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          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de diferentes sociedades cient&#237;ficas internacionales sobre hemorragia masiva obst&#233;trica&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAGBI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland</span> &#40;Reino Unido&#41;&#59; aPTT&#58; tiempo parcial de tromboplastina activado&#59; CH&#58; concentrado de hemat&#237;es&#59; FIBTEM&#58; medida de tromboelastometr&#237;a &#40;firmeza de co&#225;gulo y fibrin&#243;geno&#41;&#59; HMO&#58; hemorragia masiva obst&#233;trica&#59; HULP&#58; Hospital Universitario La Paz &#40;Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#59; NICE&#58; <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Clinical Excellence</span> &#40;Reino Unido&#41;&#59; OMS&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; PFC&#58; plasma fresco congelado&#59; RCOG&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Obstetricians and Gynaecologists</span> &#40;Reino Unido&#41;&#59; Stanford Univers&#58; Universidad de Stanford &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&#59; SEDAR&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Anestesia y Reanimaci&#243;n &#40;Espa&#241;a&#41;&#59; TP&#58; tiempo de protrombina&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia masiva obst&#233;trica &#40;HMO&#41; es una de las causas principales de morbimortalidad materna en el mundo&#44; especialmente en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; si bien en los pa&#237;ses desarrollados es causa de preocupaci&#243;n creciente&#46; La aton&#237;a uterina es una causa cada vez m&#225;s frecuente de HMO&#44; lo que unido al creciente n&#250;mero de ces&#225;reas&#44; implicadas en la aparici&#243;n de m&#225;s casos de acretismo placentario&#44; hace que la incidencia de HMO est&#233; en aumento&#46; Adem&#225;s&#44; existen algunas causas de HMO que se cursan con una coagulopat&#237;a muy grave y precisan de una reposici&#243;n de hemoderivados realmente decidida y adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el conocimiento de la HMO es cada vez mayor&#44; las investigaciones se han realizado fundamentalmente en pacientes con hemorragia masiva asociada a trauma&#44; siendo pocos los estudios enfocados en la hemorragia posparto&#46; Sin embargo&#44; las pacientes obst&#233;tricas difieren notablemente de los pacientes traumatizados&#44; sobre todo en que estos son con frecuencia varones&#44; por los cambios fisiol&#243;gicos del embarazo&#44; adem&#225;s de que los mecanismos responsables de la hemorragia son totalmente distintos&#44; razones que explican que el enfoque terap&#233;utico pudiera ser diferente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han publicado varias gu&#237;as cl&#237;nicas que tratan la hemorragia masiva y que prestan una especial atenci&#243;n a la HMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo abordaremos la HMO en particular&#44; comenzando por su definici&#243;n y repasando los cambios fisiol&#243;gicos y hemost&#225;ticos en la gestante que ayudan a comprender mejor la fisiopatolog&#237;a de la HMO&#46; En cuanto al tratamiento&#44; se describir&#225;n las medidas desde el punto de vista m&#233;dico&#44; el papel del fibrin&#243;geno en este contexto&#44; as&#237; como la indicaci&#243;n de transfundir con protocolos basados en la experiencia o guiados por pruebas viscoel&#225;sticas&#46; Finalmente&#44; se har&#225;n unas recomendaciones y se expondr&#225;n unos puntos clave que ayuden al lector a resumir y sistematizar el tratamiento de la HMO&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n de hemorragia obst&#233;trica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia es fisiol&#243;gica tras el parto&#46; Sin embargo&#44; cuando esta excede una cierta cantidad&#44; se considera patol&#243;gica&#46; Es dif&#237;cil definir de forma clara la hemorragia obst&#233;trica&#46; Existen numerosas definiciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n de la hemorragia es particularmente dif&#237;cil durante el parto y&#47;o la ces&#225;rea debido a que la sangre se mezcla con otros fluidos&#46; Adem&#225;s&#44; cuando ocurre una aton&#237;a posparto puede existir una gran cantidad de sangre retenida en el &#250;tero&#44; bien si el parto ha sido por ces&#225;rea&#44; bien si se ha tratado de un parto eut&#243;cico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos cl&#237;nicos cl&#225;sicos &#40;taquicardia e hipotensi&#243;n&#41; son enga&#241;osos en la gestante debido al notable incremento del volumen plasm&#225;tico&#44; y pueden no manifestarse hasta que la hemorragia no ha sido muy cuantiosa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemodiluci&#243;n relativa y el elevado gasto cardiaco&#44; propios del embarazo normal&#44; permiten que ocurra una p&#233;rdida hem&#225;tica cuantiosa antes de que se pueda objetivar una ca&#237;da en los valores de hemoglobina y&#47;o hematocrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una hemorragia anormal aquella que supera los 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras un parto vaginal y los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras una ces&#225;rea&#46; Estas cantidades se superan en 1&#58;20 partos o ces&#225;reas&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HMO se define como la p&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre y se asocia a una morbilidad significativa&#44; a la necesidad de ingreso en unidades de pacientes cr&#237;ticos y a la realizaci&#243;n de una histerectom&#237;a obst&#233;trica&#46; Otras definiciones incluyen&#58; una ca&#237;da de la concentraci&#243;n de hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; la necesidad de transfusi&#243;n de 5 o m&#225;s unidades de concentrado de hemat&#237;es &#40;CH&#41;&#44; o la necesidad de tratar una coagulopat&#237;a o realizar un procedimiento invasivo para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de HMO es 6&#58;10&#46;000 partos&#44; mientras la tasa de mortalidad dentro de estas es de 1&#58;1&#46;200 HMO&#46; La tasa global de mortalidad por hemorragia obst&#233;trica es de 0&#44;39 por 100&#46;000 maternidades&#44; siendo en la actualidad la tercera causa de mortalidad materna directa en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Problemas espec&#237;ficos de la paciente obst&#233;trica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cambios fisiol&#243;gicos del embarazo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la masa eritrocitaria en un 20-30&#37;&#44; junto con el incremento del volumen plasm&#225;tico en un 50&#37;&#44; hacen que la gestante presente una anemia fisiol&#243;gica dilucional&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un estado hipercoagulable propio del embarazo&#44; con un aumento de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de casi todos los factores de la coagulaci&#243;n &#40;fibrin&#243;geno y factores <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#41;&#44; mientras el sistema fibrinol&#237;tico disminuye su actividad&#46; El plasmin&#243;geno est&#225; aumentado&#44; pero su actividad est&#225; disminuida debido al incremento del inhibidor del plasmin&#243;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Existe&#44; asimismo&#44; una hiperfibrinogenemia fisiol&#243;gica propia del embarazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticoagulantes naturales&#44; tales como la prote&#237;na S&#44; sufren un descenso&#44; contribuyendo al estado protromb&#243;tico&#44; con un aumento de la fibrin&#243;lisis&#44; especialmente en el &#250;tero&#44; en el momento de la separaci&#243;n placentaria&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una trombocitopenia gestacional fisiol&#243;gica&#44; sin traducci&#243;n cl&#237;nica en forma de aumento de la tendencia hemorr&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos cambios dan como resultado un acortamiento del tiempo de protrombina &#40;TP&#41; y del tiempo parcial de tromboplastina activado &#40;aPTT&#41;&#44; adem&#225;s de un aumento de par&#225;metros tromboelastogr&#225;ficos&#58; m&#225;xima firmeza del co&#225;gulo y m&#225;xima amplitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas comorbilidades asociadas al embarazo pueden contribuir a la aparici&#243;n de una hemorragia catastr&#243;fica con una coagulopat&#237;a de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Monitorizaci&#243;n de la hemostasia y fisiopatolog&#237;a de la coagulopat&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test rutinarios de coagulaci&#243;n son los m&#233;todos m&#225;s frecuentes de monitorizaci&#243;n de la hemostasia en una HMO&#46; Estas pruebas son muy lentas en una situaci&#243;n tan din&#225;mica como es un episodio de HMO&#46; Adem&#225;s&#44; la sensibilidad de estas &#40;TP&#44; aPTT&#41; puede no ser la m&#225;s adecuada&#46; Si se usa el nivel de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico&#44; deber&#237;a ser valorado por el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del sistema de <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span> usando tromboelastograf&#237;a &#40;TEG&#44; Haemonetics&#44; Braintree&#44; MA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; o tromboelastometr&#237;a &#40;ROTEM&#44; TEM GmbH&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41; es poco frecuente en las salas de parto hoy en d&#237;a&#46; Los test viscoel&#225;sticos&#44; TEG&#47;ROTEM&#44; son un m&#233;todo que valora las propiedades viscoel&#225;sticas de la coagulaci&#243;n de forma global &#40;<span class="elsevierStyleItalic">modelo celular</span> de la coagulaci&#243;n&#41;&#46; Presentan los resultados gr&#225;ficamente&#44; permitiendo valorar la formacio¿n y la lisis del co&#225;gulo en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Pueden realizarse a pie de cama <span class="elsevierStyleItalic">&#40;point of care&#41;</span> y aportan ventajas compar&#225;ndolos con los test convencionales de la coagulaci&#243;n &#40;rapidez en la obtencio¿n de resultados&#44; favoreciendo la toma de decisiones cl&#237;nicas precoces&#44; permitiendo adem&#225;s una valoraci&#243;n global de la coagulaci&#243;n en una muestra de sangre total&#41;&#44; lo que facilita una reposici&#243;n agresiva y decidida en la HMO&#46; Las pacientes obst&#233;tricas presentan con frecuencia y de manera precoz alteraciones graves de la coagulaci&#243;n&#44; que deben tratarse de forma individualizada&#46; La TEG&#47;ROTEM permite la administraci&#243;n individualizada de hemocomponentes &#40;plasma fresco y plaquetas&#41; y de concentrados de factores de coagulacio¿n cuando sean necesarios y en la cantidad adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo&#44; la gravedad y la incidencia de coagulopat&#237;a son distintos en funci&#243;n de la etiolog&#237;a de la hemorragia&#46; As&#237; pues&#44; en caso de aton&#237;a y desgarros del canal genital la coagulopat&#237;a predominante es la dilucional&#46; Por el contrario&#44; si la hemorragia se debe a un desprendimiento de placenta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;abruptio</span>&#41; se inicia r&#225;pidamente una coagulopat&#237;a de consumo&#44; caracterizada por un desarrollo r&#225;pido de hipofibrinogenemia y trombocitopenia incluso con unas p&#233;rdidas iniciales de sangre relativamente escasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de factores no siempre cumple los criterios de coagulopat&#237;a de consumo&#46; La coagulopat&#237;a de consumo aut&#233;ntica se ve en la embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; en algunos casos de preeclampsia grave o s&#237;ndrome HELLP y en el desprendimiento placentario grave <span class="elsevierStyleItalic">&#40;abruptio placentae&#41;&#46;</span> Estas mujeres llegar&#225;n a tener unos niveles cr&#237;ticos de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico r&#225;pidamente&#46; La activaci&#243;n local de la coagulaci&#243;n &#40;en el lecho placentario&#41; y del sistema fibrinol&#237;tico tambi&#233;n contribuye a la r&#225;pida instauraci&#243;n de la coagulopat&#237;a por consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la coagulaci&#243;n observados en el embarazo con el uso de ROTEM consisten en una objetivaci&#243;n de la hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que puede confirmarse tanto con TEG como con ROTEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Esto se traduce en unos tiempos de coagulaci&#243;n &#40;CT de ROTEM o r de TEG&#41; m&#225;s cortos y en firmezas del co&#225;gulo &#40;m&#225;xima firmeza del co&#225;gulo del ROTEM y m&#225;xima amplitud del TEG&#41; m&#225;s amplias&#46; Por tanto&#44; los dinteles para instaurar tratamiento pueden ser distintos a los de otros pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una buena correlaci&#243;n entre los par&#225;metros est&#225;ndares de coagulaci&#243;n y los valores de ROTEM cuando se eval&#250;an ambas variables en el periodo del posparto inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma&#44; se ha encontrado correlaci&#243;n entre el ROTEM FIBTEM y la concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el ROTEM FIBTEM A5 &#40;disponible en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; puede usarse de forma equivalente a la medici&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss&#44; si bien no mide los mismos par&#225;metros&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grosso modo</span>&#44; FIBTEM de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm equivale a un fibrin&#243;geno Clauss de alrededor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#59; si es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm equivale a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; y si es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la equivalencia es con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l de fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy d&#237;a no hay estudios amplios con ROTEM y HMO&#44; aunque si se dispusiera de ellos&#44; su uso podr&#237;a guiar la reposici&#243;n de forma r&#225;pida y directa y ayudar a diferenciar si la hemorragia se est&#225; viendo agravada por una hemostasia alterada&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento m&#233;dico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El correcto reconocimiento de una HMO es vital&#44; tal como ocurre en otras hemorragias masivas&#44; ya que el retraso se acompa&#241;a de acidosis metab&#243;lica&#44; hipotermia&#44; coagulopat&#237;a y anemia&#44; combinaci&#243;n que puede ser letal&#46; Se recomienda&#44; con un elevado grado de evidencia&#44; la correcci&#243;n de estos factores en la hemorragia masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n y el trabajo en equipo&#58; durante todo el tiempo que dure el episodio de HMO debe mantenerse la vigilancia y documentar perfectamente las observaciones y los tiempos&#46; Es importante la comunicaci&#243;n a otros miembros del equipo de las sospechas fundadas precozmente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HMO comienza con medidas generales y de primera l&#237;nea&#58; intervenciones manuales y farmacol&#243;gicas&#44; que deben llevarse a cabo de forma precoz&#44; decidida y en menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medidas generales y reanimaci&#243;n con l&#237;quidos intravenosos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n de la hipovolemia mediante la administraci&#243;n iv de cristaloides y&#47;o coloides es prioritaria ante cualquier tipo de hemorragia aguda&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se superan los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de