Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1

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Estos mecanismos secundarios incluyen procesos tales como isquemia, degeneración axonal, disfunción vascular, estrés oxidativo, excitotoxicidad, desmielinización e inflamación que conducen a muerte celular, y son potencialmente prevenibles y/o reversibles. Este concepto es clave en el desarrollo de estrategias protectoras dirigidas a mejorar el pronóstico de los pacientes con LM traumática aguda.Atención prehospitalaria y trasladoLas lesiones en la columna y en la médula generalmente se asocian con traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico o caídas de altura, pero en personas mayores o con enfermedades previas en la columna se puede producir una LM con traumatismos poco importantes. La valoración inicial en la escena del accidente se realizará siguiendo la secuencia habitual de ABCDE. La protección de la columna es importante, pero no más que el manejo de la vía aérea, el control de la hemorragia y otros cuidados críticos.Una exploración neurológica básica, observando la capacidad para movilizar las 4 extremidades (incluyendo las manos y los pies), ayuda al diagnóstico, sobre todo si el paciente precisa una intubación precoz. La presencia de algunos signos clínicos puede hacer sospechar LM aguda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>InmovilizaciónEn la inmovilización de los pacientes traumáticos en la actualidad se aboga por una inmovilización selectiva, identificando quienes se beneficiarán de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">5-7</a>. Los dispositivos utilizados se asocian con complicaciones como incremento de la presión intracraneal, dificultad para el abordaje de la vía aérea, restricción de la función pulmonar, dolor, agitación, úlceras por presión y prolongación del tiempo de traslado. La utilización de un collarín no limita completamente la movilidad en la columna cervical. Cuando se sospecha una lesión vertebral toda la columna debe ser inmovilizada, ya que la presencia de otra lesión vertebral no contigua se produce hasta en el 20% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">8</a>. Aunque no está avalada por niveles altos de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">9,10</a> e incluso puede tener efectos negativos, la recomendación de inmovilización de pacientes con sospecha de lesión vertebro-medular se basa en consideraciones anatómicas, mecánicas y clínicas, en un intento de prevenir el desarrollo o el agravamiento de LM en presencia de una lesión vertebral inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">11</a>.En los pacientes con trauma penetrante, sin síntomas neurológicos, la inmovilización no está indicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">6,7,12</a>. Para los pacientes con traumatismo cerrado se han desarrollado algoritmos con la intención de evitar la inmovilización indiscriminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">13-16</a>. Los criterios más utilizados en la emergencia extrahospitalaria son los propuestos por el National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">14</a> y la Canadian C-Spine Rule (CCSR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">15</a>. El NEXUS establece 5 criterios de bajo riesgo que, si se cumplen, podrían excluir lesión cervical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>); el CCSR combina criterios de alto y bajo riesgo y la capacidad para rotar la cabeza 45°; el paciente está exento de riesgo y, por tanto, no requerirá inmovilización si presenta un criterio de bajo riesgo y además es capaz de voluntariamente rotar la cabeza 45°<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Estos —o similares— algoritmos de inmovilización han sido incorporados a los protocolos de actuación de equipos de emergencia a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">5,17-21</a>. La guía National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de valoración y manejo de las lesiones en columna favorece los criterios CCSR en la valoración de la columna cervical, pero en sus indicaciones de inmovilización combina criterios NEXUS y CCSR. Aunque hay consenso en que debe aplicarse un algoritmo de inmovilización selectiva, no hay un acuerdo en cuál es el más apropiado. La Faculty of Pre-Hospital Care elaboró en el Reino Unido un documento de consenso, y sugiere que un algoritmo similar al propuesto por el NEXUS podría ser apropiado, pero este está todavía por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">6</a>. Aspectos discutidos en la literatura son la inclusión del mecanismo de lesión como criterio de riesgo, si deben aplicarse algoritmos diferentes en pacientes conscientes e inconscientes, y qué pacientes pueden autorrescatarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">6,22,23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El método habitual de inmovilización consiste en la utilización de una tabla espinal con correas y fijación de la cabeza junto con collarín cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">7,24</a>. Sin embargo esta práctica, estándar para muchos equipos de emergencia, está cambiando. Los métodos de inmovilización pueden ser diferentes durante el rescate, la recogida y el transporte, y pueden ser modificados según la situación clínica del paciente, dando prioridad al ABC. En la atención al paciente traumático, maniobras de protección de la columna deben ser la norma hasta que pueda realizarse una evaluación clínica. Los dispositivos de inmovilización pueden ser difíciles de colocar en personas con determinadas características físicas (cuello corto o deformidad en la columna), que no colaboran o están agitadas, y además consumen tiempo en su aplicación. En estas circunstancias, y cuando es necesario un «rescate» rápido, se puede mantener una inmovilización manual en línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">6,21</a> y posteriormente colocar un collarín cervical de talla adecuada si está indicado. Las movilizaciones se realizarán intentando mantener el eje vertebral, mediante tracción en línea de la columna cervical y evitando deformidades de la columna y el movimiento de cabeza y cuello. El método High Arm In Endangered Spine (HAINES), o el HAINES modificado, es más recomendado en la actualidad que el clásico «log-roll», ya que ocasiona menos movilidad en la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">25</a>. La tabla espinal larga, el dispositivo de rescate de Kendricks y la camilla de tijera pueden también ser utilizados durante el rescate. La National Association of EMS Physicians y el American College of Surgeons Committee on Trauma limitan la utilización del tablero espinal a determinadas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">23</a>, y es considerado como un dispositivo de «rescate», no de transporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">6</a>. Para el transporte, el colchón de vacío en combinación con collarín proporciona una inmovilización similar o superior a la tabla espinal y es más confortable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">21,26</a>; el transporte también puede realizarse con seguridad en la camilla de la ambulancia, fijando correctamente al paciente con correas junto con collarín cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">23</a>. En niños, debido a la desproporción de la cabeza con el cuerpo, y en personas con deformidad en cifosis de la columna, puede ser necesario añadir un almohadillado para respetar su postura y evitar deterioro neurológico. Las movilizaciones y transferencias se limitarán en la medida de lo posible, por lo que es importante disponer de material de inmovilización de intercambio entre el medio prehospitalario y el hospitalario.La sospecha o el diagnóstico de una LM, junto con el traslado seguro a un centro hospitalario, es el primer paso para establecer un tratamiento correcto. Si existe compromiso vital, la derivación se realizará al hospital más cercano y en cuanto sea posible se derivará a un centro con atención especializada en LM (preferiblemente en las primeras 24h). La elección del medio de transporte dependerá de los medios de que se disponga, de la estabilidad del paciente y de la distancia al centro hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">27</a>. No necesariamente hay que utilizar transporte aéreo, aunque puede recomendarse para distancias superiores a 80km<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">28</a>.ABC y resucitaciónEn el entorno hospitalario deben continuarse las medidas de inmovilización y de apoyo vital y se realizarán los estudios radiológicos y los tratamientos específicos. El tratamiento de situaciones con riesgo vital es prioritario sobre cualquier estudio radiológico.Como en todo paciente traumático, el manejo agudo de un paciente con LM requiere asegurar la vía aérea, la respiración y la circulación.Vía aérea y respiraciónLa monitorización continua del fallo respiratorio es necesaria en todos los pacientes con LM cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">29</a>. En las lesiones de C1-C2 no hay musculatura respiratoria eficaz. Las lesiones de C3-C4 producen parálisis frénica bilateral y la ventilación es dependiente de los músculos accesorios. Por tanto, los pacientes con lesión motora completa por encima de C5 casi invariablemente necesitarán soporte ventilatorio. Los pacientes tetrapléjicos con adecuada ventilación a costa de un importante trabajo respiratorio deben ser intubados y conectados a ventilación mecánica sin demora. Las lesiones por debajo de C5 producen parálisis de la musculatura intercostal y abdominal, y la mayoría necesitarán soporte respiratorio.La pérdida de la capacidad respiratoria ocurre por agotamiento de la musculatura implicada en el proceso ventilatorio, hemorragia o edema medular ascendente, acúmulo de secreciones, atelectasias, otros traumas asociados u otras condiciones del paciente. Lesiones inferiores a T5 no suelen producir insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular.El edema pulmonar secundario a LM traumática puede ser cardiogénico (por altos niveles de catecolaminas y beta-endorfinas) y/o no cardiogénico (hiperpermeabilidad pulmonar). Estudios ecocardiográficos y los nuevos dispositivos de evaluación cardiopulmonar pueden ser de ayuda para conocer el mecanismo predominante. El tromboembolismo pulmonar y las neumonías pueden ser complicaciones que suelen presentarse después de las primeras 24h.La intubación endotraqueal puede ser particularmente difícil en pacientes con LM cervical. El procedimiento a veces es necesario antes de confirmar la lesión y su localización, por lo que si un paciente requiere ser intubado tras un trauma, debe ser manejado como si tuviese una LM cervical, asegurando la vía aérea con el mínimo movimiento posible de la columna cervical. La técnica de intubación de urgencia ante una lesión sospechada o conocida de la columna cervical debe realizarse con una secuencia de inducción rápida (para reducir la tos y los movimientos espontáneos) con estabilización de la columna con tracción manual en línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">24</a>. La tracción debe ser cuidadosa para evitar distracción, sobre todo en lesiones de la unión occipitocervical. En pacientes con inmovilización cervical, la utilización del dispositivo Airtraq reduce el riesgo de fallo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">30</a>. Hay una falta de evidencia de la utilidad de otros dispositivos de intubación.Si no es preciso inicialmente asegurar la vía aérea ni el soporte ventilatorio, debe monitorizarse la necesidad de intubación a través de la