Carta científica
Leucoaféresis en el tratamiento del síndrome de drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
Leukapheresis in the management of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome
I. Martínez de Lagrána,
, P. Marcosa, M. Batlleb, E. Alonsoc, A. Planad, T. Tomasaa
Autor para correspondencia
a Medicina Intensiva, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Hematología Clínica, Instituto Catalán Oncológico, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
c Banco de Sangre y Tejidos, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
d Dermatología, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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Se desconoce la fisiopatología exacta, pero se han propuesto 2 teorías principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: la aparición de una reacción de hipersensibilidad alérgica en la que los fármacos actuarían como haptenos o como antígenos. y la ausencia de la enzima epóxido hidroxilasa (enzima encargada de la detoxificación de los fármacos que desencadenan la respuesta inmune). Frecuentemente, se asocia a la reactivación de los virus de la familia herpes, (VHH-6, VHH-7, Epstein-Barr y citomegalovirus), sin que se sepa la relación que tiene con la etiopatogenia del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos más frecuentemente asociados a este síndrome son los anticomiciales aromáticos (carbamacepina, fenobarbital) y el alopurinol, aunque hay otros muchos tales como los antibióticos, los antituberculosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (especialmente rifampicina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, los AINE y los antivirales.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década se han desarrollado una serie de criterios diagnósticos para el síndrome de DRESS: el Registro Europeo de las Reacciones Adversas Cutáneas Graves (RegiSCAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el Registro Japonés de las Reacciones Adversas Cutáneas Graves (SCARJ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de los síntomas tiene una latencia entre 2-8 semanas desde el inicio del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>. Los síntomas iniciales se caracterizan por fiebre (90-100%), erupción morbiliforme (87-90%), eritrodermia con compromiso de mucosas (22%) y adenopatías generalizadas (75%). Posteriormente, aparece una reacción maculopapular eritematosa cutánea en cara, tronco, extremidades y edema facial (25%). La tercera fase se caracteriza por la afectación multiorgánica, siendo el hígado el órgano más frecuentemente afectado (50-60%) en forma de hepatomegalia e hipertransaminasemia; seguido de las alteraciones hematológicas (23-50%) en forma de eosinofilia y linfocitosis atípica y la nefritis intersticial (11%), pudiendo producir fracaso renal agudo. Con menor frecuencia puede aparecer neumonitis intersticial (9%), carditis (pericarditis o miocarditis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> e incluso meningitis o encefalitis. La mortalidad atribuida al síndrome de DRESS es de un 10% y está relacionada principalmente con la edad, la afectación hepática y renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial consiste en la suspensión del fármaco sospechoso y glucocorticoides a dosis de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Si la afectación es grave, se pueden administrar pulsos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día de metilprednisolona durante 3 días. Si a pesar del tratamiento la evolución es desfavorable se han descrito casos con buena evolución al ser tratados con inmunoglobulinas sistémicas o plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 21 años, sin alergias medicamentosas conocidas, que comenzó con tos, fiebre y derrame pleural derecho. La tomografía objetivó, además de la presencia de derrame pleural, un engrosamiento pleural derecho y adenopatías mediastínicas, sin lesión pulmonar. Se realizó una toracocentesis obteniendo un exudado linfocitario con ADA elevado; la tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo en medio Lowënstein del líquido pleural fueron negativos, y el interferón gamma en respuesta a antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> fue positivo. La intradermorreacción de Mantoux fue positiva. Bajo el diagnóstico de tuberculosis pleural se inició tratamiento con Rimstar<span class="elsevierStyleSup">®</span> (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres