Carta científica
Hiperesplenismo grave asociado a síndrome hemofagocítico y linfoproliferativo, secundarios a infección por virus de Epstein-Barr. A propósito de 2 casos
Severe hypersplenism associated to hemophagocytic and lymphoproliferative syndrome secondary to Epstein-Barr virus infection. A report of two cases
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Desaparición de la hipodensidad en territorio tributario de ACA izquierda (<span class="elsevierStyleItalic">fogging effect</span>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.D. Freire-Aragón, A. Martínez-Roldán, J.J. Egea-Guerrero, V. Rivera-Fernandez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.D." "apellidos" => "Freire-Aragón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Martínez-Roldán" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Egea-Guerrero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "V." 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La pancitopenia, en un paciente con una infección por VEB, debe obligar a descartar una inmunodeficiencia, un síndrome hemofagocítico (SH) o un proceso linfoproliferativo, como en los 2 casos presentados en este artículo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero corresponde a una niña de 12 años, que presentaba tos y afonía de 2 meses de evolución, con sensación distérmica intermitente y epistaxis ocasional, se detectó tumor en <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span>. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), tras exéresis de dicho proceso tumoral. En la exploración destaca esplenomegalia masiva, con hepatomegalia de 2 traveses y adenopatías laterocervicales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraciones complementarias normales, excepto pancitopenia y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a VEB positiva (15.000 copias/ml). La tomografía computarizada (TC) toracoabdominal muestra adenopatías laterocervicales, hiliares y mesentéricas con hepatomegalia de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y una esplenomegalia de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso en la UCIP presenta <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorrágico secundario a sangrado de <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span>. Desarrolla un cuadro de distrés respiratorio agudo (SDRA), que requiere ventilación mecánica de alta frecuencia, así como una insuficiencia renal aguda, que precisa de depuración extrarrenal. La esplenomegalia aumenta de tamaño progresivamente, y origina un síndrome compartimental intraabdominal. Se procede a embolización esplénica y posterior esplenectomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), con recuperación progresiva del fallo multiorgánico. Al tercer día, inicia cuadro de fiebre persistente, con una elevación de la carga viral en plasma de VEB hasta 750.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml, ferritina de hasta 46.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, fibrinógeno mínimo de 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, LDH máxima de 6.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y triglicéridos máximos de 1.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con actividad citotóxica <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> (NK) disminuida, compatibles con SH. Simultáneamente, las biopsias realizadas de <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span> y de una adenopatía laterocervical, permiten el diagnóstico de síndrome linfoproliferativo T asociado a VEB de la infancia. El estudio de extensión demuestra infiltración medular por linfocitos T CD8. Se inicia tratamiento quimioterápico con ganciclovir (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), rituximab (375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dosis) y gammaglobulinas inespecíficas (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/dosis) para el VEB, así como tratamiento del SH según protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Hemophagocytic Lymphohistiocytosis</span> (HLH)-2004 con dexametasona (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día), etopósido (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dosis) y ciclosporina A (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). Tras la falta de remisión, se inicia infusión de globulina antitimocítica (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y, posteriormente, 5 sesiones de plasmaféresis, hasta conseguir buena respuesta clínico-analítica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completa el estudio de formas de inmunodeficiencia asociadas a VEB-HLH y linfoproliferación (fenotipado linfocitario T, población NKT, expresión CD27, inmunoglobulinas, estudio degranulación y expresión de perforinas, estudio gen ITK, que resultan normales; solo se puede objetivar la citotoxicidad NK disminuida en fase aguda del SH). Tras 3 meses de iniciado el cuadro, y dada la no resolución del mismo, a pesar del correcto tratamiento, se procede al trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) de donante emparentado, que transcurre sin incidencias, con normalización clínica posterior.