la nemotecnia 6D&#58; death&#44; disease&#44; destitution&#44; discomfort&#44; disability&#44; dissatisfaction&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por todo esto&#44; desde este punto de vista&#44; una enfermedad se define como un conjunto de s&#237;ntomas y signos que comparten similares 6D&#46; Evidentemente pueden existir ciertas diferencias que induzcan a reconocer distintos subtipos&#44; clases o endofenotipos&#44; pero estas no pueden determinar variaciones sustanciales de las 6D&#46; Por ejemplo&#44; hasta hace muy pocos a&#241;os para clasificar un c&#225;ncer bastaba con la histolog&#237;a y el TNM&#59; actualmente es absolutamente insuficiente esta aproximaci&#243;n y se debe recurrir a las diferencias gen&#233;ticas&#44; epigen&#233;ticas y prote&#243;micas para subclasificar la mayor&#237;a de los c&#225;nceres y&#44; con ello&#44; optimizar el diagn&#243;stico&#44; el pron&#243;stico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; La magnitud de la diferencia que debe existir entre 2 entidades para ser consideradas enfermedades diferentes o subtipos de una misma afecci&#243;n a&#250;n est&#225; por definirse&#44; pero es indudable que estar&#225; basada en la combinaci&#243;n de aspectos cl&#237;nicos &#40;6D&#41;&#44; histol&#243;gicos &#40;por ejemplo&#44; microscopia &#243;ptica&#44; electr&#243;nica&#44; confocal&#44; etc&#46;&#41; y moleculares &#40;como gen&#243;mica&#44; prote&#243;mica&#44; metabol&#243;mica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; es el da&#241;o alveolar difuso &#40;DAD&#41;&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1935 Louis Hamman y Arnold Rich describieron&#44; en 4 autopsias de pacientes fallecidos por hipoxemia de etiolog&#237;a desconocida&#44; un patr&#243;n histol&#243;gico &#40;que posteriormente se denomin&#243; etapa organizativa del DAD&#41; caracterizado por proliferaci&#243;n intersticial difusa de los fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En 1986&#44; Katzenstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; con el objetivo de reducir la confusi&#243;n entre evoluci&#243;n cl&#237;nica y hallazgos histol&#243;gicos&#44; propusieron 2 t&#233;rminos&#58; a&#41; neumon&#237;a intersticial aguda &#40;en ingl&#233;s&#44; acute interstitial pneumonia o AIP&#41; para los pacientes con evoluci&#243;n aguda y DAD &#40;previamente conocido como s&#237;ndrome de Hamman-Rich&#41;&#44; y b&#41; enfermedad pulmonar intersticial idiop&#225;tica&#44; cuyo prototipo es la neumon&#237;a usual intersticial &#40;en ingl&#233;s&#44; usual interstitial pneumonia o idiopathic pulmonary fibrosis&#41; para los pacientes con evoluci&#243;n cr&#243;nica y DAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consideraci&#243;n del SDRA a&#241;ade un nuevo factor de confusi&#243;n&#44; pues el DAD es un criterio diagn&#243;stico de la neumon&#237;a intersticial aguda&#44; pero caracter&#237;stico &#40;en ingl&#233;s&#44; hallmark&#41; del SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En otras palabras&#44; si el pat&#243;logo observa hallazgos compatibles con DAD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y el paciente no cumple con los criterios cl&#237;nicos de SDRA deber&#225; diagnosticarlo de neumon&#237;a intersticial aguda o de neumon&#237;a usual intersticial&#44; pero si los cumple deber&#225; reportarlo como SDRA con DAD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con Katzenstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; el DAD es una reacci&#243;n inespec&#237;fica del pulm&#243;n ante una multitud de agentes agresores&#46; El denominador com&#250;n es la lesi&#243;n endotelial y alveolar que determina una exudaci&#243;n de fluidos y c&#233;lulas que en ocasiones progresa a una extensa fibrosis intersticial pulmonar&#46; El hallazgo patol&#243;gico m&#225;s caracter&#237;stico de la etapa aguda del DAD es la presencia de membranas hialinas que al microscopio &#243;ptico se visualizan como un material homog&#233;neo&#44; eosin&#243;filo y que se extienden sobre la superficie interna de los alv&#233;olos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a y b&#41;&#46; Las membranas hialinas est&#225;n conformadas por restos necr&#243;ticos de c&#233;lulas epiteliales y prote&#237;nas s&#233;ricas que han pasado desde el torrente circulatorio al espacio alveolar debido al aumento en la permeabilidad de la barrera alv&#233;olo-capilar&#46; Uno de los