Carta científica
Control de una endemia de Acinetobacter baumannii multirresistente en la UCI. Recordando lo obvio
Control of an Acinetobacter baumannii multidrug resistance endemic in the ICU. Recalling the obvious
D. Escudero
, L. Cofiño, L. Forcelledo, B. Quindós, C. Calleja, L. Martín
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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La flecha señala el inicio de la intervención.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminación ambiental en la unidad de cuidados intensivos (UCI) juega un papel fundamental en la transmisión de patógenos como <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii (A. baumannii).</span> El contacto de manos y guantes de los profesionales sanitarios con los pacientes y el ambiente contaminado, es uno de los mecanismos de trasmisión habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Algunos estudios han demostrado que los pacientes ingresados en una habitación previamente ocupada por un paciente colonizado/infectado por microorganismos multirresistentes (MMR), tienen un riesgo mucho mayor de adquirir uno de estos patógenos que un paciente ingresado en una habitación cuyo ocupante anterior no estaba colonizado/infectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. La limpieza terminal realizada al alta de un paciente no es suficiente. Esto se ha demostrado en varios estudios que confirman que hasta el 50% de las superficies de las habitaciones no se consiguen limpiar adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para reducir la contaminación ambiental se han desarrollado métodos de desinfección que utilizan peróxido de hidrógeno y luz ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Debido a los múltiples aparatajes y equipamiento médico, limpiar un <span class="elsevierStyleItalic">box</span> de la UCI es una ardua labor cargada de obstáculos, y tarea casi imposible de realizar de forma exhaustiva en poco tiempo. Si hay una gran presión asistencial —con permanente y urgente recambio de pacientes— se imposibilita la realización de una limpieza terminal exhaustiva, aumentando progresivamente la carga bacteriana ambiental que favorece la trasmisión de microorganismos. Esto, junto a las peculiaridades del paciente crítico, la dificultad en el cumplimiento estricto/permanente de la higiene de manos y la falta de cumplimiento escrupuloso en el aislamiento de pacientes colonizados/infectados, genera la <span class="elsevierStyleItalic">tormenta perfecta</span> que explica el elevado número de infecciones nosocomiales que padecemos en las UCI.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span> es un enorme problema y un desafío sanitario mundial. Es uno de los microorganismos más frecuentes en las infecciones del paciente crítico y causa infecciones graves como neumonía asociada a ventilación mecánica o bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Entre sus características destaca la gran adhesividad, capacidad para sobrevivir en el medio ambiente y la dificultad para eliminarlo con las medidas higiénicas habituales, lo que le permite colonizar fácilmente las superficies y el equipamiento médico. En estudios sobre brotes epidémicos en la UCI, <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span> se ha identificado en reservorios como respiradores, monitores, humidificadores, transductores de presión, termómetros o colchones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. Estos brotes se pueden mantener en el tiempo, haciéndose endémicos por la gran carga de colonización ambiental, convirtiéndose en un inmenso problema con gran repercusión clínico/epidemiológica, agravado por su habitual multirresistencia. Los fómites hospitalarios, la colonización/infección de pacientes y los profesionales sanitarios forman un triángulo que se interrelaciona, retroalimenta y perpetua la transmisión del microorganismo manteniendo la situación endémica, por lo que el cumplimiento estricto de la higiene de manos por el personal sanitario es siempre fundamental para controlar una situación de endemia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UCI polivalente de nuestro hospital padecía desde hace más de 18 años una endemia de <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span> multirresistente. Durante este tiempo se ensayaron las medidas recomendadas clásicamente en la literatura: cultivos de vigilancia epidemiológica, aislamiento de pacientes colonizados/infectados, aislamiento de cohortes de pacientes colonizados/infectados en una