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Aunque la 1&#44;25&#40;OH&#41;D es la forma metab&#243;licamente activa&#44; se considera que los niveles en sangre de 25&#40;OH&#41;D reflejan mejor el estatus de la vitamina D del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Las funciones cl&#225;sicas de la vitamina D han sido estudiadas durante d&#233;cadas y se conocen muy bien sus efectos sobre el metabolismo mineral y &#243;seo&#46; Sin embargo&#44; se han descubierto otras funciones no cl&#225;sicas que guardan relaci&#243;n con la presencia de alfa-1-hidroxilasa y de receptores de la vitamina D en numerosos tejidos del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y con la capacidad de la vitamina D para modular la expresi&#243;n de determinados genes a trav&#233;s de la uni&#243;n a dichos receptores&#44; permiti&#233;ndole ejercer un efecto sobre la regulaci&#243;n de la secreci&#243;n hormonal&#44; el control de la respuesta inmune innata y adaptativa&#44; as&#237; como sobre la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De esta manera&#44; se ha podido describir la asociaci&#243;n que la hipovitaminosis D tiene con el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado a lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada una elevada prevalencia de hipovitaminosis D en la poblaci&#243;n general&#44; identific&#225;ndose&#44; entre otros factores&#44; la localizaci&#243;n geogr&#225;fica y la exposici&#243;n solar como determinantes en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; En el caso del paciente cr&#237;ticamente enfermo&#44; 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e incluso las 2 revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis recientemente publicados muestran resultados contradictorios que impiden recomendar la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica de pacientes cr&#237;ticos con d&#233;ficit de vitamina D en el momento actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este trabajo son&#58; a&#41; conocer los niveles de vitamina D al ingreso en un Servicio de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41; de un hospital del sur de Europa a lo largo de un a&#241;o&#44; y b&#41; establecer la relaci&#243;n de estos niveles con el pron&#243;stico del paciente cr&#237;ticamente enfermo y determinar si existen niveles en sangre de 25&#40;OH&#41;D total por debajo de los cuales se puede predecir una mayor mortalidad a los 28 d&#237;as del ingreso en el SMI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo observacional llevado a cabo durante 11 meses &#40;de enero a noviembre de 2015&#41; en el SMI del Hospital del Mar de Barcelona&#44; unidad polivalente de un hospital terciario universitario&#46; El protocolo de estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica y se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la manipulaci&#243;n de las muestras biol&#243;gicas y el uso de datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de todos los pacientes &#40;o sus representantes&#44; en los casos en los que el paciente no estaba en condiciones de otorgarlo&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron todos los pacientes con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os de raza cauc&#225;sica que ingresaron en el periodo de estudio&#46; Fueron excluidas las pacientes gestantes&#44; los que ten&#237;an historia de ingreso en el SMI en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; aquellos con ingreso hospitalario previo al ingreso en el SMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&#44; los que ten&#237;an mala absorci&#243;n &#40;incluyendo postoperados de gastrectom&#237;a o cirug&#237;a bari&#225;trica y enfermedad inflamatoria intestinal&#41;&#44; los diagnosticados de hiperparatiroidismo&#44; hipertiroidismo o insuficiencia renal cr&#243;nica y los afectos por enfermedades granulomatosas&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los que recib&#237;an tratamiento antiepil&#233;ptico&#44; antirretroviral&#44; con vitamina D o con f&#225;rmacos que interfieren en el metabolismo &#243;seo &#40;bifosfonatos&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en la unidad se recogieron datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos que inclu&#237;an edad&#44; sexo&#44; raza&#44; comorbilidades&#44; tratamiento recibido&#44; APACHE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y SOFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; as&#237; como la enfermedad que motiv&#243; el ingreso&#44; clasific&#225;ndose a los pacientes en 3 grupos&#58; paciente m&#233;dico&#44; paciente quir&#250;rgico y paciente traum&#225;tico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las variables de laboratorio se recogieron&#44; dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en el SMI&#44; los valores s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D&#44; glucosa&#44; hormona paratiroidea &#40;medida mediante t&#233;cnicas de quimioluminiscencia-inmunoan&#225;lisis&#59; Siemens&#44; Berl&#237;n&#44; Alemania&#41;&#44; calcio ionizado y