aspectos m&#225;s debatidos&#44; y sin una respuesta definitiva&#44; es la necesidad de incluir la presencia de membranas hialinas en el diagn&#243;stico de DAD&#46; En el momento actual los estudios que incluyen un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; as&#237; como el &#250;nico estudio que demuestra una evoluci&#243;n diferente entre los pacientes con SDRA de acuerdo con la presencia o ausencia de DAD han considerado la presencia de membranas hialinas como un criterio <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> para el diagn&#243;stico de DAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;35&#8211;38</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apariencia del DAD depende del tiempo transcurrido entre la exposici&#243;n al factor de riesgo y el estudio histol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#44;39</span></a>&#46; Esquem&#225;ticamente se pueden reconocer 3 fases consecutivas&#58; una precoz o exudativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41;&#44; caracterizada por exudado intraalveolar&#44; membranas hialinas e infiltrado celular principalmente de linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas y macr&#243;fagos&#59; una intermedia o proliferativa&#44; caracterizada por hiperplasia&#44; atipia y mitosis de neumocitos tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con trombosis de peque&#241;as arterias pulmonares&#44; y una final&#44; de fibrosis u organizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#44; caracterizada por el engrosamiento de la membrana alv&#233;olo-capilar&#44; la proliferaci&#243;n de fibroblastos particularmente en el intersticio y fibrosis&#46; En los casos m&#225;s severos&#44; la fibrosis puede progresar en semanas reestructurando todo el par&#233;nquima pulmonar y formando una imagen pulmonar en panal de abeja &#40;en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">honeycomb lung</span>&#41;&#44; con sustituci&#243;n pr&#225;cticamente total del espacio alveolar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>c&#41;&#46; Es importante destacar que las distintas fases se pueden superponer&#44; por lo cual&#44; es posible encontrar en un mismo paciente&#44; distintas fases evolutivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;C&#243;mo consideran al da&#241;o alveolar difuso las distintas definiciones de SDRA&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n que ha tenido el concepto de SDRA desde la antigua denominaci&#243;n de anasarca idiop&#225;tica pulmonar postulada por La&#235;nnec en el a&#241;o 1821 hasta la reciente definici&#243;n de Berl&#237;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;40</span></a> ha tenido un sustancial impacto en el dise&#241;o de las investigaciones y la medici&#243;n de las variables participantes en las 6D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; De los m&#250;ltiples enunciados propuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;33&#44;42&#8211;48</span></a>&#44; solo 5 han logrado la aceptaci&#243;n necesaria para poder ser considerados definiciones del SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;33&#44;42&#8211;44</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera definici&#243;n de SDRA fue realizada por Ashbaugh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en el a&#241;o 1967&#59; si bien se reportaron los hallazgos pulmonares de las 7 autopsias realizadas&#44; ning&#250;n patr&#243;n histol&#243;gico se incluy&#243; en la definici&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda definici&#243;n de SDRA fue realizada por Murray et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en el a&#241;o 1988&#46; Se trat&#243; de una sistema compuesto por 3 secciones&#58; a&#41; cronolog&#237;a del evento &#40;agudo o cr&#243;nico&#41;&#59; b&#41; escala de gravedad compuesta &#40;radiolog&#237;a de t&#243;rax&#44; relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PEEP y distensibilidad pulmonar&#41;&#44; y c&#41; origen de la lesi&#243;n pulmonar &#40;causada por neumon&#237;a aspirativa&#44; embolia grasa&#44; ingesti&#243;n de f&#225;rmacos&#44; inhalaci&#243;n de t&#243;xicos o infecci&#243;n&#59; o asociada a sepsis&#44; m&#250;ltiples transfusiones sangu&#237;neas&#44; pancreatitis aguda o coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#41;&#46; Esta definici&#243;n tampoco incluy&#243; un patr&#243;n