Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado crítico: una revisión actualizada

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La magnitud de este estado depende de diversas alteraciones biomoleculares, presentando una relación directa con la extensión de la superficie corporal total quemada (SCTQ). Por otra parte, el daño térmico es una importante causa de pérdida de macronutrientes (proteínas) y micronutrientes (elementos traza y vitaminas) a través de las áreas quemadas. La intensa respuesta hipermetabólica e hipercatabólica genera el desarrollo de malnutrición aguda, sarcopenia secundaria y debilidad muscular adquirida, favoreciendo la aparición de infecciones, disfunción orgánica múltiple, sepsis y finalmente la muerte. Por otra parte, el balance negativo de micronutrientes antioxidantes durante el daño térmico favorece el desarrollo de estrés oxidativo, el cual mantiene y perpetúa la respuesta inflamatoria sistémica, la disfunción mitocondrial y las alteraciones metabólicas antes descritas.En el año 2015 Czapran et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">2</a> publicaron los resultados correspondientes a pacientes quemados críticos que requirieron ventilación mecánica por un período mayor a las 72horas y que fueron parte del International Nutrition Survey entre los años 2007 y 2011. El análisis de dichos resultados permite afirmar que estos 90 pacientes tuvieron un déficit energético estimado de 943±654kcal/d y un déficit de proteínas de 49±41g/d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">2</a>. Por otra parte, estos datos revelaron que el 21% de los pacientes fallecieron dentro del período de seguimiento de 60 días después de la admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI), habiéndose constatado en los pacientes fallecidos un mayor déficit energético (1.251±742 vs. 861±607kcal/d, p=0,02) y proteico (67±42 vs. 44±39g/d, p=0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">2</a>.Por lo expuesto, una terapia metabólica y nutricional adecuadas son fundamentales, con el objetivo de promover la recuperación del paciente quemado grave, modulando la respuesta inmunoinflamatoria y minimizando la malnutrición aguda asociada a la enfermedad crítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">3</a>. En tal sentido la implementación de una terapia nutricional adecuada, precoz e individualizada ha demostrado ser capaz de mejorar los resultados clínicos, en particular disminuyendo la incidencia de complicaciones infecciosas, la estancia hospitalaria y acelerando el proceso de cicatrización de heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">4</a>. Por consiguiente, la terapia nutricional es una piedra angular dentro de la estrategia terapéutica del paciente quemado crítico, desde la fase de reanimación inicial hasta la fase de curación y rehabilitación definitiva.El objetivo de la presente revisión es analizar el estado actual del conocimiento sobre las alteraciones metabólicas y la estrategia nutricional en el paciente quemado crítico, con particular énfasis en aspectos tales como la meta calórica y proteica, la evidencia más reciente sobre las estrategias farmaconutricionales y anticatabólicas en esta población de pacientes críticos.Metabolismo energético y respuesta inflamatoria en el daño térmicoEl traumatismo genera inflamación sistémica mediada por las citoquinas proinflamatorias (interleuquina IL-6, IL-1β, factor de necrosis tumoral alfa FNT-α) y las hormonas de estrés, lo cual induce una respuesta hipermetabólica pronunciada y persistente. Esta respuesta se caracteriza por el aumento de la tasa metabólica basal, incremento del gasto cardíaco, del consumo miocárdico de oxígeno, así como degradación de la proteína muscular y resistencia a la insulina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">5</a>. La respuesta hipermetabólica inducida por la agresión térmica se caracteriza por aumento de la tasa metabólica basal (hasta 40% por encima de los valores normales) con importantes alteraciones de la función mitocondrial. En individuos sanos aproximadamente 2/3 del consumo de oxígeno está acoplado a la fosforilación oxidativa, en tanto que el tercio restante es atribuible a la termogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">5</a>. En el paciente quemado crítico esta relación se invierte, presentando un 1/3 de la respiración mitocondrial acoplada con la fosforilación oxidativa, en tanto que los 2/3 restantes de la respiración total son disipados como calor. Este desacoplamiento de la fosforilación oxidativa mitocondrial en el músculo esquelético es un contribuyente mayor al aumento de la tasa metabólica basal, siendo responsable del hipermetabolismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">6,7</a>. En tal sentido, Porter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">8</a> han demostrado que en estos pacientes el control del acoplamiento mitocondrial está disminuido, aun luego de transcurridos 2 años de la agresión térmica con más del 30% de SCTQ, lo cual se asocia a un incremento significativo de la termogénesis. Más recientemente, en un modelo experimental de agresión térmica, Szczesny et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">9</a> analizaron las modificaciones de la bioenergética mitocondrial, demostrando que las mismas son tiempo-dependientes después de la quemadura, con un descenso en la respiración basal y del turnover del ATP. Asimismo, los autores de este estudio demostraron un daño tisular específico del ADN, y en particular del ADN mitocondrial en el tejido pulmonar y en el músculo estriado cardíaco. Finalmente, este grupo estudió la evolución del estrés oxidativo y de la infiltración de neutrófilos medida por la actividad de mieloperoxidasa, constatando que dichos efectos fueron más pronunciados en el corazón y en los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">9</a>. Estos hallazgos, sumados a los datos derivados del estudio de Porter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">8</a> permiten evidenciar que la disfunción mitocondrial podría ser en el futuro un verdadero target terapéutico en el paciente quemado crítico. Sin embargo, dichos hallazgos necesitan ser corroborados antes de conducir estudios preclínicos, con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de estas estrategias.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En 2014 Jeschke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">10</a>, en una cohorte prospectiva de 230 niños quemados críticos con más del 30% de SCTQ, demostraron que aquellos individuos que no sobrevivían al daño térmico exhibían una respuesta inflamatoria más intensa, evidenciada por un mayor incremento en los niveles de IL-6, IL-8, factor estimulante de granulocitos, proteína 1 quimio-atractiva de monocitos, complemento C3, α2-macroglobulina, haptoglobina, α1-glucoproteína ácida y proteína C reactiva. Asimismo, las alteraciones metabólicas fueron más profundas en estos pacientes, con mayores niveles de glucemia, insulina, urea y creatinina plasmática. Finalmente, estos autores mostraron que el GE de reposo medido por calorimetría indirecta era significativamente mayor entre los no sobrevivientes a la quemadura crítica. Todas estas alteraciones inmunoinflamatorias y metabólicas permiten afirmar que las mismas son predictoras de morbimortalidad en el paciente quemado crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">10</a>.Metabolismo de la glucosaEn la fase precoz posterior a la quemadura el aumento de la tasa de producción y oxidación de glucosa, así como una extracción tisular inadecuada de la misma, generan hiperglucemia e hiperlactatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">11</a>. La hiperglucemia (valores>180mg/dl) se asocia con resultados clínicos adversos, tales como: hipercatabolismo, hipermetabolismo, retardo en la curación de las heridas, mayor incidencia de infecciones y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">12,13</a>. La lesión térmica induce estrés sobre el retículo endoplásmico (RE) en piel, tejido adiposo y muscular, fenómeno asociado con resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">14</a>. Este estrés del RE es censado por diferentes clases de enzimas, tales como inositol-requiring enzyme 1, protein kinase RNA-like ER kinase y la activating transcription factor 6; estas proteínas son responsables de fenómenos de transcripción, traslación genética, desplegado, translocación y secreción proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">15</a>. En 2012 Jeschke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">16</a> demostraron que los marcadores de estrés del RE permanecen elevados hasta transcurridos 250 días posteriores a la agresión, lo cual coincide con resistencia a la insulina e hiperglucemia de estrés.En estos pacientes el control glucémico moderado (100 a 140mg/dl) con el uso de insulina intravenosa (iv) parece asociarse a menor variabilidad de la glucemia con escaso riesgo de hipoglucemia, tal cual fuera demostrado por Stoecklin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">17</a> en 229 pacientes adultos quemados graves. La insulina media la captación de glucosa en el tejido adiposo y el músculo esquelético, así como inhibe la gluconeogénesis hepática. Por otra parte, la insulina modula la producción y liberación de las citoquinas proinflamatorias (TNF-α e IL-1β) y antiinflamatoria IL-10, así como la expresión de las moléculas de ahesión ICAM-1 y selectin-E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">18</a>. En tal sentido el tratamiento con insulina iv obteniendo un nivel de glucemia ≤130mg/dl parece atenuar la respuesta hipermetabólica, en tanto que niveles de 140mg/dl han sido asociados a una reducción de la morbilidad y la mortalidad, lo cual fuera sugerido por Jetschke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>. En el paciente traumatizado las guías recomiendan iniciar el tratamiento con insulina cuando el nivel de glucemia≥150mg/dl, el cual debe titularse con el objetivo de mantener valores inferiores a 180mg/dl y en especial <150mg/dl, evitando la hipoglucemia (valores <70mg/dl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">20</a>.Sin embargo, recientemente han sido introducidos los conceptos de paradoja de la diabetes, y en especial del control metabólico previo a la agresión mediante la determinación de la hemoglobina glucosilada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">21</a>. En virtud de estos nuevos conocimientos el rango objetivo de glucemia durante la enfermedad crítica estaría condicionado por el valor de la hemoglobina glucosilada, de modo tal que valores mayores a 6,5-7,0 permitirían ser más tolerantes con el rango objetivo (160-220mg/dl); sin embargo, hasta el momento actual el fenómeno de la paradoja de la diabetes y los nuevos rangos objetivos no han sido pesquisados en pacientes quemados graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">21</a>.Metabolismo proteicoEl hipercatabolismo severo genera sarcopenia, la cual se asocia a disfunción orgánica, debilidad muscular y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">22</a>. En pacientes quemados ha sido estimado que un metro cuadrado de piel quemada genera una pérdida diaria de nitrógeno (N) de 20 a 25g, lo cual determina una pérdida del 20-25% de masa magra corporal. Asimismo, ha sido estimado que la pérdida media de N en el paciente quemado sin terapia nutricional supera los 0,2g de N/kg/día (15-20g/día), lo cual supone una pérdida de peso del 10% en la primera semana. Esta depleción proteica aguda se asocia a disfunción inmune, alteraciones en la cicatrización, úlceras por presión, así como a una mayor incidencia de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">22</a>.La respuesta hipercatabólica disminuye con el aporte de insulina exógena, desviando el balance entre la síntesis y la proteólisis, lo cual ocurre fundamentalmente en el músculo esquelético; en tal sentido ha sido demostrado un incremento de hasta el 400% en la síntesis proteica con el aporte de insulina iv. Este efecto de la insulina parece estar mediado por un aumento del transporte de aminoácidos, habiéndose descrito un aumento del 500% en la captación de fenilalanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">23</a>. Asimismo, estrategias no nutricionales como el uso de propranolol aumentan el reciclaje intracelular de aminoácidos libres, los cuales son reutilizados en la síntesis proteica en el miocito, habiéndose demostrado una mayor captación de fenilalanina marcada y síntesis fraccional de proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>.Metabolismo de los lípidosPosteriormente a la quemadura se produce una movilización de ácidos grasos (AG) desde el tejido adiposo. La lipólisis y el aumento del flujo de AG hacia el plasma están mediados por el incremento de los niveles de catecolaminas, glucagón y adenocorticotrofina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">24</a>; la lipólisis puede permanecer aumentada entre 5 días y 2 meses posteriores a la agresión térmica, siendo las alteraciones en el perfil de ácidos grasos más pronunciadas entre el día 7 y 10 postagresión. Estas alteraciones favorecen el estado inflamatorio y de inmunospupresión posterior a la quemadura. Por su parte, se constata un