PCO2 y la espirometría con medición de la capacidad vital (que tiene una excelente correlación con otras pruebas de función pulmonar) y la presión inspiratoria máxima (PImax)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">31,32</a>. Esto supone una evaluación sencilla y global de la fuerza de la musculatura inspiratoria y son los mejores marcadores a pie de cama. En términos generales, la PImax estima la fuerza de los músculos inspiratorios (diafragma), se consigue a volumen residual y con el mayor esfuerzo inspiratorio. El fallo ventilatorio ocurre con más frecuencia tras el cuarto día de la lesión, y esto es relevante de cara a la monitorización y a la consideración de mantener la intubación postoperatoria en pacientes con intervención quirúrgica precoz, especialmente en aquellos en los que se realizan procedimientos quirúrgicos cervicales.Circulación: prevención y tratamiento de la hipotensiónLa resucitación adecuada y precoz con fluidos es prioritaria en el tratamiento de la hipotensión, con el objetivo de mantener una perfusión adecuada y evitar el daño secundario del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">33</a>. Se desconoce el objetivo de resucitación más apropiado y la presión arterial media (PAM) óptima para mantener la perfusión medular. Estudios no controlados que utilizaron fluidos y vasopresores para lograr una PAM de 85mmHg durante un mínimo de 7 días en pacientes con LM aguda han publicado resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">34-36</a>. Numerosos trabajos sostienen que debe identificarse la hipotensión, buscar la causa e iniciar resucitación con fluidos. Son necesarios más estudios para definir la PAM ideal y el papel de los fluidos y el soporte farmacológico en este objetivo.El déficit de base inicial o el nivel de lactato pueden ser utilizados para evaluar el estado de shock y la necesidad de iniciar resucitación con fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">37</a>.El shock neurogénico es frecuente en pacientes con LM aguda por encima de T6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">38</a>. Sin embargo, antes de asumir que la causa de la hipotensión es la LM, deben descartarse otras causas de inestabilidad hemodinámica en un paciente traumático, como son: hemorragia, neumotórax, daño miocárdico, taponamiento cardíaco, sepsis relacionada con lesión abdominal, insuficiencia suprarrenal, etc. El examen físico y los síntomas son poco sensibles en un paciente con LM, por lo que deben realizarse pruebas de imagen toraco-abdómino-pélvicas que permitan excluir otras posibles causas de hipotensión.El shock neurogénico es secundario a la denervación simpática que conduce a la vasodilatación arterial y el secuestro de sangre en el compartimento venoso, y la interrupción de la inervación simpática cardíaca (T1-T4) con una actividad vagal sin oposición que promueve la bradicardia y reduce la contractilidad cardíaca. El shock neurogénico, por tanto, se caracteriza por una caída de la presión arterial y de las resistencias vasculares sistémicas con una respuesta de la frecuencia cardíaca variable. En todo politraumatizado con hipotensión y bradicardia se debe sospechar LM por encima de T6, especialmente si no hay signos de vasoconstricción periférica.Estudios experimentales muestran que la hipotensión y la hipovolemia son perjudiciales para la médula espinal lesionada, contribuyendo a la hipoperfusión y perpetuando el daño secundario. Los niveles más altos de lesión se correlacionan con hipotensión más severa. Es esencial restaurar el volumen intravascular y, si es necesario, iniciar vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">36</a>. Las bradi-disritmias pueden conducir a hipotensión y asistolia, y esto es más común en las primeras 2 semanas de la lesión. La hipoxia, las maniobras de manipulación laríngea o traqueal y la hipotermia exacerban la bradicardia. Se debe disponer de atropina siempre que se vaya a realizar una manipulación de la vía aérea en pacientes con LM cervical. La necesidad de agentes cronotrópicos (atropina, adrenalina, noradrenalina) o inhibidores de la fosfodiesterasa (aminofilina, teofilina) es más frecuente en pacientes con LM cervical. Los receptores β2 constituyen un objetivo atractivo para modular la actividad vagal y con ello aumentar la frecuencia cardiaca en ausencia de riesgos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">39</a>. El marcapasos cardíaco por bradicardia se reserva para los pacientes con bradicardia sintomática que no responden a tratamiento farmacológico.TemperaturaEl sistema nervioso autónomo está interrumpido en lesiones por encima de T6, dando lugar a una alteración en la termorregulación debido a la incapacidad del hipotálamo para controlar la temperatura por pérdida del control vasomotor. Los pacientes pueden presentar hipotermia, así como incapacidad para disipar el calor corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">40</a>. Monitorizar la temperatura es esencial durante el manejo de la fase aguda.Diagnóstico de la lesión medular traumática agudaExploraciónLos efectos inmediatos de una LM completa incluyen pérdida de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel de lesión. Además, se puede producir shock neurogénico, parálisis flácida de vejiga e intestino con retención urinaria e íleo paralítico, y afectación de todos los sistemas por debajo del nivel. También se produce, en su fase inicial, shock espinal, caracterizado por pérdida de la actividad refleja y flacidez infralesional; este periodo suele durar días o semanas; una vez superada esta fase, aparecerá la espasticidad.El diagnóstico clínico comienza con el examen neurológico básico. Se debe evaluar, en la medida de lo posible, la pérdida de conciencia y el mecanismo de lesión. Si el paciente está consciente, es necesario realizar una valoración motora y sensitiva detallada. Sin embargo, tal valoración con frecuencia no es posible en un paciente politraumatizado, que además puede estar sedado o intubado. Por ello, es aconsejable ante estas circunstancias tratar al paciente como si tuviese una lesión vertebromedular; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan los signos de alarma que en el examen inicial pueden hacer sospechar su presencia.El examen neurológico se realiza de acuerdo con los Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de la Lesión Medular Espinal (<a href="http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/International_Stds_Diagram_Worksheet.pdf">http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/International_Stds_Diagram_Worksheet.pdf</a>) de la American Spinal Injury Association (ASIA) y de la International Spinal Cord Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">41</a>. Este sistema describe el nivel y la extensión de la lesión basándose en una exploración sistemática de las funciones sensitiva y motora. Además de tener valor pronóstico, esta exploración mediante la escala ASIA sirve para la monitorización de la evolución neurológica. Así, tenemos protocolizado realizar esta exploración al ingreso, a las 72h, al mes y al alta, y también ante determinadas situaciones ante las que se pueda sospechar un deterioro de la LM. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> recoge definiciones básicas de términos usados en la valoración de la LM.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Para el examen sensitivo se exploran 28 dermatomas en cada hemicuerpo (C2 a S4-S5, considerando este como un único dermatoma). En cada uno se valora la sensibilidad algésica (pinchazo de aguja) y táctil superficial (roce de algodón) según una escala de 3 puntos (0=ausente, 1=deterioro, 2=normal). Además se valora la sensación anal profunda mediante tacto rectal, registrándola como presente o ausente.Se explora el balance muscular en 5 grupos musculares llave en el miembro superior y en 5 en el miembro inferior, en cada hemicuerpo. Se valora en una escala de 0 a 5, de acuerdo a la graduación del Medical Research Council. En el miembro superior se valora: flexión de codo (C5), extensión de carpo (C6), extensión de codo (C7), flexión de dedos (C8) y abductores del 5.° dedo (T1). En el miembro inferior se incluyen: flexión de cadera (L2), extensión de rodilla (L3), dorsiflexión de tobillo (L4), extensión de 1.er dedo (L5) y flexión plantar de tobillo (S1). Como parte del examen motor se valorará la contracción voluntaria del esfínter anal externo mediante tacto rectal, registrándola como ausente o presente.El nivel sensitivo es el dermatoma intacto más caudal para ambas sensibilidades (tacto y dolor). El nivel motor se define por el músculo llave más caudal con un grado muscular de al menos 3, siempre y cuando los músculos llave por encima de ese nivel estén intactos (grado muscular 5); en las regiones donde no hay miotoma para valorar, el nivel motor se considera el mismo que el sensitivo.El nivel neurológico de la lesión se refiere al segmento más caudal de la médula en el que las funciones sensitiva y motora son normales en ambos lados. Es el más cefálico de los niveles sensitivo y motor.Escala de discapacidad ASIALas LM generalmente se clasifican como «completas» o «incompletas», basándose en la presencia de preservación sacra. Esta se refiere a la presencia de función sensitiva o motora en los segmentos sacros más caudales (preservación de tacto ligero o dolor en S4-S5, sensación anal profunda o contracción voluntaria del esfínter anal).Una lesión completa se define como la ausencia de preservación sacra (función sensitiva o motora en los segmentos S4-S5), mientras que una lesión incompleta se define como la presencia de preservación sacra (alguna preservación sensitiva o motora en S4-S5).La escala ASIA consta de 5 grados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). El gradoA corresponde a una LM completa; los gradosB, C yD son lesiones incompletas de diferentes grados, y el gradoE indica una función sensitiva y motora normales (este grado se aplica siempre y cuando el paciente haya tenido algún grado de afectación medular que se ha recuperado).Síndromes clínicos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Centromedular. Es el más frecuente de las lesiones incompletas. Caracterizado por mayor debilidad motora en miembros superiores que en inferiores, trastornos esfinterianos y grados variables de afectación sensitiva. Más frecuente en personas con cambios degenerativos vertebrales previos que sufren un mecanismo de hiperextensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">42</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Brown-Sèquard (hemisección medular). Cursa con parálisis y pérdida de sensibilidad profunda ipsilateral a la lesión y afectación contralateral de la sensibilidad termoalgésica. La hemisección pura es rara en LM traumática, combina síntomas de Brown-Sèquard y centromedular (síndrome de Brown-Sèquard plus).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Medular anterior. Puede ocurrir por lesión directa de la parte anterior de la médula por retropulsión de un fragmento óseo o discal, o por lesiones de la arteria espinal anterior. Cursa con parálisis y afectación de la sensibilidad termoalgésica, con preservación de los cordones posteriores (tacto ligero y sensibilidad posicional).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Cono medular. Lesión de médula sacra (cono) y de las raíces nerviosas lumbares dentro del canal neural. Produce parálisis de vejiga, intestino y miembros inferiores. Dependiendo del nivel, puede manifestarse como un cuadro mixto de motoneurona superior e inferior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Cola de caballo. Lesión de las raíces lumbosacras por debajo del cono medular dentro del canal neural. Su clínica es similar a la lesión de cono medular, del que puede ser difícil de distinguir.