unidad específica —cuando era posible—, programas de limpieza ambiental exhaustiva anual (incluida pintura nueva en las superficies), talleres repetidos de higiene de manos y labor educacional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Todas las medidas fracasaron y la endemia incluso aumentó después del traslado a un nuevo hospital, lo que nos indica que un entorno arquitectónico nuevo y «limpio» de MMR, que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> representa un escenario favorable no soluciona una situación de endemia si seguimos manteniendo las mismas prácticas. Los pacientes colonizados/infectados y el equipamiento médico contaminado se trasladaron al nuevo hospital, manteniéndose la histórica situación endémica ya que el traslado no se acompañó de nuevas estrategias de lucha contra el <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii.</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el repetido fracaso, y partiendo de que una única limpieza terminal es insuficiente se planteó una intervención de limpieza exhaustiva y mantenida en el tiempo a principios del mes de abril del año 2016. Cuando un paciente era dado de alta, el <span class="elsevierStyleItalic">box</span> se bloqueaba 2 días. Durante este tiempo, en turno de mañana y tarde se realizaban un total de 4 limpiezas terminales. Si el paciente estaba colonizado/infectado por un MMR o se consideraba de riesgo para tal se realizaban 6 limpiezas, registrándose su cumplimiento en una hoja con la firma de la enfermera/auxiliar de enfermería y limpiadora responsable. Si el microorganismo aislado era <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span> se repetían los ciclos de limpieza de forma variable —según la disponibilidad de camas— llegando en ocasiones hasta realizar 12 limpiezas terminales. Complementariamente se utilizó desinfección con peróxido de hidrógeno, pero de forma muy restringida, ya que la mayoría de los <span class="elsevierStyleItalic">boxes</span> no disponen de puertas, por lo que solo se pudo realizar en 8 de 38 <span class="elsevierStyleItalic">boxes</span> y de forma limitada durante 1-2 días al mes. En el mes de julio los últimos pacientes que quedaban colonizados/infectados se aislaron en una unidad y en los meses de julio, agosto y septiembre debido a una menor presión asistencial se pudo realizar una desinfección con peróxido de hidrógeno en 3 de las 4 unidades que dispone la UCI.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras iniciar la campaña de limpieza exhaustiva, <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span> descendió significativamente desde 98 pacientes colonizados/infectados en el año 2015 (tasa 9,8 pacientes/1.000 días de estancia) a 27 en el 2016 hasta septiembre incluido (tasa 3,9 pacientes/1.000 días de estancia), de los cuales 21 pertenecen al primer trimestre del año, es decir, antes de iniciar la intervención de limpieza. Si comparamos un periodo de 6 meses antes y después de la intervención, durante octubre 2015-marzo 2016 el número de pacientes colonizados/infectados fue de 51 (tasa 9,7 pacientes/1.000 días de estancia) versus 6 pacientes en los meses abril-septiembre 2016 (tasa 1,4 pacientes/1.000 días de estancia). Uno de los objetivos del programa Resistencia Zero es reducir un 20% la tasa de pacientes en los que se identifican MMR. En nuestra UCI con la intervención de limpieza descrita y comparando el periodo de 6 meses pre y postintervención se ha logrado una disminución del 88,3% en el número de pacientes colonizados/infectados. El descenso de <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span> provocó una disminución sustancial del gasto en colistina. En el año 2015 se utilizaron 8.380 viales (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) con un coste de 46.146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€, versus 4.274 viales (23.961<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€) hasta septiembre del 2016 y esto teniendo en cuenta que la mayor parte del gasto del 2016 es atribuible al primer trimestre, antes de iniciar la intervención. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el número de pacientes colonizados/infectados por <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span> durante los años 2015-2016.