total&#44; alb&#250;mina&#44; prealb&#250;mina&#44; creatinina&#44; sodio&#44; potasio&#44; f&#243;sforo&#44; magnesio&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; procalcitonina&#44; lactato&#44; as&#237; como funci&#243;n hep&#225;tica&#44; hemograma y coagulaci&#243;n&#46; Todos los par&#225;metros anal&#237;ticos se analizaron con los m&#233;todos que se utilizan de forma habitual en el laboratorio del hospital y los valores de 25&#40;OH&#41;D se determinaron mediante radioinmunoan&#225;lisis &#40;Liaison<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; DiaSorin&#44; Stillmater&#44; Minnesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; expres&#225;ndose los resultados en ng&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estratificaci&#243;n de los pacientes en funci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D se siguieron las gu&#237;as publicadas por la Endocrine Society estadounidense en 2011&#44; que consideran d&#233;ficit de vitamina D cuando los niveles en suero totales de 25&#40;OH&#41;D son de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL o inferiores&#44; insuficiencia de vitamina D si los niveles se encuentran entre 21 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; y niveles normales los valores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL o superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; seg&#250;n los criterios de la Acute Kidney Injury Network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; con los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos en el momento de ingreso en el SMI &#40;la anal&#237;tica se obtuvo dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; mortalidad como fallecimiento a los 28 d&#237;as de ingreso en el SMI&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis univariado se utiliz&#243; el test de Ji al cuadrado o el test exacto de Fisher seg&#250;n las condiciones de aplicaci&#243;n para las variables categ&#243;ricas&#44; mientras que para las variables cuantitativas se us&#243; el test no param&#233;trico U de Mann-Whitney&#46; Los resultados se presentan como mediana y rango intercuartil o como porcentajes&#46; Para establecer el mejor punto de corte de la vitamina D seg&#250;n la mortalidad se ha utilizado la curva ROC&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; una regresi&#243;n log&#237;stica binaria como modelo multivariado&#44; introduciendo las variables con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 en el an&#225;lisis univariado&#46; Paso a paso&#44; se fueron descartando las variables que no resultaban significativas seg&#250;n el procedimiento jer&#225;rquico con el fin de obtener el modelo final que ofrec&#237;a mejor capacidad de discriminaci&#243;n de mortalidad&#46; Se consideraron como estad&#237;sticamente significativos valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio&#44; ingresaron en el SMI 481 pacientes&#46; De ellos&#44; 314 presentaron alguno de los criterios de exclusi&#243;n y 32 se excluyeron por no haberse realizado la determinaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de vitamina D en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se detallan los motivos por los que se excluyeron los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; fueron analizados 135 pacientes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles medios de 25&#40;OH&#41;D al ingreso fueron de 11 &#40;7-19&#44;8&#41; ng&#47;mL y 13 &#40;9&#44;6&#37;&#41; de los pacientes presentaron niveles normales de vitamina D&#44; mientras que 100 pacientes &#40;74&#37;&#41; pod&#237;an clasificarse dentro de los grupos con deficiencia o insuficiencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; suplementos de vitamina D durante el ingreso&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas y de marcadores de los pacientes incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar el grupo de supervivientes con el de no supervivientes en un an&#225;lisis univariado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; no se observaron diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo&#46; Como era de esperar&#44; s&#237; se observ&#243; una mayor puntuaci&#243;n al ingreso en las escalas pron&#243;sticas APACHE II y SOFA en el grupo de fallecidos&#44; que tambi&#233;n present&#243; cifras superiores de lactato&#46; No hubo diferencias en otras variables como la creatinina&#44; la alb&#250;mina o los iones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de 25&#40;OH&#41;D en suero fueron significativamente menores en el grupo de fallecidos comparado con el grupo de supervivientes &#40;8&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#91;6&#44;17-11&#44;53&#93; y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#91;7&#44;1-20&#44;30&#93;&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Para determinar qu&#233; valor de 25&#40;OH&#41;D al ingreso se relacionaba con una mayor mortalidad a los 28 d&#237;as se construy&#243; una curva ROC&#46; El &#225;rea bajo la curva fue de 0&#44;61 &#40;IC 95&#37; 0&#44;51-0&#44;75&#41; y el punto de corte de m&#225;xima sensibilidad y especificidad fue de 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; con una