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Aunque la 1&#44;25&#40;OH&#41;D es la forma metab&#243;licamente activa&#44; se considera que los niveles en sangre de 25&#40;OH&#41;D reflejan mejor el estatus de la vitamina D del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Las funciones cl&#225;sicas de la vitamina D han sido estudiadas durante d&#233;cadas y se conocen muy bien sus efectos sobre el metabolismo mineral y &#243;seo&#46; Sin embargo&#44; se han descubierto otras funciones no cl&#225;sicas que guardan relaci&#243;n con la presencia de alfa-1-hidroxilasa y de receptores de la vitamina D en numerosos tejidos del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y con la capacidad de la vitamina D para modular la expresi&#243;n de determinados genes a trav&#233;s de la uni&#243;n a dichos receptores&#44; permiti&#233;ndole ejercer un efecto sobre la regulaci&#243;n de la secreci&#243;n hormonal&#44; el control de la respuesta inmune innata y adaptativa&#44; as&#237; como sobre la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De esta manera&#44; se ha podido describir la asociaci&#243;n que la hipovitaminosis D tiene con el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado a lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada una elevada prevalencia de hipovitaminosis D en la poblaci&#243;n general&#44; identific&#225;ndose&#44; entre otros factores&#44; la localizaci&#243;n geogr&#225;fica y la exposici&#243;n solar como determinantes en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; En el caso del paciente cr&#237;ticamente enfermo&#44; 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e incluso las 2 revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis recientemente publicados muestran resultados contradictorios que impiden recomendar la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica de pacientes cr&#237;ticos con d&#233;ficit de vitamina D en el momento actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este trabajo son&#58; a&#41; conocer los niveles de vitamina D al ingreso en un Servicio de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41; de un hospital del sur de Europa a lo largo de un a&#241;o&#44; y b&#41; establecer la relaci&#243;n de estos niveles con el pron&#243;stico del paciente cr&#237;ticamente enfermo y determinar si existen niveles en sangre de 25&#40;OH&#41;D total por debajo de los cuales se puede predecir una mayor mortalidad a los 28 d&#237;as del ingreso en el SMI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo observacional llevado a cabo durante 11 meses &#40;de enero a noviembre de 2015&#41; en el SMI del Hospital del Mar de Barcelona&#44; unidad polivalente de un hospital terciario universitario&#46; El protocolo de estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica y se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la manipulaci&#243;n de las muestras biol&#243;gicas y el uso de datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de todos los pacientes &#40;o sus representantes&#44; en los casos en los que el paciente no estaba en condiciones de otorgarlo&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron todos los pacientes con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os de raza cauc&#225;sica que ingresaron en el periodo de estudio&#46; Fueron excluidas las pacientes gestantes&#44; los que ten&#237;an historia de ingreso en el SMI en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; aquellos con ingreso hospitalario previo al ingreso en el SMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&#44; los que ten&#237;an mala absorci&#243;n &#40;incluyendo postoperados de gastrectom&#237;a o cirug&#237;a bari&#225;trica y enfermedad inflamatoria intestinal&#41;&#44; los diagnosticados de hiperparatiroidismo&#44; hipertiroidismo o insuficiencia renal cr&#243;nica y los afectos por enfermedades granulomatosas&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los que recib&#237;an tratamiento antiepil&#233;ptico&#44; antirretroviral&#44; con vitamina D o con f&#225;rmacos que interfieren en el metabolismo &#243;seo &#40;bifosfonatos&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en la unidad se recogieron datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos que inclu&#237;an edad&#44; sexo&#44; raza&#44; comorbilidades&#44; tratamiento recibido&#44; APACHE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y SOFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; as&#237; como la enfermedad que motiv&#243; el ingreso&#44; clasific&#225;ndose a los pacientes en 3 grupos&#58; paciente m&#233;dico&#44; paciente quir&#250;rgico y paciente traum&#225;tico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las variables de laboratorio se recogieron&#44; dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en el SMI&#44; los valores s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D&#44; glucosa&#44; hormona paratiroidea &#40;medida mediante t&#233;cnicas de quimioluminiscencia-inmunoan&#225;lisis&#59; Siemens&#44; Berl&#237;n&#44; Alemania&#41;&#44; calcio ionizado y total&#44; alb&#250;mina&#44; prealb&#250;mina&#44; creatinina&#44; sodio&#44; potasio&#44; f&#243;sforo&#44; magnesio&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; procalcitonina&#44; lactato&#44; as&#237; como funci&#243;n hep&#225;tica&#44; hemograma y coagulaci&#243;n&#46; Todos los par&#225;metros anal&#237;ticos se analizaron con los m&#233;todos que se utilizan de forma habitual en el laboratorio del hospital y los valores de 25&#40;OH&#41;D se determinaron mediante radioinmunoan&#225;lisis &#40;Liaison<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; DiaSorin&#44; Stillmater&#44; Minnesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; expres&#225;ndose los resultados en ng&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estratificaci&#243;n de los pacientes en funci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D se siguieron las gu&#237;as publicadas por la Endocrine Society estadounidense en 2011&#44; que consideran d&#233;ficit de vitamina D cuando los niveles en suero totales de 25&#40;OH&#41;D son de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL o inferiores&#44; insuficiencia de vitamina D si los niveles se encuentran entre 21 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; y niveles normales los valores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL o superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; seg&#250;n los criterios de la Acute Kidney Injury Network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; con los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos en el momento de ingreso en el SMI &#40;la anal&#237;tica se obtuvo dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; mortalidad como fallecimiento a los 28 d&#237;as de ingreso en el SMI&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis univariado se utiliz&#243; el test de Ji al cuadrado o el test exacto de Fisher seg&#250;n las condiciones de aplicaci&#243;n para las variables categ&#243;ricas&#44; mientras que para las variables cuantitativas se us&#243; el test no param&#233;trico U de Mann-Whitney&#46; Los resultados se presentan como mediana y rango intercuartil o como porcentajes&#46; Para establecer el mejor punto de corte de la vitamina D seg&#250;n la mortalidad se ha utilizado la curva ROC&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; una regresi&#243;n log&#237;stica binaria como modelo multivariado&#44; introduciendo las variables con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 en el an&#225;lisis univariado&#46; Paso a paso&#44; se fueron descartando las variables que no resultaban significativas seg&#250;n el procedimiento jer&#225;rquico con el fin de obtener el modelo final que ofrec&#237;a mejor capacidad de discriminaci&#243;n de mortalidad&#46; Se consideraron como estad&#237;sticamente significativos valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio&#44; ingresaron en el SMI 481 pacientes&#46; De ellos&#44; 314 presentaron alguno de los criterios de exclusi&#243;n y 32 se excluyeron por no haberse realizado la determinaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de vitamina D en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se detallan los motivos por los que se excluyeron los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; fueron analizados 135 pacientes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles medios de 25&#40;OH&#41;D al ingreso fueron de 11 &#40;7-19&#44;8&#41; ng&#47;mL y 13 &#40;9&#44;6&#37;&#41; de los pacientes presentaron niveles normales de vitamina D&#44; mientras que 100 pacientes &#40;74&#37;&#41; pod&#237;an clasificarse dentro de los grupos con deficiencia o insuficiencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; suplementos de vitamina D durante el ingreso&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas y de marcadores de los pacientes incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar el grupo de supervivientes con el de no supervivientes en un an&#225;lisis univariado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; no se observaron diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo&#46; Como era de esperar&#44; s&#237; se observ&#243; una mayor puntuaci&#243;n al ingreso en las escalas pron&#243;sticas APACHE II y SOFA en el grupo de fallecidos&#44; que tambi&#233;n present&#243; cifras superiores de lactato&#46; No hubo diferencias en otras variables como la creatinina&#44; la alb&#250;mina o los iones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de 25&#40;OH&#41;D en suero fueron significativamente menores en el grupo de fallecidos comparado con el grupo de supervivientes &#40;8&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#91;6&#44;17-11&#44;53&#93; y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#91;7&#44;1-20&#44;30&#93;&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Para determinar qu&#233; valor de 25&#40;OH&#41;D al ingreso se relacionaba con una mayor mortalidad a los 28 d&#237;as se construy&#243; una curva ROC&#46; El &#225;rea bajo la curva fue de 0&#44;61 &#40;IC 95&#37; 0&#44;51-0&#44;75&#41; y el punto de corte de m&#225;xima sensibilidad y especificidad fue de 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; con una sensibilidad del 72&#37;&#44; una especificidad del 61&#37;&#44; un valor predictivo negativo del 91&#37; y un valor predictivo positivo del 