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección precoz, el aislamiento de los pacientes colonizados y la limpieza del medio ambiente son algunas de las medidas recomendadas para controlar un brote de <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7,9,10</span></a>. En nuestro caso, estas medidas rutinarias fueron ineficaces durante muchos años. Solamente la implementación añadida de una campaña de limpieza ambiental exhaustiva y mantenida en el tiempo, complementada con desinfección puntual con peróxido de hidrógeno consiguió controlar la situación de endemia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la limpieza ambiental es una de las intervenciones recomendadas como fundamental para mitigar la transmisión de <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span>. Lo sabemos y es algo obvio, pero tenemos que seguir recordándolo y trabajando activamente sobre ello si queremos controlar los brotes en las UCI. En nuestra experiencia, el viejo mensaje de implementar una campaña de limpieza ambiental verdaderamente exhaustiva y además realizada de forma constante y protocolizada ha funcionado satisfactoriamente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1462 "Ancho" => 2678 "Tamanyo" => 156293 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Número de pacientes colonizados/infectados por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> multirresistente durante los años 2015 y 2016. La flecha señala el inicio de la intervención.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Investigación epidemiológica:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Genotipado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cultivos de vigilancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cultivos ambientales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas de aislamiento estricto</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aislamiento de cohortes de pacientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mejorar el cumplimiento de la higiene de manos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mejorar la limpieza y desinfección ambiental</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas educacionales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1576653.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estrategias de control de <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of the surface environment in healthcare-associated infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.J. 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| 2024 Noviembre | 9 | 6 | 15 |
| 2024 Octubre | 593 | 95 | 688 |
| 2024 Septiembre | 496 | 68 | 564 |
| 2024 Agosto | 495 | 95 | 590 |
| 2024 Julio | 487 | 100 | 587 |
| 2024 Junio | 512 | 109 | 621 |
| 2024 Mayo | 530 | 64 | 594 |
| 2024 Abril | 547 | 74 | 621 |
| 2024 Marzo | 462 | 93 | 555 |
| 2024 Febrero | 530 | 62 | 592 |
| 2024 Enero | 461 | 43 | 504 |
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| 2023 Octubre | 574 | 63 | 637 |
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| 2023 Marzo | 508 | 102 | 610 |
| 2023 Febrero | 346 | 72 | 418 |
| 2023 Enero | 296 | 58 | 354 |
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| 2022 Noviembre | 474 | 93 | 567 |
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| 2022 Septiembre | 476 | 95 | 571 |
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| 2022 Marzo | 383 | 105 | 488 |
| 2022 Febrero | 371 | 67 | 438 |
| 2022 Enero | 352 | 50 | 402 |
| 2021 Diciembre | 340 | 99 | 439 |
| 2021 Noviembre | 344 | 115 | 459 |
| 2021 Octubre | 422 | 157 | 579 |
| 2021 Septiembre | 697 | 125 | 822 |
| 2021 Agosto | 411 | 141 | 552 |
| 2021 Julio | 559 | 110 | 669 |
| 2021 Junio | 548 | 97 | 645 |
| 2021 Mayo | 630 | 195 | 825 |
| 2021 Abril | 945 | 229 | 1174 |
| 2021 Marzo | 727 | 168 | 895 |
| 2021 Febrero | 597 | 118 | 715 |
| 2021 Enero | 397 | 97 | 494 |
| 2020 Diciembre | 319 | 103 | 422 |
| 2020 Noviembre | 471 | 132 | 603 |
| 2020 Octubre | 389 | 148 | 537 |
| 2020 Septiembre | 470 | 120 | 590 |
| 2020 Agosto | 315 | 95 | 410 |
| 2020 Julio | 380 | 87 | 467 |
| 2020 Junio | 311 | 71 | 382 |
| 2020 Mayo | 540 | 118 | 658 |
| 2020 Abril | 446 | 148 | 594 |
| 2020 Marzo | 445 | 44 | 489 |
| 2020 Febrero | 606 | 104 | 710 |
| 2020 Enero | 308 | 80 | 388 |
| 2019 Diciembre | 362 | 110 | 472 |
| 2019 Noviembre | 453 | 106 | 559 |
| 2019 Octubre | 597 | 110 | 707 |
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| 2019 Agosto | 260 | 68 | 328 |
| 2019 Julio | 265 | 64 | 329 |
| 2019 Junio | 343 | 72 | 415 |
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| 2018 Marzo | 88 | 29 | 117 |
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| 2017 Febrero | 0 | 6 | 6 |
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