sensibilidad del 72&#37;&#44; una especificidad del 61&#37;&#44; un valor predictivo negativo del 91&#37; y un valor predictivo positivo del 21&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis multivariado se introdujeron las variables con valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 en el an&#225;lisis univariado &#40;SOFA&#44; APACHE II&#44; lactato y vitamina D&#59; en el caso de la vitamina D se introdujo como variable 25&#91;OH&#93;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; dado el valor de corte obtenido en la curva ROC&#41;&#46; Dicho an&#225;lisis mostr&#243;&#44; como factores independientes de riesgo de mortalidad&#44; los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D total al ingreso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;OR 2&#44;86&#59; IC 95&#37; 1&#44;05-7&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; y la puntuaci&#243;n al ingreso en la escala pron&#243;stica APACHE II &#40;OR 1&#44;1&#59; IC 95&#37; 1&#44;02-1&#44;14&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando este valor de 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL como punto de corte&#44; se compar&#243; a los 61 pacientes con niveles de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL con los 74 pacientes con niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL y se analizaron las posibles diferencias en cuanto a estancia en UCI y hospitalaria&#44; cifras de FRA y sepsis&#46; &#218;nicamente se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de FRA al ingreso&#46; De los pacientes con niveles de 25 &#40;OH&#41;D totales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL al ingreso&#44; el 29&#37; presentaba FRA frente al 13&#37; del grupo con niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Como ya se ha se&#241;alado&#44; no hubo diferencias entre estos 2 grupos en cuanto a tiempo de estancia en SMI u hospitalaria&#44; ni tampoco en el diagn&#243;stico de sepsis al ingreso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer estudio prospectivo efectuado en el sur de Europa que abarca todo el a&#241;o y&#44; por tanto&#44; con distintas exposiciones solares&#44; en el que confirmamos la elevada prevalencia de hipovitaminosis D&#44; as&#237; como la asociaci&#243;n que el d&#233;ficit grave &#40;25&#91;OH&#93;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41; de vitamina D presenta con el FRA y la mortalidad en el paciente cr&#237;tico en nuestro medio&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados demuestran que el 74&#37; de los pacientes ingresados en nuestra unidad presentan niveles de 25&#40;OH&#41;D deficientes&#46; Entre los factores que hist&#243;ricamente se han asociado con la hipovitaminosis D&#44; tanto en la poblaci&#243;n general como en el paciente cr&#237;tico&#44; se encuentra la localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; consider&#225;ndose la altitud y la exposici&#243;n a luz solar factores determinantes para el desarrollo de dicho d&#233;ficit&#46; Sin embargo&#44; ya existen trabajos que muestran una alta prevalencia de hipovitaminosis D en la poblaci&#243;n general en lugares con elevada exposici&#243;n solar e&#44; incluso&#44; en zonas con programas de suplementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este sentido&#44; nuestro trabajo&#44; el &#250;nico en el sur de Europa con pacientes incluidos en las 4 estaciones del a&#241;o&#44; presenta cifras de hipovitaminosis D al ingreso en UCI id&#233;nticas a las reportadas en otros de zonas geogr&#225;fica y clim&#225;ticamente muy distintas a la nuestra&#44; que objetivan hipovitaminosis D al ingreso en el 60-80&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; varios estudios han observado la posible asociaci&#243;n entre los niveles bajos de vitamina D y la morbimortalidad en el paciente cr&#237;tico&#44; arrojando resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16&#44;32&#8211;34</span></a>&#46; Pese a que los 2 metaan&#225;lisis publicados en 2014<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> parecen ir a favor de una asociaci&#243;n entre la hipovitaminosis D y la mortalidad&#44; estos resultados deben analizarse con cautela&#44; pues la mayor&#237;a de los trabajos analizados son retrospectivos y ambos metaan&#225;lisis presentan importantes limitaciones en cuanto a la heterogeneidad de los estudios incluidos&#44; el tama&#241;o&#44; la definici&#243;n de hipovitaminosis D y las variables pron&#243;sticas estudiadas&#46; Estos trabajos&#44; adem&#225;s&#44; son anteriores y no recogen estudios como el FINNAKI 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; un estudio prospectivo con m&#225;s de 600 pacientes cr&#237;ticos s&#233;pticos que no demostr&#243; una mayor mortalidad en los pacientes con d&#233;ficit de vitamina D&#44; atribuyendo a esta un papel de indicador de gravedad&#44; m&#225;s que de contribuyente directo en la evoluci&#243;n del paciente&#46; A diferencia de este trabajo&#44; nuestro estudio&#44; prospectivo y no restringido al paciente s&#233;ptico&#44; s&#237; demuestra una clara asociaci&#243;n entre el d&#233;ficit de vitamina D y la mortalidad en