CARTA CIENTÍFICA
Tormenta arrítmica resuelta tras angioplastia y ablación bajo soporte con oxigenación de membrana extracorpórea venoarterial
Arrhythmic storm solved with ExtraCorporeal Membrane Oxygenation and consecutive percutaneous coronary intervention and ventricular tachycardia ablation
I. Sousa-Casasnovas
, P. Ávila-Alonso, M. Juárez-Fernández, F. Díez-Delhoyo, M. Martínez-Sellés, F. Fernández-Avilés
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Pero ninguno de estos procedimientos está exento de riesgo, especialmente en presencia de inestabilidad hemodinámica o importante disfunción ventricular. A continuación presentamos un ejemplo de la utilidad de la ECMO en este escenario.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 70 años acudió al Servicio de Urgencias de nuestro centro tras haber presentado 3 descargas de su desfibrilador automático implantable. Presentaba antecedentes de diabetes e hipertensión arterial. Además, 10 años antes había presentado una TVMS, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 30%, oclusión crónica de la arteria coronaria derecha y circunfleja con ausencia de viabilidad en dichos territorios según tomografía por emisión de fotón único, por lo que se implantó un desfibrilador automático implantable y se pautó amiodarona.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue ingresado en la Unidad de Cuidados Cardiológicos Agudos y se revisó el dispositivo, confirmando que habían sido descargas apropiadas debidas a TVMS. En la monitorización se observaron frecuentes episodios autolimitados de dichas arritmias, por lo que se inició tratamiento con procainamida en perfusión y las terapias del desfibrilador automático implantable fueron desconectadas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiografía en esta ocasión mostraba una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de un 25% y la coronariografía, una lesión severa de novo en la arteria descendente anterior proximal. Tras discutir el caso en «Heart-Team», se decidió llevar a cabo revascularización de la arteria descendente anterior y ablación de TVMS. Ambos procedimientos conllevaban un riesgo elevado, por lo que se consideró el soporte hemodinámico con ECMO venoarterial.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención fue realizada en el laboratorio de electrofisiología con intubación, sedación con propofol, analgesia con remifentanilo y relajación con cisatracurio. En primer lugar, se accedió al ventrículo izquierdo mediante punción transeptal; tras ello se administró un bolo intravenoso de heparina y se implantó ECMO de manera percutánea y vía femoral. Se utilizó un dispositivo Cardiohelp<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Maquet, Alemania), con una cánula arterial de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y venosa de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F. El soporte con ECMO fue iniciado con 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, con la posibilidad de aumentar el flujo si fuese necesario. El paso siguiente fue tratar la estenosis de la arteria descendente anterior con un stent farmacoactivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). Durante esta revascularización la presión arterial disminuyó y desapareció la pulsatilidad, por lo que se aumentó el flujo de la ECMO a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm para mantener una presión arterial media por encima de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Esta situación persistió durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min debido a aturdimiento miocárdico, tras lo que se recuperó progresivamente la pulsatilidad. A continuación se comenzó el procedimiento de ablación. Se creó un mapa endocárdico en ritmo sinusal con un catéter multielectrodo con ayuda del sistema CARTO<span class="elsevierStyleSup">®</span> 3 (Biosense Webster Inc., EE. UU.). Los límites de voltaje se fijaron en 1,5 y 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV para definir escara y escara densa. Además, se identificaron dentro de la escara las áreas con electrogramas con componentes aislados o potenciales tardíos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Durante la estimulación programada no se indujeron TVMS, pero sí una fibrilación ventricular que hubo de ser terminada mediante desfibrilación. De nuevo se observó tras el choque un periodo de varios minutos de hipotensión y pérdida de pulsatilidad, durante el cual se aumentó el soporte de ECMO. Finalmente, se realizó una ablación extensa de sustrato arrítmico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al terminar el procedimiento el paciente se encontraba hemodinámicamente estable y con buena amplitud de pulso, por lo que se decidió retirar el soporte circulatorio. La decanulación se realizó en el propio laboratorio por parte del cirujano vascular, con reparación de vena y arteria femorales. La evolución posterior del paciente fue favorable, sin recurrencias de la TVMS y siendo