semanas después, el paciente consultó por aparición de una erupción cutánea maculopapular, confluente, que abarcaba el 90% del tegumento cutáneo, con afectación palmoplantar, exceptuando mucosas [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>]), acompañado de hipertermia de hasta 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. El cuadro progresó a insuficiencia respiratoria aguda grave y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> distributivo con lactatos de hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, por lo que ingresó en la UCI. Requirió intubación y ventilación mecánica, así como resucitación del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> mediante aporte de volumen y aminas vasoactivas. Una primera ecocardiografía demostró función ventricular conservada con ligero derrame pericárdico. Se realizaron hemocultivos, broncoaspirado y cultivo de orina, que resultaron negativos. En 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la disfunción orgánica empeoró con hipertransaminasemia, coagulopatía, trombocitopenia, eosinofilia e insuficiencia renal aguda anúrica, con necesidad de terapia renal sustitutiva continua. La ecografía abdominal objetivó marcada hepatoesplenomegalia. Se realizó TC torácica que evidenció un patrón en vidrio deslustrado generalizado bilateral. Ante la sospecha de síndrome de DRESS se retiró el tratamiento con Rimstar<span class="elsevierStyleSup">®</span> y se inició tratamiento glucocorticoideo (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). La biopsia cutánea demostró marcada infiltración eosinofílica, lo que confirmó el diagnóstico. La serología para VHH-6 fue positiva. A pesar del tratamiento, la evolución fue desfavorable, con progresivo incremento de la eosinofilia hasta 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y la aparición de disfunción miocárdica con hipocinesia global (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 45%) y troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, sospechándose afectación cardíaca por infiltración eosinofílica. Debido a la progresión rápida de la disfunción orgánica, sin respuesta al tratamiento glucocorticoideo, y después de 5 días de tratamiento, se realizó una sesión de plasmaféresis que fue mal tolerada hemodinámicamente. Por este motivo, se sustituyó la plasmaféresis por una sesión de leucoaféresis y granuloaféresis (con intención de captar la interfase de granulocitos, bloquear la respuesta inflamatoria y de eliminar las células madre en sangre periférica y evitar la proliferación eosinofílica) para continuar posteriormente el tratamiento con hidroxiurea, con objeto de bloquear la mieloproliferación de eosinófilos. A partir del inicio de dichos tratamientos, el descenso en el recuento eosinofílico fue rápido y constante, y la evolución clínica fue favorable, pudiéndose retirar todas la medidas de soporte, y ser dado de alta de la UCI en 6 días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de DRESS es una enfermedad frecuentemente infradiagnosticada y potencialmente mortal, cuya incidencia va en aumento. Requiere un diagnóstico de sospecha precoz para retirar el agente causante lo antes posible e iniciar el tratamiento de primera línea. En ausencia de respuesta a los glucocorticoides, se considera la terapia de segunda línea con inmunoglobulinas o plasmaféresis. Debido a la gravedad del caso expuesto, y a la intolerancia del paciente a la plasmaféresis se decidió realizar leucoaféresis. La aféresis es un procedimiento que consiste es separar la sangre, para así poder eliminar alguno de los componentes celulares de la misma. En el caso de la leucoaféresis se separan y eliminan los leucocitos. Es una técnica indicada en el tratamiento de las hiperleucocitosis (hemopatías malignas hiperleucocitósicas con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span> leucocitos/l) previa a la quimioterapia, para la obtención de progenitores CD34 con objeto de realizar el trasplante de médula ósea, entre otras situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Su utilización para el tratamiento con éxito de la hipereosinofilia no ha sido descrito hasta el momento. Por ello se ha querido comunicar dicha posibilidad de tratamiento de aféresis, que cursó sin complicaciones y fue muy exitoso partiendo de una situación extremadamente grave de disfunción multiorgánica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1162 "Ancho" => 500 "Tamanyo" => 57458 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Erupción cutánea del paciente descrito.