hemorragia estimada y esta contin&#250;a&#44; se recomienda tener 2 v&#237;as venosas perif&#233;ricas de grueso calibre canalizadas&#44; y comenzar con la administraci&#243;n de cristaloides calentados&#44; as&#237; como enviar una muestra al Banco de Sangre para la realizaci&#243;n de grupo y escrutinio de anticuerpos irregulares&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n con l&#237;quidos iv debe comenzar con rapidez y no confiarse a un simple resultado de hemoglobina&#46; Esta solo sirve para ver cu&#225;l es el punto de partida&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n respecto a la estrategia m&#225;s adecuada para la reposici&#243;n de la volemia puede ser muy prolija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen m&#225;ximo a infundir deber&#237;a limitarse y no exceder de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l &#40;hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de cristaloides calentados tan r&#225;pido como sea posible&#41;&#44; ampliable a otros 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml mientras se espera a que llegue la sangre compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; sin olvidar que la administraci&#243;n excesiva de l&#237;quidos lleva de forma inexorable a una coagulopat&#237;a dilucional&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">cristaloides</span> m&#225;s empleados son&#58; la soluci&#243;n salina isot&#243;nica al 0&#44;9&#37;&#44; la soluci&#243;n de Ringer y otras soluciones &#171;balanceadas&#187;&#44; como la de Hartmann &#40;Ringer lactato&#41;&#46; Habitualmente solo el 25&#37; del volumen administrado permanece en el espacio intravascular&#46; Son baratas&#44; no alteran la hemostasia ni la funci&#243;n renal&#44; y hay una gran experiencia en su empleo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coloides tienen un mayor efecto sobre el volumen intravascular&#44; pero pueden inhibir la agregaci&#243;n plaquetaria e interactuar con la medici&#243;n correcta de los niveles de fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">coloides</span> disponibles son los hidroxietil-almidones&#44; las gelatinas y la alb&#250;mina humana&#46; La infusi&#243;n de alb&#250;mina al 5&#37; produce una expansi&#243;n plasm&#225;tica del 75&#37; del volumen infundido&#46; Las gelatinas&#44; dado su bajo peso molecular&#44; tienen una vida media intravascular corta &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y su capacidad expansora es limitada &#40;70-80&#37;&#41;&#46; Los hidroxietil-almidones al 6&#37; tienen una vida intravascular media m&#225;s larga &#40;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y una mayor capacidad expansora &#40;80-120&#37;&#41;&#46; Los hidroxietil-almidones son&#44; en la actualidad&#44; los coloides m&#225;s usados para la expansi&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; si se usa una gran cantidad de l&#237;quidos iv&#44; se recomienda calentarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de la causa de la hemorragia es tambi&#233;n importante&#44; ya que puede condicionar el tratamiento de manera fundamental&#46; La regla de las 4 T es f&#225;cil de memorizar y ampliamente utilizada en HMO &#40;Tono&#44; Trauma&#44; Tejido&#44; Trombina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Medidas de primera l&#237;nea</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aton&#237;a uterina es la causa m&#225;s frecuente de HMO y las medidas de primera l&#237;nea m&#225;s utilizadas son&#58; extracci&#243;n de fragmentos retenidos de placenta&#44; masaje uterino y compresi&#243;n bimanual&#46; La optimizaci&#243;n&#44; la preparaci&#243;n&#44; el uso racional de recursos y la protocolizaci&#243;n de actuaciones suelen ser &#250;tiles para mejorar los resultados en las pacientes con HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxitocina es el f&#225;rmaco m&#225;s utilizado en la HMO&#46; La dosis recomendada es variable entre las distintas instituciones&#44; pero es conveniente destacar que adem&#225;s de resultar &#250;til para tratar la aton&#237;a uterina su uso se asocia&#44; especialmente cuando se administra en bolo&#44; a vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; aumento del gasto cardiaco&#44; vasodilataci&#243;n&#44; taquicardia e hipotensi&#243;n arterial&#46; Se ha documentado en alguna ocasi&#243;n la aparici&#243;n de casos de isquemia mioc&#225;rdica asociada a su uso&#46; Se debe evitar la administraci&#243;n r&#225;pida de oxitocina para prevenir la aparici&#243;n de efectos secundarios&#44; especialmente hipotensi&#243;n grave&#46; Si el tono uterino no es adecuado&#44; se pueden a&#241;adir 10-20 unidades adicionales de oxitocina a una infusi&#243;n de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Medidas de segunda l&#237;nea</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alcaloides erg&#243;ticos se usan cuando la oxitocina no es efectiva &#40;segunda l&#237;nea&#41;&#59; 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilergonovina intramuscular provocan una contracci&#243;n uterina tet&#225;nica&#46; Estos f&#225;rmacos causan una vasoconstricci&#243;n intensa debida a una estimulaci&#243;n adren&#233;rgica profunda&#46; Est&#225;n contraindicados en pacientes con hipertensi&#243;n&#44; preeclampsia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la metilergonovina no es eficaz&#44; o est&#225; contraindicada&#44; el siguiente f&#225;rmaco disponible es la prostaglandina F2&#945; o carbaprost&#46; Este f&#225;rmaco se inyecta por v&#237;a intramuscular &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y se repite cada 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; hasta alcanzar una dosis m&#225;xima de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Est&#225; contraindicado su uso en mujeres asm&#225;ticas&#44; ya que puede provoca broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de persistencia de la hemorragia&#44; se indican los tratamientos de segunda l&#237;nea&#46; La histerectom&#237;a debe ser un recurso de &#250;ltimo lugar y se debe reservar para casos extremos de HMO incoercible y refractaria a otras medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fibrin&#243;geno y hemorragia posparto</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado&#44; se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en el TEG<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva &#40;1C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha investigado sobre los cambios en los perfiles de coagulaci&#243;n maternos en una HMO&#46; Los niveles bajos de fibrin&#243;geno previos al parto se han identificado como un importante factor de riesgo para que ocurra una HMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a>&#46; La coagulopat&#237;a de consumo acompa&#241;a de forma caracter&#237;stica a diversas comorbilidades en obstetricia &#40;desprendimiento placentario&#44; embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; retenci&#243;n de feto muerto&#41;&#44; si bien no se correlaciona tan frecuentemente con otras m&#225;s comunes como la aton&#237;a uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reposici&#243;n de hemoderivados en la HMO se debe hacer un &#233;nfasis especial en la medida y la cuantificaci&#243;n precoz del nivel de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico y proporcionar una respuesta r&#225;pida a unos niveles bajos&#46; En la HMO&#44; la medida del fibrin&#243;geno plasm&#225;tico se ha documentado como el par&#225;metro mejor correlacionado con el riesgo de hemorragia posparto masiva y de coagulopat&#237;a concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;23&#44;26&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles maternos de fibrin&#243;geno se han asociado de forma independiente con la gravedad de la hemorragia&#46; Si el nivel de fibrin&#243;geno est&#225; por debajo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l cuando comienza la hemorragia&#44; el valor predictivo positivo de este par&#225;metro para predecir la HMO es del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;23&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la HMO aumenta el riesgo de aparici&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos en el posparto&#44; por lo que se recomienda el uso de profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica en cuanto cese la HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n preventiva de fibrin&#243;geno en casos de HMO comparada con placebo no se ha demostrado efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este RCT la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno fue tard&#237;a&#44; despu&#233;s de p&#233;rdidas importantes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y con dosis fijas&#46; Son necesarios m&#225;s estudios para clarificar definitivamente su papel en este contexto&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hemorragia obst&#233;trica y transfusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los tratamientos farmacol&#243;gicos y la terapia transfusional son los principales pilares en el manejo de la HMO&#44; el grado de evidencia es bajo para la mayor&#237;a de estos procedimientos&#46; Este hecho hace que puedan existir sesgos a la hora de recomendar determinadas acciones&#46; Es imprescindible llevar a cabo m&#225;s investigaci&#243;n de calidad en este campo de cara a recomendar acciones y terapias seguras para las parturientas con HMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de transfusi&#243;n en pacientes obst&#233;tricas es relativamente baja en pa&#237;ses desarrollados &#40;0&#44;9-2&#44;3&#37;&#41;&#44; si bien ha ido en aumento en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La transfusi&#243;n es un indicador importante de morbilidad obst&#233;trica y debiera ser motivo de preocupaci&#243;n en las administraciones&#44; como ya lo es en la de EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de transfusi&#243;n masiva &#40;10 o m&#225;s unidades de CH transfundidas&#41; es solo de 6 de cada 10&#46;000 partos&#46; La causa m&#225;s frecuente de transfusi&#243;n masiva son las anomal&#237;as de placentaci&#243;n &#40;27&#37;&#41;&#46; Este hecho es preocupante&#44; dado que la tasa de histerectom&#237;as ha ido en aumento en EE&#46; UU&#46; en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligatorio el uso racional de los recursos del Banco de Sangre&#46; Todas las unidades que atiendan partos deber&#237;an disponer de varias bolsas &#40;de 2 a 4&#41; de CH del grupo 0 Rh negativo de manera inmediata&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso rutinario de grupo y escrutinio debe basarse en la individualizaci&#243;n del riesgo&#58; historia materna&#44; posibilidad de complicaciones &#40;acretismo&#44; placenta previa&#44; ces&#225;reas previas&#41; y pol&#237;ticas locales de cada hospital&#46; La petici&#243;n de sangre cruzada rutinaria no est&#225; justificada ni es necesaria en parturientas normales no complicadas antes de ser sometidas a ces&#225;rea o ante un parto&#46; Algunos autores han estudiado la rentabilidad de la realizaci&#243;n de grupo y escrutinio sistem&#225;tico en ces&#225;reas&#44; viendo que solo el 1&#44;7-3&#44;3&#37; de las pacientes requirieron transfusi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; m&#225;s del 60&#37; de las hemorragias no ten&#237;an factores de riesgo para transfusi&#243;n&#46; El 98&#37; de las pacientes con grupo y escrutinio no precis&#243; transfusi&#243;n&#46; Se recomienda que se estratifique el riesgo y en funci&#243;n de ello se solicite el estudio de forma estandarizada en cada hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el ejemplo del Hospital de Stanford &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes de bajo riesgo para transfusi&#243;n&#58; solo test ABO y Rh&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes de riesgo moderado de transfusi&#243;n&#58; grupo y escrutinio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes de riesgo elevado de transfusi&#243;n&#58; escrutinio y pruebas cruzadas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este hospital&#44; esta estrategia redujo los test en un 55&#37;&#44; lo que redunda en un empleo m&#225;s racional de los recursos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace grupo a todas las pacientes al ingreso&#46; En los partos de bajo riesgo&#44; no se realiza ning&#250;n estudio adicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si durante el parto hay una hemorragia excesiva&#44; se extrae una muestra adicional para escrutinio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas las ces&#225;reas se les extrae una muestra para escrutinio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las ces&#225;reas programadas de alto riesgo se les solicitan pruebas cruzadas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolos de transfusi&#243;n masiva en HMO</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso para conseguir CH de forma r&#225;pida y &#225;gil en una HMO puede consumir un tiempo y unos recursos necesarios para otras tareas&#46; El desarrollo de un protocolo de HMO facilita la petici&#243;n y el transporte de CH&#46; Esto debe figurar en el algoritmo del protocolo de cada hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de protocolos de HMO ha demostrado su utilidad para facilitar la transfusi&#243;n r&#225;pida de suficiente volumen de productos sangu&#237;neos&#44; y son coste-efectivos &#40;menor uso general de productos&#41;&#46; Su uso tambi&#233;n mejora las l&#237;neas de comunicaci&#243;n para la orden de transfusi&#243;n y su transporte desde el Banco de Sangre al lugar donde es necesaria la sangre&#46; Para la activaci&#243;n de los protocolos deben ser necesarias &#243;rdenes electr&#243;nicas y verbales&#44; y el Banco de Sangre debe ser capaz de responder a esta orden en 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composici&#243;n de los paquetes de HMO en los protocolos es variable&#46; En general&#44; se componen de 6-10 unidades de CH 0 Rh negativo no cruzado&#44; 4 unidades de plasma AB y una unidad de plaquetas de af&#233;resis&#46; Si se conocen los resultados del escrutinio&#44; se pueden enviar bolsas de CH isogrupo y plasma A en lugar del AB l&#237;quido&#44; que es la primera opci&#243;n en urgencias&#46; El plasma y las plaquetas deben administrarse precozmente para corregir la coagulopat&#237;a y la trombocitopenia&#44; tan frecuentes en la HMO&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> correcta de CH&#47;plasma en el seno de la HMO no se conoce&#44; pero los paquetes de los protocolos de hemorragia masiva est&#225;n dise&#241;ados para asemejarse lo m&#225;s posible a la sangre completa&#44; y de esta forma minimizar el impacto de la coagulopat&#237;a dilucional y la hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> recomiendan de forma clara la elaboraci&#243;n de protocolos de manejo de la HMO&#44; si bien el nivel de evidencia no es elevado&#46; Sin embargo&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> predefinidas de administraci&#243;n de hemoderivados no han demostrado su utilidad en este contexto&#46; Tampoco la administraci&#243;n de concentrado de factores tiene indicaciones claras y definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; el 90-95&#37; de las unidades cuentan con un protocolo de HMO&#44; aunque su tasa de disponibilidad y utilizaci&#243;n se desconocen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se activa el protocolo cuando la hemorragia estimada excede los 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o si a pesar de una p&#233;rdida menor&#44; la paciente se muestra inestable hemodin&#225;micamente o presenta alteraciones