Carta científica
Utilidad de etomidato en paciente con síndrome de Cushing con hipertensión arterial e hipopotasemia graves
Usefulness of ethomidate in patients with Cushing syndrome with severe arterial hypertension and hypopotassemia
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No obstante, puede cursar con trastornos electrolíticos e hipertensión arterial (HTA) graves que comprometan la vida. Presentamos el caso de una lactante con SC, que ingresó en la UCIP por HTA e hipopotasemia graves, en la que se empleó etomidato para frenar la síntesis de cortisol.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 14 meses remitida a nuestro hospital por sospecha de SC. Los padres refieren hipotonía desde los 8 meses de vida, aumento de peso en los últimos 4 meses, y rechazo de la ingesta reciente. Presenta rasgos fenotípicos de SC, hipotonía, irritabilidad y escasa relación con el medio. Se constata TA por encima del percentil 99 para su edad y talla (200/120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). En TC y en RM craneal se observa alteración de la sustancia blanca supratentorial en relación con edema, que en el contexto de la HTA grave, resulta compatible con síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), y lesión hemorrágica en tálamo izquierdo. En ecocardiografía se observa hipertrofia del ventrículo izquierdo. Para controlar la TA se administró labetalol a dosis máximas (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h), con posterior asociación de captopril, amlodipino y diuréticos. Mantiene hipopotasemia grave (2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l) y persistente a pesar de los aportes intravenosos elevados (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/kg/día).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio hormonal confirma la sospecha de SC primario (cortisol libre urinario 7.578<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, cortisol plasmático 1.665<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). La determinación de ACTH (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) revela que se trata de un SC independiente de ACTH. En ecografía de abdomen, TC y RM craneales y de suprarrenales, no se objetiva enfermedad tumoral. El rastreo gammagráfico de receptores de somatostatina no apreció focos de captación patológicos. Ante la persistencia de la HTA y la hipopotasemia, se instaura tratamiento con ketoconazol a dosis crecientes (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) con escasa respuesta clínica y analítica (cortisol plasmático 1.548<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento). No presentó hepatotoxicidad. Se asocia, entonces, etomidato a 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h. Con ello se consigue la supresión parcial del eje adrenal, descendiendo el cortisol a 309<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de la perfusión, lo que supuso mejor control de la TA, consiguiendo retirar el labetalol. Igualmente, se normalizaron los valores de potasio, pudiendo disminuir los aportes intravenosos. El etomidato se mantuvo durante 5 días, permaneciendo los controles de cortisol plasmático entre 331-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. No obstante, en las últimas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presenta <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico secundario a bacteriemia relacionada con catéter venoso central por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span>, refractario a soporte vasoactivo y tratamiento esteroideo sustitutivo que motiva su fallecimiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la necropsia, el estudio de las glándulas suprarrenales muestra hiperplasia nodular cortical bilateral. El gen PRKAR1A, asociado a la hiperplasia nodular pigmentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y único gen conocido en el SC en el lactante, resultó negativo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SC es poco frecuente en la infancia. Una vez confirmados los niveles elevados de cortisol plasmático, se investiga la fuente del mismo. La determinación de ACTH en plasma permite diferenciar el SC independiente de ACTH (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml), del dependiente de ACTH (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). La RM y la TC son las pruebas de imagen de elección para localizar el posible tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía supone el tratamiento de primera línea. El tratamiento médico es necesario en circunstancias de riesgo vital para el paciente, y que requieran un descenso rápido del cortisol, como alteraciones hidroelectrolíticas graves (hipokaliemia), HTA grave, inmunosupresión o alteraciones mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los principales agentes farmacológicos se basan en la inhibición enzimática de la esteroidogénesis adrenal, como el ketoconazol o la metirapona (los más empleados),, aunque también existen antagonistas de los receptores de ACTH o la supresión de ACTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ketoconazol es un derivado imidazólico que bloquea la síntesis de cortisol y es el más utilizado. Su principal efecto secundario es la hepatotoxicidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etomidato es otro imidazol, empleado en la inducción anestésica y en la secuencia rápida de intubación. Algunos autores han referido aumento de mortalidad en pacientes sépticos en los que se empleaba durante la intubación, aunque dicha asociación es controvertida y no se ha demostrado en estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El etomidato inhibe las enzimas dependientes de citocromo P-450 implicadas en la esteroidogénesis. Este efecto le confiere valor en el tratamiento del