El síndrome de drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) ocurre en uno de cada 1.000-10.000 individuos expuestos a fármacos1. Se desconoce la fisiopatología exacta, pero se han propuesto 2 teorías principales2: la aparición de una reacción de hipersensibilidad alérgica en la que los fármacos actuarían como haptenos o como antígenos. y la ausencia de la enzima epóxido hidroxilasa (enzima encargada de la detoxificación de los fármacos que desencadenan la respuesta inmune). Frecuentemente, se asocia a la reactivación de los virus de la familia herpes, (VHH-6, VHH-7, Epstein-Barr y citomegalovirus), sin que se sepa la relación que tiene con la etiopatogenia del mismo1–5.

Los fármacos más frecuentemente asociados a este síndrome son los anticomiciales aromáticos (carbamacepina, fenobarbital) y el alopurinol, aunque hay otros muchos tales como los antibióticos, los antituberculosos2 (especialmente rifampicina)3, los AINE y los antivirales.

En la última década se han desarrollado una serie de criterios diagnósticos para el síndrome de DRESS: el Registro Europeo de las Reacciones Adversas Cutáneas Graves (RegiSCAR)6 y el Registro Japonés de las Reacciones Adversas Cutáneas Graves (SCARJ)7 (tabla 1).

El inicio de los síntomas tiene una latencia entre 2-8 semanas desde el inicio del fármaco4,8. Los síntomas iniciales se caracterizan por fiebre (90-100%), erupción morbiliforme (87-90%), eritrodermia con compromiso de mucosas (22%) y adenopatías generalizadas (75%). Posteriormente, aparece una reacción maculopapular eritematosa cutánea en cara, tronco, extremidades y edema facial (25%). La tercera fase se caracteriza por la afectación multiorgánica, siendo el hígado el órgano más frecuentemente afectado (50-60%) en forma de hepatomegalia e hipertransaminasemia; seguido de las alteraciones hematológicas (23-50%) en forma de eosinofilia y linfocitosis atípica y la nefritis intersticial (11%), pudiendo producir fracaso renal agudo. Con menor frecuencia puede aparecer neumonitis intersticial (9%), carditis (pericarditis o miocarditis)8 e incluso meningitis o encefalitis. La mortalidad atribuida al síndrome de DRESS es de un 10% y está relacionada principalmente con la edad, la afectación hepática y renal1,2,5.

El tratamiento inicial consiste en la suspensión del fármaco sospechoso y glucocorticoides a dosis de 1-2mg/kg/día. Si la afectación es grave, se pueden administrar pulsos de 1g/día de metilprednisolona durante 3 días. Si a pesar del tratamiento la evolución es desfavorable se han descrito casos con buena evolución al ser tratados con inmunoglobulinas sistémicas o plasmaféresis1,2,5.

Presentamos el caso de un paciente varón de 21 años, sin alergias medicamentosas conocidas, que comenzó con tos, fiebre y derrame pleural derecho. La tomografía objetivó, además de la presencia de derrame pleural, un engrosamiento pleural derecho y adenopatías mediastínicas, sin lesión pulmonar. Se realizó una toracocentesis obteniendo un exudado linfocitario con ADA elevado; la tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo en medio Lowënstein del líquido pleural fueron negativos, y el interferón gamma en respuesta a antígenos de Mycobacterium tuberculosis fue positivo. La intradermorreacción de Mantoux fue positiva. Bajo el diagnóstico de tuberculosis pleural se inició tratamiento con Rimstar® (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol).

Tres semanas después, el paciente consultó por aparición de una erupción cutánea maculopapular, confluente, que abarcaba el 90% del tegumento cutáneo, con afectación palmoplantar, exceptuando mucosas [fig. 1]), acompañado de hipertermia de hasta 42°C. El cuadro progresó a insuficiencia respiratoria aguda grave y shock distributivo con lactatos de hasta 6mmol/l, por lo que ingresó en la UCI. Requirió intubación y ventilación mecánica, así como resucitación del shock mediante aporte de volumen y aminas vasoactivas. Una primera ecocardiografía demostró función ventricular conservada con ligero derrame pericárdico. Se realizaron hemocultivos, broncoaspirado y cultivo de orina, que resultaron negativos. En 24h la disfunción orgánica empeoró con hipertransaminasemia, coagulopatía, trombocitopenia, eosinofilia e insuficiencia renal aguda anúrica, con necesidad de terapia renal sustitutiva continua. La ecografía abdominal objetivó marcada hepatoesplenomegalia. Se realizó TC torácica que evidenció un patrón en vidrio deslustrado generalizado bilateral. Ante la sospecha de síndrome de DRESS se retiró el tratamiento con Rimstar® y se inició tratamiento glucocorticoideo (1,5mg/kg/día). La biopsia cutánea demostró marcada infiltración eosinofílica, lo que confirmó el diagnóstico. La serología para VHH-6 fue positiva. A pesar del tratamiento, la evolución fue desfavorable, con progresivo incremento de la eosinofilia hasta 7,5×109/l y la aparición de disfunción miocárdica con hipocinesia global (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 45%) y troponina I de 4ng/ml, sospechándose afectación cardíaca por infiltración eosinofílica. Debido a la progresión rápida de la disfunción orgánica, sin respuesta al tratamiento glucocorticoideo, y después de 5 días de tratamiento, se realizó una sesión de plasmaféresis que fue mal tolerada hemodinámicamente. Por este motivo, se sustituyó la plasmaféresis por una sesión de leucoaféresis y granuloaféresis (con intención de captar la interfase de granulocitos, bloquear la respuesta inflamatoria y de eliminar las células madre en sangre periférica y evitar la proliferación eosinofílica) para continuar posteriormente el tratamiento con hidroxiurea, con objeto de bloquear la mieloproliferación de eosinófilos. A partir del inicio de dichos tratamientos, el descenso en el recuento eosinofílico fue rápido y constante, y la evolución clínica fue favorable, pudiéndose retirar todas la medidas de soporte, y ser dado de alta de la UCI en 6 días.

Figura 1.

Erupción cutánea del paciente descrito.

(0.05MB).

El síndrome de DRESS es una enfermedad frecuentemente infradiagnosticada y potencialmente mortal, cuya incidencia va en aumento. Requiere un diagnóstico de sospecha precoz para retirar el agente causante lo antes posible e iniciar el tratamiento de primera línea. En ausencia de respuesta a los glucocorticoides, se considera la terapia de segunda línea con inmunoglobulinas o plasmaféresis. Debido a la gravedad del caso expuesto, y a la intolerancia del paciente a la plasmaféresis se decidió realizar leucoaféresis. La aféresis es un procedimiento que consiste es separar la sangre, para así poder eliminar alguno de los componentes celulares de la misma. En el caso de la leucoaféresis se separan y eliminan los leucocitos. Es una técnica indicada en el tratamiento de las hiperleucocitosis (hemopatías malignas hiperleucocitósicas con >100×109 leucocitos/l) previa a la quimioterapia, para la obtención de progenitores CD34 con objeto de realizar el trasplante de médula ósea, entre otras situaciones9,10. Su utilización para el tratamiento con éxito de la hipereosinofilia no ha sido descrito hasta el momento. Por ello se ha querido comunicar dicha posibilidad de tratamiento de aféresis, que cursó sin complicaciones y fue muy exitoso partiendo de una situación extremadamente grave de disfunción multiorgánica.