en el estado de conciencia&#46; El anestesi&#243;logo pide ayuda inmediata y es el encargado de activar el protocolo con una llamada al Banco de Sangre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Banco de Sangre se prepara r&#225;pidamente una nevera port&#225;til con 10 unidades de CH&#44; 10 unidades de plasma fresco congelado &#40;PFC&#41; y 2 <span class="elsevierStyleItalic">pools</span> de plaquetas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de concentrado de fibrin&#243;geno comienza una vez activado el protocolo con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv de forma inmediata y emp&#237;rica&#46; Se dispone de este producto en el paritorio de manera inmediata &#40;no es necesaria la petici&#243;n al Banco de Sangre&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la hemorragia no es tan grave&#44; especialmente no de tan r&#225;pida instauraci&#243;n&#44; la petici&#243;n al Banco de Sangre sigue la v&#237;a normal &#40;electr&#243;nica o papel&#41;&#44; que requerir&#225; un mayor tiempo de respuesta por parte del Banco&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recuperadores intraoperatorios</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recuperadores intraoperatorios recogen la sangre del campo quir&#250;rgico&#44; la lavan y la filtran para que despu&#233;s se pueda reinfundir a la paciente&#46; Su uso reduce la necesidad de transfusiones alog&#233;nicas&#44; a la vez que reduce los riesgos asociados a las mismas&#46; Puede adem&#225;s ser una soluci&#243;n aceptable para personas que rechacen una transfusi&#243;n&#46; La hemorragia debe ser cuantiosa para que se recupere una cantidad significativa susceptible de ser reinfundida y esto no siempre es posible preverlo cuando se requiere el recuperador de sangre intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n de sangre intraoperatoria en obstetricia hoy d&#237;a es algo relativamente seguro&#44; de tal forma que se van superando las preocupaciones asociadas a su uso &#40;contaminaci&#243;n con contenido fetal&#44; activaci&#243;n de factores&#44; etc&#46;&#41;&#46; Algunas organizaciones internacionales&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Clinical Excellence</span>&#44; del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; recomiendan su uso en la HMO&#46; Las gu&#237;as europeas sobre sangrado masivo perioperatorio establecen las siguientes recomendaciones al respecto&#58; &#171;la recuperaci&#243;n perioperatoria de sangre en obstetricia se tolera bien&#44; teniendo en cuenta las necesarias precauciones hacia la isoinmunizaci&#243;n Rh&#187; &#40;Grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#46; &#171;Sugerimos que el uso de recuperaci&#243;n perioperatoria durante la ces&#225;rea puede reducir la necesidad de sangre hom&#243;loga y la estancia hospitalaria&#187; &#40;Grado de recomendaci&#243;n 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s es necesario un an&#225;lisis coste-efectividad de estos aparatos&#46; La recuperaci&#243;n intraoperatoria de sangre en la HMO solo es coste-efectiva en la ces&#225;rea con alta probabilidad de hemorragia &#40;con reinfusi&#243;n de 2 o 3 unidades de CH&#41;&#46; Se deben tener en cuenta los costes no solo de la transfusi&#243;n&#44; sino de los fungibles&#44; los t&#233;cnicos&#44; el tiempo&#44; etc&#46;&#44; mientras en el balance deben colocarse los riesgos actuales de la transfusi&#243;n alog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han usado con &#233;xito los recuperadores sangu&#237;neos tambi&#233;n en partos vaginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Embolizaci&#243;n arterial selectiva</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las terapias iniciales son ineficaces hay que pasar al segundo o tercer escal&#243;n de tratamiento&#44; junto con la activaci&#243;n de m&#225;s recursos y personal&#46; Entre estas medidas figuran algunas maniobras o recursos quir&#250;rgicos &#40;balones intrauterinos&#44; suturas uterinas de contenci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; en un intento de evitar una histerectom&#237;a&#46; Estas maniobras son tanto m&#225;s efectivas cuanto m&#225;s precozmente se realicen y menor haya sido la p&#233;rdida sangu&#237;nea hasta ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando estas maniobras siguen sin conseguir el cese de la hemorragia&#44; la paciente puede ser susceptible de embolizaci&#243;n arterial selectiva&#44; devascularizaci&#243;n p&#233;lvica o histerectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os la embolizaci&#243;n arterial se ha convertido en un tratamiento est&#225;ndar para tratar de evitar una histerectom&#237;a y preservar la fertilidad&#46; El &#233;xito de este procedimiento es superior al 80&#37;&#44; con una tasa de complicaciones inferior al 10&#37;&#46; En algunos casos de alto riesgo&#44; con placenta acreta o percreta&#44; se han colocado balones arteriales profil&#225;cticos &#40;en las arterias iliacas comunes o en las iliacas internas&#41; con el &#225;nimo de usarlos despu&#233;s del parto en caso necesario y ganar tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Decisi&#243;n de reponer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las pruebas convencionales de coagulaci&#243;n son poco fiables en la gu&#237;a de la terapia en la hemorragia masiva posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no podemos olvidar que los test viscoel&#225;sticos no est&#225;n disponibles en muchos paritorios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las gu&#237;as y protocolos utilizados actualmente en la HMO vienen derivados de los escenarios de pacientes politraumatizados&#44; si bien no hay datos objetivos que avalen este uso&#44; aunque algunos autores recomienden de forma expl&#237;cita seguir las mismas reglas generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n obst&#233;trica&#44; una alteraci&#243;n en los tiempos convencionales &#40;PT&#47;aPTT&#41; suele indicar una alteraci&#243;n de la hemostasia y puede requerir una actuaci&#243;n r&#225;pida y decidida&#46; Una gu&#237;a cl&#237;nica italiana recomienda un TP y&#47;o aPTT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 veces el normal&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> para la administraci&#243;n de PFC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Esta misma gu&#237;a recomienda la administraci&#243;n emp&#237;rica de PFC si los test no pueden realizarse en unos tiempos razonables&#44; si bien hay art&#237;culos que destacan que con frecuencia se administran dosis excesivas de PFC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;a de la Sociedad Brit&#225;nica de Hematolog&#237;a sobre hemorragia cr&#237;tica se hace la siguiente recomendaci&#243;n&#58; los test hemost&#225;ticos convencionales seriados&#44; incluyendo recuento plaquetario&#44; actividad de protrombina&#44; aPTT y fibrin&#243;geno&#44; antes y despu&#233;s de la reanimaci&#243;n con l&#237;quidos y hemoderivados&#44; deben ordenarse&#47;pedirse de forma regular&#44; cada 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; dependiendo de la gravedad de la hemorragia&#44; con el fin de servir de gu&#237;a y asegurar el uso apropiado de hemost&#225;ticos y hemocomponentes &#40;1C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las concentraciones de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico disminuyen en la mayor&#237;a de las pacientes con HMO&#44; a pesar de la administraci&#243;n excesiva de PFC&#44; evidenciando la necesidad de otras alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios actuales indican que un fibrin&#243;geno plasm&#225;tico de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l es demasiado bajo para conseguir una adecuada hemostasia en una HMO&#44; y que el dintel de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l ser&#237;a m&#225;s adecuado en estas pacientes&#46; Algunas gu&#237;as incluyen recomendaciones espec&#237;ficas para la HMO&#44; especialmente en lo que se refiere a las recomendaciones de uso de &#225;cido tranex&#225;mico &#40;TXA&#41; y fibrin&#243;geno&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra una comparaci&#243;n de las recomendaciones de las principales sociedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;7&#8211;10&#44;14</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Plasma fresco congelado</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como con otros productos&#44; su uso se basa en lo que se utiliza en los pacientes politraumatizados&#46; Existe una gran diversidad de protocolos&#44; en los que se usa una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> fija entre CH y PFC a raz&#243;n de 1&#58;1&#44; mientras otros protocolos apoyan adem&#225;s la adici&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de plaquetas tambi&#233;n a 1&#58;1&#58;1&#46; Estos productos generalmente se usan en forma de <span class="elsevierStyleItalic">shock pack</span> una vez que es activado el protocolo de HMO&#46; La justificaci&#243;n para su utilizaci&#243;n es el intento de mantener la generaci&#243;n de trombina y de fibrin&#243;geno mediante la reposici&#243;n de factores lo antes posible&#44; sin tener generalmente resultados de laboratorio que confirmen la necesidad exacta de la cantidad a reponer&#46; El inconveniente que tienen estos <span class="elsevierStyleItalic">packs</span> sin monitorizaci&#243;n es que la mayor&#237;a de las mujeres estar&#225;n recibiendo productos pobres en fibrin&#243;geno y quiz&#225;s con menor cantidad de este que el que ellas tienen en ese momento circulando&#46; El plasma donado proviene de donantes no gestantes y tiene un nivel de fibrin&#243;geno de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con lo cual&#44; habr&#225; una reducci&#243;n de la concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno con su administraci&#243;n&#44; as&#237; como de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y Von Willebrand debido a la diluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales no distinguen respecto a la etiolog&#237;a de la HMO&#44; por lo que la reposici&#243;n emp&#237;rica y precoz con plasma se justificar&#237;a si se sospecha que se va a producir un elevado consumo de factores &#40;desprendimiento de placenta o embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#41; o si se esperan grandes p&#233;rdidas sangu&#237;neas &#40;rotura uterina&#44; placenta acreta&#41;&#46; Por el contrario&#44; ante una aton&#237;a uterina o un desgarro del canal del parto no es de esperar que se presente una alteraci&#243;n hemost&#225;tica precoz&#44; as&#237; que el uso emp&#237;rico de plasma no estar&#237;a justificado&#46; La administraci&#243;n de PFC a <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> predefinidas puede ser &#250;til en trauma&#44; y quiz&#225;s tambi&#233;n en la HMO&#46; No obstante&#44; su nivel de recomendaci&#243;n en la HMO es solo &#171;2C&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se considera como <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> de transfusi&#243;n de plasma la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> aPTT&#47;TP&#44; cuando esta alcanza 1&#44;59 la alteraci&#243;n hemost&#225;tica puede ser ya muy importante&#46; Probablemente si se espera a este l&#237;mite sea demasiado tarde para comenzar una infusi&#243;n de plasma en una HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado recientemente un algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a&#41; para la infusi&#243;n de PFC basado en el FIBTEM A5 &#40;medida del fibrin&#243;geno funcional a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; en hemorragia grave &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y sangrando activamente&#41;&#46; En este&#44; se recomienda administrar concentrado de fibrin&#243;geno inmediatamente si el FIBTEM A5 es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que corresponde a un nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno muy bajo para una gestante &#40;en lugar del <span class="elsevierStyleItalic">shock pack</span> de PFC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#41;&#44; y si la hemorragia es muy intensa&#44; se recomienda considerar la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno por debajo de FIBTEM A5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Con este protocolo&#44; los autores han demostrado una reducci&#243;n en el uso de CH&#44; PFC y plaquetas&#44; y de complicaciones como la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente&#44; en el futuro&#44; estudios como este dar&#225;n m&#225;s fuerza al uso de la terapia basada en <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span>&#46; En este estudio&#44; una vez que la hemorragia ha cesado&#44; no se deber&#237;an administrar m&#225;s productos hemost&#225;ticos&#44; cualquiera que sea el resultado de ROTEM&#46; El uso de los <span class="elsevierStyleItalic">shock packs</span> hace que las pacientes acaben sobretransfundidas&#44; por lo que muchas de ellas no se ver&#225;n beneficiadas en absoluto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Plaquetas</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recomiendan que se mantengan por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#183;l<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> durante una hemorragia activa&#44; lo que significa que quiz&#225;s deber&#237;a iniciarse la infusi&#243;n cuando alcancen 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#183;l<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; Un recuento plaquetario inferior a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#183;l<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> es muy poco frecuente en el embarazo &#40;salvo <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>&#44; embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; preeclampsia grave o trombocitopenia inmune&#41;&#46; Por tanto&#44; la estrategia de los <span class="elsevierStyleItalic">shock packs</span> de 1&#58;1&#58;1 dar&#225; lugar a una sobretransfusi&#243;n de plaquetas y no parece que est&#233; justificado en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#193;cido tranex&#225;mico</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de TXA tiene un alto grado de recomendaci&#243;n &#40;1B&#41; y la aconsejan varias sociedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su administraci&#243;n ha conseguido disminuir la cuant&#237;a de la hemorragia y la necesidad de transfusi&#243;n en hemorragias masivas no obst&#233;tricas&#46; Su uso en la HMO no est&#225; totalmente establecido a&#250;n&#44; si bien cada vez se usa m&#225;s en la pr&#225;ctica diaria&#44; a la luz de los resultados favorables en cirug&#237;a mayor y trauma&#46; Las recomendaciones actuales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; solo hay estudios peque&#241;os que avalan el uso de TXA en este escenario de HMO&#46; El WOMAN Trial es un estudio multic&#233;ntrico&#44; prospectivo y doble ciego actualmente en marcha que est&#225; investigando el uso de TXA en la HMO precoz&#46; Se incluir&#225;n 20&#46;000 mujeres de forma aleatorizada a quienes tras una p&#233;rdida sangu&#237;nea posparto de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml se les administrar&#225; TXA o placebo&#46; El objetivo principal de este ensayo es evaluar la incidencia de muerte o histerectom&#237;a y si estas var&#237;an con el uso o no de TXA&#46; Este estudio arrojar&#225; luz a la utilidad del TXA en la progresi&#243;n de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Crioprecipitados y concentrado de fibrin&#243;geno</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los crioprecipitados no