aumento persistente en los niveles de glicerol, traducción de una mayor lipoperoxidación; asimismo, la mayor parte de los AG son reesterificados, lo que se manifiesta por un aumento de la lipoproteína LDL, triglicéridos y un descenso en los niveles de cuerpos cetónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">5</a>. Por otra parte, el análisis del perfil de AG plasmático muestra un aumento de los AG saturados y monoinsaturados de acción proinflamatoria, en tanto que los AG poliinsaturados de perfil antiinflamatorio están descendidos. Finalmente, es importante destacar que el incremento de la lipólisis posterior a la quemadura contribuye al incremento de la morbimortalidad por infiltración grasa, en particular del hígado, lo cual se asocia a resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">25</a>.Estrés oxidativo y estatus de micronutrientes antioxidantesLa quemadura representa un modelo de estrés oxidativo con una depleción severa de las defensas antioxidantes endógenas, por aumento de la excreción urinaria y a través de las áreas quemadas, en particular de los micronutrientes antioxidantes cobre (Cu), selenio (Se) y cinc (Zn)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">26</a>. Este fenómeno es particularmente ostensible hacia el final de la primera semana posterior a la agresión térmica. Asimismo, la fuga capilar secundaria a la inflamación sistémica explica la redistribución de elementos traza durante la fase aguda, lo cual disminuye la capacidad antioxidante y afecta los mecanismos de reparación tisular. Recientemente, Jafari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">27</a> en 15 pacientes quemados con una SCTQ promedio de 29±25% evaluaron el nivel de 12 elementos traza en los exudados de las áreas quemadas. Para la mayoría de los micronutrientes, y en particular para Se, Cu, Zn, boro (B), bromo (Br), hierro (Fe) y yodo (I) las mayores pérdidas se producían durante el día uno, con una reducción de las pérdidas tras las primeras 24horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">27</a>.Por su parte, estos pacientes exhiben una deficiencia de vitaminas A, C, D y E; en tal sentido, en los últimos años el estudio de la vitamina D ha sido de notable interés en diferentes poblaciones de pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">28</a>. Recientemente, Blay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">29</a> en 318 pacientes quemados constataron la presencia de una deficiencia severa (25-dihidroxivitamina D<10ng/ml) en n=46 (14,5%), insuficiencia (10-29ng/ml) en n=207 (65,1%), en tanto que el restante 20,4% de los pacientes presentaba niveles séricos normales de vitamina D. En el grupo de pacientes con insuficiencia o deficiencia de vitamina D los autores constataron una prolongación en los tiempos de estancia en UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">29</a>. Estos hallazgos, sumados a los trabajos pioneros de Berger et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">30,31</a>, son responsables del notable interés en la estrategia de suplementación de micronutrientes antioxidantes en el paciente quemado crítico, la cual ha sido desarrollada durante los últimos 30 años.Ruta de la terapia nutricionalLa vía enteral es de elección en el paciente quemado crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">32</a>; en tal sentido, la American Burn Association (ABA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">33</a>, y en 2011 la Sociedad Española de Medicina Crítica y Unidades Coronarias y de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SEMICYUC-SENPE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">34</a>, han recomendado el inicio precoz de la misma, el cual debería ser tan precoz como sea posible. De modo similar, la guía práctica adoptada por la Inflammation and Host Response to Injury (Glue Grant)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">35</a> recomiedan la NE precoz aunque sin indicar un momento específico de inicio. En 2011 Moisier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">4</a>, en 153 pacientes quemados, constataron que el 80% inició la NE precoz en las primeras 24horas, en tanto que el 95% lo hizo en las primeras 48horas. Por su parte, la NE precoz estuvo asociada a una reducción de la estancia en UCI (p=0,03) y de la infección de las heridas (p=0,01). Hasta el momento algunos estudios han mostrado que la NE muy precoz en las primeras 6-12horas es segura y capaz de modular la respuesta hipermetabólica, disminuyendo de modo significativo los niveles de catecolaminas, cortisol y glucagón, con un aumento concomitante de la producción de inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">32,34</a>. Esta estrategia nutricional mantiene la integridad de la barrera intestinal, la motilidad y el flujo sanguíneo esplácnico; asimismo, tal cual fue demostrado por Vicic et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">36</a>, la NE precoz se asocia a una reducción de las infecciones, con excepción de la neumonía nosocomial. Sin embargo, y de acuerdo con la evidencia actual la NE precoz en pacientes quemados, no siempre ha demostrado beneficios clínicos. En tal sentido, en 2015 Guo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">37</a>, en una revisión sistemática y metaanálisis incluyendo 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados en pacientes quemados críticos, evaluaron el impacto de la NE precoz sobre outcomes clínicos relevantes en pacientes quemados, tales como la tasa de infección de la herida, los tiempos de ventilación mecánica, el uso de antibióticos y la mortalidad. A pesar de que este estudio, a solicitud de los autores, fue eliminado de PubMed y del sitio electrónico de la revista, el análisis de los resultados no mostró beneficios clínicos de la NE precoz en pacientes adultos quemados críticos.Con relación a la adecuación nutricional en el paciente quemado, en 2015 Sudenis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">38</a>, en una cohorte de 90 pacientes quemados con más del 10% de SCTQ, mostraron que al día uno posterior a la quemadura el aporte efectivo de calorías por vía enteral fue del 19%, en tanto que al día 14 fue del 91%, habiéndose iniciado la NE en una mediana de 9,5horas posteriores al ingreso.Sin embargo, un aspecto relevante que puede limitar el uso de la vía enteral en el paciente quemado es la disfunción gastrointestinal y el fallo intestinal secundario al desarrollo de hipertensión abdominal, y eventualmente de un síndrome compartimental abdominal (SCA). En efecto, la enérgica reanimación con fluidos genera una reducción de la complacencia de la pared abdominal e íleo paralítico que pueden conducir al SCA. En tal sentido, la aparición de disfunción intestinal contraindica la vía enteral, siendo por lo tanto indicación de nutrición parenteral (NP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">39</a>. Con relación a la composición de la NP en el paciente quemado, el tipo de emulsión lipídica a utilizar ha sido evaluado en diferentes ensayos clínicos. En 2005 García de Lorenzo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">40</a>, en un ECA llevado a cabo en 22 pacientes quemados graves, evaluaron una emulsión que contenía aceite de oliva (ClinOleic® 20%, Baxter, Francia) en comparación con una emulsión 50/50 TCL:TCM (Lipofundina® 20%, B. Braun, Alemania). El grupo de pacientes que recibió la emulsión rica en oliva mostró menos alteraciones en los test de función hepática, aunque los parámetros de fase aguda, la tolerabilidad de la NP y el metabolismo de los ácidos grasos no mostraron diferencias. Por su parte, en 2008 Mateu-de Antonio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">41</a>, en un estudio de 2 cohortes retrospectivas, analizaron los efectos de una emulsión lipídica 100% soja (Intralipid® 20%, Fresenius Kabi, España) contra una emulsión de alternativa rica en oliva (ClinOleic® 20%, Baxter, España). El análisis de los resultados no mostró diferencias entre ambos grupos en la incidencia de infecciones, estancia en UCI y hospitalaria y en la mortalidad, aunque el valor pico de leucocitos se elevó (p=0,036) al final de la NP en la cohorte que recibió la emulsión lipídica rica en oliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">41</a>.Requerimientos nutricionalesLos requerimientos nutricionales del paciente quemado grave son elevados debido al hipermetabolismo e hipercatabolismo severos. Por lo tanto, las directivas de la terapia nutricional se basan en la optimización del aporte calórico y proteico, lo cual ha permitido mejorar la sobrevida de estos pacientes. El requerimiento energético difiere en cada paciente, y de acuerdo al momento evolutivo después de la agresión térmica, tal cual fuera demostrado por Cunninghan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">42</a> en una revisión de estudios que utilizaron la calorimetría indirecta para evaluar GE basal. Es por ello que el mismo debe ser estimado de forma diaria e individualizada, preferiblemente mediante el uso de la calorimetría indirecta, la cual actualmente es considerada el estándar de oro. Sin embargo, este recurso no está siempre disponible en las unidades de quemados, lo cual hace que el uso de ecuaciones predictoras sea una práctica habitual. Por su parte, Rimdeika et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">43</a> han demostrado que el uso un valor predeterminado de 25-30kcal/kg de peso corporal es posible que resulte en hipoalimentación enteral, por lo que actualmente no es una estrategia recomendada.Con relación al uso de las ecuaciones predictoras, la ecuación de Toronto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) parece ser la más adecuada, ya que considera la variabilidad de los requerimientos energéticos a medida que evoluciona la enfermedad, en tanto que para niños quemados críticos la fórmula de Schoffield ha demostrado ser de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">44</a>. En tal sentido, diversos estudios han mostrado que el incremento del GE es más pronunciado en las primeras etapas de la quemadura para luego disminuir de modo progresivo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En 2010 un análisis observacional retrospectivo en una población heterogénea de pacientes críticos que no incluía pacientes quemados demostró que la mortalidad a los 60 días era significativamente menor cuando a los 12 días los pacientes recibían un 80-85% de la meta calórica estimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">45</a>. Por su parte, más recientemente Nicolo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">46</a>, en un grupo de pacientes críticos de similares características, demostraron una disminución de la mortalidad cuando administraban más del 80% de la proteína prescrita al día 4 (odds ratio [OR]: 0,68; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,50-0,91) y al día 12 (OR: 0,60; 95% IC: 0,39-0,93). Asimismo, los autores observaron que el tiempo hasta el alta hospitalaria vivo era menor cuando los pacientes recibieron ≥80% de la proteína prescrita (hazard ratio [HR]: 1,25; 95% CI: 1,04-1,49) al día 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">46</a>. En tal sentido, la optimización del aporte calórico y proteico se obtiene con la aplicación de un protocolo de adecuación nutricional. En pacientes quemados críticos Conrad et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">47</a> recientemente demostraron que la implementación de un algoritmo nutricional dirigido por el personal de enfermería se asociaba con un aporte del 100% de las calorías prescritas en el 85,4% de los días con relación al 61,6% en un grupo control retrospectivo que recibía NE; sin embargo, no hubo diferencias en la mortalidad, estancia en la UCI y en los días de ventilación mecánica entre los grupos.Hidratos de carbonoLos hidratos de carbono (HC) deben ser aportados a una dosis de 4-5g/kg/día, no debiéndose superar un aporte de calorías de 1.400-1.500kcal/día como HC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">34</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Las dietas ricas en HC y proteínas favorecen la recomposición de la masa magra corporal mediante el aumento de la síntesis proteica y la liberación de insulina endógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">48</a>. Sin embargo, en aquellos pacientes quemados con al menos un 10% de SCTQ, la reducción del riesgo de neumonía nosocomial podría ser el único beneficio clínico con el uso de fórmulas enterales ricas en proteínas y HC y pobres en lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">48</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>LípidosLa proporción de grasas debe estar en torno a 15-18%, no superando el 20-30% del aporte total calórico no-proteico (1,0-1,5g/kg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">34</a>. La mayor fuente de lípidos son los ácidos grasos omega-6 (efecto proinflamatorio). En pacientes quemados las fórmulas enterales ricas en ácidos grasos omega-3, como el ácido eicosapentaenoico, ácido γ-linolenico y micronutrientes antioxidantes no han sido evaluadas. Por otra parte, la suplementación de omega-3 como estrategia inmunonutriente única ha demostrado efectos beneficiosos, tales como modulación de la respuesta inflamatoria, mejor