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso corresponde a un niño de 10 años, que consulta a urgencias por un cuadro de un mes de evolución de fiebre, somnolencia, distensión abdominal y pérdida de peso no cuantificada. En la exploración física destaca importante hepatoesplenomegalia, y en la analítica se detecta pancitopenia, hiponatremia y disfunción hepática. Antígeno paludismo negativo y punción lumbar normal. Se solicita TC abdominal, donde se observa hepatoesplenomegalia de gran tamaño, con nódulos en su interior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y TC cerebral normal. Se realiza aspirado de médula ósea en el que no se observan blastos, pero sí imágenes de hemofagocitosis. Analítica sanguínea con ferritina elevada (33.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l), LDH de 10.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, triglicéridos de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fibrinógeno de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y carga viral para VEB superior a 2.600.000 copias/ml, por lo que se orienta como SH secundario a infección por VEB. Se inicia tratamiento con ganciclovir intravenoso (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), gammaglobulinas inespecíficas (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/dosis) y tratamiento para el SH con etopósido (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dosis), ciclosporina (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y dexametasona (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día), previa realización de biopsia hepática. La muestra es diagnóstica de síndrome linfoproliferativo T/NK. Se completa el estudio de formas de inmunodeficiencia asociadas a VEB-HLH en el varón que, además de las descritas anteriormente para el caso 1, incluyen el estudio genético de los genes SH2D1A y BIRC4, que resultaron normales. El paciente presenta una evolución clínica y analítica inicial satisfactoria. A los 20 días se detecta una reactivación del SH, hepatoesplenomegalia masiva, reaparición de fiebre y elevación del número de copias de VEB. Se intensifica el tratamiento con rituximab (350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dosis), plasmaféresis, foscarnet (180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y tratamiento quimioterápico para el síndrome linfoproliferativo. El paciente presenta una hemorragia pulmonar grave que requiere intubación, fármacos vasoactivos, y que se atribuye a la activación del SH. Los parámetros de hemofagocitosis y la carga viral del VEB siguieron aumentando (ferritina máxima 707.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, LDH 12.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, triglicéridos 426<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, carga viral máxima de 5.000.000 copias/ml), a pesar de la gammaglobulina antitimocítica (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dosis) y una dosis de tocilizumab (210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dosis). Evoluciona hacia un SDRA refractario a todas las estrategias de ventilación, siendo <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> 2 meses después de su ingreso en la UCIP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SH se caracteriza por una proliferación histiocítica benigna, generalizada con hemofagocitosis en bazo, médula ósea, ganglios linfáticos e hígado. Se cree que es el resultado de un desequilibrio inmunológico generado por una hiperreactividad de los linfocitos T, que condiciona un estado de hipercitoquinemia que lleva a una activación exagerada de los macrófagos. Para su diagnóstico se exige el cumplimiento de una serie de criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y es muy útil la determinación de la actividad citotóxica de las células NK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El SH puede ser primario (o de base genética por defectos en genes relacionados con la función citotóxica de las células NK), o asociado a algún factor desencadenante, como las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El VEB ha sido uno de los más vinculados al SH, tanto primario como secundario, tal y como se describe en nuestros casos y otros publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>. El tratamiento se basa en 2 pilares: el control de la