21&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis multivariado se introdujeron las variables con valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 en el an&#225;lisis univariado &#40;SOFA&#44; APACHE II&#44; lactato y vitamina D&#59; en el caso de la vitamina D se introdujo como variable 25&#91;OH&#93;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; dado el valor de corte obtenido en la curva ROC&#41;&#46; Dicho an&#225;lisis mostr&#243;&#44; como factores independientes de riesgo de mortalidad&#44; los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D total al ingreso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;OR 2&#44;86&#59; IC 95&#37; 1&#44;05-7&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; y la puntuaci&#243;n al ingreso en la escala pron&#243;stica APACHE II &#40;OR 1&#44;1&#59; IC 95&#37; 1&#44;02-1&#44;14&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando este valor de 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL como punto de corte&#44; se compar&#243; a los 61 pacientes con niveles de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL con los 74 pacientes con niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL y se analizaron las posibles diferencias en cuanto a estancia en UCI y hospitalaria&#44; cifras de FRA y sepsis&#46; &#218;nicamente se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de FRA al ingreso&#46; De los pacientes con niveles de 25 &#40;OH&#41;D totales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL al ingreso&#44; el 29&#37; presentaba FRA frente al 13&#37; del grupo con niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Como ya se ha se&#241;alado&#44; no hubo diferencias entre estos 2 grupos en cuanto a tiempo de estancia en SMI u hospitalaria&#44; ni tampoco en el diagn&#243;stico de sepsis al ingreso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer estudio prospectivo efectuado en el sur de Europa que abarca todo el a&#241;o y&#44; por tanto&#44; con distintas exposiciones solares&#44; en el que confirmamos la elevada prevalencia de hipovitaminosis D&#44; as&#237; como la asociaci&#243;n que el d&#233;ficit grave &#40;25&#91;OH&#93;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41; de vitamina D presenta con el FRA y la mortalidad en el paciente cr&#237;tico en nuestro medio&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados demuestran que el 74&#37; de los pacientes ingresados en nuestra unidad presentan niveles de 25&#40;OH&#41;D deficientes&#46; Entre los factores que hist&#243;ricamente se han asociado con la hipovitaminosis D&#44; tanto en la poblaci&#243;n general como en el paciente cr&#237;tico&#44; se encuentra la localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; consider&#225;ndose la altitud y la exposici&#243;n a luz solar factores determinantes para el desarrollo de dicho d&#233;ficit&#46; Sin embargo&#44; ya existen trabajos que muestran una alta prevalencia de hipovitaminosis D en la poblaci&#243;n general en lugares con elevada exposici&#243;n solar e&#44; incluso&#44; en zonas con programas de suplementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este sentido&#44; nuestro trabajo&#44; el &#250;nico en el sur de Europa con pacientes incluidos en las 4 estaciones del a&#241;o&#44; presenta cifras de hipovitaminosis D al ingreso en UCI id&#233;nticas a las reportadas en otros de zonas geogr&#225;fica y clim&#225;ticamente muy distintas a la nuestra&#44; que objetivan hipovitaminosis D al ingreso en el 60-80&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; varios estudios han observado la posible asociaci&#243;n entre los niveles bajos de vitamina D y la morbimortalidad en el paciente cr&#237;tico&#44; arrojando resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16&#44;32&#8211;34</span></a>&#46; Pese a que los 2 metaan&#225;lisis publicados en 2014<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> parecen ir a favor de una asociaci&#243;n entre la hipovitaminosis D y la mortalidad&#44; estos resultados deben analizarse con cautela&#44; pues la mayor&#237;a de los trabajos analizados son retrospectivos y ambos metaan&#225;lisis presentan importantes limitaciones en cuanto a la heterogeneidad de los estudios incluidos&#44; el tama&#241;o&#44; la definici&#243;n de hipovitaminosis D y las variables pron&#243;sticas estudiadas&#46; Estos trabajos&#44; adem&#225;s&#44; son anteriores y no recogen estudios como el FINNAKI 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; un estudio prospectivo con m&#225;s de 600 pacientes cr&#237;ticos s&#233;pticos que no demostr&#243; una mayor mortalidad en los pacientes con d&#233;ficit de vitamina D&#44; atribuyendo a esta un papel de indicador de gravedad&#44; m&#225;s que de contribuyente directo en la evoluci&#243;n del paciente&#46; A diferencia de este trabajo&#44; nuestro estudio&#44; prospectivo y no restringido al paciente s&#233;ptico&#44; s&#237; demuestra una clara asociaci&#243;n entre el d&#233;ficit de vitamina D y la mortalidad en el paciente cr&#237;tico&#44; incluso ajustando el riesgo para otras variables asociadas con mortalidad&#46; No obstante&#44; bajo nuestro punto de vista&#44; no solo es importante demostrar que el d&#233;ficit de vitamina D se relaciona con una mayor mortalidad&#44; sino que debemos preguntarnos a partir de qu&#233; grado de d&#233;ficit se establece dicha asociaci&#243;n&#46; En nuestra serie hemos podido identificar un punto de corte de 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL como mejor predictor de mortalidad&#44; resultado en la l&#237;nea de algunos otros estudios en los que se sit&#250;an los valores cr&#237;ticos de 25&#40;OH&#41;D entre los 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46; En nuestro trabajo&#44; nos hemos basado en la clasificaci&#243;n de la Endocrine Society estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> para agrupar a los pacientes seg&#250;n sus valores de vitamina D al ingreso&#44; dado que es la clasificaci&#243;n m&#225;s usada en la actualidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la dificultad que siempre ha existido para encontrar una buena definici&#243;n de hipovitaminosis D y los resultados obtenidos en el presente trabajo&#44; creemos que esta clasificaci&#243;n&#44; derivada de estudios y recomendaciones sobre la poblaci&#243;n general&#44; no es aplicable al paciente cr&#237;tico&#44; lo que nos hace pensar en la necesidad de clasificaciones m&#225;s ajustadas o espec&#237;ficas para determinados tipos de pacientes&#44; como son los ingresados en los SMI&#44; especialmente necesarias si pretendemos utilizarlas como gu&#237;a para la toma de decisiones en la administraci&#243;n de suplementos de vitamina D&#46; Esta opci&#243;n terap&#233;utica&#44; la de la suplementaci&#243;n del d&#233;ficit de vitamina D en el paciente cr&#237;tico&#44; est&#225; sujeta tambi&#233;n a debate&#46; Mientras que el estudio de Amrein et al&#46; de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en el que se incluyeron 475 pacientes s&#237; parece demostrar que la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica del paciente cr&#237;tico disminuye la mortalidad hospitalaria en el grupo con d&#233;ficit severo&#44; otros estudios m&#225;s peque&#241;os &#250;nicamente consiguen normalizar las cifras s&#233;ricas de vitamina D o disminuir la estancia hospitalaria&#44; sin impacto alguno sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;36</span></a>&#46; Incluso los 2 metaan&#225;lisis recientemente publicados al respecto arrojan resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Creemos que la disparidad de resultados y la escasa evidencia existente es probablemente fruto de la heterogeneidad de los estudios en cuanto al tipo de vitamina D pautada&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n utilizada y las dosis elegidas&#44; lo que hace muy dif&#237;cil su an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo hemos encontrado tambi&#233;n una asociaci&#243;n entre la hipovitaminosis D severa y el FRA al ingreso en el SMI&#44; siendo significativamente m&#225;s frecuente en los pacientes con 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL respecto a aquellos con cifras iguales o superiores a 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;29 vs&#46; 13&#37;&#41;&#46; En un estudio retrospectivo de 2012&#44; Braun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> tambi&#233;n encontraron una asociaci&#243;n entre el d&#233;ficit de vitamina D y el FRA en el paciente cr&#237;tico&#44; atribuyendo la relaci&#243;n al importante papel que la vitamina D juega en la inflamaci&#243;n que tiene lugar en el FRA&#44; dados sus efectos sobre el sistema inmune&#46; Este hecho constituye todav&#237;a un motivo de debate&#44; y conocer si la relaci&#243;n del d&#233;ficit de la vitamina D con la mortalidad y el FRA es causal&#44; representando un papel significativo en la fisiopatolog&#237;a de la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; o bien se comporta simplemente como un mero marcador de severidad est&#225; por dilucidar&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta las acciones pleiotr&#243;picas de esta vitamina&#44; parece l&#243;gico pensar que pueda estar implicada en la patog&#233;nesis de la disfunci&#243;n org&#225;nica del paciente cr&#237;tico&#44; si bien nuestro estudio observacional no permite extraer conclusiones al respecto&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie presenta algunas limitaciones&#46; La primera de ellas es que se trata de un trabajo en un &#250;nico centro y con un n&#250;mero relativamente reducido de pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; con el fin de obtener una muestra homog&#233;nea de pacientes y eliminar posibles confusores externos&#44; se utilizaron criterios de exclusi&#243;n muy estrictos que motivaron perder parte de la muestra y que limitan la posibilidad de reproducibilidad de los resultados obtenidos&#46; Las otras 2 principales limitaciones son las mismas que afectan a la mayor&#237;a de los trabajos en este campo&#46; Para conocer el estatus de vitamina D de los pacientes incluidos&#44; hemos realizado la determinaci&#243;n de los niveles totales de 25&#40;OH&#41;D &#40;considerada el gold standard hasta el momento&#41;&#44; y dicha determinaci&#243;n se ha llevado a cabo mediante t&#233;cnicas de inmunoan&#225;lisis&#44; sin tener en cuenta que en el paciente cr&#237;tico se producen cambios en la concentraci&#243;n