SC. Se emplea en hipercortisolismo persistente y refractario a la terapia habitual, especialmente en pacientes inestables (crisis hipertensivas o psicosis) para mejorar las condiciones de cara a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, pudiendo mantenerse durante días o semanas si es preciso. Es el único fármaco que se administra por vía intravenosa, siendo de elección en pacientes con intolerancia oral. También es una alternativa en casos de hepatopatía secundaria al ketoconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La experiencia en el empleo de etomidato en SC en adultos es bastante amplia. En pacientes pediátricos, el número de casos comunicados en la literatura es escaso. Mettauer y Brierley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y Chan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> emplearon etomidato en 2 pacientes de 14 y 6 años con psicosis aguda y escasa respuesta a tratamiento oral, respectivamente, en los que resultó seguro y eficaz en la disminución de los niveles de cortisol previo a el tratamiento quirúrgico definitivo. Nuestro caso trata de un lactante, edad donde hay muy poca experiencia previa publicada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis con la que se consigue el efecto adrenostático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> es de 0,04-0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h. El efecto se titula midiendo los niveles de cortisol plasmático y controlando el potasio y la glucosa. Se considera bloqueo parcial niveles de cortisol entre 300-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l, y bloqueo completo por debajo de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l. En el bloqueo completo, se debe asociar siempre tratamiento sustitutivo con hidrocortisona, para evitar la insuficiencia adrenal aguda. En el bloqueo parcial la indicación no es absoluta, aunque sí recomendable.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente presentaba SC con inestabilidad clínica, tanto hemodinámica como hidroelectrolítica. El ketoconazol no resultó efectivo para disminuir los niveles de cortisol, objetivo que sí consiguió el etomidato con la consecuente estabilización clínica. La disminución de cortisol se obtuvo con dosis algo menores que lo referido en la literatura (0,02-0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h). No obstante, a pesar de conseguir normalizar las cifras de cortisol, la situación de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico supuso el exitus de nuestra paciente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles elevados de glucocorticoides alteran el sistema inmunitario y predispone a la aparición de infecciones. Por ello, los pacientes con hipercortisolismo presentan riesgo aumentado en infecciones sistémicas y sepsis, tanto bacterianas como por gérmenes oportunistas. En nuestra paciente la situación de inmunosupresión unida a una respuesta adrenal frenada por el tratamiento farmacológico pudo favorecer la evolución fatal del cuadro infeccioso.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido financiación para la redacción de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hormonal, radiological, NP-59 scintigraphy, and pathological correlations in patients with Cushing's syndrome due to primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 6 | 8 |
| 2024 Octubre | 167 | 76 | 243 |
| 2024 Septiembre | 120 | 61 | 181 |
| 2024 Agosto | 162 | 60 | 222 |
| 2024 Julio | 121 | 41 | 162 |
| 2024 Junio | 139 | 108 | 247 |
| 2024 Mayo | 158 | 69 | 227 |
| 2024 Abril | 161 | 55 | 216 |
| 2024 Marzo | 117 | 48 | 165 |
| 2024 Febrero | 156 | 37 | 193 |
| 2024 Enero | 162 | 55 | 217 |
| 2023 Diciembre | 119 | 59 | 178 |
| 2023 Noviembre | 147 | 70 | 217 |
| 2023 Octubre | 182 | 54 | 236 |
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| 2022 Noviembre | 135 | 73 | 208 |
| 2022 Octubre | 175 | 70 | 245 |
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| 2022 Mayo | 125 | 56 | 181 |
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| 2022 Marzo | 96 | 60 | 156 |
| 2022 Febrero | 127 | 51 | 178 |
| 2022 Enero | 127 | 44 | 171 |
| 2021 Diciembre | 98 | 58 | 156 |
| 2021 Noviembre | 124 | 55 | 179 |
| 2021 Octubre | 110 | 79 | 189 |
| 2021 Septiembre | 85 | 44 | 129 |
| 2021 Agosto | 116 | 72 | 188 |
| 2021 Julio | 73 | 37 | 110 |
| 2021 Junio | 90 | 27 | 117 |
| 2021 Mayo | 95 | 65 | 160 |
| 2021 Abril | 252 | 106 | 358 |
| 2021 Marzo | 143 | 54 | 197 |
| 2021 Febrero | 116 | 28 | 144 |
| 2021 Enero | 98 | 23 | 121 |
| 2020 Diciembre | 99 | 20 | 119 |
| 2020 Noviembre | 118 | 26 | 144 |
| 2020 Octubre | 71 | 33 | 104 |
| 2020 Septiembre | 106 | 33 | 139 |
| 2020 Agosto | 88 | 25 | 113 |
| 2020 Julio | 98 | 34 | 132 |
| 2020 Junio | 75 | 23 | 98 |
| 2020 Mayo | 80 | 16 | 96 |
| 2020 Abril | 117 | 29 | 146 |
| 2020 Marzo | 73 | 24 | 97 |
| 2020 Febrero | 146 | 68 | 214 |
| 2020 Enero | 106 | 29 | 135 |
| 2019 Diciembre | 135 | 34 | 169 |
| 2019 Noviembre | 152 | 60 | 212 |
| 2019 Octubre | 122 | 36 | 158 |
| 2019 Septiembre | 75 | 41 | 116 |
| 2019 Agosto | 78 | 33 | 111 |
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| 2019 Junio | 66 | 19 | 85 |
| 2019 Mayo | 91 | 50 | 141 |
| 2019 Abril | 68 | 33 | 101 |
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| 2019 Enero | 71 | 36 | 107 |
| 2018 Diciembre | 115 | 50 | 165 |
| 2018 Noviembre | 293 | 98 | 391 |
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| 2017 Diciembre | 91 | 30 | 121 |
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| 2017 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Julio | 20 | 12 | 32 |
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| 2017 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
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