Carta científica
Membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) y ventilación mecánica ultraprotectora en el estatus asmático casi fatal
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and ultraprotective mechanical ventilation for near-fatal status asthmaticus
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Con Vt de 199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml se alcanzan presiones pico de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de los pacientes asmáticos ha disminuido de modo sustancial, principalmente por el avance en los tratamientos farmacológicos. Sin embargo, en algunos casos, a pesar del tratamiento médico óptimo, es necesario el soporte ventilatorio invasivo. El riesgo de barotrauma, que puede conllevar consecuencias fatales, está directamente relacionado con la hiperinsuflación pulmonar por atrapamiento aéreo y el aumento de la presión meseta (Pmes), siendo necesarios tiempos espiratorios prolongados e incluso desconexiones del respirador para disminuir la PEEP intrínseca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> El riesgo de muerte en pacientes con asma grave que precisan ventilación mecánica invasiva es del 6,5-10,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 21 años, fumadora de tabaco y de cannabis, con antecedente de asma intermitente extrínseco desde la infancia, que ingresó en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital por una crisis asmática grave, que no había cedido tras tratamiento farmacológico máximo necesitando el apoyo de ventilación mecánica (VM) no invasiva. En situación de agotamiento muscular con acidosis respiratoria (pH 7,29, paCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 63,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg) precisó conexión a VM invasiva desde las primeras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de ingreso. Durante los primeros días de estancia necesitó sedorrelajación profunda con midazolam, fentanest y cisatracurio y la administración de dosis muy elevadas de broncodilatadores inhalados (salbutamol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/hora, ipratropio 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/hora, adrenalina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas), esteroides intravenosos (6-metilprednisolona 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas) y fármacos de rescate intravenosos como la ketamina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/min en perfusión continua, sulfato de magnesio 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y teofilina 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/hora. Pese a ello, persistía una obstrucción grave al flujo aéreo, con atrapamiento aéreo a pesar de una ventilación protectora con hipercapnia permisiva: con volumen tidal (Vt) 440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, relación inspiración-espiración 1:4, flujo 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min, PEEP 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5, se generaba una presión pico 55-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar, Pmes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar, compliance de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/mbar, PEEP total 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar. Tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de ingreso la paciente comenzó a presentar datos de barotrauma (neumopericardio, enfisema intersticial y subcutáneo [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>], asociado a una acidosis respiratoria grave progresiva, con pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,14 y paCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 124<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg. Decidimos implantar una membrana de oxigenación extracorpórea veno-venosa (ECMO <span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span>) femoroyugular con el fin de poder realizar una ventilación ultraprotectora y reposo pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">(rest lung)</span>. Durante los siguientes días persistió la obstrucción respiratoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y la pésima distensibilidad pulmonar (Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, relación inspiración-espiración 1:4, compliance 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/mbar, PEEP intrínseca 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar), precisando aún dosis altas de fármacos, la realización de lavados broncoalveolares mediante fibrobroncoscopia y maniobras de vaciado pulmonar. Tras 5 días en ECMO el cuadro obstructivo cedió, permitiendo modificar lentamente los parámetros ventilatorios, y destetar de la asistencia respiratoria extracorpórea al séptimo día. La evolución posterior fue lenta pero favorable, siendo dada de alta tras 25 días de ingreso. Como complicaciones asociadas presentó una infección respiratoria por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> meticilín sensible y una miopatía del paciente crítico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO <span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span> constituye un mecanismo de soporte respiratorio temporal en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria refractaria a las medidas convencionales, mejora la oxigenación, reduce el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y permite reducir el riesgo de lesión pulmonar asociada a la VM mediante una ventilación protectora (Vt entre 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) o ultraprotectora (Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ECMO <span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span> podría mejorar el pronóstico de grupos de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave, como el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), aunque aún se sigue considerando un tratamiento de rescate sin evidencia científica suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poca experiencia en su uso en casos de estatus asmáticos casi fatales en adultos, salvo publicaciones de casos y series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal Life Support Organization</span> describió la evolución de los pacientes con estatus asmático que recibieron tratamiento de soporte con ECMO de su registro internacional desde 1986 hasta 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De los 1.257 pacientes que precisaron soporte respiratorio, tan solo 24 casos fueron por asma grave, implantándose la ECMO con una media de pH de 7,17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg (DE 0,16) y una media de paCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 119,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg (DE 58,1). Esta es la serie más amplia publicada, presentando una supervivencia del 83,3%. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados, las complicaciones asociadas a la asistencia no fueron banales, describiéndose en un 37,5% sangrados relacionados con las cánulas o hemorragias pulmonares, infecciones (8,3%), complicaciones relacionadas con el circuito (41,4%) e incluso hemorragias intracraneales y muerte encefálica (12,5%). Di Lascio et al., en su reciente serie, incluyen 16 pacientes adultos con asma casi fatal durante 5 años que recibieron soporte con ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En esta serie, previa implantación de la ECMO, el pH medio fue de 6,89 (DE 0,014) y el paCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio de 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg (DE: 4,24), y recibieron lavados broncoalveolares con fibrobroncoscopio diariamente. Todos los pacientes sobrevivieron y ninguno presentó ninguna complicación relevante.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han desarrollado dispositivos específicos para la eliminación extracorpórea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, menos complejos técnicamente que las ECMO, que podrían ser de utilidad en casos de necesidad de realizar <span class="elsevierStyleItalic">rest lung</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se ha planteado su uso en el SDRA y en la agudización de la EPOC, pero en el estatus asmático existe aún poca experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos nuestro caso y las series publicadas en el estatus asmático, por su naturaleza reversible, el soporte pulmonar con asistencia extracorpórea podría considerarse como una opción en el tratamiento precoz, sobre todo cuando se presenta en su vertiente más agresiva o casi fatal. Sin embargo, no están establecidos los criterios clínicos o gasométricos específicos para la implantación de la ECMO cuando es refractario al tratamiento convencional, como sucede en enfermedades como el SDRA. Por otro lado, las complicaciones asociadas a la ECMO son frecuentes y hay que valorar detenidamente los riesgos y los beneficios en cada caso, sin poder predecir el momento en el que el broncoespasmo va a ceder.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente la decisión de implantar la asistencia se tomó cuando observamos datos incipientes de barotrauma, a pesar de mantener una hipercapnia permisiva moderada. Aun así fueron necesarios 5 días en ECMO con Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg hasta que cedió el broncoespasmo. El riesgo que hubiese tenido que asumir con un tratamiento ventilatorio más convencional afortunadamente nunca lo sabremos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1300 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 130933 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax previa a la colocación de la ECMO <span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span>. 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Con Vt de 199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml se alcanzan presiones pico de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E. García Vicente" 1 => "J.C. Sandoval Almengor" 2 => "L.A. Díaz Caballero" 3 => "J.C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 14 | 28 |
| 2024 Octubre | 162 | 83 | 245 |
| 2024 Septiembre | 100 | 47 | 147 |
| 2024 Agosto | 129 | 55 | 184 |
| 2024 Julio | 107 | 39 | 146 |
| 2024 Junio | 120 | 63 | 183 |
| 2024 Mayo | 71 | 27 | 98 |
| 2024 Abril | 88 | 40 | 128 |
| 2024 Marzo | 99 | 39 | 138 |
| 2024 Febrero | 111 | 39 | 150 |
| 2024 Enero | 142 | 39 | 181 |
| 2023 Diciembre | 121 | 39 | 160 |
| 2023 Noviembre | 155 | 66 | 221 |
| 2023 Octubre | 192 | 61 | 253 |
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| 2023 Agosto | 124 | 34 | 158 |
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| 2023 Marzo | 224 | 65 | 289 |
| 2023 Febrero | 144 | 68 | 212 |
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| 2022 Diciembre | 109 | 64 | 173 |
| 2022 Noviembre | 140 | 73 | 213 |
| 2022 Octubre | 169 | 49 | 218 |
| 2022 Septiembre | 128 | 71 | 199 |
| 2022 Agosto | 132 | 87 | 219 |
| 2022 Julio | 125 | 75 | 200 |
| 2022 Junio | 144 | 51 | 195 |
| 2022 Mayo | 118 | 53 | 171 |
| 2022 Abril | 148 | 43 | 191 |
| 2022 Marzo | 158 | 83 | 241 |
| 2022 Febrero | 167 | 45 | 212 |
| 2022 Enero | 164 | 98 | 262 |
| 2021 Diciembre | 118 | 78 | 196 |
| 2021 Noviembre | 194 | 66 | 260 |
| 2021 Octubre | 241 | 120 | 361 |
| 2021 Septiembre | 118 | 65 | 183 |
| 2021 Agosto | 154 | 51 | 205 |
| 2021 Julio | 157 | 46 | 203 |
| 2021 Junio | 121 | 40 | 161 |
| 2021 Mayo | 176 | 108 | 284 |
| 2021 Abril | 467 | 114 | 581 |
| 2021 Marzo | 236 | 82 | 318 |
| 2021 Febrero | 241 | 55 | 296 |
| 2021 Enero | 225 | 29 | 254 |
| 2020 Diciembre | 154 | 32 | 186 |
| 2020 Noviembre | 150 | 43 | 193 |
| 2020 Octubre | 138 | 57 | 195 |
| 2020 Septiembre | 166 | 34 | 200 |
| 2020 Agosto | 87 | 24 | 111 |
| 2020 Julio | 108 | 27 | 135 |
| 2020 Junio | 101 | 18 | 119 |
| 2020 Mayo | 151 | 35 | 186 |
| 2020 Abril | 226 | 38 | 264 |
| 2020 Marzo | 65 | 23 | 88 |
| 2020 Febrero | 204 | 44 | 248 |
| 2020 Enero | 53 | 46 | 99 |
| 2019 Diciembre | 81 | 21 | 102 |
| 2019 Noviembre | 121 | 47 | 168 |
| 2019 Octubre | 75 | 35 | 110 |
| 2019 Septiembre | 79 | 52 | 131 |
| 2019 Agosto | 63 | 27 | 90 |
| 2019 Julio | 59 | 31 | 90 |
| 2019 Junio | 79 | 39 | 118 |
| 2019 Mayo | 109 | 52 | 161 |
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| 2019 Febrero | 5 | 8 | 13 |
| 2019 Enero | 32 | 41 | 73 |
| 2018 Diciembre | 28 | 14 | 42 |
| 2018 Noviembre | 19 | 14 | 33 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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