est&#225;n disponibles en muchos hospitales en Espa&#241;a&#46; Se han usado para mantener el nivel de fibrin&#243;geno por encima de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l si la administraci&#243;n de PFC no ha sido suficiente&#46; Un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de crioprecipitado es capaz de aumentar el nivel de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico en 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; aunque depende del nivel de consumo de este&#46; En cualquier caso&#44; la dosis depende adem&#225;s del nivel que se pretenda alcanzar de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46; El crioprecipitado contiene&#44; adem&#225;s de fibrin&#243;geno&#44; una elevada concentraci&#243;n de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#44; Von Willebrand y factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado de fibrin&#243;geno se ha usado para corregir la hipofibrinogenemia durante la HMO&#44; aunque su indicaci&#243;n est&#225; fuera de ficha t&#233;cnica en muchos pa&#237;ses&#46; La literatura existente es sobre todo de casos y series de casos en estudios no controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aumentar el nivel de fibrin&#243;geno en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l se requieren alrededor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; aunque si hay consumo adicional o diluci&#243;n&#44; los incrementos pueden ser menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis publicado en 2012&#44; que incluye 6 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en los que no hay ninguna paciente obst&#233;trica&#44; concluye que su administraci&#243;n disminuye la cuant&#237;a de la hemorragia y la necesidad de transfusi&#243;n&#44; aunque no la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Concentrado de complejo protromb&#237;nico</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado de complejo protromb&#237;nico contiene factores de coagulaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> y se usa en ocasiones como <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> en la HMO&#46; Actualmente hay un estudio en curso sobre el uso de concentrado de complejo protromb&#237;nico y fibrin&#243;geno durante la HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado de complejo protromb&#237;nico se puede asociar a fen&#243;menos tromb&#243;ticos en pacientes no gestantes&#44; por lo que su uso debe ser y estar muy bien justificado &#40;balance riesgo-beneficio&#41; y siempre con el consejo del hemat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Factor VII recombinante</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha existido un gran inter&#233;s durante algunos a&#241;os en el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> recombinante para tratar la HMO que amenaza la vida o para prevenir una histerectom&#237;a&#44; aunque el fabricante de este producto no lo recomienda para este uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Obstetricians and Gynaecologists</span> del Reino Unido recomienda su uso en la HMO siempre que el fibrin&#243;geno plasm&#225;tico sea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l y el recuento plaquetario superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#183;l<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Clinical Excellence</span> adem&#225;s a&#241;ade que los valores de coagulaci&#243;n deber&#237;an ser normales antes de considerar la administraci&#243;n del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una revisi&#243;n Cochrane que asocia el uso de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> a la aparici&#243;n de fen&#243;menos tromb&#243;ticos arteriales y venosos y recomienda que su uso se limite a ensayos cl&#237;nicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Manejo pr&#225;ctico de la HMO</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar o procurar una cuantificaci&#243;n cuidadosa de las p&#233;rdidas hem&#225;ticas &#40;medida&#44; peso de gasas&#44; compresas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental la implicaci&#243;n de todos los estamentos en la HMO en el momento adecuado&#44; contando con un apropiado y coordinado liderazgo en los paritorios y unidades donde puedan estar ingresadas las pacientes susceptibles de presentar una HMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las hemorragias se controlan sin necesidad de transfundir&#44; si bien ante una HMO&#44; la transfusi&#243;n es la norma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se activa el protocolo de HMO se deben sacar muestras para FIBTEM&#44; medici&#243;n de hemoglobina&#44; hematocrito y test de coagulaci&#243;n&#44; seg&#250;n la disponibilidad de cada hospital&#46;</p></li></ul></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Collis y Collins<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>b&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el FIBTEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;fibrin&#243;geno 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41;&#44; el resto de los factores ser&#225; normal y no es probable que se necesiten PFC ni crioprecipitados&#46; La atenci&#243;n se deber&#237;a centrar principalmente en la monitorizaci&#243;n y en el estado cardiovascular materno&#46; Dado que la mayor&#237;a de las hemorragias posparto no masivas son debidas a aton&#237;a y trauma del canal del parto&#44; que no se asocian a un gran consumo de factores con anomal&#237;as precoces de coagulaci&#243;n o hipofibrinogenemia&#44; la actuaci&#243;n obst&#233;trica precoz generalmente controla esta sin necesidad de usar productos de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ha habido una hemorragia importante &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; pero ya no hay sangrado activo y el FIBTEM est&#225; por encima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o entre 12-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; no se recomienda administrar PFC&#46; No es imprescindible&#44; en estos casos&#44; el traslado de la mujer a quir&#243;fano&#47;paritorio&#44; si esta no se encuentra all&#237; en ese momento&#44; para la realizaci&#243;n de una revisi&#243;n del canal del parto o de la cavidad uterina bajo anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el FIBTEM es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y persiste el sangrado activo&#58; la paciente debe ser trasladada urgentemente a quir&#243;fano&#47;paritorio&#44; si no est&#225; ya all&#237;&#46; Si adem&#225;s las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> TP&#47;aPTT son anormales&#44; se administrar&#237;an 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de PFC y para muchos autores el concentrado de fibrin&#243;geno deber&#237;a usarse precozmente&#44; y no solo cuando la administraci&#243;n de plasma ha fracasado en corregir la hemorragia&#46; Si la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> TP&#47;aPTT est&#225; por encima de 1&#44;5&#44; seg&#250;n el algoritmo de Collis&#44; se transfunde una dosis mayor de PFC&#44; con el consejo del hemat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos autores&#44; en consonancia con la evidencia actual &#40;1B&#41;&#44; recomiendan el uso de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de TXA si la hemorragia no se controla con las medidas obst&#233;tricas iniciales&#44; especialmente si hay signos de alteraci&#243;n hemost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">El papel de la simulaci&#243;n en la HMO</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el gran impacto que tiene la HMO en la mortalidad materna&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Confidential Enquiry into Maternal and Child Health</span> recomienda el uso de la simulaci&#243;n como herramienta de ense&#241;anza y entrenamiento al personal implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado ejercicios de cuantificaci&#243;n de hemorragia&#44; identificaci&#243;n de errores potenciales de medicaci&#243;n o tiempos hasta la resoluci&#243;n correcta del episodio de HMO en simulaci&#243;n&#46; Una de las cuestiones m&#225;s recurrentes en estos escenarios es la de la infraestimaci&#243;n de la hemorragia por parte de los participantes&#44; planteando que esta mejorar&#237;a con la realizaci&#243;n de cursos peri&#243;dicos para conseguir una actuaci&#243;n m&#225;s precoz en una hemorragia real&#44; especialmente en las graves&#44; ya que la estimaci&#243;n de la hemorragia ocurrida se aleja m&#225;s de los valores reales cuanto mayor es la cantidad de sangre que se ha perdido&#46; Sin embargo&#44; cuando la p&#233;rdida sangu&#237;nea es peque&#241;a&#44; la tendencia es a la sobreestimaci&#243;n&#44; lo cual tambi&#233;n entra&#241;a riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas maniobras obst&#233;tricas pueden ser ensayadas con simuladores para as&#237; adquirir la destreza necesaria cuando sean necesarias&#44; de la misma forma que se mide la eficacia de las compresiones tor&#225;cicas en la reanimaci&#243;n cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el entrenamiento en urgencias obst&#233;tricas y especialmente en HMO es una herramienta muy potente capaz de mejorar los resultados en las pacientes&#44; aunque es solo eso&#58; una herramienta y no una soluci&#243;n en s&#237; misma&#46; La simulaci&#243;n deber&#237;a estar impartida por expertos en la materia y en simulaci&#243;n e implicar a diferentes miembros del equipo&#44; para as&#237; ir encontrando la v&#237;a de la efectividad y el beneficio para todos&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Puntos clave y recomendaciones</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento precoz de la HMO es vital a fin de evitar la aparici&#243;n de acidosis metab&#243;lica&#44; hipotermia&#44; coagulopat&#237;a y anemia&#44; combinaci&#243;n que puede ser letal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicaci&#243;n y trabajo en equipo&#58; durante todo el tiempo que dure el episodio de HMO debe mantenerse la vigilancia y documentar perfectamente las observaciones&#46; Es importante la comunicaci&#243;n precoz a otros miembros del equipo de la sospecha fundada de HMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n con l&#237;quidos iv debe comenzar con rapidez y no confiarse a un simple resultado de hemoglobina&#46; Esta solo sirve para ver cu&#225;l es el punto de partida&#46; La hipotensi&#243;n es siempre un signo tard&#237;o&#44; y cuando aparece&#44; la actuaci&#243;n debe ser inmediata&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras los primeros intentos no se obtiene &#233;xito&#44; se recomienda pedir ayuda m&#225;s experta para tomar las decisiones adecuadas &#40;incluyendo histerectom&#237;a&#41; en el momento oportuno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los uterot&#243;nicos pueden ser salvadores en la HMO&#44; pero pueden ser peligrosos si no se usan con cautela&#46; Carbetocina no ha demostrado ser mejor que oxitocina en la aton&#237;a uterina y su uso actual como tratamiento de la HMO es <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#46; Misoprostol debe usarse solo en consonancia con recomendaciones y protocolos escritos&#46; Metilergonovina es un f&#225;rmaco peligroso en caso de pacientes hipertensas&#44; con enfermedad cardiovascular y en ciertas etnias porque puede provocar vasoespasmos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante una adecuada comprensi&#243;n y explicaci&#243;n de la causa subyacente del problema hemorr&#225;gico &#40;hacer un diagn&#243;stico correcto y no solo prescribir tratamiento sintom&#225;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las unidades que atiendan partos deber&#237;an tener una cierta cantidad de sangre 0 Rh negativo inmediatamente disponible &#40;2-4 unidades de CH&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se identifica una hipofibrinogenemia durante la hemorragia&#44; la administraci&#243;n precoz de fibrin&#243;geno puede ser una intervenci&#243;n sumamente &#250;til&#44; si bien las indicaciones precisas para la suplementaci&#243;n de fibrin&#243;geno no est&#225;n del todo establecidas&#46; Otros factores de la coagulaci&#243;n&#44; adem&#225;s de fibrin&#243;geno&#44; pueden ser necesarios de modo que se alcancen unos niveles m&#237;nimos de formaci&#243;n de trombina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de una histerectom&#237;a solo si las medidas m&#233;dicas y quir&#250;rgicas se han mostrado ineficaces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la personalizaci&#243;n de los tratamientos de acuerdo con el diagn&#243;stico y la reevaluaci&#243;n de forma continua de la mujer &#40;es una situaci&#243;n muy din&#225;mica&#41;&#44; en lugar de persistir en un tratamiento inefectivo o inapropiado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emilia Guasch ha recibido pagos por conferencias organizadas por CSL Behring y ha colaborado en la redacci&#243;n de documentos patrocinados por dicha compa&#241;&#237;a&#46; Fernando Gilsanz declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Australianas&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Austriacas&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida sangu&#237;nea de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y signos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovol&#233;mico o sangrado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alemanas&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras parto<br>Grave&#58; p&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RCOG Reino Unido&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primaria&#58; p&#233;rdida estimada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml sin signos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><br>Grave&#58; p&#233;rdida estimada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o signos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">WHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el parto<br>Grave&#58; p&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&#44; VII&#44; IX&#44; XII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores inalterados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&#44; V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#61; &#61; &#61;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores disminuidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">XI&#44; XIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595;&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros par&#225;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TP &#8593; 20&#37;&#44; aPTT &#8593; 20&#37;&#44; plaquetas &#8595;&#44; fibrinop&#233;ptido A&#8593;<br>AT III &#8595;<br>PDF &#8593;<br>PAI 2 &#8593;<br>Plasmin&#243;geno &#8593;<br>Prote&#237;nas C y S &#8595;<br>TEG<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#47;ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#58; hipercoagulable<br>Masa eritrocitaria &#40;20&#37;&#41; &#8593;<br>Volumen plasm&#225;tico &#40;50&#37;&#41; &#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Test&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ROT<br><br>EM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">INTEM<br><br>EXTEM<br>FIBTEM<br>APTEM<br>HEPTEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factores de coagulaci&#243;n&#44; polimerizaci&#243;n de la fibrina&#46; Sensible al exceso de heparina<br>Factores de coagulaci&#243;n&#44; polimerizaci&#243;n de la fibrina y fibrin&#243;lisis<br>Valora la contribuci&#243;n del fibrin&#243;geno a la fortaleza del co&#225;gulo<br>Valora el estado de fibrin&#243;lisis<br>Valora la correcci&#243;n del exceso de heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TEG<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kaol&#237;n<br>Kaol&#237;n heparinasa<br>Fibrin&#243;geno funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factores de coagulaci&#243;n&#44; polimerizaci&#243;n de la fibrina y fibrin&#243;lisis<br>Valora la correcci&#243;n del exceso de heparina<br>Contribuci&#243;n del fibrin&#243;geno a la firmeza del co&#225;gulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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REVISIÓN
Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual
Massive obstetric hemorrhage: Current approach to management
E. Guasch
Autor para correspondencia
emiguasch@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Gilsanz
Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia masiva obst&#233;trica &#40;HMO&#41; es una de las causas principales de morbimortalidad materna en el mundo&#44; especialmente en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; si bien en los pa&#237;ses desarrollados es causa de preocupaci&#243;n creciente&#46; La aton&#237;a uterina es una causa cada vez m&#225;s frecuente de HMO&#44; lo que unido al creciente n&#250;mero de ces&#225;reas&#44; implicadas en la aparici&#243;n de m&#225;s casos de acretismo placentario&#44; hace que la incidencia de HMO est&#233; en aumento&#46; Adem&#225;s&#44; existen algunas causas de HMO que se cursan con una coagulopat&#237;a muy grave y precisan de una reposici&#243;n de hemoderivados realmente decidida y adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el conocimiento de la HMO es cada vez mayor&#44; las investigaciones se han realizado fundamentalmente en pacientes con hemorragia masiva asociada a trauma&#44; siendo pocos los estudios enfocados en la hemorragia posparto&#46; Sin embargo&#44; las pacientes obst&#233;tricas difieren notablemente de los pacientes traumatizados&#44; sobre todo en que estos son con frecuencia varones&#44; por los cambios fisiol&#243;gicos del embarazo&#44; adem&#225;s de que los mecanismos responsables de la hemorragia son totalmente distintos&#44; razones que explican que el enfoque terap&#233;utico pudiera ser diferente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han publicado varias gu&#237;as cl&#237;nicas que tratan la hemorragia masiva y que prestan una especial atenci&#243;n a la HMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo abordaremos la HMO en particular&#44; comenzando por su definici&#243;n y repasando los cambios fisiol&#243;gicos y hemost&#225;ticos en la gestante que ayudan a comprender mejor la fisiopatolog&#237;a de la HMO&#46; En cuanto al tratamiento&#44; se describir&#225;n las medidas desde el punto de vista m&#233;dico&#44; el papel del fibrin&#243;geno en este contexto&#44; as&#237; como la indicaci&#243;n de transfundir con protocolos basados en la experiencia o guiados por pruebas viscoel&#225;sticas&#46; Finalmente&#44; se har&#225;n unas recomendaciones y se expondr&#225;n unos puntos clave que ayuden al lector a resumir y sistematizar el tratamiento de la HMO&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n de hemorragia obst&#233;trica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia es fisiol&#243;gica tras el parto&#46; Sin embargo&#44; cuando esta excede una cierta cantidad&#44; se considera patol&#243;gica&#46; Es dif&#237;cil definir de forma clara la hemorragia obst&#233;trica&#46; Existen numerosas definiciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n de la hemorragia es particularmente dif&#237;cil durante el parto y&#47;o la ces&#225;rea debido a que la sangre se mezcla con otros fluidos&#46; Adem&#225;s&#44; cuando ocurre una aton&#237;a posparto puede existir una gran cantidad de sangre retenida en el &#250;tero&#44; bien si el parto ha sido por ces&#225;rea&#44; bien si se ha tratado de un parto eut&#243;cico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos cl&#237;nicos cl&#225;sicos &#40;taquicardia e hipotensi&#243;n&#41; son enga&#241;osos en la gestante debido al notable incremento del volumen plasm&#225;tico&#44; y pueden no manifestarse hasta que la hemorragia no ha sido muy cuantiosa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemodiluci&#243;n relativa y el elevado gasto cardiaco&#44; propios del embarazo normal&#44; permiten que ocurra una p&#233;rdida hem&#225;tica cuantiosa antes de que se pueda objetivar una ca&#237;da en los valores de hemoglobina y&#47;o hematocrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una hemorragia anormal aquella que supera los 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras un parto vaginal y los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras una ces&#225;rea&#46; Estas cantidades se superan en 1&#58;20 partos o ces&#225;reas&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HMO se define como la p&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre y se asocia a una morbilidad significativa&#44; a la necesidad de ingreso en unidades de pacientes cr&#237;ticos y a la realizaci&#243;n de una histerectom&#237;a obst&#233;trica&#46; Otras definiciones incluyen&#58; una ca&#237;da de la concentraci&#243;n de hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; la necesidad de transfusi&#243;n de 5 o m&#225;s unidades de concentrado de hemat&#237;es &#40;CH&#41;&#44; o la necesidad de tratar una coagulopat&#237;a o realizar un procedimiento invasivo para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de HMO es 6&#58;10&#46;000 partos&#44; mientras la tasa de mortalidad dentro de estas es de 1&#58;1&#46;200 HMO&#46; La tasa global de mortalidad por hemorragia obst&#233;trica es de 0&#44;39 por 100&#46;000 maternidades&#44; siendo en la actualidad la tercera causa de mortalidad materna directa en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Problemas espec&#237;ficos de la paciente obst&#233;trica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cambios fisiol&#243;gicos del embarazo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la masa eritrocitaria en un 20-30&#37;&#44; junto con el incremento del volumen plasm&#225;tico en un 50&#37;&#44; hacen que la gestante presente una anemia fisiol&#243;gica dilucional&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un estado hipercoagulable propio del embarazo&#44; con un aumento de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de casi todos los factores de la coagulaci&#243;n &#40;fibrin&#243;geno y factores <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#41;&#44; mientras el sistema fibrinol&#237;tico disminuye su actividad&#46; El plasmin&#243;geno est&#225; aumentado&#44; pero su actividad est&#225; disminuida debido al incremento del inhibidor del plasmin&#243;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Existe&#44; asimismo&#44; una hiperfibrinogenemia fisiol&#243;gica propia del embarazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticoagulantes naturales&#44; tales como la prote&#237;na S&#44; sufren un descenso&#44; contribuyendo al estado protromb&#243;tico&#44; con un aumento de la fibrin&#243;lisis&#44; especialmente en el &#250;tero&#44; en el momento de la separaci&#243;n placentaria&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una trombocitopenia gestacional fisiol&#243;gica&#44; sin traducci&#243;n cl&#237;nica en forma de aumento de la tendencia hemorr&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos cambios dan como resultado un acortamiento del tiempo de protrombina &#40;TP&#41; y del tiempo parcial de tromboplastina activado &#40;aPTT&#41;&#44; adem&#225;s de un aumento de par&#225;metros tromboelastogr&#225;ficos&#58; m&#225;xima firmeza del co&#225;gulo y m&#225;xima amplitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas comorbilidades asociadas al embarazo pueden contribuir a la aparici&#243;n de una hemorragia catastr&#243;fica con una coagulopat&#237;a de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Monitorizaci&#243;n de la hemostasia y fisiopatolog&#237;a de la coagulopat&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test rutinarios de coagulaci&#243;n son los m&#233;todos m&#225;s frecuentes de monitorizaci&#243;n de la hemostasia en una HMO&#46; Estas pruebas son muy lentas en una situaci&#243;n tan din&#225;mica como es un episodio de HMO&#46; Adem&#225;s&#44; la sensibilidad de estas &#40;TP&#44; aPTT&#41; puede no ser la m&#225;s adecuada&#46; Si se usa el nivel de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico&#44; deber&#237;a ser valorado por el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del sistema de <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span> usando tromboelastograf&#237;a &#40;TEG&#44; Haemonetics&#44; Braintree&#44; MA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; o tromboelastometr&#237;a &#40;ROTEM&#44; TEM GmbH&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41; es poco frecuente en las salas de parto hoy en d&#237;a&#46; Los test viscoel&#225;sticos&#44; TEG&#47;ROTEM&#44; son un m&#233;todo que valora las propiedades viscoel&#225;sticas de la coagulaci&#243;n de forma global &#40;<span class="elsevierStyleItalic">modelo celular</span> de la coagulaci&#243;n&#41;&#46; Presentan los resultados gr&#225;ficamente&#44; permitiendo valorar la formacio¿n y la lisis del co&#225;gulo en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Pueden realizarse a pie de cama <span class="elsevierStyleItalic">&#40;point of care&#41;</span> y aportan ventajas compar&#225;ndolos con los test convencionales de la coagulaci&#243;n &#40;rapidez en la obtencio¿n de resultados&#44; favoreciendo la toma de decisiones cl&#237;nicas precoces&#44; permitiendo adem&#225;s una valoraci&#243;n global de la coagulaci&#243;n en una muestra de sangre total&#41;&#44; lo que facilita una reposici&#243;n agresiva y decidida en la HMO&#46; Las pacientes obst&#233;tricas presentan con frecuencia y de manera precoz alteraciones graves de la coagulaci&#243;n&#44; que deben tratarse de forma individualizada&#46; La TEG&#47;ROTEM permite la administraci&#243;n individualizada de hemocomponentes &#40;plasma fresco y plaquetas&#41; y de concentrados de factores de coagulacio¿n cuando sean necesarios y en la cantidad adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo&#44; la gravedad y la incidencia de coagulopat&#237;a son distintos en funci&#243;n de la etiolog&#237;a de la hemorragia&#46; As&#237; pues&#44; en caso de aton&#237;a y desgarros del canal genital la coagulopat&#237;a predominante es la dilucional&#46; Por el contrario&#44; si la hemorragia se debe a un desprendimiento de placenta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;abruptio</span>&#41; se inicia r&#225;pidamente una coagulopat&#237;a de consumo&#44; caracterizada por un desarrollo r&#225;pido de hipofibrinogenemia y trombocitopenia incluso con unas p&#233;rdidas iniciales de sangre relativamente escasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de factores no siempre cumple los criterios de coagulopat&#237;a de consumo&#46; La coagulopat&#237;a de consumo aut&#233;ntica se ve en la embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; en algunos casos de preeclampsia grave o s&#237;ndrome HELLP y en el desprendimiento placentario grave <span class="elsevierStyleItalic">&#40;abruptio placentae&#41;&#46;</span> Estas mujeres llegar&#225;n a tener unos niveles cr&#237;ticos de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico r&#225;pidamente&#46; La activaci&#243;n local de la coagulaci&#243;n &#40;en el lecho placentario&#41; y del sistema fibrinol&#237;tico tambi&#233;n contribuye a la r&#225;pida instauraci&#243;n de la coagulopat&#237;a por consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la coagulaci&#243;n observados en el embarazo con el uso de ROTEM consisten en una objetivaci&#243;n de la hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que puede confirmarse tanto con TEG como con ROTEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Esto se traduce en unos tiempos de coagulaci&#243;n &#40;CT de ROTEM o r de TEG&#41; m&#225;s cortos y en firmezas del co&#225;gulo &#40;m&#225;xima firmeza del co&#225;gulo del ROTEM y m&#225;xima amplitud del TEG&#41; m&#225;s amplias&#46; Por tanto&#44; los dinteles para instaurar tratamiento pueden ser distintos a los de otros pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una buena correlaci&#243;n entre los par&#225;metros est&#225;ndares de coagulaci&#243;n y los valores de ROTEM cuando se eval&#250;an ambas variables en el periodo del posparto inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma&#44; se ha encontrado correlaci&#243;n entre el ROTEM FIBTEM y la concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el ROTEM FIBTEM A5 &#40;disponible en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; puede usarse de forma equivalente a la medici&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss&#44; si bien no mide los mismos par&#225;metros&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grosso modo</span>&#44; FIBTEM de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm equivale a un fibrin&#243;geno Clauss de alrededor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#59; si es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm equivale a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; y si es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la equivalencia es con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l de fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy d&#237;a no hay estudios amplios con ROTEM y HMO&#44; aunque si se dispusiera de ellos&#44; su uso podr&#237;a guiar la reposici&#243;n de forma r&#225;pida y directa y ayudar a diferenciar si la hemorragia se est&#225; viendo agravada por una hemostasia alterada&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento m&#233;dico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El correcto reconocimiento de una HMO es vital&#44; tal como ocurre en otras hemorragias masivas&#44; ya que el retraso se acompa&#241;a de acidosis metab&#243;lica&#44; hipotermia&#44; coagulopat&#237;a y anemia&#44; combinaci&#243;n que puede ser letal&#46; Se recomienda&#44; con un elevado grado de evidencia&#44; la correcci&#243;n de estos factores en la hemorragia masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n y el trabajo en equipo&#58; durante todo el tiempo que dure el episodio de HMO debe mantenerse la vigilancia y documentar perfectamente las observaciones y los tiempos&#46; Es importante la comunicaci&#243;n a otros miembros del equipo de las sospechas fundadas precozmente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HMO comienza con medidas generales y de primera l&#237;nea&#58; intervenciones manuales y farmacol&#243;gicas&#44; que deben llevarse a cabo de forma precoz&#44; decidida y en menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medidas generales y reanimaci&#243;n con l&#237;quidos intravenosos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n de la hipovolemia mediante la administraci&#243;n iv de cristaloides y&#47;o coloides es prioritaria ante cualquier tipo de hemorragia aguda&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se superan los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de hemorragia estimada y esta contin&#250;a&#44; se recomienda tener 2 v&#237;as venosas perif&#233;ricas de grueso calibre canalizadas&#44; y comenzar con la administraci&#243;n de cristaloides calentados&#44; as&#237; como enviar una muestra al Banco de Sangre para la realizaci&#243;n de grupo y escrutinio de anticuerpos irregulares&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n con l&#237;quidos iv debe comenzar con rapidez y no confiarse a un simple resultado de hemoglobina&#46; Esta solo sirve para ver cu&#225;l