tolerancia a la glucosa y menor riesgo de infecciones; en efecto, Tihista et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">49</a>, en 92 pacientes quemados con una SCTQ>15% y daño inhalatorio compararon los efectos de una fórmula enteral con 50% de los lípidos como omega-3 vs. una fórmula convencional pobre en grasas (18% del aporte energético). El análisis de los resultados mostró que aquellos pacientes que recibieron la dieta rica en omega-3 exhibieron menos episodios de sepsis y shock séptico, así como una mejor tolerancia a la NE.ProteínasLos pacientes quemados graves tienen requerimientos proteicos un 50% mayores con relación a los individuos sanos en ayunas, por lo que el requerimiento proteico debe ser no menor al 20-25% del aporte calórico total (>1,5 a 2,0g/k/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">34</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Sin embargo, el aporte proteico óptimo en estos pacientes aún no ha sido definitivamente establecido.Nutrientes específicos: glutaminaLa glutamina, un aminoácido condicionalmente esencial en la enfermedad crítica, ha sido un tópico de debate en los últimos años. En 2001 Oudemans-van Straaten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">50</a>, en una cohorte de 80 pacientes quirúrgicos críticos, demostraron que niveles de glutamina plasmática inferiores a 0,42mmol/l se asociaban a mayor mortalidad. Sin embargo, más recientemente Heyland et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a> no fueron capaces de demostrar una deficiencia de glutamina en presencia de 2 o más disfunciones orgánicas.En 2013 el estudio Reducing Death due to Oxidative Stress, un ECA multicéntrico, internacional (n=1.223) administró glutamina y antioxidantes siguiendo un esquema factorial de tipo 2×2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a>. Los pacientes suplementados con glutamina recibieron una dosis de 0,35g/kg/día (Dipeptiven®, Fresenius Kabi, Alemania) por vía parenteral y 30g/día adicionales por vía enteral. El análisis de los resultados mostró que el aporte de altas dosis de glutamina aumentaba la mortalidad hospitalaria en presencia de disfunción orgánica. Más recientemente, Van Zanten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">52</a>, en 300 pacientes críticos médicos y quirúrgicos, administraron una dieta enteral rica en glutamina, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes vs. una dieta enteral con alto contenido proteico. En los pacientes críticos médicos la dieta rica en glutamina estuvo asociada con una mayor mortalidad a los 6 meses (53,7% vs. 34,5% en el grupo control, p=0,044).Hasta el momento actual han sido publicados escasos ECA evaluando el aporte de dipéptidos de glutamina en pacientes quemados críticos. En 2013 Lin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">53</a>, tras agregar 4 ECA (n=155) demostraron que la administración de glutamina podía asociarse con una reducción en la incidencia de bacteriemias por gram negativos (OR: 0,27, 95% IC: 0,08-0,92, p=0,04) y de la mortalidad hospitalaria (OR=0,13, 95% IC: 0,03-0,51, p=0,004). Más recientemente van Zanten et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">54</a>, después incluir 6 ECA (n=225) demostraron un efecto positivo de la glutamina enteral en la sobrevida (risk ratio [RR]: 0,22, 95% IC: 0,07-0,62, p=0,005), así como una reducción significativa en el tiempo de estancia hospitalaria (weighted mean difference, expresada en días: 6,06, 95% IC: 9,91-2,20, p=0,002), aunque ningún efecto sobre las infecciones nosocomiales pudo ser demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">54</a>.Actualmente, Heyland et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">55</a> están llevando a cabo el estudio RandomizEd trial of ENtERal Glutamine to minimIZE thermal injury (RE-ENERGIZE, NCT00985205), un ECA multicéntrico, pragmático, doble ciego que incluirá 2.700 pacientes quemados graves tratados con glutamina enteral (0,5g/kg/d) o placebo. Este ECA que se está realizando en más de 60 unidades de quemados de Canadá, EE. UU., Europa y América Latina tiene como objetivo primario evaluar la sobrevida hospitalaria; por su parte, son objetivos secundarios la incidencia de bacteriemias nosocomiales por bacilos gram negativos, estancia en UCI y hospitalaria, así como calidad de vida posterior a la quemadura, siendo sus resultados esperados para el año 2021.Micronutrientes antioxidantesElementos traza: cócteles antioxidantesLos trabajos pioneros del grupo suizo liderado por Berger<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">30,31</a> en pacientes quemados han sugerido que el aporte de cócteles antioxidantes era capaz de disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas. En este sentido, en 2006, después de agregar 2 ECA (n=41), Berger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">30</a> constataron que el aporte de Cu 2,5 a 3,1mg/d, Se 315 a 380μg/d y Zn 26,2 a 31,4mg/d durante 8 a 21 días se asociaba a una reducción de la incidencia de neumonía nosocomial. Posteriormente, el mismo grupo demostró que el aporte parenteral de un cóctel antioxidante con Cu, Se y Zn durante 14 a 21 días era capaz de mejorar el estatus antioxidante y los niveles plasmáticos y cutáneos de Se y Zn asociado a una menor incidencia de neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">31</a>.En 2015 Kurmis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">56</a> demostraron que la administración parenteral de Cu, Se y la suplementación de Zn por vía enteral y parenteral combinadas fue capaz de disminuir la estancia hospitalaria. Sin embargo, la evidencia actual con relación al efecto sobre el estatus antioxidante con la suplementación de micronutrientes antioxidantes en el paciente quemado es aún controvertida. En tal sentido, recientemente Raposio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">57</a>, en un pequeño ECA (n=20), demostraron que el aporte enteral de escualeno 100mg, vitamina C 30mg, coenzima Q10 10mg, Zn 5mg, β-caroteno 3,6mg, bioflavonoides 30mg y Se 55μg durante 2 semanas no mejoraba la capacidad antioxidante del plasma. Con relación a la duración del tratamiento antioxidante, la misma depende de la SCTQ; en efecto, una SCTQ del 20-40% requiere un aporte de 7 a 8 días, en tanto que 2 semanas son recomendadas para una SCTQ del 40% al 60% y de 30 días cuando la misma es mayor al 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">57</a>.VitaminasLa vitamina C tiene un reconocido efecto protector endotelial mediante la prevención de la desfosforilación de la ocludina y el daño de la unión estrecha, con lo cual disminuye la hiperpermeabilidad capilar y mejora el flujo en la microcirculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">58</a>. De acuerdo al conocimiento actual una dosis diaria de 3g/d (30 veces superior a la dosis diaria recomendada) durante un período de 3-6 días sería necesaria para reestablecer los niveles de vitamina C en el período posterior a la agresión. En el año 2000 Tanaka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">59</a> demostraron que altas dosis de vitamina C por vía parenteral durante la fase de reanimación inicial (0,66mg/kg/h por 24 horas) eran capaces de disminuir los requerimientos de fluidos, el edema tisular y la ganancia de peso corporal, así como los días de ventilación mecánica. En 2012 Khan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">60</a>, en una revisión retrospectiva de 40 pacientes quemados críticos con más del 20% de SCTQ, demostraron que en estos pacientes la administración de altas dosis de vitamina C era capaz de disminuir los requerimientos de fluidos, con aumento del gasto urinario. Asimismo, estos autores demostraron que el uso de megadosis de vitamina C era seguro sin aumentar el riesgo de fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">60</a>.La terapia nutricional estándar parece ser insuficiente para corregir los niveles de 25 dihidroxivitamina D en el paciente quemado crítico, por lo que dosis más elevadas deberían ser consideradas tal cual fuera sugerido por Mayes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">61</a>. Sin embargo, hasta el momento actual un escaso número de ECA han evaluado la suplementación con altas dosis de vitamina D por vía oral, enteral y parenteral en pacientes críticos no quemados. En 2016 2 revisiones sistemáticas y metanálisis evaluaron la suplementación de vitamina D en UCI (Putzu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">62</a> y Weng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">63</a>; en el presente año Langlois et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">64</a> después de agregar 6 ECA [n=695]) y no encontraron diferencias en la mortalidad, estancia en UCI o hospitalaria, ni en los días de ventilación mecánica. El análisis de subgrupos demostró que el uso de dosis mayores a 300.000UI/d podía estar asociado con una tendencia hacia la reducción de la mortalidad (p=0,12) y de la estancia en UCI (p=0,12)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">64</a>.En pacientes quemados adultos la suplementación de vitamina D3 y calcio ha sido realizada fuera del período crítico de la enfermedad. En tal sentido, Rousseau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">65</a> demostraron que en estos pacientes la hipovitaminosis D y la osteopenia son frecuentes, en tanto que la administración de altas dosis de vitamina D después del alta de la UCI estaba asociada con mejoría de la fuerza muscular del cuádriceps. Por su parte, en el presente año, Ebid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">66</a> en 48 niños quemados demostraron que el aporte de vitamina D3 de modo concomitante con un plan de entrenamiento fue capaz de mejorar la fuerza muscular, la masa magra corporal y los niveles séricos de vitamina D.Probióticos y simbióticosLa enfermedad crítica se caracteriza por un sobrecrecimiento de bacterias patógenas con una disminución concomitante de las denominadas «bacterias promotoras de salud» (Lactobacillus y Bifidobacterium) del microbioma, fenómeno conocido como disbiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">67</a>. Con el objetivo de reestablecer el balance bioecológico intestinal, el aporte de probióticos y simbióticos ha sido una estrategia probada en diversas poblaciones de pacientes críticos. Recientemente, Manzanares et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">68</a>, tras agregar 30 ECA en pacientes adultos críticos no quemados, demostraron que el uso de probióticos era capaz de disminuir la incidencia de infecciones adquiridas en la UCI (RR: 0,80; 95% IC: 0,68-0,95, p=0,009) y de neumonía asociada a la ventilación mecánica (RR: 0,74; 95% IC: 0,61-0,90, p=0,002). Sin embargo, en pacientes quemados el uso de probióticos ha sido escasamente estudiado; en tal sentido, en 2015 Mayes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">69</a> en 20 niños quemados críticos administraron Lactobacillus gorbach goldin vs. placebo a una dosis diaria de 2×105UFC/ml dentro de los 10 días posteriores del ingreso en la UCI. Los resultados del estudio no mostraron beneficios clínicos en términos de reducción de infecciones, uso de antibióticos o tolerancia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">69</a>.Por lo expuesto, la evidencia actual sobre probióticos no deriva de estudios realizados en pacientes quemados críticos. Asimismo, las actuales recomendaciones no hacen referencia al momento de inicio ni al tipo de probiótico a utilizar, con la única excepción de Saccharomyces boulardii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">67</a>. En tal sentido, el 40% de las infecciones invasivas (fungemias y endocarditis infecciosa) por Saccharomyces han sido reportadas en pacientes donde Saccharomyces boulardii ha sido administrado como probiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">70</a>, habiéndose descrito la fungemia en pacientes quemados como complicación de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">71</a>. Por consiguiente, Saccharomyces boulardii no es considerado un probiótico en pacientes críticos y no debe ser administrado en los pacientes quemados graves.En virtud de lo expuesto, la ecoinmunonutrición con probióticos y simbióticos en pacientes quemados aún no puede ser recomendada, siendo necesaria la realización de nuevos ensayos clínicos bien diseñados en esta población de pacientes críticos.Estrategias farmacológicas moduladoras del hipermetabolismo e hipercatabolismoDurante las últimas décadas han sido probadas diversas estrategias farmacológicas (no nutricionales) tendientes a reducir el catabolismo y/o mejorar el anabolismo en el paciente quemado grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">32,34</a>. En tal sentido, los fármacos investigados han sido diversas hormonas anabólicas tales como la hormona de crecimiento, insulina, oxandrolona, testosterona, el insulin-like growth factor-1 y asociaciones de este y el insulin-like growth factor-binding protein 3, así como ciertos fármacos tales como la metformina y el propranolol. Dentro de las estrategias anteriormente citadas, el bloqueo del estímulo betaadrenérgico ha sido la terapéutica más estudiada y la reconocida por el consenso de la American Burn Association