histol&#243;gico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera definici&#243;n de SDRA fue producto de 2 reuniones &#40;15 de mayo de 1992 en Miami&#44; Estados Unidos&#44; y 25 de octubre de 1992 en Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; auspiciadas por la American Thoracic Society &#40;Sociedad Americana del T&#243;rax&#41; y la European Society of Intensive Care Medicine &#40;Sociedad Europea de Cuidados M&#233;dicos Intensivos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta definici&#243;n considera el SDRA &#40;incluye el t&#233;rmino lesi&#243;n pulmonar aguda para pacientes que cumplen con los criterios de SDRA pero cuyo PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> oscila entre 200-300&#41; como un s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n e incremento de la permeabilidad pulmonar asociado con una constelaci&#243;n de anormalidades cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas y fisiol&#243;gicas que no pueden ser explicadas&#44; pero s&#237; coexistir con un aumento de la presi&#243;n auricular izquierda o hipertensi&#243;n capilar pulmonar&#46; Tambi&#233;n se menciona que los hallazgos histol&#243;gicos pulmonares pueden incluir lesi&#243;n de la barrea endotelial y&#47;o epitelial&#44; as&#237; como una respuesta inflamatoria humoral y celular&#59; sin embargo&#44; no se hace ninguna referencia al DAD ni se incluye criterio histol&#243;gico alguno en la definici&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuarta definici&#243;n fue realizada por Ferguson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> en el a&#241;o 2005 utilizando el m&#233;todo Delphi&#46; Si bien en los criterios generales que se le brindaron a los participantes antes del inicio del estudio se menciona que el SDRA es el &#171;reflejo&#187; del DAD&#44; ni en el resto del manuscrito ni en los criterios finales se hace menci&#243;n a &#233;l&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima definici&#243;n de SDRA se denomina Berl&#237;n en reconocimiento a la ciudad que acogi&#243; la reuni&#243;n de consenso en el a&#241;o 2012&#46; En la versi&#243;n preliminar de la definici&#243;n&#44; el panel de expertos acord&#243; que el SDRA es un tipo de lesi&#243;n pulmonar&#44; inflamatoria&#44; difusa y aguda&#44; caracterizada por el incremento en la permeabilidad vascular y la p&#233;rdida de la aireaci&#243;n pulmonar&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas &#40;en ingl&#233;s&#44; hallmark&#41; son la hipoxemia y las opacidades bilaterales asociadas a un incremento del cortocircuito &#40;en ingl&#233;s&#44; shunt&#41; pulmonar y del espacio muerto fisiol&#243;gico&#46; El hallazgo morfol&#243;gico caracter&#237;stico de la fase aguda es el DAD compuesto&#44; por ejemplo&#44; por edema&#44; inflamaci&#243;n&#44; membranas hialinas o hemorragia&#46; En la versi&#243;n final de la definici&#243;n&#44; sin embargo&#44; no se incluy&#243; ninguna alusi&#243;n al DAD&#44; justificando esa decisi&#243;n por la escasa correlaci&#243;n entre el SDRA y el hallazgo de DAD en los estudios post m&#243;rtem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Adicionalmente se plante&#243; que no todos los miembros del panel de consenso estaban de acuerdo con que el DAD fuese el &#250;nico correlato histol&#243;gico del SDRA&#44; pudiendo tambi&#233;n serlo la neumon&#237;a y el edema pulmonar no cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Qu&#233; relaci&#243;n existe entre el DAD y el SDRA&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores consideran el DAD como el hallazgo histol&#243;gico m&#225;s caracter&#237;stico del SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;33&#44;34&#44;43&#44;44&#44;51&#44;52</span></a>&#59; sin embargo&#44; ninguna definici&#243;n lo considera un criterio diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vide supra&#41;</span>&#46; Esta realidad podr&#237;a explicarse principalmente por 2 razones&#46; En primer lugar&#44; la histolog&#237;a que se puede encontrar en pacientes con SDRA es muy heterog&#233;nea&#46; El DAD&#44; como m&#225;ximo&#44; se encuentra en el 62&#37; de los paciente con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; el resto est&#225; compuesto por una amplia constelaci&#243;n de patrones histol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; muchos de los cuales tienen un tratamiento espec&#237;fico y dif&#237;cilmente pueden ser considerados SDRA &#40;por ejemplo&#44; c&#225;ncer&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; ausencia de lesiones histol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41;&#46; En segundo lugar&#44; en el mundo real es pr&#225;cticamente imposible obtener evidencia directa y no sesgada del efecto del DAD en las 6D del SDRA&#46; Realizar un estudio que incluya un amplio n&#250;mero de pacientes con SDRA &#40;de distintas edades&#44; etiolog&#237;as&#44; gravedades&#44; etc&#46;&#41; y con un an&#225;lisis histol&#243;gico que permita reconocer el subgrupo de DAD no es posible por motivos &#233;ticos&#44; y por tanto&#44; la evidencia del impacto del DAD proviene de estudios post m&#243;rtem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;34&#8211;36&#44;53&#44;54</span></a> o de grupos de pacientes con SDRA muy seleccionados&#44; en los cuales se realizan biopsias de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo mencionado previamente&#44; existe evidencia indirecta para inferir que el DAD podr&#237;a ser un criterio diagn&#243;stico en el SDRA&#46; El elegante trabajo realizado por Calfee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> utilizando un an&#225;lisis de clases latente &#40;estrategia que procura identificar agrupaciones entre variables postulando que existen subgrupos latentes o no observables directamente&#41; demostr&#243; que el n&#250;mero de endofenotipos &#40;tambi&#233;n denominados clases latentes&#41; que explica la distribuci&#243;n de las variables en 2 cohortes de pacientes con SDRA es de solo 2 &#40;otros modelos con 3&#44; 4 y 5 clases latentes mostraron un peor rendimiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;60</span></a>&#46; En la cohorte de derivaci&#243;n&#44; denominada ARMA y compuesta por el subgrupo de pacientes con SDRA ventilados con bajo volumen procedentes de 3 estudios &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>473&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#44; se encontr&#243; que los 2 endofenotipos se distinguieron por caracter&#237;sticas cl&#237;nicas &#40;g&#233;nero&#44; raza&#44; necesidad de vasopresores&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; ventilaci&#243;n-minuto&#44; presi&#243;n arterial&#41;&#44; anal&#237;ticas &#40;IL-6&#44; IL-8&#44; sTNFr-1&#44; ICAM-1&#44; PAI-1&#44; bicarbonato y prote&#237;na C&#41; y evolutivas &#40;d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y d&#237;as sin disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#41;&#46; En la cohorte de validaci&#243;n&#44; denominada ALVEOLI y compuesta por pacientes con SDRA ventilados con bajo volumen de un &#250;nico estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>549&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; se encontraron resultados similares &#40;el mejor modelo fue con 2 endofenotipos que se distinguieron por&#58; raza&#44; necesidad de vasopresores&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; ventilaci&#243;n-minuto&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; sTNFr-1&#44; ICAM-1&#44; PAI-1&#44; bicarbonato y prote&#237;na C&#44; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; d&#237;as sin disfunci&#243;n multiorg&#225;nica y mortalidad&#41;&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; en la cohorte ALVEOLI &#40;el dise&#241;o no permiti&#243; analizar la cohorte ARMA&#41; se demostr&#243; que la respuesta al tratamiento depende del endofenotipo&#44; dado que aplicar PEEP elevada en el subgrupo 1 aumenta la mortalidad &#40;15&#37; con baja PEEP versus 24&#37; con alta PEEP&#41;&#44; mientras que en el subgrupo 2 disminuye &#40;51&#37; con baja PEEP versus 42&#37; con alta PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Lorente et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> analizaron un grupo de 149 autopsias de pacientes con SDRA y demostraron por primera vez que la presencia de DAD se asocia a una evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica diferente de la del resto de los pacientes &#40;edad&#44; puntuaci&#243;n en la escala Sequential Organ Failure Assessment&#44; &#237;ndice PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; distensibilidad pulmonar&#44; international normalized ratio y causa de muerte&#41;&#46; Adicionalmente desarrollaron un modelo predictivo para DAD bas&#225;ndose en 3 variables &#40;edad&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y distensibilidad pulmonar&#41; medidas