</li></ul>Diagnóstico por imagenLa exploración radiológica en el diagnóstico de la LM traumática dependerá de las circunstancias del trauma, de la necesidad de realizar pruebas para el diagnóstico de lesiones asociadas y de las técnicas disponibles en cada centro.Existen protocolos clínicos, recogidos en las guías de la Eastern Association of Trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">39</a>, que permiten descartar lesiones de columna cervical en pacientes asintomáticos sin realizar estudios de imagen. Los criterios NEXUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">14</a> y CCSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">15</a> son muy sensibles para descartar lesiones cervicales significativas sin realizar estudios radiológicos. Los pacientes con dolor en columna, síntomas neurológicos y pacientes traumatizados inconscientes requieren evaluación radiológica. En los casos con lesiones asociadas encubridoras o alteración de consciencia de corta duración se puede optar por medidas de protección espinal hasta que se realice el tratamiento de estas lesiones o la recuperación del nivel de consciencia permita una valoración clínica adecuada, pero si la urgencia lo impone han de ser evaluados bajo los mismos criterios que el paciente politraumatizado inconsciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">43</a>.En pacientes que precisan estudios radiológicos se recomienda estudio radiológico de toda la columna, ya que la incidencia de fracturas vertebrales múltiples se aproxima al 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">8</a>. Tradicionalmente se realizaba radiología simple con proyecciones anteroposterior y lateral de toda la columna y, además, transoral en columna cervical. La tendencia actual es a realizar TAC con reconstrucción sagital y coronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">44</a>. La TAC helicoidal, aunque más cara, es más sensible y específica que la radiología convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">44,45</a>: permite la identificación más fácil de fracturas que pueden pasar desapercibidas en la radiología simple, visualiza correctamente la uniones occipitocervical y cervicotorácica, proporciona una visualización completa de toda la columna con reconstrucciones que permiten caracterizar mejor la invasión de canal, y facilita información con vistas al tratamiento quirúrgico. Los estudios en flexión y extensión de radiografía simple son útiles para valorar inestabilidad secundaria a lesión ligamentosa, pero deben evitarse en la fase aguda de pacientes con déficit neurológico.En el politraumatizado agudo habitualmente es difícil realizar una resonancia magnética (RM) de urgencia. La RM urgente está indicada en la LM traumática en la que los déficits neurológicos no se explican por los hallazgos radiológicos, o cuando se produce un deterioro neurológico para descartar la presencia de hematoma epidural u otra causa subsidiaria de tratamiento quirúrgico urgente. En el momento en que la situación clínica lo permita, se debe realizar una RM, porque es la prueba que puede detectar lesiones de tejidos blandos y ligamentos en el seno de la lesión neurológica, y además puede caracterizar adecuadamente el tipo de LM (contusión, edema, hemorragia, sección medular), complementando dicha información la evaluación clínica del ASIA para poder establecer el pronóstico de la LM. En pacientes con sección medular o hemorragia intramedular la recuperación neurológica generalmente será escasa o nula, y en aquellos con contusión o edema medular la recuperación puede ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">46,47</a>. Además, la RM permite evaluar el compromiso del canal, el grado de compresión medular y la longitud de la lesión, siendo factores también importantes para predecir la severidad del daño y la recuperación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">48,49</a>.Valoración de lesiones asociadasEl mecanismo de LM puede ser el resultado de fuerzas de alta o baja intensidad. Son los traumatismos con alta energía los que se asocian con más frecuencia con lesiones a otro nivel, y en cerca del 37% de los casos los pacientes presentan fracturas múltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">50,51</a>. El tipo de lesión asociada al traumatismo medular varía en función del nivel de la lesión, siendo más frecuente el traumatismo craneoencefálico en lesiones cervicales y el traumatismo toracoabdominal cuando la lesión es dorsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">52</a>.En los pacientes con sospecha o confirmación de LM, al igual que en todo paciente traumatizado, debe realizarse una evaluación terciaria del traumatismo con el fin de disminuir la incidencia de lesiones no detectadas, ya que la exploración física puede estar interferida por el nivel de la lesión al existir alteraciones tanto de la sensibilidad como de la motilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">53,54</a>. Es decir, tras la resucitación inicial es prioritario identificar y catalogar todas las lesiones. Para ello será necesario repetir la exploración física completa, evaluar el mecanismo de la lesión, las características basales (edad, comorbilidad y predisposición genética) y el nivel de LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">55</a>. Se completa con exámenes de laboratorio, la revisión de los estudios de imagen por expertos y la realización de estudios complementarios ante nuevos hallazgos clínicos. La valoración es tiempo-dependiente: se aconseja hacerla en las primeras 24h tras el traumatismo y repetirla cuando el paciente sea capaz de comunicarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">53,54</a>.Las principales consideraciones en la valoración clínica de las lesiones asociadas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">a.Documentar la presencia de traumatismo craneoencefálico, sobre todo en lesiones cervicales, para realizar una correcta evaluación neurológica y planificar la rehabilitación. Deberá realizarse precozmente mediante Escala de Coma de Glasgow (GCS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">56</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">b.Las lesiones toracoabdominales asociadas se buscarán en todos los pacientes con LM mediante imagen. La primera aproximación diagnóstica en el paciente inestable será realizando la ecografía Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST), aunque siempre que la situación clínica lo permita o si la ecografía es positiva es de elección la TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">57,58</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">c.En las fracturas a nivel de extremidades-pelvis lo más importante es la estabilización precoz con el fin de mantener un buen rango de movilidad y facilitar la rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">59</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">d.En los impactos de muy alta energía tenemos que descartar lesiones aórticas, y si se añade la presencia de fractura/luxación a nivel cervical (fundamentalmente a nivel C1-3) debemos descartar lesiones vasculares cerebrales mediante angioTAC/RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">60,61</a>.</li></ul>Junto con la evaluación terciaria del paciente con LM es necesario cuantificar la gravedad y estimar la probabilidad de supervivencia mediante escalas de gravedad del traumatismo, para facilitar la toma de decisiones y disminuir la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">62,63</a>. Las escalas traumatológicas deben valorar lesión anatómica, cambios fisiológicos que se producen y reserva funcional del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">64,65</a>.Se han desarrollado múltiples escalas que se agrupan en función de diferentes aspectos (escalas anatómicas, fisiológicas y combinadas). En el paciente con LM se encuentran, dentro de las escalas más ampliamente citadas y utilizadas, el Injury Severety Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">66</a>, el Trauma Score Revised<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">67</a> y el TRISS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">68</a>, que junto con la inclusión de la GCS proporcionan una evaluación completa determinando qué pacientes podrían beneficiarse de la rehabilitación, y ayudan a optimizar los recursos. Además, en la valoración de los pacientes traumatizados con LM que ingresan en la UCI las escalas fisiológicas Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) y Secuential Organ Failure Assesment (SOFA) están validadas para predecir el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">69,70</a>.En la valoración de lesiones asociadas del paciente medular es fundamental una adecuada valoración terciaria y establecer un pronóstico funcional mediante la combinación de diferentes escalas al no existir una escala universalmente aceptada.NeuroprotecciónLos tratamientos actuales incluyen la descompresión quirúrgica, el control hemodinámico, y metilprednisolona en casos seleccionados. Sin embargo, estos tratamientos precoces se asocian a una modesta recuperación funcional.La búsqueda de una estrategia neuroprotectora eficaz para prevenir la lesión secundaria en el ámbito de la LM traumática aguda sigue siendo una prioridad tanto en clínica como en investigación básica.Los corticoides formaban parte del arsenal terapéutico inicial. La metilprednisolona se cree que actúa reduciendo la peroxidación de membranas y disminuyendo la inflamación. Tiene un efecto inmunomodulador inhibiendo la infiltración de neutrófilos y macrófagos en la médula espinal, lo que podría mejorar los resultados funcionales. Se han hecho 3 ensayos clínicos y otros estudios no aleatorizados, con importantes limitaciones, para estudiar el uso de metilprednisolona tras la LM traumática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">71-73</a>. Teniendo en cuenta la evidencia actual, no se recomienda la administración de dosis altas de metilprednisolona en la LM traumática de forma generalizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">74,75</a>, de modo que su administración debe ser sopesada cuidadosamente en cada caso, según las características del paciente y la patología intercurrente, debido a sus posibles efectos secundarios en términos de infección, compromiso respiratorio, hemorragia gastrointestinal y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">74,76</a>. En concreto, no existe evidencia de que la administración de corticoesteroides tenga efecto beneficioso en caso de una LM traumática completa. Ante una LM aguda no estabilizada —o bien con deterioro neurológico— la administración de corticoesteroides podría iniciarse en las primeras horas, con pautas cortas y considerando los posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">77</a>.Actualmente está en investigación el uso de algunos tratamientos en la LM traumática aguda, con un objetivo neuroprotector (riluzol, minociclina, G-CSF, FGF-2 y polietilenglicol) o estrategias neurorregeneradoras (condroitinasa ABC, péptidos autoensamblados y la inhibición Rho). Muchas terapias celulares (células madre embrionarias, células madre neurales, células madre pluripotentes inducidas, células estromales mesenquimales, células de Schwann, células envolventes olfatorias y macrófagos) también han demostrado ser prometedoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">78-80</a>.Sin embargo, dados los múltiples factores que determinan la progresión de la lesión, la restauración de la médula espinal lesionada probablemente requiere diversas estrategias de reparación utilizadas de forma combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">79</a>.Algunos estudios experimentales han sugerido que el enfriamiento atenúa los mecanismos de lesión secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">81</a>. Estudios clínicos iniciales con enfriamiento directo de la médula durante la cirugía no mostraron beneficio. Sin embargo, un estudio reciente investigó el uso de hipotermia (33°C) con resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">82</a>. La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de hipotermia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">83</a>.Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores." 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The use of corticosteroids is currently not a standard practice in neuroprotective treatment, and hemodynamic monitoring and early surgical decompression constitute the cornerstones of adequate management.Traumatic spinal cord injury usually occurs as part of multiple trauma, and this can make diagnosis difficult. Neurological examination and correct selection of radiological exams prevent delayed diagnosis of spinal cord injuries, and help to establish the prognosis." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debilidad o parálisis de extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones de la sensibilidad en tronco o en extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dificultad en la emisión del lenguaje (hipofonía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respiración abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensión y bradicardia paradójica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posición en flexión de codos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor o deformidad en columna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Parestesias. Sensación de descarga eléctrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de dolor en presencia de lesiones previsiblemente dolorosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Priapismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1399342.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signos de sospecha de lesión medular" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de dolor en la línea media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de déficit neurológico focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado de alerta normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de intoxicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de lesión dolorosa que causa distracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1399341.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "NEXUS, criterios de bajo riesgo de lesión en columna cervical" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx1.jpeg" "imagenAlto" => 2350 "imagenAncho" => 3321 "imagenTamanyo" => 312729 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de inmovilización de Canadian C-Spine" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tetraplejia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pérdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales de la médula espinal por daño de los elementos neurales dentro del canal espinal. Origina trastorno de la función en brazos, tronco, piernas y órganos pélvicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paraplejia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pérdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos torácico, lumbar o sacro de la médula espinal por daño de los elementos neurales dentro del canal espinal. Origina trastorno de la función en tronco, piernas y órganos pélvicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Área de piel inervada por los axones sensitivos de cada nervio segmentario (raíz) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miotoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Músculo inervado por los axones motores de cada nervio segmentario (raíz) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel motor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El grupo muscular llave más caudal cuyo balance muscular es 3/5 o más, siempre y cuando el balance muscular de los músculos llave por encima sea 5/5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel sensitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatoma más caudal con sensibilidad algésica y táctil ligera normales en ambos lados del cuerpo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel neurológico de lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel más caudal en el que la función motora y sensitiva son normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel esquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel en el que, por la radiología, se encuentra el mayor daño vertebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice motor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suma de las puntuaciones de la función motora (máximo 100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice sensitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suma de las puntuaciones de cada dermatoma; se valoran 28 dermatomas en cada hemicuerpo, con un total de 112 para el dolor y 112 para el tacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia de función motora y sensitiva en los segmentos sacros inferiores (S4-S5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesión incompleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preservación de la función motora y/o sensitiva por debajo del nivel neurológico incluyendo los segmentos sacros S4-S5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zona de preservación parcial (ZPP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se refiere a dermatomas o miotomas por debajo del nivel neurológico que permanecen parcialmente inervados; el segmento más caudal con alguna función motora o sensitiva define la extensión de la zona de preservación parcial; solo en lesiones completas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Clasificación ASIA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A: lesión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia de función motora y sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B: incompleta sensitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preservación de la función sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con ausencia de función motora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C: incompleta motora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos por debajo del nivel neurológico tienen un balance muscular menor de 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D: incompleta motora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad de los músculos por debajo del nivel neurológico tienen un balance muscular mayor o igual a 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E: normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las funciones motora y sensitiva son normales en todos los segmentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1399343.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definiciones de los términos básicos y clasificación ASIA" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:83 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The economic burden of traumatic spinal cord injury in Canada" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H. 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Puesta al día en Medicina Intensiva

Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1

Update on traumatic acute spinal cord injury. Part 1

R. Galeiras Vázqueza,

Autor para correspondencia

ritagaleiras@hotmail.es

Autor para correspondencia.

, M.E. Ferreiro Velascob, M. Mourelo Fariñaa, A. Montoto Marquésb,c, S. Salvador de la Barrerab

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b Unidad de Lesionados Medulares, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España

c Departamento de Medicina, Universidad de A Coruña, A Coruña, España

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existe un amplio rango en la literatura publicada&#46; En Espa&#241;a&#44; en concreto&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos existentes son escasos&#44; con cifras globales que oscilan entre 0&#44;8 y 2&#44;3 casos&#47;100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LM traum&#225;tica puede dar lugar a un espectro de problemas neurol&#243;gicos&#44; incluyendo la p&#233;rdida de la funci&#243;n motora y sensorial&#44; intestino y disfunci&#243;n de la vejiga&#44; espasticidad&#44; dolor neurop&#225;tico y disreflexia auton&#243;mica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LM traum&#225;tica aguda implica mecanismos primarios y secundarios de lesi&#243;n&#46; El mecanismo primario est&#225; relacionado con el da&#241;o mec&#225;nico inicial&#44; debido a la deformaci&#243;n local y la transformaci&#243;n de energ&#237;a que ocurre en la m&#233;dula espinal en el momento de la lesi&#243;n&#44; y esta lesi&#243;n es irreversible&#46; Los mecanismos secundarios de lesi&#243;n ocurren despu&#233;s del evento traum&#225;tico inicial y conducen a la destrucci&#243;n tisular durante las primeras horas tras la lesi&#243;n&#46; Estos mecanismos secundarios incluyen procesos tales como isquemia&#44; degeneraci&#243;n axonal&#44; disfunci&#243;n vascular&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; excitotoxicidad&#44; desmielinizaci&#243;n e inflamaci&#243;n que conducen a muerte celular&#44; y son potencialmente prevenibles y&#47;o reversibles&#46; Este concepto es clave en el desarrollo de estrategias protectoras dirigidas a mejorar el pron&#243;stico de los pacientes con LM traum&#225;tica aguda&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Atenci&#243;n prehospitalaria y traslado</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones en la columna y en la m&#233;dula generalmente se asocian con traumatismos de alta energ&#237;a como accidentes de tr&#225;fico o ca&#237;das de altura&#44; pero en personas mayores o con enfermedades previas en la columna se puede producir una LM con traumatismos poco importantes&#46; La valoraci&#243;n inicial en la escena del accidente se realizar&#225; siguiendo la secuencia habitual de ABCDE&#46; La protecci&#243;n de la columna es importante&#44; pero no m&#225;s que el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el control de la hemorragia y otros cuidados cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una exploraci&#243;n neurol&#243;gica b&#225;sica&#44; observando la capacidad para movilizar las 4 extremidades &#40;incluyendo las manos y los pies&#41;&#44; ayuda al diagn&#243;stico&#44; sobre todo si el paciente precisa una intubaci&#243;n precoz&#46; La presencia de algunos signos cl&#237;nicos puede hacer sospechar LM aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Inmovilizaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la inmovilizaci&#243;n de los pacientes traum&#225;ticos en la actualidad se aboga por una inmovilizaci&#243;n selectiva&#44; identificando quienes se beneficiar&#225;n de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; Los dispositivos utilizados se asocian con complicaciones como incremento de la presi&#243;n intracraneal&#44; dificultad para el abordaje de la v&#237;a a&#233;rea&#44; restricci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; dolor&#44; agitaci&#243;n&#44; &#250;lceras por presi&#243;n y prolongaci&#243;n del tiempo de traslado&#46; La utilizaci&#243;n de un collar&#237;n no limita completamente la movilidad en la columna cervical&#46; Cuando se sospecha