de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">72</a> como la más adecuada en el control de la respuesta metabólica al estrés en estos pacientes. Ello es debido a que durante la quemadura se observa un incremento significativo en el tenor de catecolaminas, con niveles hasta 10 veces el valor basal, lo que en parte explica el aumento de la tasa metabólica basal. El uso de propranolol, un agente bloqueador beta no específico, es capaz de atenuar la hiperactividad simpática reduciendo la termogénesis y el GE en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">73</a>. Por otra parte, disminuye la lipólisis periférica y aumenta la eficiencia de la síntesis proteica, promoviendo una mejor cinética proteica en el músculo esquelético con mejoría del balance proteico neto, el cual ha sido demostrado que aumenta hasta en un 82%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">73</a>. Asimismo, Williams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">74</a> demostraron que el propranolol a 4mg/kg/d disminuye el gasto y el trabajo cardíaco, así como la frecuencia cardíaca, sin afectar la presión arterial media en el período posquemadura. Por su parte, Barrow et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">75</a> en niños quemados con más del 40% de la SCTQ demostraron que la administración de propranolol evitaba la aparición de hepatomegalia, lo cual es secundario a una reducción en la captación hepática de ácidos grasos libres. En 2014, en una interesante revisión sistemática de la literatura, Núnez-Villaveirán et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">76</a> identificaron 15 ECA evaluando los efectos del propranolol en pacientes quemados mayoritariamente pediátricos y adolescentes. El análisis de estos ensayos clínicos muestra que el rango de dosis utilizado con el objetivo de reducir en 15-20% el valor inicial de la frecuencia cardíaca, ha variado entre 4-6mg/kg/d administrados por vía oral, enteral o parenteral.Más recientemente Flores et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">77</a> publicaron los resultados de una nueva revisión sistemática y metaanálisis incluyendo 10 estudios de los cuales 9 eran ECA, incluyendo 1.062 pacientes. Los hallazgos más significativos de este metaanálisis demostraron que el uso de propranolol se asocia a una reducción significativa del GE basal (Hedges’ g=–0,64, 95% IC: –0,8 a –0,5; p<0,001), de la grasa abdominal (g=–0,3, 95% IC: –0,4 a –0,1; p<0,001), así como un aumento de la masa magra periférica (g=–0,45; 95% IC: –0,3, –0,6; p<0,001). Por su parte, los autores observaron que el propranolol fue una terapéutica iniciada entre las 48horas y el día 12 después del daño, que se mantenía por tiempos variables entre 10 días y 12 meses con una media de 21 días, habiendo demostrado ser una estrategia segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">77</a>.El uso de oxandrolona (0,1mg/kg cada12h durante tiempos variables de 6 a 12 meses) ha demostrado efectos beneficiosos en términos de estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">78</a>, ganancia de peso corporal, fuerza y masa muscular, curación de heridas y del metabolismo óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">79</a>; estos efectos han sido particularmente descritos en niños quemados durante la fase aguda y de rehabilitación.Actualmente, el estudio Assessment of the Treatment of Severely Burned With Anabolic Agents on Clinical Outcomes, Recovery and Rehabilitation (NCT00675714)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">80</a>, desarrollado por la University of Texas Medical Branch, se propone incluir 1.100 pacientes, en los cuales evalúa el uso precoz de propranolol, oxandrolona, hormona del crecimiento recombinante y ketoconazol como estrategia única o combinada.ConclusionesEl paciente gran quemado es un modelo de malnutrición aguda con intenso hipermetabolismo e hipercatabolismo. La correcta evaluación de los requerimientos, adecuando el aporte energético y proteico según el momento evolutivo, ha logrado mejorar el pronóstico de estos enfermos. De acuerdo al conocimiento actual, la nutrición enteral precoz es de elección; asimismo, durante la fase de reanimación el paciente quemado debe recibir altas dosis de vitamina C, así como suplementos de cócteles antioxidantes por vía parenteral, los que deben ser administrados por períodos de tiempo variable según la SCTQ. Asimismo, el aporte de glutamina enteral parece ser una estrategia segura capaz de optimizar la terapéutica, aunque es necesaria evidencia más robusta que avale su uso. Finalmente, el uso de estrategias no nutricionales moduladoras del hipermetabolismo y del hipercatabolismo, en particular propranolol y oxandrolona, han demostrado beneficios clínicos en la población de pacientes quemados graves.Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar con relación al presente manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1031564" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988676" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988677" "titulo" => "Abreviaturas" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1031565" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988678" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metabolismo energético y respuesta inflamatoria en el daño térmico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Metabolismo de la glucosa" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Metabolismo proteico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Metabolismo de los lípidos" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estrés oxidativo y estatus de micronutrientes antioxidantes" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Ruta de la terapia nutricional" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Requerimientos nutricionales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Hidratos de carbono" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Lípidos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Proteínas" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Nutrientes específicos: glutamina" ] 14 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Micronutrientes antioxidantes" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Elementos traza: cócteles antioxidantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Vitaminas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Probióticos y simbióticos" ] ] ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Estrategias farmacológicas moduladoras del hipermetabolismo e hipercatabolismo" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conclusiones" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-05-22" "fechaAceptado" => "2017-07-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec988676" "palabras" => array:6 [ 0 => "Quemados" 1 => "Cuidados críticos" 2 => "Hipermetabolismo" 3 => "Hipercatabolismo" 4 => "Micronutrientes" 5 => "Glutamina" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "abr" "titulo" => "Abreviaturas" "identificador" => "xpalclavsec988677" "palabras" => array:6 [ 0 => "FC:" 1 => "GC:" 2 => "GER:" 3 => "GLUT4:" 4 => "IL:" 5 => "VO2:" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec988678" "palabras" => array:6 [ 0 => "Burn injury" 1 => "Critical care" 2 => "Hypermetabolism" 3 => "Hypercatabolism" 4 => "Micronutrients" 5 => "Glutamine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La quemadura grave induce estrés oxidativo severo, respuesta inflamatoria sistémica, hipermetabolismo e hipercatabolismo severo y persistente con sarcopenia secundaria, disfunción orgánica, sepsis y mayor mortalidad. El déficit energético, el balance negativo de proteínas y la deficiencia de micronutrientes antioxidantes durante la agresión térmica están asociados a malos resultados clínicos. En este contexto, una terapia nutricional personalizada, priorizando la nutrición enteral precoz, está indicada desde el inicio de la fase de resucitación. En las últimas 4 décadas se han estudiado diferentes intervenciones nutricionales y farmacológicas moduladoras de la respuesta inmune y metabólica. Dichas estrategias han demostrado ser capaces de minimizar la malnutrición aguda, modular la respuesta inmunoinflamatoria y mejorar los resultados clínicos. El propósito del presente estudio de revisión es analizar la evidencia más reciente sobre la respuesta metabólica y la terapia nutricional en el paciente quemado crítico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Major burn injury triggers severe oxidative stress, a systemic inflammatory response, and a persistent hypermetabolic and hypercatabolic state with secondary sarcopenia, multiorgan dysfunction, sepsis and an increased mortality risk. Calorie deficit, negative protein balance and antioxidant micronutrient deficiency after thermal injury have been associated to poor clinical outcomes. In this context, personalized nutrition therapy with early enteral feeding from the start of resuscitation are indicated. Over the last four decades, different nutritional and pharmacological interventions aimed at modulating the immune and metabolic responses have been evaluated. These strategies have been shown to be able to minimize acute malnutrition, as well as modulate the immunoinflammatory response, and improve relevant clinical outcomes in this patient population. The purpose of this updating review is to summarize the most current evidence on metabolic response and nutrition therapy in critically ill burn patients." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2433 "Ancho" => 2467 "Tamanyo" => 378537 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alteraciones fisiopatológicas y metabólicas en el paciente quemado grave." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FA: factor de actividad de 1,25; GMB: gasto metabólico basal; m2: metros cuadrados de superficie corporal; REE: requerimientos energéticos estimados; SCTQ: superficie corporal total quemada." 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Dosis>2,2g/kg/d no mejoran balance proteico óptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">32,34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lípidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,0-1,5g/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><30% de las calorías no proteicas. Optimizar relación n3/n6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hidratos de carbono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-7g/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No superar 1.400-1.500kcal/d como hidratos de carbono. Aporte no debe exceder 5,0mg/kg/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">32,34</a>, manteniendo glucemia 140-180mg/dl con insulina iv (en ausencia de DM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glutamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-0,5g/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vía enteral exclusiva. No administrar en presencia de disfunción hepática y renal. Recomendación definitiva espera resultados del estudio RE-ENERGIZE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">54</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,0-5,0mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Selenio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">300-500μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Administrado como selenito de sodio o ácido selenioso iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cinc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-40mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cromo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,0-3-0g/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Primeras 24h: 66mg/kg/h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">58</a> hasta 110g en las primeras 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤70años: 600UI >70 años: 800 UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vitamina D3 (oral, enteral o parenteral). Deficiencia de vitamina D es frecuente (50%), aunque no hay una recomendación definitiva de suplementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">75</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10.000UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20-25UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756262.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "En pacientes quemados las dosis deben ser 1,5 a 3,0 mayores que las dosis estándares recomendadas y mantenidas de acuerdo a la superficie corporal total quemada (ver texto)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones actuales de los macro y micronutrientes en el paciente quemado crítico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:80 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development and analysis of a small animal model simulating the human postburn hypermetabolic response" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.N. 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Estadísticas

Revisión

Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado crítico: una revisión actualizada

Update on metabolism and nutrition therapy in critically ill burn patients

E. Moreiraa, G. Burghib, W. Manzanaresc,

Autor para correspondencia

wmanzanares@adinet.com.uy

Autor para correspondencia.

a Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital Maciel, ASSE, Montevideo, Uruguay

b Centro Nacional de Quemados, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República (UdelaR), Montevideo, Uruguay

c Cátedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República (UdelaR), Montevideo, Uruguay

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y micronutrientes &#40;elementos traza y vitaminas&#41; a trav&#233;s de las &#225;reas quemadas&#46; La intensa respuesta hipermetab&#243;lica e hipercatab&#243;lica genera el desarrollo de malnutrici&#243;n aguda&#44; sarcopenia secundaria y debilidad muscular adquirida&#44; favoreciendo la aparici&#243;n de infecciones&#44; disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple&#44; sepsis y finalmente la muerte&#46; Por otra parte&#44; el balance negativo de micronutrientes antioxidantes durante el da&#241;o t&#233;rmico favorece el desarrollo de estr&#233;s oxidativo&#44; el cual mantiene y perpet&#250;a la respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; la disfunci&#243;n mitocondrial y las alteraciones metab&#243;licas antes descritas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2015 Czapran et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> publicaron los resultados correspondientes a pacientes quemados cr&#237;ticos que requirieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica por un per&#237;odo mayor a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y que fueron parte del <span class="elsevierStyleItalic">International Nutrition Survey</span> entre los a&#241;os 2007 y 2011&#46; El an&#225;lisis de dichos resultados permite afirmar que estos 90 pacientes tuvieron un d&#233;ficit energ&#233;tico estimado de 943<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>654<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d y un d&#233;ficit de prote&#237;nas de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otra parte&#44; estos datos revelaron que el 21&#37; de los pacientes fallecieron dentro del per&#237;odo de seguimiento de 60 d&#237;as despu&#233;s de la admisi&#243;n en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; habi&#233;ndose constatado en los pacientes fallecidos un mayor d&#233;ficit energ&#233;tico &#40;1&#46;251<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>742 vs&#46; 861<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>607<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y proteico &#40;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42 vs&#46; 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo expuesto&#44; una terapia metab&#243;lica y nutricional adecuadas son fundamentales&#44; con el objetivo de promover la recuperaci&#243;n del paciente quemado grave&#44; modulando la respuesta inmunoinflamatoria y minimizando la malnutrici&#243;n aguda asociada a la enfermedad cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En tal sentido la implementaci&#243;n de una terapia nutricional adecuada&#44; precoz e individualizada ha demostrado ser capaz de mejorar los resultados cl&#237;nicos&#44; en particular disminuyendo la incidencia de complicaciones infecciosas&#44; la estancia hospitalaria y acelerando el proceso de cicatrizaci&#243;n de heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; la terapia nutricional es una piedra angular dentro de la estrategia terap&#233;utica del paciente quemado cr&#237;tico&#44; desde la fase de reanimaci&#243;n inicial hasta la fase de curaci&#243;n y rehabilitaci&#243;n definitiva&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presente revisi&#243;n es analizar el estado actual del conocimiento sobre las alteraciones metab&#243;licas y la estrategia nutricional en el paciente quemado cr&#237;tico&#44; con particular &#233;nfasis en aspectos tales como la meta cal&#243;rica y proteica&#44; la evidencia m&#225;s reciente sobre las estrategias farmaconutricionales y anticatab&#243;licas en esta poblaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Metabolismo energ&#233;tico y respuesta inflamatoria en el da&#241;o t&#233;rmico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traumatismo genera inflamaci&#243;n sist&#233;mica mediada por las citoquinas proinflamatorias &#40;interleuquina IL-6&#44; IL-1&#946;&#44; factor de necrosis tumoral alfa FNT-&#945;&#41; y las hormonas de estr&#233;s&#44; lo cual induce una respuesta hipermetab&#243;lica pronunciada y persistente&#46; Esta respuesta se caracteriza por el aumento de la tasa metab&#243;lica basal&#44; incremento del gasto card&#237;aco&#44; del consumo mioc&#225;rdico de ox&#237;geno&#44; as&#237; como degradaci&#243;n de la prote&#237;na muscular y resistencia a la insulina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La respuesta hipermetab&#243;lica inducida por la agresi&#243;n t&#233;rmica se caracteriza por aumento de la tasa metab&#243;lica basal &#40;hasta 40&#37; por encima de los valores normales&#41; con importantes alteraciones de la funci&#243;n mitocondrial&#46; En individuos sanos aproximadamente 2&#47;3 del consumo de ox&#237;geno est&#225; acoplado a la fosforilaci&#243;n oxidativa&#44; en tanto que el tercio restante es atribuible a la termog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el paciente quemado cr&#237;tico esta relaci&#243;n se invierte&#44; presentando un 1&#47;3 de la respiraci&#243;n mitocondrial acoplada con la fosforilaci&#243;n oxidativa&#44; en tanto que los 2&#47;3 restantes de la respiraci&#243;n total son disipados como calor&#46; Este desacoplamiento de la fosforilaci&#243;n oxidativa mitocondrial en el m&#250;sculo esquel&#233;tico es un contribuyente mayor al aumento de la tasa metab&#243;lica basal&#44; siendo responsable del hipermetabolismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En tal sentido&#44; Porter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han demostrado que en estos pacientes el control del acoplamiento mitocondrial est&#225; disminuido&#44; aun luego de transcurridos 2 a&#241;os de la agresi&#243;n t&#233;rmica con m&#225;s del 30&#37; de SCTQ&#44; lo cual se asocia a un incremento significativo de la termog&#233;nesis&#46; M&#225;s recientemente&#44; en un modelo experimental de agresi&#243;n t&#233;rmica&#44; Szczesny et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> analizaron las modificaciones de la bioenerg&#233;tica mitocondrial&#44; demostrando que las mismas son tiempo-dependientes despu&#233;s de la quemadura&#44; con un descenso en la respiraci&#243;n basal y del <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> del ATP&#46; Asimismo&#44; los autores de este estudio demostraron un da&#241;o tisular espec&#237;fico del ADN&#44; y en particular del ADN mitocondrial en el tejido pulmonar y en el m&#250;sculo estriado card&#237;aco&#46; Finalmente&#44; este grupo estudi&#243; la evoluci&#243;n del estr&#233;s oxidativo y de la infiltraci&#243;n de neutr&#243;filos medida por la actividad de mieloperoxidasa&#44; constatando que dichos efectos fueron m&#225;s pronunciados en el coraz&#243;n y en los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estos hallazgos&#44; sumados a los datos derivados del estudio de Porter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> permiten evidenciar que la disfunci&#243;n mitocondrial podr&#237;a ser en el futuro un verdadero <span class="elsevierStyleItalic">target</span> terap&#233;utico en el paciente quemado cr&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; dichos hallazgos necesitan ser corroborados antes de conducir estudios precl&#237;nicos&#44; con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de estas estrategias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2014 Jeschke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en una cohorte prospectiva de 230 ni&#241;os quemados cr&#237;ticos con m&#225;s del 30&#37; de SCTQ&#44; demostraron que aquellos individuos que no sobreviv&#237;an al da&#241;o t&#233;rmico exhib&#237;an una respuesta inflamatoria m&#225;s intensa&#44; evidenciada por un mayor incremento en los niveles de IL-6&#44; IL-8&#44; factor estimulante de granulocitos&#44; prote&#237;na 1 quimio-atractiva de monocitos&#44; complemento C3&#44; &#945;2-macroglobulina&#44; haptoglobina&#44; &#945;1-glucoprote&#237;na &#225;cida y prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva&#46; Asimismo&#44; las alteraciones metab&#243;licas fueron m&#225;s profundas en estos pacientes&#44; con mayores niveles de glucemia&#44; insulina&#44; urea y creatinina plasm&#225;tica&#46; Finalmente&#44; estos autores mostraron que el GE de reposo medido por calorimetr&#237;a indirecta era significativamente mayor entre los no sobrevivientes a la quemadura cr&#237;tica&#46; Todas estas alteraciones inmunoinflamatorias y metab&#243;licas permiten afirmar que las mismas son predictoras de morbimortalidad en el paciente quemado cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metabolismo de la glucosa</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase precoz posterior a la quemadura el aumento de la tasa de producci&#243;n y oxidaci&#243;n de glucosa&#44; as&#237; como una extracci&#243;n tisular inadecuada de la misma&#44; generan hiperglucemia e hiperlactatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La hiperglucemia &#40;valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; se asocia con resultados cl&#237;nicos adversos&#44; tales como&#58; hipercatabolismo&#44; hipermetabolismo&#44; retardo en la curaci&#243;n de las heridas&#44; mayor incidencia de infecciones y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La lesi&#243;n t&#233;rmica induce estr&#233;s sobre el ret&#237;culo endopl&#225;smico &#40;RE&#41; en piel&#44; tejido adiposo y muscular&#44; fen&#243;meno asociado con resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Este estr&#233;s del RE es censado por diferentes clases de enzimas&#44; tales como <span class="elsevierStyleItalic">inositol-requiring enzyme 1</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">protein kinase RNA-like ER kinase</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">activating transcription factor 6</span>&#59; estas prote&#237;nas son responsables de fen&#243;menos de transcripci&#243;n&#44; traslaci&#243;n gen&#233;tica&#44; desplegado&#44; translocaci&#243;n y secreci&#243;n proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En 2012 Jeschke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> demostraron que los marcadores de estr&#233;s del RE permanecen elevados hasta transcurridos 250 d&#237;as posteriores a la agresi&#243;n&#44; lo cual coincide con resistencia a la insulina e hiperglucemia de estr&#233;s&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes el control gluc&#233;mico moderado &#40;100 a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; con el uso de insulina intravenosa &#40;iv&#41; parece asociarse a menor variabilidad de la glucemia con escaso riesgo de hipoglucemia&#44; tal cual fuera demostrado por Stoecklin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en 229 pacientes adultos quemados graves&#46; La insulina media la captaci&#243;n de glucosa en el tejido adiposo y el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; as&#237; como inhibe la gluconeog&#233;nesis hep&#225;tica&#46; Por otra parte&#44; la insulina modula la producci&#243;n y liberaci&#243;n de las citoquinas proinflamatorias &#40;TNF-&#945; e IL-1&#946;&#41; y antiinflamatoria IL-10&#44; as&#237; como la expresi&#243;n de las mol&#233;culas de ahesi&#243;n ICAM-1 y selectin-E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En tal sentido el tratamiento con insulina iv obteniendo un nivel de glucemia &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl parece atenuar la respuesta hipermetab&#243;lica&#44; en tanto que niveles de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl han sido asociados a una reducci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad&#44; lo cual fuera sugerido por Jetschke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el paciente traumatizado las gu&#237;as recomiendan iniciar el tratamiento con insulina cuando el nivel de glucemia&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; el cual debe titularse con el objetivo de mantener valores inferiores a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y en especial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; evitando la hipoglucemia &#40;valores &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; recientemente han sido introducidos los conceptos de paradoja de la diabetes&#44; y en especial del control metab&#243;lico previo a la agresi&#243;n mediante la determinaci&#243;n de la hemoglobina glucosilada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En virtud de estos nuevos conocimientos el rango objetivo de glucemia durante la enfermedad cr&#237;tica estar&#237;a condicionado por el valor de la hemoglobina glucosilada&#44; de modo tal que valores mayores a 6&#44;5-7&#44;0 permitir&#237;an ser m&#225;s tolerantes con el rango objetivo &#40;160-220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#59; sin embargo&#44; hasta el momento actual el fen&#243;meno de la paradoja de la diabetes y los nuevos rangos objetivos no han sido pesquisados en pacientes quemados graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Metabolismo proteico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipercatabolismo severo genera sarcopenia&#44; la cual se asocia a disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; debilidad muscular y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En pacientes quemados ha sido estimado que un metro cuadrado de piel quemada genera una p&#233;rdida diaria de nitr&#243;geno &#40;N&#41; de 20 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; lo cual determina una p&#233;rdida del 20-25&#37; de masa magra corporal&#46; Asimismo&#44; ha sido estimado que la p&#233;rdida media de N en el paciente quemado sin terapia nutricional supera los 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de N&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&#44; lo cual supone una p&#233;rdida de peso del 10&#37; en la primera semana&#46; Esta depleci&#243;n proteica aguda se asocia a disfunci&#243;n inmune&#44; alteraciones en la cicatrizaci&#243;n&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; as&#237; como a una mayor incidencia de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta hipercatab&#243;lica disminuye con el aporte de insulina ex&#243;gena&#44; desviando el balance entre la s&#237;ntesis y la prote&#243;lisis&#44; lo cual ocurre fundamentalmente en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#59; en tal sentido ha sido demostrado un incremento de hasta el 400&#37; en la s&#237;ntesis proteica con el aporte de insulina iv&#46; Este efecto de la insulina parece estar mediado por un aumento del transporte de amino&#225;cidos&#44; habi&#233;ndose descrito un aumento del 500&#37; en la captaci&#243;n de fenilalanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Asimismo&#44; estrategias no nutricionales como el uso de propranolol aumentan el reciclaje intracelular de amino&#225;cidos libres&#44; los cuales son reutilizados