en el momento de diagnosticar el SDRA&#44; cuya capacidad discriminativa objetivada mediante el &#225;rea baja la curva ROC fue de 0&#44;74 &#40;en la cohorte de validaci&#243;n fue de 0&#44;73&#41;&#46; Con el prop&#243;sito de mejorar la correlaci&#243;n entre la cl&#237;nica y la histolog&#237;a se planteo el concepto de &#171;pulm&#243;n inflamado&#187; bajo el cual podr&#237;a incluirse el DAD y la neumon&#237;a&#44; en cuyo caso la proporci&#243;n del hallazgo histol&#243;gico caracter&#237;stico de los pacientes con SDRA podr&#237;a elevarse al 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El hallazgo de diferencias cl&#237;nicas y anal&#237;ticas entre pacientes con SDRA y neumon&#237;a histol&#243;gica respecto a SDRA y DAD realizado por Lorente et al <span class="elsevierStyleSup">37</span> brinda un argumento en contra del enunciado precedente&#46; El hecho a&#241;adido de que no hayan encontrado diferencia en la gravedad&#44; objetivada por la puntuaci&#243;n SAPSII el d&#237;a del diagn&#243;stico de SDRA&#44; entre pacientes con SDRA sin DAD y con DAD&#44; brinda un segundo argumento en contra del postulado de que ambos patrones histol&#243;gicos constituyen la misma entidad o 2 niveles de gravedad diferentes de la misma enfermedad&#46; Continuando con el mismo criterio&#44; otras entidades&#44; como el aumento en la permeabilidad de la membrana alv&#233;olo-capilar o la apoptosis&#44; deber&#237;an demostrar su asociaci&#243;n con el DAD para poder ser consideradas un hallazgo caracter&#237;stico del SDRA&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; Kao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; en una cohorte de 101 pacientes con SDRA &#40;56 con DAD&#41;&#44; encontraron que los factores asociados a la mortalidad eran la presencia de DAD en la biopsia de pulm&#243;n &#40;OR 3&#44;554&#59; IC95&#37; 1&#44;305-9&#44;120&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y la puntuaci&#243;n en el Sequential Organ Failure Assessment &#40;OR 1&#44;424&#44; IC95&#37; 1&#44;187-1&#44;707&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; los logros de la medicina moderna se han basado en la optimizaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; el pron&#243;stico y el tratamiento&#46; El razonamiento m&#233;dico se dirige desde lo general &#40;s&#237;ndromes&#41; a lo particular &#40;enfermedades&#41;&#46; El SDRA es un s&#237;ndrome&#44; por lo cual&#44; es un conjunto de signos y s&#237;ntomas que el profesional m&#233;dico debe observar para orientar su razonamiento y&#44; finalmente&#44; desencadenar una serie de acciones orientadas al diagn&#243;stico de una enfermedad espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace d&#233;cadas somos conscientes de que la correlaci&#243;n SDRA y DAD es moderada y que m&#250;ltiples enfermedades&#44; que de diagnosticarse tendr&#237;an un tratamiento espec&#237;fico&#44; pueden simular un SDRA&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia del DAD en el SDRA se ha revitalizado en virtud de las recientes publicaciones que demuestran las diferencias cl&#237;nicas y evolutivas entre pacientes con SDRA y DAD respecto al resto de los pacientes&#44; incluyendo el SDRA con neumon&#237;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En virtud de todo lo afirmado&#44; consideramos que incluir el DAD como un criterio diagn&#243;stico del SDRA podr&#237;a permitir reducir la variabilidad en las 6D que tiene el SDRA&#44; as&#237; como avanzar hacia la identificaci&#243;n de una relaci&#243;n causal entre histolog&#237;a y cl&#237;nica con el objetivo final de caracterizar la enfermedad por distr&#233;s pulmonar aguda&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la realizaci&#243;n de biopsias pulmonares es un procedimiento invasivo y con un relativo riesgo&#44; es imprescindible estimular la investigaci&#243;n cl&#237;nica-translacional hacia el desarrollo de biomarcadores moleculares o de imagen subrogantes de DAD en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente manuscrito no tuvo ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infarto de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Met&#225;stasis pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linfoma pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neumon&#237;a por citomegalovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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