una lesi&#243;n vertebral toda la columna debe ser inmovilizada&#44; ya que la presencia de otra lesi&#243;n vertebral no contigua se produce hasta en el 20&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aunque no est&#225; avalada por niveles altos de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> e incluso puede tener efectos negativos&#44; la recomendaci&#243;n de inmovilizaci&#243;n de pacientes con sospecha de lesi&#243;n vertebro-medular se basa en consideraciones anat&#243;micas&#44; mec&#225;nicas y cl&#237;nicas&#44; en un intento de prevenir el desarrollo o el agravamiento de LM en presencia de una lesi&#243;n vertebral inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con trauma penetrante&#44; sin s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; la inmovilizaci&#243;n no est&#225; indicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12</span></a>&#46; Para los pacientes con traumatismo cerrado se han desarrollado algoritmos con la intenci&#243;n de evitar la inmovilizaci&#243;n indiscriminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>&#46; Los criterios m&#225;s utilizados en la emergencia extrahospitalaria son los propuestos por el <span class="elsevierStyleItalic">National Emergency X-Radiography Utilization Study</span> &#40;NEXUS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian C-Spine Rule</span> &#40;CCSR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El NEXUS establece 5 criterios de bajo riesgo que&#44; si se cumplen&#44; podr&#237;an excluir lesi&#243;n cervical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#59; el CCSR combina criterios de alto y bajo riesgo y la capacidad para rotar la cabeza 45&#176;&#59; el paciente est&#225; exento de riesgo y&#44; por tanto&#44; no requerir&#225; inmovilizaci&#243;n si presenta un criterio de bajo riesgo y adem&#225;s es capaz de voluntariamente rotar la cabeza 45&#176;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Estos &#8212;o similares&#8212; algoritmos de inmovilizaci&#243;n han sido incorporados a los protocolos de actuaci&#243;n de equipos de emergencia a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17-21</span></a>&#46; La gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41; de valoraci&#243;n y manejo de las lesiones en columna favorece los criterios CCSR en la valoraci&#243;n de la columna cervical&#44; pero en sus indicaciones de inmovilizaci&#243;n combina criterios NEXUS y CCSR&#46; Aunque hay consenso en que debe aplicarse un algoritmo de inmovilizaci&#243;n selectiva&#44; no hay un acuerdo en cu&#225;l es el m&#225;s apropiado&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Faculty of Pre-Hospital Care</span> elabor&#243; en el Reino Unido un documento de consenso&#44; y sugiere que un algoritmo similar al propuesto por el NEXUS podr&#237;a ser apropiado&#44; pero este est&#225; todav&#237;a por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aspectos discutidos en la literatura son la inclusi&#243;n del mecanismo de lesi&#243;n como criterio de riesgo&#44; si deben aplicarse algoritmos diferentes en pacientes conscientes e inconscientes&#44; y qu&#233; pacientes pueden autorrescatarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo habitual de inmovilizaci&#243;n consiste en la utilizaci&#243;n de una tabla espinal con correas y fijaci&#243;n de la cabeza junto con collar&#237;n cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo esta pr&#225;ctica&#44; est&#225;ndar para muchos equipos de emergencia&#44; est&#225; cambiando&#46; Los m&#233;todos de inmovilizaci&#243;n pueden ser diferentes durante el rescate&#44; la recogida y el transporte&#44; y pueden ser modificados seg&#250;n la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; dando prioridad al ABC&#46; En la atenci&#243;n al paciente traum&#225;tico&#44; maniobras de protecci&#243;n de la columna deben ser la norma hasta que pueda realizarse una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Los dispositivos de inmovilizaci&#243;n pueden ser dif&#237;ciles de colocar en personas con determinadas caracter&#237;sticas f&#237;sicas &#40;cuello corto o deformidad en la columna&#41;&#44; que no colaboran o est&#225;n agitadas&#44; y adem&#225;s consumen tiempo en su aplicaci&#243;n&#46; En estas circunstancias&#44; y cuando es necesario un &#171;rescate&#187; r&#225;pido&#44; se puede mantener una inmovilizaci&#243;n manual en l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;21</span></a> y posteriormente colocar un collar&#237;n cervical de talla adecuada si est&#225; indicado&#46; Las movilizaciones se realizar&#225;n intentando mantener el eje vertebral&#44; mediante tracci&#243;n en l&#237;nea de la columna cervical y evitando deformidades de la columna y el movimiento de cabeza y cuello&#46; El m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">High Arm In Endangered Spine</span> &#40;HAINES&#41;&#44; o el HAINES modificado&#44; es m&#225;s recomendado en la actualidad que el cl&#225;sico <span class="elsevierStyleItalic">&#171;log-roll&#187;</span>&#44; ya que ocasiona menos movilidad en la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La tabla espinal larga&#44; el dispositivo de rescate de Kendricks y la camilla de tijera pueden tambi&#233;n ser utilizados durante el rescate&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">National Association of EMS Physicians</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons Committee on Trauma</span> limitan la utilizaci&#243;n del tablero espinal a determinadas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y es considerado como un dispositivo de &#171;rescate&#187;&#44; no de transporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para el transporte&#44; el colch&#243;n de vac&#237;o en combinaci&#243;n con collar&#237;n proporciona una inmovilizaci&#243;n similar o superior a la tabla espinal y es m&#225;s confortable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;26</span></a>&#59; el transporte tambi&#233;n puede realizarse con seguridad en la camilla de la ambulancia&#44; fijando correctamente al paciente con correas junto con collar&#237;n cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; debido a la desproporci&#243;n de la cabeza con el cuerpo&#44; y en personas con deformidad en cifosis de la columna&#44; puede ser necesario a&#241;adir un almohadillado para respetar su postura y evitar deterioro neurol&#243;gico&#46; Las movilizaciones y transferencias se limitar&#225;n en la medida de lo posible&#44; por lo que es importante disponer de material de inmovilizaci&#243;n de intercambio entre el medio prehospitalario y el hospitalario&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha o el diagn&#243;stico de una LM&#44; junto con el traslado seguro a un centro hospitalario&#44; es el primer paso para establecer un tratamiento correcto&#46; Si existe compromiso vital&#44; la derivaci&#243;n se realizar&#225; al hospital m&#225;s cercano y en cuanto sea posible se derivar&#225; a un centro con atenci&#243;n especializada en LM &#40;preferiblemente en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La elecci&#243;n del medio de transporte depender&#225; de los medios de que se disponga&#44; de la estabilidad del paciente y de la distancia al centro hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No necesariamente hay que utilizar transporte a&#233;reo&#44; aunque puede recomendarse para distancias superiores a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">ABC y resucitaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el entorno hospitalario deben continuarse las medidas de inmovilizaci&#243;n y de apoyo vital y se realizar&#225;n los estudios radiol&#243;gicos y los tratamientos espec&#237;ficos&#46; El tratamiento de situaciones con riesgo vital es prioritario sobre cualquier estudio radiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en todo paciente traum&#225;tico&#44; el manejo agudo de un paciente con LM requiere asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#44; la respiraci&#243;n y la circulaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">V&#237;a a&#233;rea y respiraci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n continua del fallo respiratorio es necesaria en todos los pacientes con LM cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En las lesiones de C1-C2 no hay musculatura respiratoria eficaz&#46; Las lesiones de C3-C4 producen par&#225;lisis fr&#233;nica bilateral y la ventilaci&#243;n es dependiente de los m&#250;sculos accesorios&#46; Por tanto&#44; los pacientes con lesi&#243;n motora completa por encima de C5 casi invariablemente necesitar&#225;n soporte ventilatorio&#46; Los pacientes tetrapl&#233;jicos con adecuada ventilaci&#243;n a costa de un importante trabajo respiratorio deben ser intubados y conectados a ventilaci&#243;n mec&#225;nica sin demora&#46; Las lesiones por debajo de C5 producen par&#225;lisis de la musculatura intercostal y abdominal&#44; y la mayor&#237;a necesitar&#225;n soporte respiratorio&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de la capacidad respiratoria ocurre por agotamiento de la musculatura implicada en el proceso ventilatorio&#44; hemorragia o edema medular ascendente&#44; ac&#250;mulo de secreciones&#44; atelectasias&#44; otros traumas asociados u otras condiciones del paciente&#46; Lesiones inferiores a T5 no suelen producir insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema pulmonar secundario a LM traum&#225;tica puede ser cardiog&#233;nico &#40;por altos niveles de catecolaminas y beta-endorfinas&#41; y&#47;o no cardiog&#233;nico &#40;hiperpermeabilidad pulmonar&#41;&#46; Estudios ecocardiogr&#225;ficos y los nuevos dispositivos de evaluaci&#243;n cardiopulmonar pueden ser de ayuda para conocer el mecanismo predominante&#46; El tromboembolismo pulmonar y las neumon&#237;as pueden ser complicaciones que suelen presentarse despu&#233;s de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intubaci&#243;n endotraqueal puede ser particularmente dif&#237;cil en pacientes con LM cervical&#46; El procedimiento a veces es necesario antes de confirmar la lesi&#243;n y su localizaci&#243;n&#44; por lo que si un paciente requiere ser intubado tras un trauma&#44; debe ser manejado como si tuviese una LM cervical&#44; asegurando la v&#237;a a&#233;rea con el m&#237;nimo movimiento posible de la columna cervical&#46; La t&#233;cnica de intubaci&#243;n de urgencia ante una lesi&#243;n sospechada o conocida de la columna cervical debe realizarse con una secuencia de inducci&#243;n r&#225;pida &#40;para reducir la tos y los movimientos espont&#225;neos&#41; con estabilizaci&#243;n de la columna con tracci&#243;n manual en l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La tracci&#243;n debe ser cuidadosa para evitar distracci&#243;n&#44; sobre todo en lesiones de la uni&#243;n occipitocervical&#46; En pacientes con inmovilizaci&#243;n cervical&#44; la utilizaci&#243;n del dispositivo Airtraq reduce el riesgo de fallo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Hay una falta de evidencia de la utilidad de otros dispositivos de intubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es preciso inicialmente asegurar la v&#237;a a&#233;rea ni el soporte ventilatorio&#44; debe monitorizarse la necesidad de intubaci&#243;n a trav&#233;s de la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la espirometr&#237;a con medici&#243;n de la capacidad vital &#40;que tiene una excelente correlaci&#243;n con otras pruebas de funci&#243;n pulmonar&#41; y la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;PImax&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Esto supone una