es el punto de partida&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n respecto a la estrategia m&#225;s adecuada para la reposici&#243;n de la volemia puede ser muy prolija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen m&#225;ximo a infundir deber&#237;a limitarse y no exceder de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l &#40;hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de cristaloides calentados tan r&#225;pido como sea posible&#41;&#44; ampliable a otros 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml mientras se espera a que llegue la sangre compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; sin olvidar que la administraci&#243;n excesiva de l&#237;quidos lleva de forma inexorable a una coagulopat&#237;a dilucional&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">cristaloides</span> m&#225;s empleados son&#58; la soluci&#243;n salina isot&#243;nica al 0&#44;9&#37;&#44; la soluci&#243;n de Ringer y otras soluciones &#171;balanceadas&#187;&#44; como la de Hartmann &#40;Ringer lactato&#41;&#46; Habitualmente solo el 25&#37; del volumen administrado permanece en el espacio intravascular&#46; Son baratas&#44; no alteran la hemostasia ni la funci&#243;n renal&#44; y hay una gran experiencia en su empleo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coloides tienen un mayor efecto sobre el volumen intravascular&#44; pero pueden inhibir la agregaci&#243;n plaquetaria e interactuar con la medici&#243;n correcta de los niveles de fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">coloides</span> disponibles son los hidroxietil-almidones&#44; las gelatinas y la alb&#250;mina humana&#46; La infusi&#243;n de alb&#250;mina al 5&#37; produce una expansi&#243;n plasm&#225;tica del 75&#37; del volumen infundido&#46; Las gelatinas&#44; dado su bajo peso molecular&#44; tienen una vida media intravascular corta &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y su capacidad expansora es limitada &#40;70-80&#37;&#41;&#46; Los hidroxietil-almidones al 6&#37; tienen una vida intravascular media m&#225;s larga &#40;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y una mayor capacidad expansora &#40;80-120&#37;&#41;&#46; Los hidroxietil-almidones son&#44; en la actualidad&#44; los coloides m&#225;s usados para la expansi&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; si se usa una gran cantidad de l&#237;quidos iv&#44; se recomienda calentarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de la causa de la hemorragia es tambi&#233;n importante&#44; ya que puede condicionar el tratamiento de manera fundamental&#46; La regla de las 4 T es f&#225;cil de memorizar y ampliamente utilizada en HMO &#40;Tono&#44; Trauma&#44; Tejido&#44; Trombina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Medidas de primera l&#237;nea</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aton&#237;a uterina es la causa m&#225;s frecuente de HMO y las medidas de primera l&#237;nea m&#225;s utilizadas son&#58; extracci&#243;n de fragmentos retenidos de placenta&#44; masaje uterino y compresi&#243;n bimanual&#46; La optimizaci&#243;n&#44; la preparaci&#243;n&#44; el uso racional de recursos y la protocolizaci&#243;n de actuaciones suelen ser &#250;tiles para mejorar los resultados en las pacientes con HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxitocina es el f&#225;rmaco m&#225;s utilizado en la HMO&#46; La dosis recomendada es variable entre las distintas instituciones&#44; pero es conveniente destacar que adem&#225;s de resultar &#250;til para tratar la aton&#237;a uterina su uso se asocia&#44; especialmente cuando se administra en bolo&#44; a vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; aumento del gasto cardiaco&#44; vasodilataci&#243;n&#44; taquicardia e hipotensi&#243;n arterial&#46; Se ha documentado en alguna ocasi&#243;n la aparici&#243;n de casos de isquemia mioc&#225;rdica asociada a su uso&#46; Se debe evitar la administraci&#243;n r&#225;pida de oxitocina para prevenir la aparici&#243;n de efectos secundarios&#44; especialmente hipotensi&#243;n grave&#46; Si el tono uterino no es adecuado&#44; se pueden a&#241;adir 10-20 unidades adicionales de oxitocina a una infusi&#243;n de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Medidas de segunda l&#237;nea</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alcaloides erg&#243;ticos se usan cuando la oxitocina no es efectiva &#40;segunda l&#237;nea&#41;&#59; 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilergonovina intramuscular provocan una contracci&#243;n uterina tet&#225;nica&#46; Estos f&#225;rmacos causan una vasoconstricci&#243;n intensa debida a una estimulaci&#243;n adren&#233;rgica profunda&#46; Est&#225;n contraindicados en pacientes con hipertensi&#243;n&#44; preeclampsia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la metilergonovina no es eficaz&#44; o est&#225; contraindicada&#44; el siguiente f&#225;rmaco disponible es la prostaglandina F2&#945; o carbaprost&#46; Este f&#225;rmaco se inyecta por v&#237;a intramuscular &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y se repite cada 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; hasta alcanzar una dosis m&#225;xima de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Est&#225; contraindicado su uso en mujeres asm&#225;ticas&#44; ya que puede provoca broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de persistencia de la hemorragia&#44; se indican los tratamientos de segunda l&#237;nea&#46; La histerectom&#237;a debe ser un recurso de &#250;ltimo lugar y se debe reservar para casos extremos de HMO incoercible y refractaria a otras medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fibrin&#243;geno y hemorragia posparto</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado&#44; se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en el TEG<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva &#40;1C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha investigado sobre los cambios en los perfiles de coagulaci&#243;n maternos en una HMO&#46; Los niveles bajos de fibrin&#243;geno previos al parto se han identificado como un importante factor de riesgo para que ocurra una HMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a>&#46; La coagulopat&#237;a de consumo acompa&#241;a de forma caracter&#237;stica a diversas comorbilidades en obstetricia &#40;desprendimiento placentario&#44; embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; retenci&#243;n de feto muerto&#41;&#44; si bien no se correlaciona tan frecuentemente con otras m&#225;s comunes como la aton&#237;a uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reposici&#243;n de hemoderivados en la HMO se debe hacer un &#233;nfasis especial en la medida y la cuantificaci&#243;n precoz del nivel de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico y proporcionar una respuesta r&#225;pida a unos niveles bajos&#46; En la HMO&#44; la medida del fibrin&#243;geno plasm&#225;tico se ha documentado como el par&#225;metro mejor correlacionado con el riesgo de hemorragia posparto masiva y de coagulopat&#237;a concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;23&#44;26&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles maternos de fibrin&#243;geno se han asociado de forma independiente con la gravedad de la hemorragia&#46; Si el nivel de fibrin&#243;geno est&#225; por debajo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l cuando comienza la hemorragia&#44; el valor predictivo positivo de este par&#225;metro para predecir la HMO es del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;23&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la HMO aumenta el riesgo de aparici&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos en el posparto&#44; por lo que se recomienda el uso de profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica en cuanto cese la HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n preventiva de fibrin&#243;geno en casos de HMO comparada con placebo no se ha demostrado efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este RCT la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno fue tard&#237;a&#44; despu&#233;s de p&#233;rdidas importantes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y con dosis fijas&#46; Son necesarios m&#225;s estudios para clarificar definitivamente su papel en este contexto&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hemorragia obst&#233;trica y transfusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los tratamientos farmacol&#243;gicos y la terapia transfusional son los principales pilares en el manejo de la HMO&#44; el grado de evidencia es bajo para la mayor&#237;a de estos procedimientos&#46; Este hecho hace que puedan existir sesgos a la hora de recomendar determinadas acciones&#46; Es imprescindible llevar a cabo m&#225;s investigaci&#243;n de calidad en este campo de cara a recomendar acciones y terapias seguras para las parturientas con HMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de transfusi&#243;n en pacientes obst&#233;tricas es relativamente baja en pa&#237;ses desarrollados &#40;0&#44;9-2&#44;3&#37;&#41;&#44; si bien ha ido en aumento en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La transfusi&#243;n es un indicador importante de morbilidad obst&#233;trica y debiera ser motivo de preocupaci&#243;n en las administraciones&#44; como ya lo es en la de EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de transfusi&#243;n masiva &#40;10 o m&#225;s unidades de CH transfundidas&#41; es solo de 6 de cada 10&#46;000 partos&#46; La causa m&#225;s frecuente de transfusi&#243;n masiva son las anomal&#237;as de placentaci&#243;n &#40;27&#37;&#41;&#46; Este hecho es preocupante&#44; dado que la tasa de histerectom&#237;as ha ido en aumento en EE&#46; UU&#46; en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligatorio el uso racional de los recursos del Banco de Sangre&#46; Todas las unidades que atiendan partos deber&#237;an disponer de varias bolsas &#40;de 2 a 4&#41; de CH del grupo 0 Rh negativo de manera inmediata&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso rutinario de grupo y escrutinio debe basarse en la individualizaci&#243;n del riesgo&#58; historia materna&#44; posibilidad de complicaciones &#40;acretismo&#44; placenta previa&#44; ces&#225;reas previas&#41; y pol&#237;ticas locales de cada hospital&#46; La petici&#243;n de sangre cruzada rutinaria no est&#225; justificada ni es necesaria en parturientas normales no complicadas antes de ser sometidas a ces&#225;rea o ante un parto&#46; Algunos autores han estudiado la rentabilidad de la realizaci&#243;n de grupo y escrutinio sistem&#225;tico en ces&#225;reas&#44; viendo que solo el 1&#44;7-3&#44;3&#37; de las pacientes requirieron transfusi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; m&#225;s del 60&#37; de las hemorragias no ten&#237;an factores de riesgo para transfusi&#243;n&#46; El 98&#37; de las pacientes con grupo y escrutinio no precis&#243; transfusi&#243;n&#46; Se recomienda que se estratifique el riesgo y en funci&#243;n de ello se solicite el estudio de forma estandarizada en cada hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el ejemplo del Hospital de Stanford &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes de bajo riesgo para transfusi&#243;n&#58; solo test ABO y Rh&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes de riesgo moderado de transfusi&#243;n&#58; grupo y escrutinio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes de riesgo elevado de transfusi&#243;n&#58; escrutinio y pruebas cruzadas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este hospital&#44; esta estrategia redujo los test en un 55&#37;&#44; lo que redunda en un empleo m&#225;s racional de los recursos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace grupo a todas las pacientes al ingreso&#46; En los partos de bajo riesgo&#44; no se realiza ning&#250;n estudio adicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si durante el parto hay una hemorragia excesiva&#44; se extrae una muestra adicional para escrutinio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas las ces&#225;reas se les extrae una muestra para escrutinio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las ces&#225;reas programadas de alto riesgo se les solicitan pruebas cruzadas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolos de transfusi&#243;n masiva en HMO</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso para conseguir CH de forma r&#225;pida y &#225;gil en una HMO puede consumir un tiempo y unos recursos necesarios para otras tareas&#46; El desarrollo de un protocolo de HMO facilita la petici&#243;n y el transporte de CH&#46; Esto debe figurar en el algoritmo del protocolo de cada hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de protocolos de HMO ha demostrado su utilidad para facilitar la transfusi&#243;n r&#225;pida de suficiente volumen de productos sangu&#237;neos&#44; y son coste-efectivos &#40;menor uso general de productos&#41;&#46; Su uso tambi&#233;n mejora las l&#237;neas de comunicaci&#243;n para la orden de transfusi&#243;n y su transporte desde el Banco de Sangre al lugar donde es necesaria la sangre&#46; Para la activaci&#243;n de los protocolos deben ser necesarias &#243;rdenes electr&#243;nicas y verbales&#44; y el Banco de Sangre debe ser capaz de responder a esta orden en 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composici&#243;n de los paquetes de HMO en los protocolos es variable&#46; En general&#44; se componen de 6-10 unidades de CH 0 Rh negativo no cruzado&#44; 4 unidades de plasma AB y una unidad de plaquetas de af&#233;resis&#46; Si se conocen los resultados del escrutinio&#44; se pueden enviar bolsas de CH isogrupo y plasma A en lugar del AB l&#237;quido&#44; que es la primera opci&#243;n en urgencias&#46; El plasma y las plaquetas deben administrarse precozmente para corregir la coagulopat&#237;a y la trombocitopenia&#44; tan frecuentes en la HMO&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> correcta de CH&#47;plasma en el seno de la HMO no se conoce&#44; pero los paquetes de los protocolos de hemorragia masiva est&#225;n dise&#241;ados para asemejarse lo m&#225;s posible a la sangre completa&#44; y de esta forma minimizar el impacto de la coagulopat&#237;a dilucional y la hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> recomiendan de forma clara la elaboraci&#243;n de protocolos de manejo de la HMO&#44; si bien el nivel de evidencia no es elevado&#46; Sin embargo&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> predefinidas de administraci&#243;n de hemoderivados no han demostrado su utilidad en este contexto&#46; Tampoco la administraci&#243;n de concentrado de factores tiene indicaciones claras y definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; el 90-95&#37; de las unidades cuentan con un protocolo de HMO&#44; aunque su tasa de disponibilidad y utilizaci&#243;n se desconocen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se activa el protocolo cuando la hemorragia estimada excede los 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o si a pesar de una p&#233;rdida menor&#44; la paciente se muestra inestable hemodin&#225;micamente o presenta alteraciones en el estado de conciencia&#46; El anestesi&#243;logo pide ayuda inmediata y es el encargado de activar el protocolo con una llamada al Banco de Sangre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Banco de Sangre se prepara r&#225;pidamente una nevera port&#225;til con 10 unidades de CH&#44; 10 unidades de plasma fresco congelado &#40;PFC&#41; y 2 <span class="elsevierStyleItalic">pools</span> de plaquetas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de concentrado de fibrin&#243;geno comienza una vez activado el