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SCARJ: los 7 criterios son necesarios para el diagnóstico; RegiSCAR: 3 de los 4 criterios con asterisco (*) son necesarios para el diagnóstico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RegiSCAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SCARJ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">– Erupción cutánea aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Erupción maculopapular desarrollada ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 semanas tras el inicio del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">– Sospecha de reacción secundaria a fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Persistencia de los síntomas ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 semanas tras la suspensión del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">– Fiebre ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Fiebre ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">– Anomalías en el recuento hematológico: eosinofilia, leucopenia o linfocitosis, trombocitopenia* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Anormalidades leucocitarias: linfocitosis atípica (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%); leucocitosis (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l); eosinofilia (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">– Adenopatías ≥ de 2 lugares* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Adenopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">– Afectación de al menos un órgano interno* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Alteraciones hepáticas (ALT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI) o afectación de otros órganos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">– Hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Reactivación de VHH-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1380621.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos del síndrome de DRESS</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reacción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome de DRESS). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 6 | 18 |
| 2024 Octubre | 172 | 62 | 234 |
| 2024 Septiembre | 116 | 34 | 150 |
| 2024 Agosto | 145 | 56 | 201 |
| 2024 Julio | 119 | 26 | 145 |
| 2024 Junio | 156 | 72 | 228 |
| 2024 Mayo | 115 | 31 | 146 |
| 2024 Abril | 104 | 57 | 161 |
| 2024 Marzo | 100 | 36 | 136 |
| 2024 Febrero | 95 | 40 | 135 |
| 2024 Enero | 98 | 36 | 134 |
| 2023 Diciembre | 97 | 44 | 141 |
| 2023 Noviembre | 111 | 37 | 148 |
| 2023 Octubre | 110 | 65 | 175 |
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| 2023 Enero | 94 | 70 | 164 |
| 2022 Diciembre | 104 | 62 | 166 |
| 2022 Noviembre | 99 | 80 | 179 |
| 2022 Octubre | 142 | 63 | 205 |
| 2022 Septiembre | 105 | 69 | 174 |
| 2022 Agosto | 89 | 61 | 150 |
| 2022 Julio | 106 | 54 | 160 |
| 2022 Junio | 70 | 45 | 115 |
| 2022 Mayo | 82 | 67 | 149 |
| 2022 Abril | 126 | 85 | 211 |
| 2022 Marzo | 79 | 109 | 188 |
| 2022 Febrero | 86 | 77 | 163 |
| 2022 Enero | 102 | 94 | 196 |
| 2021 Diciembre | 95 | 79 | 174 |
| 2021 Noviembre | 101 | 77 | 178 |
| 2021 Octubre | 133 | 113 | 246 |
| 2021 Septiembre | 107 | 50 | 157 |
| 2021 Agosto | 64 | 71 | 135 |
| 2021 Julio | 85 | 32 | 117 |
| 2021 Junio | 53 | 58 | 111 |
| 2021 Mayo | 90 | 91 | 181 |
| 2021 Abril | 160 | 174 | 334 |
| 2021 Marzo | 118 | 67 | 185 |
| 2021 Febrero | 94 | 53 | 147 |
| 2021 Enero | 77 | 62 | 139 |
| 2020 Diciembre | 78 | 57 | 135 |
| 2020 Noviembre | 69 | 71 | 140 |
| 2020 Octubre | 76 | 75 | 151 |
| 2020 Septiembre | 54 | 45 | 99 |
| 2020 Agosto | 54 | 57 | 111 |
| 2020 Julio | 47 | 35 | 82 |
| 2020 Junio | 61 | 34 | 95 |
| 2020 Mayo | 81 | 37 | 118 |
| 2020 Abril | 80 | 73 | 153 |
| 2020 Marzo | 48 | 49 | 97 |
| 2020 Febrero | 188 | 116 | 304 |
| 2020 Enero | 113 | 62 | 175 |
| 2019 Diciembre | 135 | 70 | 205 |
| 2019 Noviembre | 116 | 43 | 159 |
| 2019 Octubre | 88 | 36 | 124 |
| 2019 Septiembre | 68 | 35 | 103 |
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| 2019 Marzo | 25 | 44 | 69 |
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| 2018 Noviembre | 154 | 41 | 195 |
| 2018 Octubre | 215 | 24 | 239 |
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| 2017 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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