evaluaci&#243;n sencilla y global de la fuerza de la musculatura inspiratoria y son los mejores marcadores a pie de cama&#46; En t&#233;rminos generales&#44; la PImax estima la fuerza de los m&#250;sculos inspiratorios &#40;diafragma&#41;&#44; se consigue a volumen residual y con el mayor esfuerzo inspiratorio&#46; El fallo ventilatorio ocurre con m&#225;s frecuencia tras el cuarto d&#237;a de la lesi&#243;n&#44; y esto es relevante de cara a la monitorizaci&#243;n y a la consideraci&#243;n de mantener la intubaci&#243;n postoperatoria en pacientes con intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoz&#44; especialmente en aquellos en los que se realizan procedimientos quir&#250;rgicos cervicales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Circulaci&#243;n&#58; prevenci&#243;n y tratamiento de la hipotensi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resucitaci&#243;n adecuada y precoz con fluidos es prioritaria en el tratamiento de la hipotensi&#243;n&#44; con el objetivo de mantener una perfusi&#243;n adecuada y evitar el da&#241;o secundario del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se desconoce el objetivo de resucitaci&#243;n m&#225;s apropiado y la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; &#243;ptima para mantener la perfusi&#243;n medular&#46; Estudios no controlados que utilizaron fluidos y vasopresores para lograr una PAM de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante un m&#237;nimo de 7 d&#237;as en pacientes con LM aguda han publicado resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">34-36</span></a>&#46; Numerosos trabajos sostienen que debe identificarse la hipotensi&#243;n&#44; buscar la causa e iniciar resucitaci&#243;n con fluidos&#46; Son necesarios m&#225;s estudios para definir la PAM ideal y el papel de los fluidos y el soporte farmacol&#243;gico en este objetivo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de base inicial o el nivel de lactato pueden ser utilizados para evaluar el estado de shock y la necesidad de iniciar resucitaci&#243;n con fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El shock neurog&#233;nico es frecuente en pacientes con LM aguda por encima de T6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; antes de asumir que la causa de la hipotensi&#243;n es la LM&#44; deben descartarse otras causas de inestabilidad hemodin&#225;mica en un paciente traum&#225;tico&#44; como son&#58; hemorragia&#44; neumot&#243;rax&#44; da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; taponamiento card&#237;aco&#44; sepsis relacionada con lesi&#243;n abdominal&#44; insuficiencia suprarrenal&#44; etc&#46; El examen f&#237;sico y los s&#237;ntomas son poco sensibles en un paciente con LM&#44; por lo que deben realizarse pruebas de imagen toraco-abd&#243;mino-p&#233;lvicas que permitan excluir otras posibles causas de hipotensi&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El shock neurog&#233;nico es secundario a la denervaci&#243;n simp&#225;tica que conduce a la vasodilataci&#243;n arterial y el secuestro de sangre en el compartimento venoso&#44; y la interrupci&#243;n de la inervaci&#243;n simp&#225;tica card&#237;aca &#40;T1-T4&#41; con una actividad vagal sin oposici&#243;n que promueve la bradicardia y reduce la contractilidad card&#237;aca&#46; El shock neurog&#233;nico&#44; por tanto&#44; se caracteriza por una ca&#237;da de la presi&#243;n arterial y de las resistencias vasculares sist&#233;micas con una respuesta de la frecuencia card&#237;aca variable&#46; En todo politraumatizado con hipotensi&#243;n y bradicardia se debe sospechar LM por encima de T6&#44; especialmente si no hay signos de vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios experimentales muestran que la hipotensi&#243;n y la hipovolemia son perjudiciales para la m&#233;dula espinal lesionada&#44; contribuyendo a la hipoperfusi&#243;n y perpetuando el da&#241;o secundario&#46; Los niveles m&#225;s altos de lesi&#243;n se correlacionan con hipotensi&#243;n m&#225;s severa&#46; Es esencial restaurar el volumen intravascular y&#44; si es necesario&#44; iniciar vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Las bradi-disritmias pueden conducir a hipotensi&#243;n y asistolia&#44; y esto es m&#225;s com&#250;n en las primeras 2 semanas de la lesi&#243;n&#46; La hipoxia&#44; las maniobras de manipulaci&#243;n lar&#237;ngea o traqueal y la hipotermia exacerban la bradicardia&#46; Se debe disponer de atropina siempre que se vaya a realizar una manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en pacientes con LM cervical&#46; La necesidad de agentes cronotr&#243;picos &#40;atropina&#44; adrenalina&#44; noradrenalina&#41; o inhibidores de la fosfodiesterasa &#40;aminofilina&#44; teofilina&#41; es m&#225;s frecuente en pacientes con LM cervical&#46; Los receptores &#946;2 constituyen un objetivo atractivo para modular la actividad vagal y con ello aumentar la frecuencia cardiaca en ausencia de riesgos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El marcapasos card&#237;aco por bradicardia se reserva para los pacientes con bradicardia sintom&#225;tica que no responden a tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Temperatura</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema nervioso aut&#243;nomo est&#225; interrumpido en lesiones por encima de T6&#44; dando lugar a una alteraci&#243;n en la termorregulaci&#243;n debido a la incapacidad del hipot&#225;lamo para controlar la temperatura por p&#233;rdida del control vasomotor&#46; Los pacientes pueden presentar hipotermia&#44; as&#237; como incapacidad para disipar el calor corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Monitorizar la temperatura es esencial durante el manejo de la fase aguda&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico de la lesi&#243;n medular traum&#225;tica aguda</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Exploraci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos inmediatos de una LM completa incluyen p&#233;rdida de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel de lesi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se puede producir shock neurog&#233;nico&#44; par&#225;lisis fl&#225;cida de vejiga e intestino con retenci&#243;n urinaria e &#237;leo paral&#237;tico&#44; y afectaci&#243;n de todos los sistemas por debajo del nivel&#46; Tambi&#233;n se produce&#44; en su fase inicial&#44; shock espinal&#44; caracterizado por p&#233;rdida de la actividad refleja y flacidez infralesional&#59; este periodo suele durar d&#237;as o semanas&#59; una vez superada esta fase&#44; aparecer&#225; la espasticidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico comienza con el examen neurol&#243;gico b&#225;sico&#46; Se debe evaluar&#44; en la medida de lo posible&#44; la p&#233;rdida de conciencia y el mecanismo de lesi&#243;n&#46; Si el paciente est&#225; consciente&#44; es necesario realizar una valoraci&#243;n motora y sensitiva detallada&#46; Sin embargo&#44; tal valoraci&#243;n con frecuencia no es posible en un paciente politraumatizado&#44; que adem&#225;s puede estar sedado o intubado&#46; Por ello&#44; es aconsejable ante estas circunstancias tratar al paciente como si tuviese una lesi&#243;n vertebromedular&#59; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan los signos de alarma que en el examen inicial pueden hacer sospechar su presencia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen neurol&#243;gico se realiza de acuerdo con los Est&#225;ndares Internacionales para la Clasificaci&#243;n Neurol&#243;gica de la Lesi&#243;n Medular Espinal &#40;<a href="http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/International_Stds_Diagram_Worksheet.pdf">http&#58;&#47;&#47;asia-spinalinjury&#46;org&#47;wp-content&#47;uploads&#47;2016&#47;02&#47;International&#95;Stds&#95;Diagram&#95;Worksheet&#46;pdf</a>&#41; de la <span class="elsevierStyleItalic">American Spinal Injury Association</span> &#40;ASIA&#41; y de la <span class="elsevierStyleItalic">International Spinal Cord Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Este sistema describe el nivel y la extensi&#243;n de la lesi&#243;n bas&#225;ndose en una exploraci&#243;n sistem&#225;tica de las funciones sensitiva y motora&#46; Adem&#225;s de tener valor pron&#243;stico&#44; esta exploraci&#243;n mediante la escala ASIA sirve para la monitorizaci&#243;n de la evoluci&#243;n neurol&#243;gica&#46; As&#237;&#44; tenemos protocolizado realizar esta exploraci&#243;n al ingreso&#44; a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; al mes y al alta&#44; y tambi&#233;n ante determinadas situaciones ante las que se pueda sospechar un deterioro de la LM&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> recoge definiciones b&#225;sicas de t&#233;rminos usados en la valoraci&#243;n de la LM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el <span class="elsevierStyleItalic">examen sensitivo</span> se exploran 28 dermatomas en cada hemicuerpo &#40;C2 a S4-S5&#44; considerando este como un &#250;nico dermatoma&#41;&#46; En cada uno se valora la sensibilidad alg&#233;sica &#40;pinchazo de aguja&#41; y t&#225;ctil superficial &#40;roce de algod&#243;n&#41; seg&#250;n una escala de 3 puntos &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausente&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>deterioro&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>normal&#41;&#46; Adem&#225;s se valora la sensaci&#243;n anal profunda mediante tacto rectal&#44; registr&#225;ndola como presente o ausente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se explora el <span class="elsevierStyleItalic">balance muscular</span> en 5 grupos musculares llave en el miembro superior y en 5 en el miembro inferior&#44; en cada hemicuerpo&#46; Se valora en una escala de 0 a 5&#44; de acuerdo a la graduaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span>&#46; En el miembro superior se valora&#58; flexi&#243;n de codo &#40;C5&#41;&#44; extensi&#243;n de carpo &#40;C6&#41;&#44; extensi&#243;n de codo &#40;C7&#41;&#44; flexi&#243;n de dedos &#40;C8&#41; y abductores del 5&#46;&#176; dedo &#40;T1&#41;&#46; En el miembro inferior se incluyen&#58; flexi&#243;n de cadera &#40;L2&#41;&#44; extensi&#243;n de rodilla &#40;L3&#41;&#44; dorsiflexi&#243;n de tobillo &#40;L4&#41;&#44; extensi&#243;n de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo &#40;L5&#41; y flexi&#243;n plantar de tobillo &#40;S1&#41;&#46; Como parte del examen motor se valorar&#225; la contracci&#243;n voluntaria del esf&#237;nter anal externo mediante tacto rectal&#44; registr&#225;ndola como ausente o presente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">nivel sensitivo</span> es el dermatoma intacto m&#225;s caudal para ambas sensibilidades &#40;tacto y dolor&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">nivel motor</span> se define por el m&#250;sculo llave m&#225;s caudal con un grado muscular de al menos 3&#44; siempre y cuando los m&#250;sculos llave por encima de ese nivel est&#233;n intactos &#40;grado muscular 5&#41;&#59; en las regiones donde no hay miotoma para valorar&#44; el nivel motor se considera el mismo que el sensitivo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">nivel neurol&#243;gico de la lesi&#243;n</span> se refiere al segmento m&#225;s caudal de la m&#233;dula en el que las funciones sensitiva y motora son normales en ambos lados&#46; Es el m&#225;s cef&#225;lico de los niveles sensitivo y motor&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Escala de discapacidad ASIA</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las LM generalmente se clasifican como &#171;completas&#187; o &#171;incompletas&#187;&#44; bas&#225;ndose