protocolo con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv de forma inmediata y emp&#237;rica&#46; Se dispone de este producto en el paritorio de manera inmediata &#40;no es necesaria la petici&#243;n al Banco de Sangre&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la hemorragia no es tan grave&#44; especialmente no de tan r&#225;pida instauraci&#243;n&#44; la petici&#243;n al Banco de Sangre sigue la v&#237;a normal &#40;electr&#243;nica o papel&#41;&#44; que requerir&#225; un mayor tiempo de respuesta por parte del Banco&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recuperadores intraoperatorios</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recuperadores intraoperatorios recogen la sangre del campo quir&#250;rgico&#44; la lavan y la filtran para que despu&#233;s se pueda reinfundir a la paciente&#46; Su uso reduce la necesidad de transfusiones alog&#233;nicas&#44; a la vez que reduce los riesgos asociados a las mismas&#46; Puede adem&#225;s ser una soluci&#243;n aceptable para personas que rechacen una transfusi&#243;n&#46; La hemorragia debe ser cuantiosa para que se recupere una cantidad significativa susceptible de ser reinfundida y esto no siempre es posible preverlo cuando se requiere el recuperador de sangre intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n de sangre intraoperatoria en obstetricia hoy d&#237;a es algo relativamente seguro&#44; de tal forma que se van superando las preocupaciones asociadas a su uso &#40;contaminaci&#243;n con contenido fetal&#44; activaci&#243;n de factores&#44; etc&#46;&#41;&#46; Algunas organizaciones internacionales&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Clinical Excellence</span>&#44; del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; recomiendan su uso en la HMO&#46; Las gu&#237;as europeas sobre sangrado masivo perioperatorio establecen las siguientes recomendaciones al respecto&#58; &#171;la recuperaci&#243;n perioperatoria de sangre en obstetricia se tolera bien&#44; teniendo en cuenta las necesarias precauciones hacia la isoinmunizaci&#243;n Rh&#187; &#40;Grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#46; &#171;Sugerimos que el uso de recuperaci&#243;n perioperatoria durante la ces&#225;rea puede reducir la necesidad de sangre hom&#243;loga y la estancia hospitalaria&#187; &#40;Grado de recomendaci&#243;n 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s es necesario un an&#225;lisis coste-efectividad de estos aparatos&#46; La recuperaci&#243;n intraoperatoria de sangre en la HMO solo es coste-efectiva en la ces&#225;rea con alta probabilidad de hemorragia &#40;con reinfusi&#243;n de 2 o 3 unidades de CH&#41;&#46; Se deben tener en cuenta los costes no solo de la transfusi&#243;n&#44; sino de los fungibles&#44; los t&#233;cnicos&#44; el tiempo&#44; etc&#46;&#44; mientras en el balance deben colocarse los riesgos actuales de la transfusi&#243;n alog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han usado con &#233;xito los recuperadores sangu&#237;neos tambi&#233;n en partos vaginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Embolizaci&#243;n arterial selectiva</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las terapias iniciales son ineficaces hay que pasar al segundo o tercer escal&#243;n de tratamiento&#44; junto con la activaci&#243;n de m&#225;s recursos y personal&#46; Entre estas medidas figuran algunas maniobras o recursos quir&#250;rgicos &#40;balones intrauterinos&#44; suturas uterinas de contenci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; en un intento de evitar una histerectom&#237;a&#46; Estas maniobras son tanto m&#225;s efectivas cuanto m&#225;s precozmente se realicen y menor haya sido la p&#233;rdida sangu&#237;nea hasta ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando estas maniobras siguen sin conseguir el cese de la hemorragia&#44; la paciente puede ser susceptible de embolizaci&#243;n arterial selectiva&#44; devascularizaci&#243;n p&#233;lvica o histerectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os la embolizaci&#243;n arterial se ha convertido en un tratamiento est&#225;ndar para tratar de evitar una histerectom&#237;a y preservar la fertilidad&#46; El &#233;xito de este procedimiento es superior al 80&#37;&#44; con una tasa de complicaciones inferior al 10&#37;&#46; En algunos casos de alto riesgo&#44; con placenta acreta o percreta&#44; se han colocado balones arteriales profil&#225;cticos &#40;en las arterias iliacas comunes o en las iliacas internas&#41; con el &#225;nimo de usarlos despu&#233;s del parto en caso necesario y ganar tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Decisi&#243;n de reponer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las pruebas convencionales de coagulaci&#243;n son poco fiables en la gu&#237;a de la terapia en la hemorragia masiva posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no podemos olvidar que los test viscoel&#225;sticos no est&#225;n disponibles en muchos paritorios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las gu&#237;as y protocolos utilizados actualmente en la HMO vienen derivados de los escenarios de pacientes politraumatizados&#44; si bien no hay datos objetivos que avalen este uso&#44; aunque algunos autores recomienden de forma expl&#237;cita seguir las mismas reglas generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n obst&#233;trica&#44; una alteraci&#243;n en los tiempos convencionales &#40;PT&#47;aPTT&#41; suele indicar una alteraci&#243;n de la hemostasia y puede requerir una actuaci&#243;n r&#225;pida y decidida&#46; Una gu&#237;a cl&#237;nica italiana recomienda un TP y&#47;o aPTT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 veces el normal&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> para la administraci&#243;n de PFC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Esta misma gu&#237;a recomienda la administraci&#243;n emp&#237;rica de PFC si los test no pueden realizarse en unos tiempos razonables&#44; si bien hay art&#237;culos que destacan que con frecuencia se administran dosis excesivas de PFC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;a de la Sociedad Brit&#225;nica de Hematolog&#237;a sobre hemorragia cr&#237;tica se hace la siguiente recomendaci&#243;n&#58; los test hemost&#225;ticos convencionales seriados&#44; incluyendo recuento plaquetario&#44; actividad de protrombina&#44; aPTT y fibrin&#243;geno&#44; antes y despu&#233;s de la reanimaci&#243;n con l&#237;quidos y hemoderivados&#44; deben ordenarse&#47;pedirse de forma regular&#44; cada 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; dependiendo de la gravedad de la hemorragia&#44; con el fin de servir de gu&#237;a y asegurar el uso apropiado de hemost&#225;ticos y hemocomponentes &#40;1C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las concentraciones de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico disminuyen en la mayor&#237;a de las pacientes con HMO&#44; a pesar de la administraci&#243;n excesiva de PFC&#44; evidenciando la necesidad de otras alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios actuales indican que un fibrin&#243;geno plasm&#225;tico de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l es demasiado bajo para conseguir una adecuada hemostasia en una HMO&#44; y que el dintel de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l ser&#237;a m&#225;s adecuado en estas pacientes&#46; Algunas gu&#237;as incluyen recomendaciones espec&#237;ficas para la HMO&#44; especialmente en lo que se refiere a las recomendaciones de uso de &#225;cido tranex&#225;mico &#40;TXA&#41; y fibrin&#243;geno&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra una comparaci&#243;n de las recomendaciones de las principales sociedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;7&#8211;10&#44;14</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Plasma fresco congelado</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como con otros productos&#44; su uso se basa en lo que se utiliza en los pacientes politraumatizados&#46; Existe una gran diversidad de protocolos&#44; en los que se usa una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> fija entre CH y PFC a raz&#243;n de 1&#58;1&#44; mientras otros protocolos apoyan adem&#225;s la adici&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de plaquetas tambi&#233;n a 1&#58;1&#58;1&#46; Estos productos generalmente se usan en forma de <span class="elsevierStyleItalic">shock pack</span> una vez que es activado el protocolo de HMO&#46; La justificaci&#243;n para su utilizaci&#243;n es el intento de mantener la generaci&#243;n de trombina y de fibrin&#243;geno mediante la reposici&#243;n de factores lo antes posible&#44; sin tener generalmente resultados de laboratorio que confirmen la necesidad exacta de la cantidad a reponer&#46; El inconveniente que tienen estos <span class="elsevierStyleItalic">packs</span> sin monitorizaci&#243;n es que la mayor&#237;a de las mujeres estar&#225;n recibiendo productos pobres en fibrin&#243;geno y quiz&#225;s con menor cantidad de este que el que ellas tienen en ese momento circulando&#46; El plasma donado proviene de donantes no gestantes y tiene un nivel de fibrin&#243;geno de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con lo cual&#44; habr&#225; una reducci&#243;n de la concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno con su administraci&#243;n&#44; as&#237; como de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y Von Willebrand debido a la diluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales no distinguen respecto a la etiolog&#237;a de la HMO&#44; por lo que la reposici&#243;n emp&#237;rica y precoz con plasma se justificar&#237;a si se sospecha que se va a producir un elevado consumo de factores &#40;desprendimiento de placenta o embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#41; o si se esperan grandes p&#233;rdidas sangu&#237;neas &#40;rotura uterina&#44; placenta acreta&#41;&#46; Por el contrario&#44; ante una aton&#237;a uterina o un desgarro del canal del parto no es de esperar que se presente una alteraci&#243;n hemost&#225;tica precoz&#44; as&#237; que el uso emp&#237;rico de plasma no estar&#237;a justificado&#46; La administraci&#243;n de PFC a <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> predefinidas puede ser &#250;til en trauma&#44; y quiz&#225;s tambi&#233;n en la HMO&#46; No obstante&#44; su nivel de recomendaci&#243;n en la HMO es solo &#171;2C&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se considera como <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> de transfusi&#243;n de plasma la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> aPTT&#47;TP&#44; cuando esta alcanza 1&#44;59 la alteraci&#243;n hemost&#225;tica puede ser ya muy importante&#46; Probablemente si se espera a este l&#237;mite sea demasiado tarde para comenzar una infusi&#243;n de plasma en una HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado recientemente un algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a&#41; para la infusi&#243;n de PFC basado en el FIBTEM A5 &#40;medida del fibrin&#243;geno funcional a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; en hemorragia grave &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y sangrando activamente&#41;&#46; En este&#44; se recomienda administrar concentrado de fibrin&#243;geno inmediatamente si el FIBTEM A5 es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que corresponde a un nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno muy bajo para una gestante &#40;en lugar del <span class="elsevierStyleItalic">shock pack</span> de PFC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#41;&#44; y si la hemorragia es muy intensa&#44; se recomienda considerar la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno por debajo de FIBTEM A5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Con este protocolo&#44; los autores han demostrado una reducci&#243;n en el uso de CH&#44; PFC y plaquetas&#44; y de complicaciones como la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente&#44; en el futuro&#44; estudios como este dar&#225;n m&#225;s fuerza al uso de la terapia basada en <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span>&#46; En este estudio&#44; una vez que la hemorragia ha cesado&#44; no se deber&#237;an administrar m&#225;s productos hemost&#225;ticos&#44; cualquiera que sea el resultado de ROTEM&#46; El uso de los <span class="elsevierStyleItalic">shock packs</span> hace que las pacientes acaben sobretransfundidas&#44; por lo que muchas de ellas no se ver&#225;n beneficiadas en absoluto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Plaquetas</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recomiendan que se mantengan por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#183;l<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> durante una hemorragia activa&#44; lo que significa que quiz&#225;s deber&#237;a iniciarse la infusi&#243;n cuando alcancen 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#183;l<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; Un recuento plaquetario inferior a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#183;l<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> es muy poco frecuente en el embarazo &#40;salvo <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>&#44; embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; preeclampsia grave o trombocitopenia inmune&#41;&#46; Por tanto&#44; la estrategia de los <span class="elsevierStyleItalic">shock packs</span> de 1&#58;1&#58;1 dar&#225; lugar a una sobretransfusi&#243;n de plaquetas y no parece que est&#233; justificado en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#193;cido tranex&#225;mico</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de TXA tiene un alto grado de recomendaci&#243;n &#40;1B&#41; y la aconsejan varias sociedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su administraci&#243;n ha conseguido disminuir la cuant&#237;a de la hemorragia y la necesidad de transfusi&#243;n en hemorragias masivas no obst&#233;tricas&#46; Su uso en la HMO no est&#225; totalmente establecido a&#250;n&#44; si bien cada vez se usa m&#225;s en la pr&#225;ctica diaria&#44; a la luz de los resultados favorables en cirug&#237;a mayor y trauma&#46; Las recomendaciones actuales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; solo hay estudios peque&#241;os que avalan el uso de TXA en este escenario de HMO&#46; El WOMAN Trial es un estudio multic&#233;ntrico&#44; prospectivo y doble ciego actualmente en marcha que est&#225; investigando el uso de TXA en la HMO precoz&#46; Se incluir&#225;n 20&#46;000 mujeres de forma aleatorizada a quienes tras una p&#233;rdida sangu&#237;nea posparto de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml se les administrar&#225; TXA o placebo&#46; El objetivo principal de este ensayo es evaluar la incidencia de muerte o histerectom&#237;a y si estas var&#237;an con el uso o no de TXA&#46; Este estudio arrojar&#225; luz a la utilidad del TXA en la progresi&#243;n de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Crioprecipitados y concentrado de fibrin&#243;geno</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los crioprecipitados no est&#225;n disponibles en muchos hospitales en Espa&#241;a&#46; Se han usado para mantener el nivel de fibrin&#243;geno por encima de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l si la administraci&#243;n de PFC no ha sido suficiente&#46; Un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de crioprecipitado es capaz de aumentar el nivel de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico en 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; aunque depende del nivel de consumo de este&#46; En cualquier caso&#44; la