de la alb&#250;mina y las prote&#237;nas de uni&#243;n a la vitamina D debidos al proceso inflamatorio&#44; la reanimaci&#243;n intensiva con fluidos y las p&#233;rdidas renales de alb&#250;mina y prote&#237;nas de uni&#243;n a la vitamina D&#44; pudiendo generarse un sesgo en la t&#233;cnica y siendo recomendable en esta poblaci&#243;n el uso de espectrofotometr&#237;a de masas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> para realizar las mediciones&#46; Otro punto controvertido es que realmente sean los niveles totales de 25&#40;OH&#41;D los que mejor representen el estatus de la vitamina D del organismo y parece l&#243;gico pensar que las fracciones libre y unida a la alb&#250;mina&#44; las realmente biodisponibles&#44; sean un mejor marcador que los niveles totales en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestra serie confirma la elevada prevalencia de hipovitaminosis D al ingreso en el SMI y demuestra la relaci&#243;n del d&#233;ficit grave de vitamina D con la mortalidad y el FRA en el paciente cr&#237;tico&#46; Adem&#225;s&#44; hemos identificado tambi&#233;n el punto de corte en los valores s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D total que mejor predice la mortalidad en esta poblaci&#243;n de pacientes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41;&#44; demostrando que las definiciones de hipovitaminosis D reflejadas en las gu&#237;as de mayor uso en la actualidad no son adecuadas para los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que es necesario realizar estudios aleatorizados&#44; bien dise&#241;ados y con un n&#250;mero importante de pacientes que eval&#250;en la utilidad de la suplementaci&#243;n con vitamina D de los pacientes ingresados en el SMI&#44; aunque la elevada prevalencia de la misma y su asociaci&#243;n con el FRA nos hacen pensar que los pacientes cr&#237;ticos con FRA podr&#237;an ser los mejores candidatos a dicha suplementaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han contribuido de forma sustancial en la concepci&#243;n y el desarrollo del trabajo o interpretaci&#243;n de los datos&#44; as&#237; como en la elaboraci&#243;n&#44; la revisi&#243;n o la aprobaci&#243;n definitiva de este manuscrito&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres&#46; Nolla&#44; Zapatero y Dot han participado en la concepci&#243;n del trabajo y el dise&#241;o del estudio&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres&#46; Nolla&#44; Zapatero&#44; Dot y Masclans han participado en la redacci&#243;n del grueso del trabajo original&#44; aunque las Dras&#46; Gracia&#44; Diaz y P&#233;rez-Ter&#225;n han participado en algunos puntos de la redacci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la cumplimentaci&#243;n de la base de datos y la identificaci&#243;n de los pacientes&#44; aunque la Dra&#46; Climent ha tenido un papel muy relevante en este aspecto&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres&#46; Nolla&#44; Zapatero&#44; Dot y Masclans han participado en la revisi&#243;n indicada por los revisores y en la redacci&#243;n del grueso del trabajo y en el documento de respuesta de los revisores&#46; Las Dras&#46; Gracia&#44; Diaz y P&#233;rez-Ter&#225;n han participado tambi&#233;n en la redacci&#243;n de la respuesta a los revisores&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la aprobaci&#243;n definitiva del trabajo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con el contenido de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">59 &#40;49-74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89 &#40;65&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de paciente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96 &#40;71&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traum&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;11&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n APACHE II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;10-23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n SOFA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad a los 28 d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de estancia en el SMI&#44; d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;3-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de estancia hospitalaria&#44; d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;7-27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#40;OH&#41;D &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;7-19&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PTH &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83 &#40;46-161&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14-72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8 &#40;0&#44;6-1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactato &#40;mmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;7 &#40;1-3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PCR &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;1 &#40;1&#44;1-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0-0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procalcitonina &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29 &#40;0&#44;05-4&#44;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calcio i&#243;nico &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;05 &#40;1&#44;0-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;16-1&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2&#44;4-3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Magnesio &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;9 &#40;1&#44;66-2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alb&#250;mina &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;1 &#40;2&#44;7-3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8-5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fallecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58 &#40;41&#44;5-72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#40;53&#44;5-75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;68&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de paciente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77 &#40;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;17&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traum&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntuaci&#243;n APACHE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;9-22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;18-26&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntuaci&#243;n SOFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;3-7&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;5&#44;50-10&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#40;OH&#41;D &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;7&#44;15-20&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;14 &#40;6&#44;17-11&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77 &#40;0&#44;57-1&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;98 &#40;0&#44;66-1&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calcio i&#243;nico &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;05 &#40;1&#44;01-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;04 &#40;0&#44;94-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;00 &#40;2&#44;4-3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1 &#40;2&#44;4- 4&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Magnesio &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9 &#40;1&#44;68-2&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;00 &#40;1&#44;63-2&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alb&#250;mina &#40;g&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;15 &#40;2&#44;70-3&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;80-3&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PCR &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;05 &#40;0&#44;90-13&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;60 &#40;1&#44;9-14&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procalcitonina&#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;19 &#40;0&#44;05-4&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;49 &#40;0&#44;05-4&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactato &#40;mmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6 &#40;0&#44;98-3&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3 &#40;1&#44;4-3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PTH &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#40;46&#44;00-162&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#40;43-193&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de estancia en SMI&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;3&#44;00-15&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;2&#44;00-11&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de estancia hospitalaria&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;10&#44;00-31&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;2&#44;00-11&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">25&#40;OH&#41;D total en sangre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">25&#40;OH&#41;D total en sangre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">APACHE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;12-27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;8-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SOFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;4-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;20&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FRA al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estancia en el SMI&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;2&#44;5-14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;2&#44;75-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estancia en el hospital&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;7-30&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 42. Núm. 4.
Páginas 216-224 (mayo 2018)
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Vol. 42. Núm. 4.
Páginas 216-224 (mayo 2018)
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La hipovitaminosis D grave al ingreso en el paciente crítico se asocia a fracaso renal agudo y mal pronóstico
Severe vitamin D deficiency upon admission in critically ill patients is related to acute kidney injury and a poor prognosis
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A. Zapateroa,b,c,
Autor para correspondencia
96022@hospitaldelmar.cat