en la presencia de preservaci&#243;n sacra&#46; Esta se refiere a la presencia de funci&#243;n sensitiva o motora en los segmentos sacros m&#225;s caudales &#40;preservaci&#243;n de tacto ligero o dolor en S4-S5&#44; sensaci&#243;n anal profunda o contracci&#243;n voluntaria del esf&#237;nter anal&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una <span class="elsevierStyleItalic">lesi&#243;n completa</span> se define como la ausencia de preservaci&#243;n sacra &#40;funci&#243;n sensitiva o motora en los segmentos S4-S5&#41;&#44; mientras que una <span class="elsevierStyleItalic">lesi&#243;n incompleta</span> se define como la presencia de preservaci&#243;n sacra &#40;alguna preservaci&#243;n sensitiva o motora en S4-S5&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala ASIA consta de 5 grados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; El grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A corresponde a una LM completa&#59; los grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; C y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D son lesiones incompletas de diferentes grados&#44; y el grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E indica una funci&#243;n sensitiva y motora normales &#40;este grado se aplica siempre y cuando el paciente haya tenido alg&#250;n grado de afectaci&#243;n medular que se ha recuperado&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">S&#237;ndromes cl&#237;nicos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Centromedular&#46;</span> Es el m&#225;s frecuente de las lesiones incompletas&#46; Caracterizado por mayor debilidad motora en miembros superiores que en inferiores&#44; trastornos esfinterianos y grados variables de afectaci&#243;n sensitiva&#46; M&#225;s frecuente en personas con cambios degenerativos vertebrales previos que sufren un mecanismo de hiperextensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Brown-S&#232;quard &#40;hemisecci&#243;n medular&#41;&#46;</span> Cursa con par&#225;lisis y p&#233;rdida de sensibilidad profunda ipsilateral a la lesi&#243;n y afectaci&#243;n contralateral de la sensibilidad termoalg&#233;sica&#46; La hemisecci&#243;n pura es rara en LM traum&#225;tica&#44; combina s&#237;ntomas de Brown-S&#232;quard y centromedular &#40;s&#237;ndrome de Brown-S&#232;quard plus&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medular anterior&#46;</span> Puede ocurrir por lesi&#243;n directa de la parte anterior de la m&#233;dula por retropulsi&#243;n de un fragmento &#243;seo o discal&#44; o por lesiones de la arteria espinal anterior&#46; Cursa con par&#225;lisis y afectaci&#243;n de la sensibilidad termoalg&#233;sica&#44; con preservaci&#243;n de los cordones posteriores &#40;tacto ligero y sensibilidad posicional&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cono medular&#46;</span> Lesi&#243;n de m&#233;dula sacra &#40;cono&#41; y de las ra&#237;ces nerviosas lumbares dentro del canal neural&#46; Produce par&#225;lisis de vejiga&#44; intestino y miembros inferiores&#46; Dependiendo del nivel&#44; puede manifestarse como un cuadro mixto de motoneurona superior e inferior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cola de caballo&#46;</span> Lesi&#243;n de las ra&#237;ces lumbosacras por debajo del cono medular dentro del canal neural&#46; Su cl&#237;nica es similar a la lesi&#243;n de cono medular&#44; del que puede ser dif&#237;cil de distinguir&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico por imagen</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n radiol&#243;gica en el diagn&#243;stico de la LM traum&#225;tica depender&#225; de las circunstancias del trauma&#44; de la necesidad de realizar pruebas para el diagn&#243;stico de lesiones asociadas y de las t&#233;cnicas disponibles en cada centro&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen protocolos cl&#237;nicos&#44; recogidos en las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Association of Trauma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; que permiten descartar lesiones de columna cervical en pacientes asintom&#225;ticos sin realizar estudios de imagen&#46; Los criterios NEXUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y CCSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> son muy sensibles para descartar lesiones cervicales significativas sin realizar estudios radiol&#243;gicos&#46; Los pacientes con dolor en columna&#44; s&#237;ntomas neurol&#243;gicos y pacientes traumatizados inconscientes requieren evaluaci&#243;n radiol&#243;gica&#46; En los casos con lesiones asociadas encubridoras o alteraci&#243;n de consciencia de corta duraci&#243;n se puede optar por medidas de protecci&#243;n espinal hasta que se realice el tratamiento de estas lesiones o la recuperaci&#243;n del nivel de consciencia permita una valoraci&#243;n cl&#237;nica adecuada&#44; pero si la urgencia lo impone han de ser evaluados bajo los mismos criterios que el paciente politraumatizado inconsciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que precisan estudios radiol&#243;gicos se recomienda estudio radiol&#243;gico de toda la columna&#44; ya que la incidencia de fracturas vertebrales m&#250;ltiples se aproxima al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tradicionalmente se realizaba radiolog&#237;a simple con proyecciones anteroposterior y lateral de toda la columna y&#44; adem&#225;s&#44; transoral en columna cervical&#46; La tendencia actual es a realizar TAC con reconstrucci&#243;n sagital y coronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La TAC helicoidal&#44; aunque m&#225;s cara&#44; es m&#225;s sensible y espec&#237;fica que la radiolog&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#58; permite la identificaci&#243;n m&#225;s f&#225;cil de fracturas que pueden pasar desapercibidas en la radiolog&#237;a simple&#44; visualiza correctamente la uniones occipitocervical y cervicotor&#225;cica&#44; proporciona una visualizaci&#243;n completa de toda la columna con reconstrucciones que permiten caracterizar mejor la invasi&#243;n de canal&#44; y facilita informaci&#243;n con vistas al tratamiento quir&#250;rgico&#46; Los estudios en flexi&#243;n y extensi&#243;n de radiograf&#237;a simple son &#250;tiles para valorar inestabilidad secundaria a lesi&#243;n ligamentosa&#44; pero deben evitarse en la fase aguda de pacientes con d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el politraumatizado agudo habitualmente es dif&#237;cil realizar una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de urgencia&#46; La RM urgente est&#225; indicada en la LM traum&#225;tica en la que los d&#233;ficits neurol&#243;gicos no se explican por los hallazgos radiol&#243;gicos&#44; o cuando se produce un deterioro neurol&#243;gico para descartar la presencia de hematoma epidural u otra causa subsidiaria de tratamiento quir&#250;rgico urgente&#46; En el momento en que la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permita&#44; se debe realizar una RM&#44; porque es la prueba que puede detectar lesiones de tejidos blandos y ligamentos en el seno de la lesi&#243;n neurol&#243;gica&#44; y adem&#225;s puede caracterizar adecuadamente el tipo de LM &#40;contusi&#243;n&#44; edema&#44; hemorragia&#44; secci&#243;n medular&#41;&#44; complementando dicha informaci&#243;n la evaluaci&#243;n cl&#237;nica del ASIA para poder establecer el pron&#243;stico de la LM&#46; En pacientes con secci&#243;n medular o hemorragia intramedular la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica generalmente ser&#225; escasa o nula&#44; y en aquellos con contusi&#243;n o edema medular la recuperaci&#243;n puede ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la RM permite evaluar el compromiso del canal&#44; el grado de compresi&#243;n medular y la longitud de la lesi&#243;n&#44; siendo factores tambi&#233;n importantes para predecir la severidad del da&#241;o y la recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Valoraci&#243;n de lesiones asociadas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de LM puede ser el resultado de fuerzas de alta o baja intensidad&#46; Son los traumatismos con alta energ&#237;a los que se asocian con m&#225;s frecuencia con lesiones a otro nivel&#44; y en cerca del 37&#37; de los casos los pacientes presentan fracturas m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; El tipo de lesi&#243;n asociada al traumatismo medular var&#237;a en funci&#243;n del nivel de la lesi&#243;n&#44; siendo m&#225;s frecuente el traumatismo craneoencef&#225;lico en lesiones cervicales y el traumatismo toracoabdominal cuando la lesi&#243;n es dorsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sospecha o confirmaci&#243;n de LM&#44; al igual que en todo paciente traumatizado&#44; debe realizarse una evaluaci&#243;n terciaria del traumatismo con el fin de disminuir la incidencia de lesiones no detectadas&#44; ya que la exploraci&#243;n f&#237;sica puede estar interferida por el nivel de la lesi&#243;n al existir alteraciones tanto de la sensibilidad como de la motilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Es decir&#44; tras la resucitaci&#243;n inicial es prioritario identificar y catalogar todas las lesiones&#46; Para ello ser&#225; necesario repetir la exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#44; evaluar el mecanismo de la lesi&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas basales &#40;edad&#44; comorbilidad y predisposici&#243;n gen&#233;tica&#41; y el nivel de LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Se completa con ex&#225;menes de laboratorio&#44; la revisi&#243;n de los estudios de imagen por expertos y la realizaci&#243;n de estudios complementarios ante nuevos hallazgos cl&#237;nicos&#46; La valoraci&#243;n es tiempo-dependiente&#58; se aconseja hacerla en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el traumatismo y repetirla cuando el paciente sea capaz de comunicarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales consideraciones en la valoraci&#243;n cl&#237;nica de las <span class="elsevierStyleItalic">lesiones asociadas</span> son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">traumatismo craneoencef&#225;lico</span>&#44; sobre todo en lesiones cervicales&#44; para realizar una correcta evaluaci&#243;n neurol&#243;gica y planificar la rehabilitaci&#243;n&#46; Deber&#225; realizarse precozmente mediante Escala de Coma de Glasgow &#40;GCS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">lesiones toracoabdominales asociadas</span> se buscar&#225;n en todos los pacientes con LM mediante imagen&#46; La primera aproximaci&#243;n diagn&#243;stica en el paciente inestable ser&#225; realizando la ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Focused Abdominal Sonography for Trauma</span> &#40;FAST&#41;&#44; aunque siempre que la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permita o si la ecograf&#237;a es positiva es de elecci&#243;n la TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <span class="elsevierStyleItalic">fracturas a nivel de extremidades-pelvis</span> lo m&#225;s importante es la estabilizaci&#243;n precoz con el fin de mantener un buen rango de movilidad y facilitar la rehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los impactos de muy alta energ&#237;a tenemos que descartar <span class="elsevierStyleItalic">lesiones a&#243;rticas</span>&#44; y si se a&#241;ade la presencia de fractura&#47;luxaci&#243;n a nivel cervical &#40;fundamentalmente a nivel C1-3&#41; debemos descartar <span class="elsevierStyleItalic">lesiones vasculares cerebrales</span> mediante angioTAC&#47;RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con