en la s&#237;ntesis proteica en el miocito&#44; habi&#233;ndose demostrado una mayor captaci&#243;n de fenilalanina marcada y s&#237;ntesis fraccional de prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Metabolismo de los l&#237;pidos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a la quemadura se produce una movilizaci&#243;n de &#225;cidos grasos &#40;AG&#41; desde el tejido adiposo&#46; La lip&#243;lisis y el aumento del flujo de AG hacia el plasma est&#225;n mediados por el incremento de los niveles de catecolaminas&#44; glucag&#243;n y adenocorticotrofina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; la lip&#243;lisis puede permanecer aumentada entre 5 d&#237;as y 2 meses posteriores a la agresi&#243;n t&#233;rmica&#44; siendo las alteraciones en el perfil de &#225;cidos grasos m&#225;s pronunciadas entre el d&#237;a 7 y 10 postagresi&#243;n&#46; Estas alteraciones favorecen el estado inflamatorio y de inmunospupresi&#243;n posterior a la quemadura&#46; Por su parte&#44; se constata un aumento persistente en los niveles de glicerol&#44; traducci&#243;n de una mayor lipoperoxidaci&#243;n&#59; asimismo&#44; la mayor parte de los AG son reesterificados&#44; lo que se manifiesta por un aumento de la lipoprote&#237;na LDL&#44; triglic&#233;ridos y un descenso en los niveles de cuerpos cet&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el an&#225;lisis del perfil de AG plasm&#225;tico muestra un aumento de los AG saturados y monoinsaturados de acci&#243;n proinflamatoria&#44; en tanto que los AG poliinsaturados de perfil antiinflamatorio est&#225;n descendidos&#46; Finalmente&#44; es importante destacar que el incremento de la lip&#243;lisis posterior a la quemadura contribuye al incremento de la morbimortalidad por infiltraci&#243;n grasa&#44; en particular del h&#237;gado&#44; lo cual se asocia a resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estr&#233;s oxidativo y estatus de micronutrientes antioxidantes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quemadura representa un modelo de estr&#233;s oxidativo con una depleci&#243;n severa de las defensas antioxidantes end&#243;genas&#44; por aumento de la excreci&#243;n urinaria y a trav&#233;s de las &#225;reas quemadas&#44; en particular de los micronutrientes antioxidantes cobre &#40;Cu&#41;&#44; selenio &#40;Se&#41; y cinc &#40;Zn&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este fen&#243;meno es particularmente ostensible hacia el final de la primera semana posterior a la agresi&#243;n t&#233;rmica&#46; Asimismo&#44; la fuga capilar secundaria a la inflamaci&#243;n sist&#233;mica explica la redistribuci&#243;n de elementos traza durante la fase aguda&#44; lo cual disminuye la capacidad antioxidante y afecta los mecanismos de reparaci&#243;n tisular&#46; Recientemente&#44; Jafari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> en 15 pacientes quemados con una SCTQ promedio de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; evaluaron el nivel de 12 elementos traza en los exudados de las &#225;reas quemadas&#46; Para la mayor&#237;a de los micronutrientes&#44; y en particular para Se&#44; Cu&#44; Zn&#44; boro &#40;B&#41;&#44; bromo &#40;Br&#41;&#44; hierro &#40;Fe&#41; y yodo &#40;I&#41; las mayores p&#233;rdidas se produc&#237;an durante el d&#237;a uno&#44; con una reducci&#243;n de las p&#233;rdidas tras las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; estos pacientes exhiben una deficiencia de vitaminas A&#44; C&#44; D y E&#59; en tal sentido&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el estudio de la vitamina D ha sido de notable inter&#233;s en diferentes poblaciones de pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Recientemente&#44; Blay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en 318 pacientes quemados constataron la presencia de una deficiencia severa &#40;25-dihidroxivitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; en n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&#44; insuficiencia &#40;10-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; en n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>207 &#40;65&#44;1&#37;&#41;&#44; en tanto que el restante 20&#44;4&#37; de los pacientes presentaba niveles s&#233;ricos normales de vitamina D&#46; En el grupo de pacientes con insuficiencia o deficiencia de vitamina D los autores constataron una prolongaci&#243;n en los tiempos de estancia en UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Estos hallazgos&#44; sumados a los trabajos pioneros de Berger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; son responsables del notable inter&#233;s en la estrategia de suplementaci&#243;n de micronutrientes antioxidantes en el paciente quemado cr&#237;tico&#44; la cual ha sido desarrollada durante los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ruta de la terapia nutricional</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a enteral es de elecci&#243;n en el paciente quemado cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; en tal sentido&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Burn Association</span> &#40;ABA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; y en 2011 la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Cr&#237;tica y Unidades Coronarias y de la Sociedad Espa&#241;ola de Nutrici&#243;n Parenteral y Enteral &#40;SEMICYUC-SENPE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; han recomendado el inicio precoz de la misma&#44; el cual deber&#237;a ser tan precoz como sea posible&#46; De modo similar&#44; la gu&#237;a pr&#225;ctica adoptada por la <span class="elsevierStyleItalic">Inflammation and Host Response to Injury &#40;Glue Grant&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> recomiedan la NE precoz aunque sin indicar un momento espec&#237;fico de inicio&#46; En 2011 Moisier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en 153 pacientes quemados&#44; constataron que el 80&#37; inici&#243; la NE precoz en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; en tanto que el 95&#37; lo hizo en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; Por su parte&#44; la NE precoz estuvo asociada a una reducci&#243;n de la estancia en UCI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y de la infecci&#243;n de las heridas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Hasta el momento algunos estudios han mostrado que la NE muy precoz en las primeras 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas es segura y capaz de modular la respuesta hipermetab&#243;lica&#44; disminuyendo de modo significativo los niveles de catecolaminas&#44; cortisol y glucag&#243;n&#44; con un aumento concomitante de la producci&#243;n de inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&#46; Esta estrategia nutricional mantiene la integridad de la barrera intestinal&#44; la motilidad y el flujo sangu&#237;neo espl&#225;cnico&#59; asimismo&#44; tal cual fue demostrado por Vicic et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; la NE precoz se asocia a una reducci&#243;n de las infecciones&#44; con excepci&#243;n de la neumon&#237;a nosocomial&#46; Sin embargo&#44; y de acuerdo con la evidencia actual la NE precoz en pacientes quemados&#44; no siempre ha demostrado beneficios cl&#237;nicos&#46; En tal sentido&#44; en 2015 Guo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis incluyendo 6 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; realizados en pacientes quemados cr&#237;ticos&#44; evaluaron el impacto de la NE precoz sobre <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> cl&#237;nicos relevantes en pacientes quemados&#44; tales como la tasa de infecci&#243;n de la herida&#44; los tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el uso de antibi&#243;ticos y la mortalidad&#46; A pesar de que este estudio&#44; a solicitud de los autores&#44; fue eliminado de PubMed y del sitio electr&#243;nico de la revista&#44; el an&#225;lisis de los resultados no mostr&#243; beneficios cl&#237;nicos de la NE precoz en pacientes adultos quemados cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la adecuaci&#243;n nutricional en el paciente quemado&#44; en 2015 Sudenis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; en una cohorte de 90 pacientes quemados con m&#225;s del 10&#37; de SCTQ&#44; mostraron que al d&#237;a uno posterior a la quemadura el aporte efectivo de calor&#237;as por v&#237;a enteral fue del 19&#37;&#44; en tanto que al d&#237;a 14 fue del 91&#37;&#44; habi&#233;ndose iniciado la NE en una mediana de 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas posteriores al ingreso&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un aspecto relevante que puede limitar el uso de la v&#237;a enteral en el paciente quemado es la disfunci&#243;n gastrointestinal y el fallo intestinal secundario al desarrollo de hipertensi&#243;n abdominal&#44; y eventualmente de un s&#237;ndrome compartimental abdominal &#40;SCA&#41;&#46; En efecto&#44; la en&#233;rgica reanimaci&#243;n con fluidos genera una reducci&#243;n de la complacencia de la pared abdominal e &#237;leo paral&#237;tico que pueden conducir al SCA&#46; En tal sentido&#44; la aparici&#243;n de disfunci&#243;n intestinal contraindica la v&#237;a enteral&#44; siendo por lo tanto indicaci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Con relaci&#243;n a la composici&#243;n de la NP en el paciente quemado&#44; el tipo de emulsi&#243;n lip&#237;dica a utilizar ha sido evaluado en diferentes ensayos cl&#237;nicos&#46; En 2005 Garc&#237;a de Lorenzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; en un ECA llevado a cabo en 22 pacientes quemados graves&#44; evaluaron una emulsi&#243;n que conten&#237;a aceite de oliva &#40;ClinOleic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 20&#37;&#44; Baxter&#44; Francia&#41; en comparaci&#243;n con una emulsi&#243;n 50&#47;50 TCL&#58;TCM &#40;Lipofundina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 20&#37;&#44; B&#46; Braun&#44; Alemania&#41;&#46; El grupo de pacientes que recibi&#243; la emulsi&#243;n rica en oliva mostr&#243; menos alteraciones en los test de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; aunque los par&#225;metros de fase aguda&#44; la tolerabilidad de la NP y el metabolismo de los &#225;cidos grasos no mostraron diferencias&#46; Por su parte&#44; en 2008 Mateu-de Antonio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; en un estudio de 2 cohortes retrospectivas&#44; analizaron los efectos de una emulsi&#243;n lip&#237;dica 100&#37; soja &#40;Intralipid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 20&#37;&#44; Fresenius Kabi&#44; Espa&#241;a&#41; contra una emulsi&#243;n de alternativa rica en oliva &#40;ClinOleic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 20&#37;&#44; Baxter&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; El an&#225;lisis de los resultados no mostr&#243; diferencias entre ambos grupos en la incidencia de infecciones&#44; estancia en UCI y hospitalaria y en la mortalidad&#44; aunque el valor pico de leucocitos se elev&#243; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41; al final de la NP en la cohorte que recibi&#243; la emulsi&#243;n lip&#237;dica rica en oliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Requerimientos nutricionales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos nutricionales del paciente quemado grave son elevados debido al hipermetabolismo e hipercatabolismo severos&#46; Por lo tanto&#44; las directivas de la terapia nutricional se basan en la optimizaci&#243;n del aporte cal&#243;rico y proteico&#44; lo cual ha permitido mejorar la sobrevida de estos pacientes&#46; El requerimiento energ&#233;tico difiere en cada paciente&#44; y de acuerdo al momento evolutivo despu&#233;s de la agresi&#243;n t&#233;rmica&#44; tal cual fuera demostrado por Cunninghan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> en una revisi&#243;n de estudios que utilizaron la calorimetr&#237;a indirecta para evaluar GE basal&#46; Es por ello que el mismo debe ser estimado de forma diaria e individualizada&#44; preferiblemente mediante el uso de la calorimetr&#237;a indirecta&#44; la cual actualmente es considerada el est&#225;ndar de oro&#46; Sin embargo&#44; este recurso no est&#225; siempre disponible en las unidades de quemados&#44; lo cual hace que el uso de ecuaciones predictoras sea una pr&#225;ctica habitual&#46; Por su parte&#44; Rimdeika et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> han demostrado que el uso un valor predeterminado de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg de peso corporal es posible que resulte en hipoalimentaci&#243;n enteral&#44; por lo que actualmente no es una estrategia recomendada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al uso de las ecuaciones predictoras&#44; la ecuaci&#243;n de Toronto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; parece ser la m&#225;s adecuada&#44; ya que considera la variabilidad de los requerimientos energ&#233;ticos a medida que evoluciona la enfermedad&#44; en tanto que para ni&#241;os quemados cr&#237;ticos la f&#243;rmula de Schoffield ha demostrado ser de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En tal sentido&#44; diversos estudios han mostrado que el incremento del GE es m&#225;s pronunciado en las primeras etapas de la quemadura para luego disminuir de modo progresivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010 un an&#225;lisis observacional retrospectivo en una poblaci&#243;n heterog&#233;nea de pacientes cr&#237;ticos que no inclu&#237;a pacientes quemados demostr&#243; que la mortalidad a los 60 d&#237;as era significativamente menor cuando a los 12 d&#237;as los pacientes recib&#237;an un 80-85&#37; de la meta cal&#243;rica estimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por su parte&#44; m&#225;s recientemente Nicolo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; en un grupo de pacientes cr&#237;ticos de similares caracter&#237;sticas&#44; demostraron una disminuci&#243;n de la mortalidad cuando administraban m&#225;s del 80&#37; de la prote&#237;na prescrita al d&#237;a 4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 0&#44;68&#59; 95&#37; intervalo de confianza &#91;IC&#93;&#58; 0&#44;50-0&#44;91&#41; y al d&#237;a 12 &#40;OR&#58; 0&#44;60&#59; 95&#37; IC&#58; 0&#44;39-0&#44;93&#41;&#46; Asimismo&#44; los autores observaron que el tiempo hasta el alta hospitalaria vivo era menor cuando los pacientes recibieron &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; de la prote&#237;na prescrita &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 1&#44;25&#59; 95&#37; CI&#58; 1&#44;04-1&#44;49&#41; al d&#237;a 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En tal sentido&#44; la optimizaci&#243;n del aporte cal&#243;rico y proteico se obtiene con la aplicaci&#243;n de un protocolo de adecuaci&#243;n nutricional&#46; En pacientes quemados cr&#237;ticos Conrad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> recientemente demostraron que la implementaci&#243;n de un algoritmo nutricional dirigido por el personal de enfermer&#237;a se asociaba con un aporte del 100&#37; de las calor&#237;as prescritas en el 85&#44;4&#37; de los d&#237;as con