Autor para correspondencia.
, I. Dota,b, Y. Diaza,b, M.P. Graciaa,b,c, P. Pérez-Terána,b, C. Climenta,b, J.R. Masclansa,b,d, J. Nollaa,b,d
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Barcelona, España
b Grupo de Investigación en Patología Crítica (GREPAC), Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona, España
c Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
d Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
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Tabla 1. Características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2. Características bioquímicas y de marcadores de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 3. Análisis univariado comparando los pacientes supervivientes y los no supervivientes
Tabla 4. Análisis comparativo entre el grupo con vitamina D<10,9ng/mL y el grupo con vitamina D≥10,9ng/mL
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Resumen
Objetivos

Determinar la prevalencia de hipovitaminosis D al ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI), así como su asociación con el pronóstico del paciente crítico.

Diseño

Análisis observacional prospectivo llevado a cabo desde enero a noviembre de 2015. Los pacientes incluidos fueron seguidos hasta su fallecimiento o alta hospitalaria.

Ámbito

SMI polivalente de un hospital universitario.

Pacientes

Todos los individuos adultos que ingresaron en el SMI durante el periodo de estudio y que no presentaban factores conocidos que pudieran alterar los valores sanguíneos de 25(OH)D.

Intervenciones

Determinación de los niveles séricos de 25(OH)D en las primeras 24h de ingreso en el SMI.

Principales variables de interés

Prevalencia de hipovitaminosis D al ingreso en UCI y mortalidad a los 28 días.

Resultados

Se incluyeron 135 individuos. El 74% de los pacientes presentó niveles bajos de 25(OH)D en el momento de su ingreso en el SMI. El grupo de pacientes que fallecieron presentaba niveles significativamente inferiores al grupo de pacientes que sobrevivieron (8,14 ng/mL [6,17-11,53] vs. 12ng/mL [7,1-20,30], p=0,04) y el valor en sangre de 25(OH)D al ingreso se mostró como factor de riesgo independiente en el análisis multivariado (OR 2,86; IC 95% 1,05-7,86, p=0,04). La curva ROC fue de 0,61 (IC 95% 0,51-0,75) y el mejor punto de corte para predecir mortalidad fue de 10,9 ng/mL. Los pacientes con valores de 25(OH)D<10,9ng/mL también presentaron mayores tasas de fracaso renal agudo (13 vs. 29%, p=0,02).

Conclusión

Existe una elevada prevalencia de hipovitaminosis D en el momento de ingreso en el SMI. La hipovitaminosis D severa (25[OH]D<10,9ng/mL) al ingreso en el SMI se asocia a mayor incidencia de fracaso renal agudo y mayor mortalidad.