la evaluaci&#243;n terciaria del paciente con LM es necesario cuantificar la gravedad y estimar la probabilidad de supervivencia mediante escalas de gravedad del traumatismo&#44; para facilitar la toma de decisiones y disminuir la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Las escalas traumatol&#243;gicas deben valorar lesi&#243;n anat&#243;mica&#44; cambios fisiol&#243;gicos que se producen y reserva funcional del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado m&#250;ltiples escalas que se agrupan en funci&#243;n de diferentes aspectos &#40;escalas anat&#243;micas&#44; fisiol&#243;gicas y combinadas&#41;&#46; En el paciente con LM se encuentran&#44; dentro de las escalas m&#225;s ampliamente citadas y utilizadas&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severety Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma Score Revised</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y el TRISS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; que junto con la inclusi&#243;n de la GCS proporcionan una evaluaci&#243;n completa determinando qu&#233; pacientes podr&#237;an beneficiarse de la rehabilitaci&#243;n&#44; y ayudan a optimizar los recursos&#46; Adem&#225;s&#44; en la valoraci&#243;n de los pacientes traumatizados con LM que ingresan en la UCI las escalas fisiol&#243;gicas <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology and Chronic Health Evaluation</span> &#40;APACHE&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Secuential Organ Failure Assesment</span> &#40;SOFA&#41; est&#225;n validadas para predecir el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n de lesiones asociadas del paciente medular es fundamental una adecuada valoraci&#243;n terciaria y establecer un pron&#243;stico funcional mediante la combinaci&#243;n de diferentes escalas al no existir una escala universalmente aceptada&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Neuroprotecci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos actuales incluyen la descompresi&#243;n quir&#250;rgica&#44; el control hemodin&#225;mico&#44; y metilprednisolona en casos seleccionados&#46; Sin embargo&#44; estos tratamientos precoces se asocian a una modesta recuperaci&#243;n funcional&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de una estrategia neuroprotectora eficaz para prevenir la lesi&#243;n secundaria en el &#225;mbito de la LM traum&#225;tica aguda sigue siendo una prioridad tanto en cl&#237;nica como en investigaci&#243;n b&#225;sica&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides formaban parte del arsenal terap&#233;utico inicial&#46; La metilprednisolona se cree que act&#250;a reduciendo la peroxidaci&#243;n de membranas y disminuyendo la inflamaci&#243;n&#46; Tiene un efecto inmunomodulador inhibiendo la infiltraci&#243;n de neutr&#243;filos y macr&#243;fagos en la m&#233;dula espinal&#44; lo que podr&#237;a mejorar los resultados funcionales&#46; Se han hecho 3 ensayos cl&#237;nicos y otros estudios no aleatorizados&#44; con importantes limitaciones&#44; para estudiar el uso de metilprednisolona tras la LM traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">71-73</span></a>&#46; Teniendo en cuenta la evidencia actual&#44; no se recomienda la administraci&#243;n de dosis altas de metilprednisolona en la LM traum&#225;tica de forma generalizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#44; de modo que su administraci&#243;n debe ser sopesada cuidadosamente en cada caso&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente y la patolog&#237;a intercurrente&#44; debido a sus posibles efectos secundarios en t&#233;rminos de infecci&#243;n&#44; compromiso respiratorio&#44; hemorragia gastrointestinal y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;76</span></a>&#46; En concreto&#44; no existe evidencia de que la administraci&#243;n de corticoesteroides tenga efecto beneficioso en caso de una LM traum&#225;tica completa&#46; Ante una LM aguda no estabilizada &#8212;o bien con deterioro neurol&#243;gico&#8212; la administraci&#243;n de corticoesteroides podr&#237;a iniciarse en las primeras horas&#44; con pautas cortas y considerando los posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente est&#225; en investigaci&#243;n el uso de algunos tratamientos en la LM traum&#225;tica aguda&#44; con un objetivo neuroprotector &#40;riluzol&#44; minociclina&#44; G-CSF&#44; FGF-2 y polietilenglicol&#41; o estrategias neurorregeneradoras &#40;condroitinasa ABC&#44; p&#233;ptidos autoensamblados y la inhibici&#243;n Rho&#41;&#46; Muchas terapias celulares &#40;c&#233;lulas madre embrionarias&#44; c&#233;lulas madre neurales&#44; c&#233;lulas madre pluripotentes inducidas&#44; c&#233;lulas estromales mesenquimales&#44; c&#233;lulas de Schwann&#44; c&#233;lulas envolventes olfatorias y macr&#243;fagos&#41; tambi&#233;n han demostrado ser prometedoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">78-80</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; dados los m&#250;ltiples factores que determinan la progresi&#243;n de la lesi&#243;n&#44; la restauraci&#243;n de la m&#233;dula espinal lesionada probablemente requiere diversas estrategias de reparaci&#243;n utilizadas de forma combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios experimentales han sugerido que el enfriamiento aten&#250;a los mecanismos de lesi&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Estudios cl&#237;nicos iniciales con enfriamiento directo de la m&#233;dula durante la cirug&#237;a no mostraron beneficio&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente investig&#243; el uso de hipotermia &#40;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; con resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de hipotermia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debilidad o par&#225;lisis de extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones de la sensibilidad en tronco o en extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dificultad en la emisi&#243;n del lenguaje &#40;hipofon&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respiraci&#243;n abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n y bradicardia parad&#243;jica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posici&#243;n en flexi&#243;n de codos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor o deformidad en columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Parestesias&#46; Sensaci&#243;n de descarga el&#233;ctrica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de dolor en presencia de lesiones previsiblemente dolorosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Priapismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de d&#233;ficit neurol&#243;gico focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado de alerta normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de intoxicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de lesi&#243;n dolorosa que causa distracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de funci&#243;n motora y&#47;o sensitiva en los segmentos cervicales de la m&#233;dula espinal por da&#241;o de los elementos neurales dentro del canal espinal&#46; Origina trastorno de la funci&#243;n en brazos&#44; tronco&#44; piernas y &#243;rganos p&#233;lvicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Paraplejia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de funci&#243;n motora y&#47;o sensitiva en los segmentos tor&#225;cico&#44; lumbar o sacro de la m&#233;dula espinal por da&#241;o de los elementos neurales dentro del canal espinal&#46; Origina trastorno de la funci&#243;n en tronco&#44; piernas y &#243;rganos p&#233;lvicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatoma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea de piel inervada por los axones sensitivos de cada nervio segmentario &#40;ra&#237;z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Miotoma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;sculo inervado por los axones motores de cada nervio segmentario &#40;ra&#237;z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel motor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El grupo muscular llave m&#225;s caudal cuyo balance muscular es 3&#47;5 o m&#225;s&#44; siempre y cuando el balance muscular de los m&#250;sculos llave por encima sea 5&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel sensitivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatoma m&#225;s caudal con sensibilidad alg&#233;sica y t&#225;ctil ligera normales en ambos lados del cuerpo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel neurol&#243;gico de lesi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel m&#225;s caudal en el que la funci&#243;n motora y sensitiva son normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel esquel&#233;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel en el que&#44; por la radiolog&#237;a&#44; se encuentra el mayor da&#241;o vertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice motor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suma de las puntuaciones de la funci&#243;n motora &#40;m&#225;ximo 100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice sensitivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suma de las puntuaciones de cada dermatoma&#59; se valoran 28 dermatomas en cada hemicuerpo&#44; con un total de 112 para el dolor y 112 para el tacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n completa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de funci&#243;n motora y sensitiva en los segmentos sacros inferiores &#40;S4-S5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n incompleta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preservaci&#243;n de la funci&#243;n motora y&#47;o sensitiva por debajo del nivel neurol&#243;gico incluyendo los segmentos sacros S4-S5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Zona de preservaci&#243;n parcial &#40;ZPP&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se refiere a dermatomas o miotomas por debajo del nivel neurol&#243;gico que permanecen parcialmente inervados&#59; el segmento m&#225;s caudal con alguna funci&#243;n motora o sensitiva define la extensi&#243;n de la zona de preservaci&#243;n parcial&#59; solo en lesiones completas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n ASIA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#58; lesi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de funci&#243;n motora y sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#58; incompleta sensitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preservaci&#243;n de la funci&#243;n sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con ausencia de funci&#243;n motora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#58; incompleta motora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preservaci&#243;n de la funci&#243;n motora por debajo del nivel neurol&#243;gico y m&#225;s de la mitad de los m&#250;sculos por debajo del nivel neurol&#243;gico tienen un balance muscular menor de 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#58; incompleta motora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preservaci&#243;n de la funci&#243;n motora por debajo del nivel neurol&#243;gico y al menos la mitad de los m&#250;sculos por debajo del nivel neurol&#243;gico tienen un balance muscular mayor o igual a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#58; normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las funciones motora y sensitiva son normales en todos los segmentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2016.11.002

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