relaci&#243;n al 61&#44;6&#37; en un grupo control retrospectivo que recib&#237;a NE&#59; sin embargo&#44; no hubo diferencias en la mortalidad&#44; estancia en la UCI y en los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica entre los grupos&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hidratos de carbono</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hidratos de carbono &#40;HC&#41; deben ser aportados a una dosis de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; no debi&#233;ndose superar un aporte de calor&#237;as de 1&#46;400-1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a como HC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las dietas ricas en HC y prote&#237;nas favorecen la recomposici&#243;n de la masa magra corporal mediante el aumento de la s&#237;ntesis proteica y la liberaci&#243;n de insulina end&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en aquellos pacientes quemados con al menos un 10&#37; de SCTQ&#44; la reducci&#243;n del riesgo de neumon&#237;a nosocomial podr&#237;a ser el &#250;nico beneficio cl&#237;nico con el uso de f&#243;rmulas enterales ricas en prote&#237;nas y HC y pobres en l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">L&#237;pidos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de grasas debe estar en torno a 15-18&#37;&#44; no superando el 20-30&#37; del aporte total cal&#243;rico no-proteico &#40;1&#44;0-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La mayor fuente de l&#237;pidos son los &#225;cidos grasos omega-6 &#40;efecto proinflamatorio&#41;&#46; En pacientes quemados las f&#243;rmulas enterales ricas en &#225;cidos grasos omega-3&#44; como el &#225;cido eicosapentaenoico&#44; &#225;cido &#947;-linolenico y micronutrientes antioxidantes no han sido evaluadas&#46; Por otra parte&#44; la suplementaci&#243;n de omega-3 como estrategia inmunonutriente &#250;nica ha demostrado efectos beneficiosos&#44; tales como modulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria&#44; mejor tolerancia a la glucosa y menor riesgo de infecciones&#59; en efecto&#44; Tihista et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; en 92 pacientes quemados con una SCTQ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; y da&#241;o inhalatorio compararon los efectos de una f&#243;rmula enteral con 50&#37; de los l&#237;pidos como omega-3 vs&#46; una f&#243;rmula convencional pobre en grasas &#40;18&#37; del aporte energ&#233;tico&#41;&#46; El an&#225;lisis de los resultados mostr&#243; que aquellos pacientes que recibieron la dieta rica en omega-3 exhibieron menos episodios de sepsis y shock s&#233;ptico&#44; as&#237; como una mejor tolerancia a la NE&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Prote&#237;nas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes quemados graves tienen requerimientos proteicos un 50&#37; mayores con relaci&#243;n a los individuos sanos en ayunas&#44; por lo que el requerimiento proteico debe ser no menor al 20-25&#37; del aporte cal&#243;rico total &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 a 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;k&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; el aporte proteico &#243;ptimo en estos pacientes a&#250;n no ha sido definitivamente establecido&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nutrientes espec&#237;ficos&#58; glutamina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La glutamina&#44; un amino&#225;cido condicionalmente esencial en la enfermedad cr&#237;tica&#44; ha sido un t&#243;pico de debate en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En 2001 Oudemans-van Straaten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; en una cohorte de 80 pacientes quir&#250;rgicos cr&#237;ticos&#44; demostraron que niveles de glutamina plasm&#225;tica inferiores a 0&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l se asociaban a mayor mortalidad&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s recientemente Heyland et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> no fueron capaces de demostrar una deficiencia de glutamina en presencia de 2 o m&#225;s disfunciones org&#225;nicas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Reducing Death due to Oxidative Stress</span>&#44; un ECA multic&#233;ntrico&#44; internacional &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;223&#41; administr&#243; glutamina y antioxidantes siguiendo un esquema factorial de tipo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los pacientes suplementados con glutamina recibieron una dosis de 0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;Dipeptiven&#174;&#44; Fresenius Kabi&#44; Alemania&#41; por v&#237;a parenteral y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a adicionales por v&#237;a enteral&#46; El an&#225;lisis de los resultados mostr&#243; que el aporte de altas dosis de glutamina aumentaba la mortalidad hospitalaria en presencia de disfunci&#243;n org&#225;nica&#46; M&#225;s recientemente&#44; Van Zanten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; en 300 pacientes cr&#237;ticos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos&#44; administraron una dieta enteral rica en glutamina&#44; &#225;cidos grasos omega-3 y antioxidantes vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> una dieta enteral con alto contenido proteico&#46; En los pacientes cr&#237;ticos m&#233;dicos la dieta rica en glutamina estuvo asociada con una mayor mortalidad a los 6 meses &#40;53&#44;7&#37; vs&#46; 34&#44;5&#37; en el grupo control&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;044&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento actual han sido publicados escasos ECA evaluando el aporte de dip&#233;ptidos de glutamina en pacientes quemados cr&#237;ticos&#46; En 2013 Lin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; tras agregar 4 ECA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>155&#41; demostraron que la administraci&#243;n de glutamina pod&#237;a asociarse con una reducci&#243;n en la incidencia de bacteriemias por gram negativos &#40;OR&#58; 0&#44;27&#44; 95&#37; IC&#58; 0&#44;08-0&#44;92&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; y de la mortalidad hospitalaria &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#44; 95&#37; IC&#58; 0&#44;03-0&#44;51&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; M&#225;s recientemente van Zanten et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; despu&#233;s incluir 6 ECA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>225&#41; demostraron un efecto positivo de la glutamina enteral en la sobrevida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">risk ratio</span> &#91;RR&#93;&#58; 0&#44;22&#44; 95&#37; IC&#58; 0&#44;07-0&#44;62&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#44; as&#237; como una reducci&#243;n significativa en el tiempo de estancia hospitalaria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">weighted mean difference</span>&#44; expresada en d&#237;as&#58; 6&#44;06&#44; 95&#37; IC&#58; 9&#44;91-2&#44;20&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; aunque ning&#250;n efecto sobre las infecciones nosocomiales pudo ser demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; Heyland et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> est&#225;n llevando a cabo el estudio <span class="elsevierStyleItalic">RandomizEd trial of ENtERal Glutamine to minimIZE thermal injury</span> &#40;RE-ENERGIZE&#44; NCT00985205&#41;&#44; un ECA multic&#233;ntrico&#44; pragm&#225;tico&#44; doble ciego que incluir&#225; 2&#46;700 pacientes quemados graves tratados con glutamina enteral &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#41; o placebo&#46; Este ECA que se est&#225; realizando en m&#225;s de 60 unidades de quemados de Canad&#225;&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; Europa y Am&#233;rica Latina tiene como objetivo primario evaluar la sobrevida hospitalaria&#59; por su parte&#44; son objetivos secundarios la incidencia de bacteriemias nosocomiales por bacilos gram negativos&#44; estancia en UCI y hospitalaria&#44; as&#237; como calidad de vida posterior a la quemadura&#44; siendo sus resultados esperados para el a&#241;o 2021&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Micronutrientes antioxidantes</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Elementos traza&#58; c&#243;cteles antioxidantes</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos pioneros del grupo suizo liderado por Berger<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> en pacientes quemados han sugerido que el aporte de c&#243;cteles antioxidantes era capaz de disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas&#46; En este sentido&#44; en 2006&#44; despu&#233;s de agregar 2 ECA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41;&#44; Berger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> constataron que el aporte de Cu 2&#44;5 a 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; Se 315 a 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d y Zn 26&#44;2 a 31&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d durante 8 a 21 d&#237;as se asociaba a una reducci&#243;n de la incidencia de neumon&#237;a nosocomial&#46; Posteriormente&#44; el mismo grupo demostr&#243; que el aporte parenteral de un c&#243;ctel antioxidante con Cu&#44; Se y Zn durante 14 a 21 d&#237;as era capaz de mejorar el estatus antioxidante y los niveles plasm&#225;ticos y cut&#225;neos de Se y Zn asociado a una menor incidencia de neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 Kurmis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> demostraron que la administraci&#243;n parenteral de Cu&#44; Se y la suplementaci&#243;n de Zn por v&#237;a enteral y parenteral combinadas fue capaz de disminuir la estancia hospitalaria&#46; Sin embargo&#44; la evidencia actual con relaci&#243;n al efecto sobre el estatus antioxidante con la suplementaci&#243;n de micronutrientes antioxidantes en el paciente quemado es a&#250;n controvertida&#46; En tal sentido&#44; recientemente Raposio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; en un peque&#241;o ECA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&#44; demostraron que el aporte enteral de escualeno 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; vitamina C 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; coenzima Q10 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; Zn 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; &#946;-caroteno 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; bioflavonoides 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y Se 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g durante 2 semanas no mejoraba la capacidad antioxidante del plasma&#46; Con relaci&#243;n a la duraci&#243;n del tratamiento antioxidante&#44; la misma depende de la SCTQ&#59; en efecto&#44; una SCTQ del 20-40&#37; requiere un aporte de 7 a 8 d&#237;as&#44; en tanto que 2 semanas son recomendadas para una SCTQ del 40&#37; al 60&#37; y de 30 d&#237;as cuando la misma es mayor al 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vitaminas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina C tiene un reconocido efecto protector endotelial mediante la prevenci&#243;n de la desfosforilaci&#243;n de la ocludina y el da&#241;o de la uni&#243;n estrecha&#44; con lo cual disminuye la hiperpermeabilidad capilar y mejora el flujo en la microcirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; De acuerdo al conocimiento actual una dosis diaria de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d &#40;30 veces superior a la dosis diaria recomendada&#41; durante un per&#237;odo de 3-6 d&#237;as ser&#237;a necesaria para reestablecer los niveles de vitamina C en el per&#237;odo posterior a la agresi&#243;n&#46; En el a&#241;o 2000 Tanaka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> demostraron que altas dosis de vitamina C por v&#237;a parenteral durante la fase de reanimaci&#243;n inicial &#40;0&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h por 24 horas&#41; eran capaces de disminuir los requerimientos de fluidos&#44; el edema tisular y la ganancia de peso corporal&#44; as&#237; como los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En 2012 Khan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; en una revisi&#243;n retrospectiva de 40 pacientes quemados cr&#237;ticos con m&#225;s del 20&#37; de SCTQ&#44; demostraron que en estos pacientes la administraci&#243;n de altas dosis de vitamina C era capaz de disminuir los requerimientos de fluidos&#44; con aumento del gasto urinario&#46; Asimismo&#44; estos autores demostraron que el uso de megadosis de vitamina C era seguro sin aumentar el riesgo de fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia nutricional est&#225;ndar parece ser insuficiente para corregir los niveles de 25 dihidroxivitamina D en el paciente quemado cr&#237;tico&#44; por lo que dosis m&#225;s elevadas deber&#237;an ser consideradas tal cual fuera sugerido por Mayes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento actual un escaso n&#250;mero de ECA han evaluado la suplementaci&#243;n con altas dosis de vitamina D por v&#237;a oral&#44; enteral y parenteral en pacientes cr&#237;ticos no quemados&#46; En 2016 2 revisiones sistem&#225;ticas y metan&#225;lisis evaluaron la suplementaci&#243;n de vitamina D en UCI &#40;Putzu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y Weng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#59; en el presente a&#241;o Langlois et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> despu&#233;s de agregar 6 ECA &#91;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>695&#93;&#41; y no encontraron diferencias en la mortalidad&#44; estancia en UCI o hospitalaria&#44; ni en los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El an&#225;lisis de subgrupos demostr&#243; que el uso de dosis mayores a 300&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d pod&#237;a estar asociado con una tendencia hacia la reducci&#243;n de la mortalidad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&#41; y de la estancia en UCI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes quemados adultos la suplementaci&#243;n de vitamina D3 y calcio ha sido realizada fuera del per&#237;odo cr&#237;tico de la enfermedad&#46; En tal sentido&#44; Rousseau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> demostraron que en estos pacientes la hipovitaminosis D y la osteopenia son frecuentes&#44; en tanto que la administraci&#243;n de altas dosis de vitamina D despu&#233;s del alta de la UCI estaba asociada con mejor&#237;a de la fuerza muscular del cu&#225;driceps&#46; Por su parte&#44; en el presente a&#241;o&#44; Ebid et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> en 48 ni&#241;os quemados demostraron que el aporte de vitamina D3 de modo concomitante con un plan de entrenamiento fue capaz de mejorar la fuerza muscular&#44; la masa magra corporal y los niveles s&#233;ricos de vitamina D&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Probi&#243;ticos y simbi&#243;ticos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cr&#237;tica se caracteriza