Palabras clave:
Vitamina D
Medicina Intensiva
Mortalidad
Fracaso renal agudo
Abstract
Objectives

To evaluate the prevalence of vitamin D deficiency in critically ill patients upon admission to an Intensive Care Unit (ICU) and its prognostic implications.

Design

A single-center, prospective observational study was carried out from January to November 2015. Patients were followed-up on until death or hospital discharge.

Setting

The department of Critical Care Medicine of a university hospital.

Patients

All adults admitted to the ICU during the study period, without known factors capable of altering serum 25(OH)D concentration.

Interventions

Determination of serum 25(OH)D levels within the first 24h following admission to the ICU.

Main variables of interest

Prevalence and mortality at 28 days.

Results

The study included 135 patients, of which 74% presented deficient serum 25(OH)D levels upon admission to the ICU. Non-survivors showed significantly lower levels than survivors (8.14ng/ml [6.17-11.53] vs. 12ng/ml [7.1-20.30]; P=.04], and the serum 25(OH)D levels were independently associated to mortality (OR 2.86; 95% CI 1.05-7.86; P=.04]. The area under the ROC curve was 0.61 (95% CI 0.51-0.75), and the best cut-off point for predicting mortality was 10.9ng/ml. Patients with serum 25(OH)D<10.9ng/ml also showed higher acute kidney injury rates (13 vs. 29%; P=.02).

Conclusion

Vitamin D deficiency is highly prevalent upon admission to the ICU. Severe Vitamin D deficiency (25[OH]D<10.9ng/ml) upon admission to the ICU is associated to acute kidney injury and mortality.

Keywords:
Vitamin D
Critical Care Medicine
Mortality
Acute kidney injury
Texto completo
Introducción

La vitamina D es una vitamina liposoluble que se obtiene fundamentalmente en la piel por efecto de la radiación ultravioleta B. Sus formas nativas (vitamina D2 y D3) viajan en el plasma unidas a la albúmina o a las proteínas de unión a la vitamina D y precisan 2 hidroxilaciones para llegar a ser activas. La primera tiene lugar en el hígado, obteniéndose la 25(OH)D. La segunda tiene lugar en el riñón, donde, por efecto de la alfa-1-hidroxilasa, se obtiene la 1,25(OH)D, que ejerce su función uniéndose a los receptores de la vitamina D1. Aunque la 1,25(OH)D es la forma metabólicamente activa, se considera que los niveles en sangre de 25(OH)D reflejan mejor el estatus de la vitamina D del organismo2,3. Las funciones clásicas de la vitamina D han sido estudiadas durante décadas y se conocen muy bien sus efectos sobre el metabolismo mineral y óseo. Sin embargo, se han descubierto otras funciones no clásicas que guardan relación con la presencia de alfa-1-hidroxilasa y de receptores de la vitamina D en numerosos tejidos del organismo2 y con la capacidad de la vitamina D para modular la expresión de determinados genes a través de la unión a dichos receptores, permitiéndole ejercer un efecto sobre la regulación de la secreción hormonal, el control de la respuesta inmune innata y adaptativa, así como sobre la proliferación y diferenciación celular1. De esta manera, se ha podido describir la asociación que la hipovitaminosis D tiene con el cáncer4 y las enfermedades cardiovasculares5.

Se ha demostrado a lo largo de la última década una elevada prevalencia de hipovitaminosis D en la población general, identificándose, entre otros factores, la localización geográfica y la exposición solar como determinantes en su desarrollo6–9. En el caso del paciente críticamente enfermo, múltiples trabajos han puesto de manifiesto una prevalencia especialmente elevada de hipovitaminosis D10–14. Sin embargo, la relación del déficit de vitamina D con la morbimortalidad del paciente crítico, en términos de fracaso orgánico o infecciones, es todavía motivo de debate12,15–17.

Además, los diferentes ensayos clínicos aleatorizados que se han llevado a cabo recientemente y que evalúan la administración de vitamina D en el paciente crítico, pese a demostrar la normalización de las cifras de vitamina D con la suplementación18, arrojan resultados dispares en cuanto a los efectos sobre la supervivencia o la estancia19–24, e incluso las 2 revisiones sistemáticas y metaanálisis recientemente publicados muestran resultados contradictorios que impiden recomendar la suplementación sistemática de pacientes críticos con déficit de vitamina D en el momento actual25,26.

Los objetivos de este trabajo son: a) conocer los niveles de vitamina D al ingreso en un Servicio de Medicina Intensiva (SMI) de un hospital del sur de Europa a lo largo de un año, y b) establecer la relación de estos niveles con el pronóstico del paciente críticamente enfermo y determinar si existen niveles en sangre de 25(OH)D total por debajo de los cuales se puede predecir una mayor mortalidad a los 28 días del ingreso en el SMI.

Pacientes y métodos

Estudio prospectivo observacional llevado a cabo durante 11 meses (de enero a noviembre de 2015) en el SMI del Hospital del Mar de Barcelona, unidad polivalente de un hospital terciario universitario. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica y se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la manipulación de las muestras biológicas y el uso de datos clínicos y analíticos de todos los pacientes (o sus representantes, en los casos en los que el paciente no estaba en condiciones de otorgarlo).

Se incluyeron todos los pacientes con18 años de raza caucásica que ingresaron en el periodo de estudio. Fueron excluidas las pacientes gestantes, los que tenían historia de ingreso en el SMI en el último año, aquellos con ingreso hospitalario previo al ingreso en el SMI7 días, los que tenían mala absorción (incluyendo postoperados de gastrectomía o cirugía bariátrica y enfermedad inflamatoria intestinal), los diagnosticados de hiperparatiroidismo, hipertiroidismo o insuficiencia renal crónica y los afectos por enfermedades granulomatosas. También se excluyeron los que recibían tratamiento antiepiléptico, antirretroviral, con vitamina D o con fármacos que interfieren en el metabolismo óseo (bifosfonatos).

Al ingreso en la unidad se recogieron datos demográficos y clínicos que incluían edad, sexo, raza, comorbilidades, tratamiento recibido, APACHE II27 y SOFA28, así como la enfermedad que motivó el ingreso, clasificándose a los pacientes en 3 grupos: paciente médico, paciente quirúrgico y paciente traumático.

De las variables de laboratorio se recogieron, dentro de las primeras 24h de ingreso en el SMI, los valores séricos de 25(OH)D, glucosa, hormona paratiroidea (medida mediante técnicas de quimioluminiscencia-inmunoanálisis; Siemens, Berlín, Alemania), calcio ionizado y total, albúmina, prealbúmina, creatinina, sodio, potasio, fósforo, magnesio, proteína C reactiva, procalcitonina, lactato, así como función hepática, hemograma y coagulación. Todos los parámetros analíticos se analizaron con los métodos que se utilizan de forma habitual en el laboratorio del hospital y los valores de 25(OH)D se determinaron mediante radioinmunoanálisis (Liaison®; DiaSorin, Stillmater, Minnesota, EE. UU.), expresándose los resultados en ng/mL29.