el paciente cr&#237;tico&#44; incluso ajustando el riesgo para otras variables asociadas con mortalidad&#46; No obstante&#44; bajo nuestro punto de vista&#44; no solo es importante demostrar que el d&#233;ficit de vitamina D se relaciona con una mayor mortalidad&#44; sino que debemos preguntarnos a partir de qu&#233; grado de d&#233;ficit se establece dicha asociaci&#243;n&#46; En nuestra serie hemos podido identificar un punto de corte de 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL como mejor predictor de mortalidad&#44; resultado en la l&#237;nea de algunos otros estudios en los que se sit&#250;an los valores cr&#237;ticos de 25&#40;OH&#41;D entre los 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46; En nuestro trabajo&#44; nos hemos basado en la clasificaci&#243;n de la Endocrine Society estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> para agrupar a los pacientes seg&#250;n sus valores de vitamina D al ingreso&#44; dado que es la clasificaci&#243;n m&#225;s usada en la actualidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la dificultad que siempre ha existido para encontrar una buena definici&#243;n de hipovitaminosis D y los resultados obtenidos en el presente trabajo&#44; creemos que esta clasificaci&#243;n&#44; derivada de estudios y recomendaciones sobre la poblaci&#243;n general&#44; no es aplicable al paciente cr&#237;tico&#44; lo que nos hace pensar en la necesidad de clasificaciones m&#225;s ajustadas o espec&#237;ficas para determinados tipos de pacientes&#44; como son los ingresados en los SMI&#44; especialmente necesarias si pretendemos utilizarlas como gu&#237;a para la toma de decisiones en la administraci&#243;n de suplementos de vitamina D&#46; Esta opci&#243;n terap&#233;utica&#44; la de la suplementaci&#243;n del d&#233;ficit de vitamina D en el paciente cr&#237;tico&#44; est&#225; sujeta tambi&#233;n a debate&#46; Mientras que el estudio de Amrein et al&#46; de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en el que se incluyeron 475 pacientes s&#237; parece demostrar que la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica del paciente cr&#237;tico disminuye la mortalidad hospitalaria en el grupo con d&#233;ficit severo&#44; otros estudios m&#225;s peque&#241;os &#250;nicamente consiguen normalizar las cifras s&#233;ricas de vitamina D o disminuir la estancia hospitalaria&#44; sin impacto alguno sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;36</span></a>&#46; Incluso los 2 metaan&#225;lisis recientemente publicados al respecto arrojan resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Creemos que la disparidad de resultados y la escasa evidencia existente es probablemente fruto de la heterogeneidad de los estudios en cuanto al tipo de vitamina D pautada&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n utilizada y las dosis elegidas&#44; lo que hace muy dif&#237;cil su an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo hemos encontrado tambi&#233;n una asociaci&#243;n entre la hipovitaminosis D severa y el FRA al ingreso en el SMI&#44; siendo significativamente m&#225;s frecuente en los pacientes con 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL respecto a aquellos con cifras iguales o superiores a 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;29 vs&#46; 13&#37;&#41;&#46; En un estudio retrospectivo de 2012&#44; Braun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> tambi&#233;n encontraron una asociaci&#243;n entre el d&#233;ficit de vitamina D y el FRA en el paciente cr&#237;tico&#44; atribuyendo la relaci&#243;n al importante papel que la vitamina D juega en la inflamaci&#243;n que tiene lugar en el FRA&#44; dados sus efectos sobre el sistema inmune&#46; Este hecho constituye todav&#237;a un motivo de debate&#44; y conocer si la relaci&#243;n del d&#233;ficit de la vitamina D con la mortalidad y el FRA es causal&#44; representando un papel significativo en la fisiopatolog&#237;a de la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; o bien se comporta simplemente como un mero marcador de severidad est&#225; por dilucidar&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta las acciones pleiotr&#243;picas de esta vitamina&#44; parece l&#243;gico pensar que pueda estar implicada en la patog&#233;nesis de la disfunci&#243;n org&#225;nica del paciente cr&#237;tico&#44; si bien nuestro estudio observacional no permite extraer conclusiones al respecto&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie presenta algunas limitaciones&#46; La primera de ellas es que se trata de un trabajo en un &#250;nico centro y con un n&#250;mero relativamente reducido de pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; con el fin de obtener una muestra homog&#233;nea de pacientes y eliminar posibles confusores externos&#44; se utilizaron criterios de exclusi&#243;n muy estrictos que motivaron perder parte de la muestra y que limitan la posibilidad de reproducibilidad de los resultados obtenidos&#46; Las otras 2 principales limitaciones son las mismas que afectan a la mayor&#237;a de los trabajos en este campo&#46; Para conocer el estatus de vitamina D de los pacientes incluidos&#44; hemos