por un sobrecrecimiento de bacterias pat&#243;genas con una disminuci&#243;n concomitante de las denominadas &#171;bacterias promotoras de salud&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Lactobacillus y Bifidobacterium&#41;</span> del microbioma&#44; fen&#243;meno conocido como disbiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Con el objetivo de reestablecer el balance bioecol&#243;gico intestinal&#44; el aporte de probi&#243;ticos y simbi&#243;ticos ha sido una estrategia probada en diversas poblaciones de pacientes cr&#237;ticos&#46; Recientemente&#44; Manzanares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; tras agregar 30 ECA en pacientes adultos cr&#237;ticos no quemados&#44; demostraron que el uso de probi&#243;ticos era capaz de disminuir la incidencia de infecciones adquiridas en la UCI &#40;RR&#58; 0&#44;80&#59; 95&#37; IC&#58; 0&#44;68-0&#44;95&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; y de neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;RR&#58; 0&#44;74&#59; 95&#37; IC&#58; 0&#44;61-0&#44;90&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; Sin embargo&#44; en pacientes quemados el uso de probi&#243;ticos ha sido escasamente estudiado&#59; en tal sentido&#44; en 2015 Mayes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> en 20 ni&#241;os quemados cr&#237;ticos administraron <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus gorbach goldin</span> vs&#46; placebo a una dosis diaria de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml dentro de los 10 d&#237;as posteriores del ingreso en la UCI&#46; Los resultados del estudio no mostraron beneficios cl&#237;nicos en t&#233;rminos de reducci&#243;n de infecciones&#44; uso de antibi&#243;ticos o tolerancia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo expuesto&#44; la evidencia actual sobre probi&#243;ticos no deriva de estudios realizados en pacientes quemados cr&#237;ticos&#46; Asimismo&#44; las actuales recomendaciones no hacen referencia al momento de inicio ni al tipo de probi&#243;tico a utilizar&#44; con la &#250;nica excepci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En tal sentido&#44; el 40&#37; de las infecciones invasivas &#40;fungemias y endocarditis infecciosa&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces</span> han sido reportadas en pacientes donde <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> ha sido administrado como probi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; habi&#233;ndose descrito la fungemia en pacientes quemados como complicaci&#243;n de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> no es considerado un probi&#243;tico en pacientes cr&#237;ticos y no debe ser administrado en los pacientes quemados graves&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En virtud de lo expuesto&#44; la ecoinmunonutrici&#243;n con probi&#243;ticos y simbi&#243;ticos en pacientes quemados a&#250;n no puede ser recomendada&#44; siendo necesaria la realizaci&#243;n de nuevos ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados en esta poblaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estrategias farmacol&#243;gicas moduladoras del hipermetabolismo e hipercatabolismo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas han sido probadas diversas estrategias farmacol&#243;gicas &#40;no nutricionales&#41; tendientes a reducir el catabolismo y&#47;o mejorar el anabolismo en el paciente quemado grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&#46; En tal sentido&#44; los f&#225;rmacos investigados han sido diversas hormonas anab&#243;licas tales como la hormona de crecimiento&#44; insulina&#44; oxandrolona&#44; testosterona&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor-1</span> y asociaciones de este y el <span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor-binding protein 3</span>&#44; as&#237; como ciertos f&#225;rmacos tales como la metformina y el propranolol&#46; Dentro de las estrategias anteriormente citadas&#44; el bloqueo del est&#237;mulo betaadren&#233;rgico ha sido la terap&#233;utica m&#225;s estudiada y la reconocida por el consenso de la <span class="elsevierStyleItalic">American Burn Association</span> de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> como la m&#225;s adecuada en el control de la respuesta metab&#243;lica al estr&#233;s en estos pacientes&#46; Ello es debido a que durante la quemadura se observa un incremento significativo en el tenor de catecolaminas&#44; con niveles hasta 10 veces el valor basal&#44; lo que en parte explica el aumento de la tasa metab&#243;lica basal&#46; El uso de propranolol&#44; un agente bloqueador beta no espec&#237;fico&#44; es capaz de atenuar la hiperactividad simp&#225;tica reduciendo la termog&#233;nesis y el GE en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Por otra parte&#44; disminuye la lip&#243;lisis perif&#233;rica y aumenta la eficiencia de la s&#237;ntesis proteica&#44; promoviendo una mejor cin&#233;tica proteica en el m&#250;sculo esquel&#233;tico con mejor&#237;a del balance proteico neto&#44; el cual ha sido demostrado que aumenta hasta en un 82&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Asimismo&#44; Williams et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> demostraron que el propranolol a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d disminuye el gasto y el trabajo card&#237;aco&#44; as&#237; como la frecuencia card&#237;aca&#44; sin afectar la presi&#243;n arterial media en el per&#237;odo posquemadura&#46; Por su parte&#44; Barrow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> en ni&#241;os quemados con m&#225;s del 40&#37; de la SCTQ demostraron que la administraci&#243;n de propranolol evitaba la aparici&#243;n de hepatomegalia&#44; lo cual es secundario a una reducci&#243;n en la captaci&#243;n hep&#225;tica de &#225;cidos grasos libres&#46; En 2014&#44; en una interesante revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#44; N&#250;nez-Villaveir&#225;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> identificaron 15 ECA evaluando los efectos del propranolol en pacientes quemados mayoritariamente pedi&#225;tricos y adolescentes&#46; El an&#225;lisis de estos ensayos cl&#237;nicos muestra que el rango de dosis utilizado con el objetivo de reducir en 15-20&#37; el valor inicial de la frecuencia card&#237;aca&#44; ha variado entre 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d administrados por v&#237;a oral&#44; enteral o parenteral&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente Flores et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> publicaron los resultados de una nueva revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis incluyendo 10 estudios de los cuales 9 eran ECA&#44; incluyendo 1&#46;062 pacientes&#46; Los hallazgos m&#225;s significativos de este metaan&#225;lisis demostraron que el uso de propranolol se asocia a una reducci&#243;n significativa del GE basal &#40;Hedges&#8217; g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;64&#44; 95&#37; IC&#58; &#8211;0&#44;8 a &#8211;0&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; de la grasa abdominal &#40;g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;3&#44; 95&#37; IC&#58; &#8211;0&#44;4 a &#8211;0&#44;1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como un aumento de la masa magra perif&#233;rica &#40;g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;45&#59; 95&#37; IC&#58; &#8211;0&#44;3&#44; &#8211;0&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Por su parte&#44; los autores observaron que el propranolol fue una terap&#233;utica iniciada entre las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y el d&#237;a 12 despu&#233;s del da&#241;o&#44; que se manten&#237;a por tiempos variables entre 10 d&#237;as y 12 meses con una media de 21 d&#237;as&#44; habiendo demostrado ser una estrategia segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de oxandrolona &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante tiempos variables de 6 a 12 meses&#41; ha demostrado efectos beneficiosos en t&#233;rminos de estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; ganancia de peso corporal&#44; fuerza y masa muscular&#44; curaci&#243;n de heridas y del metabolismo &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#59; estos efectos han sido particularmente descritos en ni&#241;os quemados durante la fase aguda y de rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Assessment of the Treatment of Severely Burned With Anabolic Agents on Clinical Outcomes&#44; Recovery and Rehabilitation</span> &#40;NCT00675714&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; desarrollado por la University of Texas Medical Branch&#44; se propone incluir 1&#46;100 pacientes&#44; en los cuales eval&#250;a el uso precoz de propranolol&#44; oxandrolona&#44; hormona del crecimiento recombinante y ketoconazol como estrategia &#250;nica o combinada&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente gran quemado es un modelo de malnutrici&#243;n aguda con intenso hipermetabolismo e hipercatabolismo&#46; La correcta evaluaci&#243;n de los requerimientos&#44; adecuando el aporte energ&#233;tico y proteico seg&#250;n el momento evolutivo&#44; ha logrado mejorar el pron&#243;stico de estos enfermos&#46; De acuerdo al conocimiento actual&#44; la nutrici&#243;n enteral precoz es de elecci&#243;n&#59; asimismo&#44; durante la fase de reanimaci&#243;n el paciente quemado debe recibir altas dosis de vitamina C&#44; as&#237; como suplementos de c&#243;cteles antioxidantes por v&#237;a parenteral&#44; los que deben ser administrados por per&#237;odos de tiempo variable seg&#250;n la SCTQ&#46; Asimismo&#44; el aporte de glutamina enteral parece ser una estrategia segura capaz de optimizar la terap&#233;utica&#44; aunque es necesaria evidencia m&#225;s robusta que avale su uso&#46; Finalmente&#44; el uso de estrategias no nutricionales moduladoras del hipermetabolismo y del hipercatabolismo&#44; en particular propranolol y oxandrolona&#44; han demostrado beneficios cl&#237;nicos en la poblaci&#243;n de pacientes quemados graves&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses que declarar con relaci&#243;n al presente manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ecuaci&#243;n de Toronto &#40;resultado se aproxima a calorimetr&#237;a indirecta&#41;</span><br>REE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#8211;4343<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#37; SCQ&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;0&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ingesta cal&#243;rica&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;0&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Harris Benedict&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>temperatura rectal en &#176;C&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;a posquemadura&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ecuaci&#243;n de Carlson</span><br>REE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GEB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;0&#44;89142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01335<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCTQ&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ecuaci&#243;n de Harris-Benedict</span> &#40;el resultado debe multiplicarse por el factor de estr&#233;s &#91;1&#44;2 a 2&#44;0&#93;&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombres&#58;<br>66&#46;437<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#40;5&#46;0033<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>altura &#91;cm&#93;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#40;13&#46;7516<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso &#91;kg&#93;&#41;&#8211;edad &#91;a&#241;os&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&#58;<br>655&#44;0955<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#40;1&#44;8496<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>altura &#91;cm&#93;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;9&#44;5634<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso &#91;kg&#93;&#41;&#8211; &#40;4&#44;6756<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad &#91;a&#241;os&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis diaria sugerida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 a 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;k&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aporte diario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-25&#37; del aporte cal&#243;rico total&#46; Dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d no mejoran balance proteico &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#237;pidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;0-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de las calor&#237;as no proteicas&#46; Optimizar relaci&#243;n n3&#47;n6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hidratos de carbono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No superar 1&#46;400-1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d como hidratos de carbono&#46; Aporte no debe exceder 5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&#44; manteniendo glucemia 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl con insulina iv &#40;en ausencia de DM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glutamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&#237;a enteral exclusiva&#46; No administrar en presencia de disfunci&#243;n hep&#225;tica y renal&#46; Recomendaci&#243;n definitiva espera resultados del estudio RE-ENERGIZE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0-5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Selenio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Administrado como selenito de sodio o &#225;cido selenioso iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cinc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cromo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;0-3-0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#58; 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> hasta 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#58; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#58; 800 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2017.07.007

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2024 Noviembre	402	51	453
2024 Octubre	3519	454	3973
2024 Septiembre	3323	480	3803
2024 Agosto	2427	334	2761
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2024 Junio	2744	488	3232
2024 Mayo	3088	615	3703
2024 Abril	2820	529	3349
2024 Marzo	2113	338	2451
2024 Febrero	2120	448	2568
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2023 Noviembre	3947	722	4669
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2022 Junio	2183	627	2810
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2022 Marzo	1746	595	2341
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2019 Enero	453	211	664
2018 Diciembre	516	195	711
2018 Noviembre	1127	365	1492
2018 Octubre	651	167	818
2018 Septiembre	66	30	96
2018 Agosto	6	10	16
2018 Julio	9	12	21
2018 Junio	16	22	38
2018 Mayo	2	2	4
2018 Abril	0	2	2
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