Para la estratificación de los pacientes en función de los niveles séricos de 25(OH)D se siguieron las guías publicadas por la Endocrine Society estadounidense en 2011, que consideran déficit de vitamina D cuando los niveles en suero totales de 25(OH)D son de 20ng/mL o inferiores, insuficiencia de vitamina D si los niveles se encuentran entre 21 y 29ng/mL, y niveles normales los valores de 30ng/mL o superiores2,30.

Se definió fracaso renal agudo (FRA) según los criterios de la Acute Kidney Injury Network31, con los datos clínicos y analíticos en el momento de ingreso en el SMI (la analítica se obtuvo dentro de las primeras 24h de ingreso).

Se definió mortalidad como fallecimiento a los 28 días de ingreso en el SMI.

Para el análisis univariado se utilizó el test de Ji al cuadrado o el test exacto de Fisher según las condiciones de aplicación para las variables categóricas, mientras que para las variables cuantitativas se usó el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Los resultados se presentan como mediana y rango intercuartil o como porcentajes. Para establecer el mejor punto de corte de la vitamina D según la mortalidad se ha utilizado la curva ROC. Finalmente, se realizó una regresión logística binaria como modelo multivariado, introduciendo las variables con p<0,1 en el análisis univariado. Paso a paso, se fueron descartando las variables que no resultaban significativas según el procedimiento jerárquico con el fin de obtener el modelo final que ofrecía mejor capacidad de discriminación de mortalidad. Se consideraron como estadísticamente significativos valores de p<0,05.

Resultados

Durante el periodo de estudio, ingresaron en el SMI 481 pacientes. De ellos, 314 presentaron alguno de los criterios de exclusión y 32 se excluyeron por no haberse realizado la determinación de los niveles plasmáticos de vitamina D en las primeras 24h de ingreso. En la figura 1 se detallan los motivos por los que se excluyeron los pacientes.

Figura 1.

Flujo de pacientes ingresados durante el periodo de estudio y causas de exclusión.

(0.18MB).

Finalmente, fueron analizados 135 pacientes. La tabla 1 muestra las características demográficas de los pacientes incluidos.

Tabla 1.

Características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio

Edad, años  59 (49-74) 
Sexo
Hombres  89 (65,9) 
Tipo de paciente
Médico  96 (71,1) 
Quirúrgico  23 (17) 
Traumático  16 (11,9) 
Puntuación APACHE II  17 (10-23) 
Puntuación SOFA  5 (3-8) 
Mortalidad a los 28 días  25 (18,5) 
Tiempo de estancia en el SMI, días  6 (3-14) 
Tiempo de estancia hospitalaria, días  16 (7-27) 

APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SMI: Servicio de Medicina Intensiva; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.

Valores expresados en mediana (percentil 25-75) y n (porcentaje).

Los niveles medios de 25(OH)D al ingreso fueron de 11 (7-19,8) ng/mL y 13 (9,6%) de los pacientes presentaron niveles normales de vitamina D, mientras que 100 pacientes (74%) podían clasificarse dentro de los grupos con deficiencia o insuficiencia (fig. 2). Ningún paciente recibió suplementos de vitamina D durante el ingreso. La tabla 2 muestra las características bioquímicas y de marcadores de los pacientes incluidos.

Figura 2.

Clasificación de los pacientes incluidos en función de los niveles al ingreso de 25(OH)D, p=0,04.

(0.09MB).
Tabla 2.

Características bioquímicas y de marcadores de los pacientes incluidos en el estudio

Variable  Resultados  Intervalo de normalidad 
25(OH)D (ng/mL)  11 (7-19,78)  30-150 
PTH (pg/mL)  83 (46-161)  14-72 
Creatinina (mg/dL)  0,8 (0,6-1,26)  0,5-1,2 
Lactato (mmol/L)  1,7 (1-3,2)  0,5-2,2 
PCR (mg/dL)  5,1 (1,1-14)  0,0-0,5 
Procalcitonina (ng/mL)  0,29 (0,05-4,48)  0-0,05 
Calcio iónico (mg/dL)  1,05 (1,0-1,09)  1,16-1,34 
Fósforo (mg/dL)  3 (2,4-3,7)  2,5-4,8 
Magnesio (mg/dL)  1,9 (1,66-2,2)  1,6-2,5 
Albúmina (mg/dL)  3,1 (2,7-3,5)  3,8-5,1 

PCR: proteína C reactiva; PTH: hormona paratiroidea; 25(OH)D: 25-hidroxivitamina D.

Valores expresados como mediana (percentil 25-75).

El intervalo de normalidad se expresa según los valores de referencia del laboratorio hospitalario.

Al comparar el grupo de supervivientes con el de no supervivientes en un análisis univariado (tabla 3), no se observaron diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo. Como era de esperar, sí se observó una mayor puntuación al ingreso en las escalas pronósticas APACHE II y SOFA en el grupo de fallecidos, que también presentó cifras superiores de lactato. No hubo diferencias en otras variables como la creatinina, la albúmina o los iones.

Tabla 3.

Análisis univariado comparando los pacientes supervivientes y los no supervivientes

Variable  Supervivientes  Fallecidos 
Edad, años  58 (41,5-72)  63 (53,5-75)  0,10 
Sexo
Hombres  75 (68,2)  14 (56)  0,24 
Tipo de paciente
Médico  77 (70)  19 (76)  0,93 
Quirúrgico  19 (17,3)  4 (16)  0,93 
Traumático  14 (12,7)  2 (8)  0,93 
Puntuación APACHE II  15 (9-22)  20 (18-26,5)  0,00 
Puntuación SOFA  4 (3-7,25)  7 (5,50-10,50)  0,00 
25(OH)D (ng/mL)  12 (7,15-20,31)  8,14 (6,17-11,53)  0,04 
Creatinina (mg/dL)  0,77 (0,57-1,15)  0,98 (0,66-1,57)  0,12 
Calcio iónico (mg/dL)  1,05 (1,01-1,09)  1,04 (0,94-1,09)  0,45 
Fósforo (mg/dL)  3,00 (2,4-3,6)  3,1 (2,4- 4,08)  0,65 
Magnesio (mg/dL)  1,9 (1,68-2,20)  2,00 (1,63-2,30)  0,32 
Albúmina (g/dL)  3,15 (2,70-3,50)  3 (2,80-3,50)  0,90 
PCR (mg/dL)  5,05 (0,90-13,85)  6,60 (1,9-14,55)  0,65 
Procalcitonina(ng/mL)  0,19 (0,05-4,83)  0,49 (0,05-4,00)  0,80 
Lactato (mmol/L)  1,6 (0,98-3,00)  2,3 (1,4-3,8)  0,01 
PTH (pg/mL)  83 (46,00-162,00)  82 (43-193,50)  0,92 
Tiempo de estancia en SMI, días  6 (3,00-15,00)  6 (2,00-11,50)  0,33 
Tiempo de estancia hospitalaria, días  18 (10,00-31,25)  6 (2,00-11,50)  0,00 

APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; PCR: proteína C reactiva; PTH: hormona paratiroidea; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; SMI: Servicio de Medicina Intensiva; 25(OH)D: 25-hidroxivitamina D.