dosis depende adem&#225;s del nivel que se pretenda alcanzar de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46; El crioprecipitado contiene&#44; adem&#225;s de fibrin&#243;geno&#44; una elevada concentraci&#243;n de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#44; Von Willebrand y factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado de fibrin&#243;geno se ha usado para corregir la hipofibrinogenemia durante la HMO&#44; aunque su indicaci&#243;n est&#225; fuera de ficha t&#233;cnica en muchos pa&#237;ses&#46; La literatura existente es sobre todo de casos y series de casos en estudios no controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aumentar el nivel de fibrin&#243;geno en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l se requieren alrededor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; aunque si hay consumo adicional o diluci&#243;n&#44; los incrementos pueden ser menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis publicado en 2012&#44; que incluye 6 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en los que no hay ninguna paciente obst&#233;trica&#44; concluye que su administraci&#243;n disminuye la cuant&#237;a de la hemorragia y la necesidad de transfusi&#243;n&#44; aunque no la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Concentrado de complejo protromb&#237;nico</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado de complejo protromb&#237;nico contiene factores de coagulaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> y se usa en ocasiones como <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> en la HMO&#46; Actualmente hay un estudio en curso sobre el uso de concentrado de complejo protromb&#237;nico y fibrin&#243;geno durante la HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado de complejo protromb&#237;nico se puede asociar a fen&#243;menos tromb&#243;ticos en pacientes no gestantes&#44; por lo que su uso debe ser y estar muy bien justificado &#40;balance riesgo-beneficio&#41; y siempre con el consejo del hemat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Factor VII recombinante</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha existido un gran inter&#233;s durante algunos a&#241;os en el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> recombinante para tratar la HMO que amenaza la vida o para prevenir una histerectom&#237;a&#44; aunque el fabricante de este producto no lo recomienda para este uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Obstetricians and Gynaecologists</span> del Reino Unido recomienda su uso en la HMO siempre que el fibrin&#243;geno plasm&#225;tico sea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l y el recuento plaquetario superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#183;l<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Clinical Excellence</span> adem&#225;s a&#241;ade que los valores de coagulaci&#243;n deber&#237;an ser normales antes de considerar la administraci&#243;n del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una revisi&#243;n Cochrane que asocia el uso de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> a la aparici&#243;n de fen&#243;menos tromb&#243;ticos arteriales y venosos y recomienda que su uso se limite a ensayos cl&#237;nicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Manejo pr&#225;ctico de la HMO</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar o procurar una cuantificaci&#243;n cuidadosa de las p&#233;rdidas hem&#225;ticas &#40;medida&#44; peso de gasas&#44; compresas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental la implicaci&#243;n de todos los estamentos en la HMO en el momento adecuado&#44; contando con un apropiado y coordinado liderazgo en los paritorios y unidades donde puedan estar ingresadas las pacientes susceptibles de presentar una HMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las hemorragias se controlan sin necesidad de transfundir&#44; si bien ante una HMO&#44; la transfusi&#243;n es la norma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se activa el protocolo de HMO se deben sacar muestras para FIBTEM&#44; medici&#243;n de hemoglobina&#44; hematocrito y test de coagulaci&#243;n&#44; seg&#250;n la disponibilidad de cada hospital&#46;</p></li></ul></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Collis y Collins<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>b&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el FIBTEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;fibrin&#243;geno 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41;&#44; el resto de los factores ser&#225; normal y no es probable que se necesiten PFC ni crioprecipitados&#46; La atenci&#243;n se deber&#237;a centrar principalmente en la monitorizaci&#243;n y en el estado cardiovascular materno&#46; Dado que la mayor&#237;a de las hemorragias posparto no masivas son debidas a aton&#237;a y trauma del canal del parto&#44; que no se asocian a un gran consumo de factores con anomal&#237;as precoces de coagulaci&#243;n o hipofibrinogenemia&#44; la actuaci&#243;n obst&#233;trica precoz generalmente controla esta sin necesidad de usar productos de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ha habido una hemorragia importante &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; pero ya no hay sangrado activo y el FIBTEM est&#225; por encima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o entre 12-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; no se recomienda administrar PFC&#46; No es imprescindible&#44; en estos casos&#44; el traslado de la mujer a quir&#243;fano&#47;paritorio&#44; si esta no se encuentra all&#237; en ese momento&#44; para la realizaci&#243;n de una revisi&#243;n del canal del parto o de la cavidad uterina bajo anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el FIBTEM es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y persiste el sangrado activo&#58; la paciente debe ser trasladada urgentemente a quir&#243;fano&#47;paritorio&#44; si no est&#225; ya all&#237;&#46; Si adem&#225;s las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> TP&#47;aPTT son anormales&#44; se administrar&#237;an 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de PFC y para muchos autores el concentrado de fibrin&#243;geno deber&#237;a usarse precozmente&#44; y no solo cuando la administraci&#243;n de plasma ha fracasado en corregir la hemorragia&#46; Si la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> TP&#47;aPTT est&#225; por encima de 1&#44;5&#44; seg&#250;n el algoritmo de Collis&#44; se transfunde una dosis mayor de PFC&#44; con el consejo del hemat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos autores&#44; en consonancia con la evidencia actual &#40;1B&#41;&#44; recomiendan el uso de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de TXA si la hemorragia no se controla con las medidas obst&#233;tricas iniciales&#44; especialmente si hay signos de alteraci&#243;n hemost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">El papel de la simulaci&#243;n en la HMO</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el gran impacto que tiene la HMO en la mortalidad materna&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Confidential Enquiry into Maternal and Child Health</span> recomienda el uso de la simulaci&#243;n como herramienta de ense&#241;anza y entrenamiento al personal implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado ejercicios de cuantificaci&#243;n de hemorragia&#44; identificaci&#243;n de errores potenciales de medicaci&#243;n o tiempos hasta la resoluci&#243;n correcta del episodio de HMO en simulaci&#243;n&#46; Una de las cuestiones m&#225;s recurrentes en estos escenarios es la de la infraestimaci&#243;n de la hemorragia por parte de los participantes&#44; planteando que esta mejorar&#237;a con la realizaci&#243;n de cursos peri&#243;dicos para conseguir una actuaci&#243;n m&#225;s precoz en una hemorragia real&#44; especialmente en las graves&#44; ya que la estimaci&#243;n de la hemorragia ocurrida se aleja m&#225;s de los valores reales cuanto mayor es la cantidad de sangre que se ha perdido&#46; Sin embargo&#44; cuando la p&#233;rdida sangu&#237;nea es peque&#241;a&#44; la tendencia es a la sobreestimaci&#243;n&#44; lo cual tambi&#233;n entra&#241;a riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas maniobras obst&#233;tricas pueden ser ensayadas con simuladores para as&#237; adquirir la destreza necesaria cuando sean necesarias&#44; de la misma forma que se mide la eficacia de las compresiones tor&#225;cicas en la reanimaci&#243;n cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el entrenamiento en urgencias obst&#233;tricas y especialmente en HMO es una herramienta muy potente capaz de mejorar los resultados en las pacientes&#44; aunque es solo eso&#58; una herramienta y no una soluci&#243;n en s&#237; misma&#46; La simulaci&#243;n deber&#237;a estar impartida por expertos en la materia y en simulaci&#243;n e implicar a diferentes miembros del equipo&#44; para as&#237; ir encontrando la v&#237;a de la efectividad y el beneficio para todos&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Puntos clave y recomendaciones</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento precoz de la HMO es vital a fin de evitar la aparici&#243;n de acidosis metab&#243;lica&#44; hipotermia&#44; coagulopat&#237;a y anemia&#44; combinaci&#243;n que puede ser letal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicaci&#243;n y trabajo en equipo&#58; durante todo el tiempo que dure el episodio de HMO debe mantenerse la vigilancia y documentar perfectamente las observaciones&#46; Es importante la comunicaci&#243;n precoz a otros miembros del equipo de la sospecha fundada de HMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n con l&#237;quidos iv debe comenzar con rapidez y no confiarse a un simple resultado de hemoglobina&#46; Esta solo sirve para ver cu&#225;l es el punto de partida&#46; La hipotensi&#243;n es siempre un signo tard&#237;o&#44; y cuando aparece&#44; la actuaci&#243;n debe ser inmediata&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras los primeros intentos no se obtiene &#233;xito&#44; se recomienda pedir ayuda m&#225;s experta para tomar las decisiones adecuadas &#40;incluyendo histerectom&#237;a&#41; en el momento oportuno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los uterot&#243;nicos pueden ser salvadores en la HMO&#44; pero pueden ser peligrosos si no se usan con cautela&#46; Carbetocina no ha demostrado ser mejor que oxitocina en la aton&#237;a uterina y su uso actual como tratamiento de la HMO es <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#46; Misoprostol debe usarse solo en consonancia con recomendaciones y protocolos escritos&#46; Metilergonovina es un f&#225;rmaco peligroso en caso de pacientes hipertensas&#44; con enfermedad cardiovascular y en ciertas etnias porque puede provocar vasoespasmos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante una adecuada comprensi&#243;n y explicaci&#243;n de la causa subyacente del problema hemorr&#225;gico &#40;hacer un diagn&#243;stico correcto y no solo prescribir tratamiento sintom&#225;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las unidades que atiendan partos deber&#237;an tener una cierta cantidad de sangre 0 Rh negativo inmediatamente disponible &#40;2-4 unidades de CH&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se identifica una hipofibrinogenemia durante la hemorragia&#44; la administraci&#243;n precoz de fibrin&#243;geno puede ser una intervenci&#243;n sumamente &#250;til&#44; si bien las indicaciones precisas para la suplementaci&#243;n de fibrin&#243;geno no est&#225;n del todo establecidas&#46; Otros factores de la coagulaci&#243;n&#44; adem&#225;s de fibrin&#243;geno&#44; pueden ser necesarios de modo que se alcancen unos niveles m&#237;nimos de formaci&#243;n de trombina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de una histerectom&#237;a solo si las medidas m&#233;dicas y quir&#250;rgicas se han mostrado ineficaces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la personalizaci&#243;n de los tratamientos de acuerdo con el diagn&#243;stico y la reevaluaci&#243;n de forma continua de la mujer &#40;es una situaci&#243;n muy din&#225;mica&#41;&#44; en lugar de persistir en un tratamiento inefectivo o inapropiado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emilia Guasch ha recibido pagos por conferencias organizadas por CSL Behring y ha colaborado en la redacci&#243;n de documentos patrocinados por dicha compa&#241;&#237;a&#46; Fernando Gilsanz declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Australianas&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras parto y 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras ces&#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Austriacas&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida sangu&#237;nea de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y signos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovol&#233;mico o sangrado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alemanas&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras parto<br>Grave&#58; p&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RCOG Reino Unido&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primaria&#58; p&#233;rdida estimada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml sin signos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><br>Grave&#58; p&#233;rdida estimada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o signos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">WHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el parto<br>Grave&#58; p&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&#44; VII&#44; IX&#44; XII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores inalterados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&#44; V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#61; &#61; &#61;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores disminuidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">XI&#44; XIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595;&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros par&#225;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TP &#8593; 20&#37;&#44; aPTT &#8593; 20&#37;&#44; plaquetas &#8595;&#44; fibrinop&#233;ptido A&#8593;<br>AT III &#8595;<br>PDF &#8593;<br>PAI 2 &#8593;<br>Plasmin&#243;geno &#8593;<br>Prote&#237;nas C y S &#8595;<br>TEG<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#47;ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#58; hipercoagulable<br>Masa eritrocitaria &#40;20&#37;&#41; &#8593;<br>Volumen plasm&#225;tico &#40;50&#37;&#41; &#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">INTEM<br><br>EXTEM<br>FIBTEM<br>APTEM<br>HEPTEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factores de coagulaci&#243;n&#44; polimerizaci&#243;n de la fibrina&#46; Sensible al exceso de heparina<br>Factores de coagulaci&#243;n&#44; polimerizaci&#243;n de la fibrina y fibrin&#243;lisis<br>Valora la contribuci&#243;n del fibrin&#243;geno a la fortaleza del co&#225;gulo<br>Valora el estado de fibrin&#243;lisis<br>Valora la correcci&#243;n del exceso de heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TEG<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kaol&#237;n<br>Kaol&#237;n heparinasa<br>Fibrin&#243;geno funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factores de coagulaci&#243;n&#44; polimerizaci&#243;n de la fibrina y fibrin&#243;lisis<br>Valora la correcci&#243;n del exceso de heparina<br>Contribuci&#243;n del fibrin&#243;geno a la firmeza del co&#225;gulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

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