causa subyacente (en nuestros casos la infección por VEB, mediante la combinación de antivirales y rituximab) y el control del estado hiperinflamatorio, seguido de la corrección del defecto genético mediante el TPH en los casos primarios. La fase inicial del tratamiento busca frenar la proliferación y activación de células T, mediante la combinación de dexametasona, ciclosporina y etopósido durante 8 semanas, según el protocolo HLH-2004. Otros tratamientos de segunda línea incluyen la globulina anti-timocítica y el anticuerpo monoclonal anti-CD52<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,8–10</span></a>. En los casos presentados en este artículo se utilizaron varios escalones terapéuticos, aunque con diferente respuesta.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario un diagnóstico precoz para tratar rápida y enérgicamente la infección por VEB, y controlar el SH, de cara a aumentar la supervivencia de estos pacientes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Financiación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido ninguna financiación.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Financiación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 549 "Ancho" => 925 "Tamanyo" => 101338 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pieza quirúrgica (bazo) tras esplenectomía del caso 1.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 78030 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía toracoabdominal del caso 2. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 15 | 27 |
| 2024 Octubre | 144 | 80 | 224 |
| 2024 Septiembre | 145 | 53 | 198 |
| 2024 Agosto | 152 | 56 | 208 |
| 2024 Julio | 165 | 38 | 203 |
| 2024 Junio | 134 | 92 | 226 |
| 2024 Mayo | 149 | 56 | 205 |
| 2024 Abril | 174 | 60 | 234 |
| 2024 Marzo | 170 | 38 | 208 |
| 2024 Febrero | 193 | 41 | 234 |
| 2024 Enero | 243 | 44 | 287 |
| 2023 Diciembre | 234 | 41 | 275 |
| 2023 Noviembre | 238 | 66 | 304 |
| 2023 Octubre | 214 | 30 | 244 |
| 2023 Septiembre | 144 | 42 | 186 |
| 2023 Agosto | 171 | 17 | 188 |
| 2023 Julio | 181 | 40 | 221 |
| 2023 Junio | 141 | 33 | 174 |
| 2023 Mayo | 186 | 53 | 239 |
| 2023 Abril | 229 | 45 | 274 |
| 2023 Marzo | 232 | 60 | 292 |
| 2023 Febrero | 206 | 59 | 265 |
| 2023 Enero | 173 | 39 | 212 |
| 2022 Diciembre | 156 | 42 | 198 |
| 2022 Noviembre | 242 | 35 | 277 |
| 2022 Octubre | 177 | 50 | 227 |
| 2022 Septiembre | 187 | 47 | 234 |
| 2022 Agosto | 199 | 72 | 271 |
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| 2022 Junio | 186 | 52 | 238 |
| 2022 Mayo | 187 | 57 | 244 |
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| 2022 Marzo | 162 | 55 | 217 |
| 2022 Febrero | 186 | 44 | 230 |
| 2022 Enero | 219 | 64 | 283 |
| 2021 Diciembre | 164 | 78 | 242 |
| 2021 Noviembre | 177 | 70 | 247 |
| 2021 Octubre | 220 | 121 | 341 |
| 2021 Septiembre | 198 | 68 | 266 |
| 2021 Agosto | 165 | 68 | 233 |
| 2021 Julio | 140 | 71 | 211 |
| 2021 Junio | 184 | 63 | 247 |
| 2021 Mayo | 167 | 85 | 252 |
| 2021 Abril | 439 | 125 | 564 |
| 2021 Marzo | 311 | 48 | 359 |
| 2021 Febrero | 257 | 39 | 296 |
| 2021 Enero | 212 | 43 | 255 |
| 2020 Diciembre | 216 | 35 | 251 |
| 2020 Noviembre | 283 | 44 | 327 |
| 2020 Octubre | 178 | 41 | 219 |
| 2020 Septiembre | 205 | 38 | 243 |
| 2020 Agosto | 174 | 34 | 208 |
| 2020 Julio | 218 | 27 | 245 |
| 2020 Junio | 194 | 32 | 226 |
| 2020 Mayo | 216 | 31 | 247 |
| 2020 Abril | 158 | 46 | 204 |
| 2020 Marzo | 151 | 29 | 180 |
| 2020 Febrero | 248 | 113 | 361 |
| 2020 Enero | 128 | 39 | 167 |
| 2019 Diciembre | 139 | 46 | 185 |
| 2019 Noviembre | 225 | 64 | 289 |
| 2019 Octubre | 185 | 54 | 239 |
| 2019 Septiembre | 211 | 43 | 254 |
| 2019 Agosto | 184 | 41 | 225 |
| 2019 Julio | 160 | 26 | 186 |
| 2019 Junio | 161 | 58 | 219 |
| 2019 Mayo | 163 | 63 | 226 |
| 2019 Abril | 145 | 59 | 204 |
| 2019 Marzo | 74 | 73 | 147 |
| 2019 Febrero | 75 | 56 | 131 |
| 2019 Enero | 72 | 59 | 131 |
| 2018 Diciembre | 77 | 82 | 159 |
| 2018 Noviembre | 127 | 89 | 216 |
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| 2018 Julio | 38 | 24 | 62 |
| 2018 Junio | 46 | 15 | 61 |
| 2018 Mayo | 27 | 13 | 40 |
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| 2018 Marzo | 42 | 11 | 53 |
| 2018 Febrero | 22 | 12 | 34 |
| 2018 Enero | 67 | 30 | 97 |
| 2017 Diciembre | 33 | 14 | 47 |
| 2017 Noviembre | 62 | 22 | 84 |
| 2017 Octubre | 41 | 17 | 58 |
| 2017 Septiembre | 26 | 16 | 42 |
| 2017 Agosto | 35 | 12 | 47 |
| 2017 Julio | 41 | 28 | 69 |
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| 2017 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Enero | 4 | 5 | 9 |
| 2016 Diciembre | 13 | 7 | 20 |
| 2016 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Abril | 0 | 1 | 1 |
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