Valores expresados como mediana (percentil 25-75) y n (porcentaje).

Los niveles de 25(OH)D en suero fueron significativamente menores en el grupo de fallecidos comparado con el grupo de supervivientes (8,14ng/mL [6,17-11,53] y 12ng/mL [7,1-20,30], respectivamente, p=0,04), como se aprecia en la figura 3. Para determinar qué valor de 25(OH)D al ingreso se relacionaba con una mayor mortalidad a los 28 días se construyó una curva ROC. El área bajo la curva fue de 0,61 (IC 95% 0,51-0,75) y el punto de corte de máxima sensibilidad y especificidad fue de 10,9ng/mL, con una sensibilidad del 72%, una especificidad del 61%, un valor predictivo negativo del 91% y un valor predictivo positivo del 21% (fig. 4).

Figura 3.

Niveles séricos de 25(OH)D al ingreso en el SMI en pacientes supervivientes y fallecidos (a los 28 días del ingreso en la UCI).

(0.07MB).
Figura 4.

Curva ROC de mortalidad a los 28 días en función del valor de 25(OH)D.

Punto de corte de máxima sensibilidad (72%) y especificidad (61%): 10,9ng/mL.

(0.12MB).

En el análisis multivariado se introdujeron las variables con valor de p<0,1 en el análisis univariado (SOFA, APACHE II, lactato y vitamina D; en el caso de la vitamina D se introdujo como variable 25[OH]D<10,9ng/mL, dado el valor de corte obtenido en la curva ROC). Dicho análisis mostró, como factores independientes de riesgo de mortalidad, los niveles séricos de 25(OH)D total al ingreso<10,9ng/mL (OR 2,86; IC 95% 1,05-7,86; p=0,04) y la puntuación al ingreso en la escala pronóstica APACHE II (OR 1,1; IC 95% 1,02-1,14).

Utilizando este valor de 10,9ng/mL como punto de corte, se comparó a los 61 pacientes con niveles de 25(OH)D<10,9ng/mL con los 74 pacientes con niveles10,9ng/mL y se analizaron las posibles diferencias en cuanto a estancia en UCI y hospitalaria, cifras de FRA y sepsis. Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de FRA al ingreso. De los pacientes con niveles de 25 (OH)D totales<10,9ng/mL al ingreso, el 29% presentaba FRA frente al 13% del grupo con niveles10,9ng/mL (p=0,02). Como ya se ha señalado, no hubo diferencias entre estos 2 grupos en cuanto a tiempo de estancia en SMI u hospitalaria, ni tampoco en el diagnóstico de sepsis al ingreso (tabla 4).

Tabla 4.

Análisis comparativo entre el grupo con vitamina D<10,9ng/mL y el grupo con vitamina D10,9ng/mL

Variable  25(OH)D total en sangre<10,9ng/mL (n=58)  25(OH)D total en sangre10,9ng/mL (n=77) 
APACHE II  19 (12-27)  16 (8-20)  <0,01 
SOFA  7 (4-9)  4 (2-7)  <0,01 
Sepsis al ingreso  12 (20,7)  13(16,9)  0,36 
FRA al ingreso  17 (29)  10 (13)  0,02 
Mortalidad  15(25)  10(13)  0,04 
Estancia en el SMI, días  6 (2,5-14,5)  6 (2,75-14)  0,94 
Estancia en el hospital, días  16 (7-30,75)  16 (8-27)  0,96 

APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; FRA: fracaso renal agudo; SMI: Servicio de Medicina Intensiva; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; 25(OH)D: 25-hidroxivitamina D.

Valores expresados como mediana (percentil 25-75) y n (porcentaje).

Discusión

Este es el primer estudio prospectivo efectuado en el sur de Europa que abarca todo el año y, por tanto, con distintas exposiciones solares, en el que confirmamos la elevada prevalencia de hipovitaminosis D, así como la asociación que el déficit grave (25[OH]D<10,9ng/mL) de vitamina D presenta con el FRA y la mortalidad en el paciente crítico en nuestro medio.

Los resultados demuestran que el 74% de los pacientes ingresados en nuestra unidad presentan niveles de 25(OH)D deficientes. Entre los factores que históricamente se han asociado con la hipovitaminosis D, tanto en la población general como en el paciente crítico, se encuentra la localización geográfica, considerándose la altitud y la exposición a luz solar factores determinantes para el desarrollo de dicho déficit. Sin embargo, ya existen trabajos que muestran una alta prevalencia de hipovitaminosis D en la población general en lugares con elevada exposición solar e, incluso, en zonas con programas de suplementación7. En este sentido, nuestro trabajo, el único en el sur de Europa con pacientes incluidos en las 4 estaciones del año, presenta cifras de hipovitaminosis D al ingreso en UCI idénticas a las reportadas en otros de zonas geográfica y climáticamente muy distintas a la nuestra, que objetivan hipovitaminosis D al ingreso en el 60-80% de los pacientes12,16.

En la última década, varios estudios han observado la posible asociación entre los niveles bajos de vitamina D y la morbimortalidad en el paciente crítico, arrojando resultados contradictorios11,12,16,32–34. Pese a que los 2 metaanálisis publicados en 201435,36 parecen ir a favor de una asociación entre la hipovitaminosis D y la mortalidad, estos resultados deben analizarse con cautela, pues la mayoría de los trabajos analizados son retrospectivos y ambos metaanálisis presentan importantes limitaciones en cuanto a la heterogeneidad de los estudios incluidos, el tamaño, la definición de hipovitaminosis D y las variables pronósticas estudiadas. Estos trabajos, además, son anteriores y no recogen estudios como el FINNAKI 201617, un estudio prospectivo con más de 600 pacientes críticos sépticos que no demostró una mayor mortalidad en los pacientes con déficit de vitamina D, atribuyendo a esta un papel de indicador de gravedad, más que de contribuyente directo en la evolución del paciente. A diferencia de este trabajo, nuestro estudio, prospectivo y no restringido al paciente séptico, sí demuestra una clara asociación entre el déficit de vitamina D y la mortalidad en el paciente crítico, incluso ajustando el riesgo para otras variables asociadas con mortalidad. No obstante, bajo nuestro punto de vista, no solo es importante demostrar que el déficit de vitamina D se relaciona con una mayor mortalidad, sino que debemos preguntarnos a partir de qué grado de déficit se establece dicha asociación. En nuestra serie hemos podido identificar un punto de corte de 10,9ng/mL como mejor predictor de mortalidad, resultado en la línea de algunos otros estudios en los que se sitúan los valores críticos de 25(OH)D entre los 10-12ng/mL12,16. En nuestro trabajo, nos hemos basado en la clasificación de la Endocrine Society estadounidense30 para agrupar a los pacientes según sus valores de vitamina D al ingreso, dado que es la clasificación más usada en la actualidad.