realizado la determinaci&#243;n de los niveles totales de 25&#40;OH&#41;D &#40;considerada el gold standard hasta el momento&#41;&#44; y dicha determinaci&#243;n se ha llevado a cabo mediante t&#233;cnicas de inmunoan&#225;lisis&#44; sin tener en cuenta que en el paciente cr&#237;tico se producen cambios en la concentraci&#243;n de la alb&#250;mina y las prote&#237;nas de uni&#243;n a la vitamina D debidos al proceso inflamatorio&#44; la reanimaci&#243;n intensiva con fluidos y las p&#233;rdidas renales de alb&#250;mina y prote&#237;nas de uni&#243;n a la vitamina D&#44; pudiendo generarse un sesgo en la t&#233;cnica y siendo recomendable en esta poblaci&#243;n el uso de espectrofotometr&#237;a de masas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> para realizar las mediciones&#46; Otro punto controvertido es que realmente sean los niveles totales de 25&#40;OH&#41;D los que mejor representen el estatus de la vitamina D del organismo y parece l&#243;gico pensar que las fracciones libre y unida a la alb&#250;mina&#44; las realmente biodisponibles&#44; sean un mejor marcador que los niveles totales en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestra serie confirma la elevada prevalencia de hipovitaminosis D al ingreso en el SMI y demuestra la relaci&#243;n del d&#233;ficit grave de vitamina D con la mortalidad y el FRA en el paciente cr&#237;tico&#46; Adem&#225;s&#44; hemos identificado tambi&#233;n el punto de corte en los valores s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D total que mejor predice la mortalidad en esta poblaci&#243;n de pacientes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41;&#44; demostrando que las definiciones de hipovitaminosis D reflejadas en las gu&#237;as de mayor uso en la actualidad no son adecuadas para los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que es necesario realizar estudios aleatorizados&#44; bien dise&#241;ados y con un n&#250;mero importante de pacientes que eval&#250;en la utilidad de la suplementaci&#243;n con vitamina D de los pacientes ingresados en el SMI&#44; aunque la elevada prevalencia de la misma y su asociaci&#243;n con el FRA nos hacen pensar que los pacientes cr&#237;ticos con FRA podr&#237;an ser los mejores candidatos a dicha suplementaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han contribuido de forma sustancial en la concepci&#243;n y el desarrollo del trabajo o interpretaci&#243;n de los datos&#44; as&#237; como en la elaboraci&#243;n&#44; la revisi&#243;n o la aprobaci&#243;n definitiva de este manuscrito&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres&#46; Nolla&#44; Zapatero y Dot han participado en la concepci&#243;n del trabajo y el dise&#241;o del estudio&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres&#46; Nolla&#44; Zapatero&#44; Dot y Masclans han participado en la redacci&#243;n del grueso del trabajo original&#44; aunque las Dras&#46; Gracia&#44; Diaz y P&#233;rez-Ter&#225;n han participado en algunos puntos de la redacci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la cumplimentaci&#243;n de la base de datos y la identificaci&#243;n de los pacientes&#44; aunque la Dra&#46; Climent ha tenido un papel muy relevante en este aspecto&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres&#46; Nolla&#44; Zapatero&#44; Dot y Masclans han participado en la revisi&#243;n indicada por los revisores y en la redacci&#243;n del grueso del trabajo y en el documento de respuesta de los revisores&#46; Las Dras&#46; Gracia&#44; Diaz y P&#233;rez-Ter&#225;n han participado tambi&#233;n en la redacci&#243;n de la respuesta a los revisores&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la aprobaci&#243;n definitiva del trabajo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con el contenido de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">59 &#40;49-74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89 &#40;65&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de paciente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96 &#40;71&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traum&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;11&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n APACHE II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;10-23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n SOFA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad a los 28 d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de estancia en el SMI&#44; d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;3-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de estancia hospitalaria&#44; d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;7-27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#40;OH&#41;D &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;7-19&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PTH &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83 &#40;46-161&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14-72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8 &#40;0&#44;6-1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactato &#40;mmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;7 &#40;1-3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PCR &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;1 &#40;1&#44;1-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0-0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procalcitonina &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29 &#40;0&#44;05-4&#44;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calcio i&#243;nico &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;05 &#40;1&#44;0-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;16-1&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2&#44;4-3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Magnesio &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;9 &#40;1&#44;66-2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alb&#250;mina &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;1 &#40;2&#44;7-3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8-5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fallecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58 &#40;41&#44;5-72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#40;53&#44;5-75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;68&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de paciente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77 &#40;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;17&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traum&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntuaci&#243;n APACHE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;9-22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;18-26&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntuaci&#243;n SOFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;3-7&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;5&#44;50-10&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#40;OH&#41;D &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;7&#44;15-20&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;14 &#40;6&#44;17-11&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77 &#40;0&#44;57-1&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;98 &#40;0&#44;66-1&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calcio i&#243;nico &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;05 &#40;1&#44;01-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;04 &#40;0&#44;94-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;00 &#40;2&#44;4-3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1 &#40;2&#44;4- 4&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Magnesio &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9 &#40;1&#44;68-2&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;00 &#40;1&#44;63-2&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alb&#250;mina &#40;g&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;15 &#40;2&#44;70-3&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;80-3&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PCR &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;05 &#40;0&#44;90-13&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;60 &#40;1&#44;9-14&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procalcitonina&#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;19 &#40;0&#44;05-4&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;49 &#40;0&#44;05-4&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactato &#40;mmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6 &#40;0&#44;98-3&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3 &#40;1&#44;4-3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PTH &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#40;46&#44;00-162&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#40;43-193&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de estancia en SMI&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;3&#44;00-15&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;2&#44;00-11&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de estancia hospitalaria&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;10&#44;00-31&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;2&#44;00-11&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">25&#40;OH&#41;D total en sangre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">25&#40;OH&#41;D total en sangre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">APACHE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;12-27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;8-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SOFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;4-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;20&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FRA al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estancia en el SMI&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;2&#44;5-14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;2&#44;75-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estancia en el hospital&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;7-30&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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