alta a los 5 días del procedimiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado refleja el beneficio que se puede obtener del soporte circulatorio en el tratamiento de la tormenta arrítmica. Este soporte puede ser necesario en caso de arritmia incesante e inestabilidad hemodinámica, así como también como apoyo a una intervención terapéutica de alto riesgo. En concreto, el paciente presentado mostraba una anatomía coronaria de alto riesgo, con lesión significativa en el único vaso permeable, lo que ocasionaba que tanto el procedimiento de revascularización como el de ablación resultasen de muy alto riesgo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad están disponibles varios dispositivos de apoyo hemodinámico para la realización de procedimientos percutáneos de alto riesgo: balón de contrapulsación, TandemHeart<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Impella<span class="elsevierStyleSup">®</span>, ECMO-venoarterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De ellos, la ECMO ofrece la ventaja de garantizar un soporte circulatorio completo y una mínima interferencia en la manipulación de los catéteres. Existe experiencia previa en el apoyo con ECMO en procedimientos de revascularización percutánea, implante de válvulas percutáneas o ablación de arritmias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>, y se ha utilizado también en el rescate hemodinámico de la tormenta arrítmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Por otro lado, el implante de ECMO, inicialmente quirúrgico, ha evolucionado hacia la canulación percutánea, lo que la convierte en una herramienta útil y accesible en los laboratorios de hemodinámica y electrofisiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado ilustra las posibilidades de la ECMO en el soporte circulatorio en procedimientos percutáneos. Además, tiene la peculiaridad de que es el primero en la literatura en el que se han realizado 2 procedimientos consecutivos (revascularización coronaria y ablación) durante un corto periodo de soporte, con la ventaja de reducir el tiempo de asistencia y de evitar una segunda canulación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1442 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 195839 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fluoroscopia pre (A) y postintervencionismo cononario (B). Mapa electroanatómico de voltaje que muestra escara inferolateral. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 8 | 11 |
| 2024 Octubre | 84 | 58 | 142 |
| 2024 Septiembre | 69 | 31 | 100 |
| 2024 Agosto | 125 | 47 | 172 |
| 2024 Julio | 126 | 29 | 155 |
| 2024 Junio | 119 | 69 | 188 |
| 2024 Mayo | 77 | 31 | 108 |
| 2024 Abril | 85 | 46 | 131 |
| 2024 Marzo | 81 | 29 | 110 |
| 2024 Febrero | 99 | 31 | 130 |
| 2024 Enero | 92 | 20 | 112 |
| 2023 Diciembre | 128 | 25 | 153 |
| 2023 Noviembre | 93 | 28 | 121 |
| 2023 Octubre | 82 | 28 | 110 |
| 2023 Septiembre | 68 | 24 | 92 |
| 2023 Agosto | 47 | 15 | 62 |
| 2023 Julio | 81 | 23 | 104 |
| 2023 Junio | 69 | 21 | 90 |
| 2023 Mayo | 70 | 40 | 110 |
| 2023 Abril | 58 | 24 | 82 |
| 2023 Marzo | 80 | 67 | 147 |
| 2023 Febrero | 78 | 30 | 108 |
| 2023 Enero | 70 | 35 | 105 |
| 2022 Diciembre | 80 | 28 | 108 |
| 2022 Noviembre | 69 | 40 | 109 |
| 2022 Octubre | 87 | 39 | 126 |
| 2022 Septiembre | 65 | 25 | 90 |
| 2022 Agosto | 69 | 39 | 108 |
| 2022 Julio | 53 | 35 | 88 |
| 2022 Junio | 107 | 24 | 131 |
| 2022 Mayo | 74 | 39 | 113 |
| 2022 Abril | 112 | 38 | 150 |
| 2022 Marzo | 90 | 50 | 140 |
| 2022 Febrero | 87 | 35 | 122 |
| 2022 Enero | 78 | 47 | 125 |
| 2021 Diciembre | 58 | 47 | 105 |
| 2021 Noviembre | 55 | 41 | 96 |
| 2021 Octubre | 84 | 72 | 156 |
| 2021 Septiembre | 54 | 25 | 79 |
| 2021 Agosto | 57 | 32 | 89 |
| 2021 Julio | 45 | 25 | 70 |
| 2021 Junio | 49 | 24 | 73 |
| 2021 Mayo | 83 | 58 | 141 |
| 2021 Abril | 89 | 79 | 168 |
| 2021 Marzo | 75 | 44 | 119 |
| 2021 Febrero | 73 | 19 | 92 |
| 2021 Enero | 67 | 31 | 98 |
| 2020 Diciembre | 59 | 20 | 79 |
| 2020 Noviembre | 76 | 48 | 124 |
| 2020 Octubre | 52 | 30 | 82 |
| 2020 Septiembre | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Agosto | 53 | 23 | 76 |
| 2020 Julio | 57 | 18 | 75 |
| 2020 Junio | 23 | 15 | 38 |
| 2020 Mayo | 37 | 6 | 43 |
| 2020 Abril | 66 | 24 | 90 |
| 2020 Marzo | 39 | 15 | 54 |
| 2020 Febrero | 84 | 32 | 116 |
| 2020 Enero | 37 | 43 | 80 |
| 2019 Diciembre | 55 | 22 | 77 |
| 2019 Noviembre | 89 | 22 | 111 |
| 2019 Octubre | 100 | 21 | 121 |
| 2019 Septiembre | 52 | 24 | 76 |
| 2019 Agosto | 59 | 21 | 80 |
| 2019 Julio | 51 | 25 | 76 |
| 2019 Junio | 33 | 11 | 44 |
| 2019 Mayo | 42 | 39 | 81 |
| 2019 Abril | 32 | 24 | 56 |
| 2019 Marzo | 25 | 34 | 59 |
| 2019 Febrero | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Enero | 2 | 18 | 20 |
| 2018 Diciembre | 4 | 12 | 16 |
| 2018 Noviembre | 17 | 8 | 25 |
| 2018 Octubre | 16 | 2 | 18 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Julio | 0 | 2 | 2 |
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