Teniendo en cuenta la dificultad que siempre ha existido para encontrar una buena definición de hipovitaminosis D y los resultados obtenidos en el presente trabajo, creemos que esta clasificación, derivada de estudios y recomendaciones sobre la población general, no es aplicable al paciente crítico, lo que nos hace pensar en la necesidad de clasificaciones más ajustadas o específicas para determinados tipos de pacientes, como son los ingresados en los SMI, especialmente necesarias si pretendemos utilizarlas como guía para la toma de decisiones en la administración de suplementos de vitamina D. Esta opción terapéutica, la de la suplementación del déficit de vitamina D en el paciente crítico, está sujeta también a debate. Mientras que el estudio de Amrein et al. de 201419 en el que se incluyeron 475 pacientes sí parece demostrar que la suplementación sistemática del paciente crítico disminuye la mortalidad hospitalaria en el grupo con déficit severo, otros estudios más pequeños únicamente consiguen normalizar las cifras séricas de vitamina D o disminuir la estancia hospitalaria, sin impacto alguno sobre la mortalidad22,36. Incluso los 2 metaanálisis recientemente publicados al respecto arrojan resultados contradictorios25,26. Creemos que la disparidad de resultados y la escasa evidencia existente es probablemente fruto de la heterogeneidad de los estudios en cuanto al tipo de vitamina D pautada, la vía de administración utilizada y las dosis elegidas, lo que hace muy difícil su análisis.

En nuestro trabajo hemos encontrado también una asociación entre la hipovitaminosis D severa y el FRA al ingreso en el SMI, siendo significativamente más frecuente en los pacientes con 25(OH)D<10,9ng/mL respecto a aquellos con cifras iguales o superiores a 10,9ng/mL (29 vs. 13%). En un estudio retrospectivo de 2012, Braun et al.37 también encontraron una asociación entre el déficit de vitamina D y el FRA en el paciente crítico, atribuyendo la relación al importante papel que la vitamina D juega en la inflamación que tiene lugar en el FRA, dados sus efectos sobre el sistema inmune. Este hecho constituye todavía un motivo de debate, y conocer si la relación del déficit de la vitamina D con la mortalidad y el FRA es causal, representando un papel significativo en la fisiopatología de la disfunción orgánica, o bien se comporta simplemente como un mero marcador de severidad está por dilucidar. Sin embargo, teniendo en cuenta las acciones pleiotrópicas de esta vitamina, parece lógico pensar que pueda estar implicada en la patogénesis de la disfunción orgánica del paciente crítico, si bien nuestro estudio observacional no permite extraer conclusiones al respecto.

Nuestra serie presenta algunas limitaciones. La primera de ellas es que se trata de un trabajo en un único centro y con un número relativamente reducido de pacientes. Además, con el fin de obtener una muestra homogénea de pacientes y eliminar posibles confusores externos, se utilizaron criterios de exclusión muy estrictos que motivaron perder parte de la muestra y que limitan la posibilidad de reproducibilidad de los resultados obtenidos. Las otras 2 principales limitaciones son las mismas que afectan a la mayoría de los trabajos en este campo. Para conocer el estatus de vitamina D de los pacientes incluidos, hemos realizado la determinación de los niveles totales de 25(OH)D (considerada el gold standard hasta el momento), y dicha determinación se ha llevado a cabo mediante técnicas de inmunoanálisis, sin tener en cuenta que en el paciente crítico se producen cambios en la concentración de la albúmina y las proteínas de unión a la vitamina D debidos al proceso inflamatorio, la reanimación intensiva con fluidos y las pérdidas renales de albúmina y proteínas de unión a la vitamina D, pudiendo generarse un sesgo en la técnica y siendo recomendable en esta población el uso de espectrofotometría de masas38,39 para realizar las mediciones. Otro punto controvertido es que realmente sean los niveles totales de 25(OH)D los que mejor representen el estatus de la vitamina D del organismo y parece lógico pensar que las fracciones libre y unida a la albúmina, las realmente biodisponibles, sean un mejor marcador que los niveles totales en sangre40.

En conclusión, nuestra serie confirma la elevada prevalencia de hipovitaminosis D al ingreso en el SMI y demuestra la relación del déficit grave de vitamina D con la mortalidad y el FRA en el paciente crítico. Además, hemos identificado también el punto de corte en los valores séricos de 25(OH)D total que mejor predice la mortalidad en esta población de pacientes (<10,9ng/mL), demostrando que las definiciones de hipovitaminosis D reflejadas en las guías de mayor uso en la actualidad no son adecuadas para los pacientes críticamente enfermos.

Creemos que es necesario realizar estudios aleatorizados, bien diseñados y con un número importante de pacientes que evalúen la utilidad de la suplementación con vitamina D de los pacientes ingresados en el SMI, aunque la elevada prevalencia de la misma y su asociación con el FRA nos hacen pensar que los pacientes críticos con FRA podrían ser los mejores candidatos a dicha suplementación.

Contribución de los autores

Todos los autores han contribuido de forma sustancial en la concepción y el desarrollo del trabajo o interpretación de los datos, así como en la elaboración, la revisión o la aprobación definitiva de este manuscrito.

Los Dres. Nolla, Zapatero y Dot han participado en la concepción del trabajo y el diseño del estudio.

Los Dres. Nolla, Zapatero, Dot y Masclans han participado en la redacción del grueso del trabajo original, aunque las Dras. Gracia, Diaz y Pérez-Terán han participado en algunos puntos de la redacción.

Todos los autores han participado en la cumplimentación de la base de datos y la identificación de los pacientes, aunque la Dra. Climent ha tenido un papel muy relevante en este aspecto.

Los Dres. Nolla, Zapatero, Dot y Masclans han participado en la revisión indicada por los revisores y en la redacción del grueso del trabajo y en el documento de respuesta de los revisores. Las Dras. Gracia, Diaz y Pérez-Terán han participado también en la redacción de la respuesta a los revisores.

Todos los autores han participado en la aprobación definitiva del trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el contenido de este trabajo.

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