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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gripe es un importante problema de salud tanto por la mortalidad que puede provocar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> como por las complicaciones que puede ocasionar y los costes econ&#243;micos y sociales que origina&#46; La pandemia de gripe por influenza A &#40;H1N1&#41;pdm09 grave vivida en el a&#241;o 2009 en nuestro pa&#237;s result&#243; ser un importante reto para nuestras unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; las cuales pudieron dar una r&#225;pida respuesta gracias al trabajo coordinado desde la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; en colaboraci&#243;n con sus grupos de trabajo de enfermedades infecciosas y sepsis&#44; insuficiencia respiratoria aguda y organizaci&#243;n y gesti&#243;n&#46; El propio Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis cre&#243; entonces una red de hospitales e investigadores &#40;Grupo Espa&#241;ol de Trabajo Gripe A Grave &#91;GETGAG&#93;&#41; que aportaron sus casos a un registro nacional que permanece todav&#237;a activo y que ha permitido en estos a&#241;os contar con datos en tiempo real sobre la evoluci&#243;n de los pacientes con formas graves de gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09&#44; pudiendo definir el curso cl&#237;nico de la enfermedad y los factores de riesgo&#44; as&#237; como modificar conductas de prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento con un impacto favorable en el pron&#243;stico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;8</span></a>&#46; Gracias a esta gran base de datos&#44; diversas publicaciones han estudiado el impacto de la pandemia del a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#8211;11</span></a> y han comparado las caracter&#237;sticas de los pacientes afectados de gripe A grave durante la pandemia respecto a los pacientes afectados en un periodo pospandemia &#40;2010-2011&#41;&#46; En el a&#241;o 2012&#44; la SEMICYUC desde el GETGAG public&#243; un documento de consenso con unas recomendaciones para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09 en pacientes adultos graves hospitalizados en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que aportaba pautas claras para el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento de esta entidad&#46; Las recomendaciones principales del documento de consenso inclu&#237;an&#58; 1&#41; la realizaci&#243;n de un test diagn&#243;stico lo antes posible a todos los pacientes con fiebre y cuadro gripal que requiriesen hospitalizaci&#243;n&#59; 2&#41; la administraci&#243;n de oseltamivir de manera precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los s&#237;ntomas&#41;&#59; 3&#41; la cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica&#44; dada la posibilidad de coinfecci&#243;n bacteriana&#59; 4&#41; la no utilizaci&#243;n de esteroides&#44; dada la ausencia de evidencia cient&#237;fica que permitiera recomendarla&#59; 5&#41; la no utilizaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; como t&#233;cnica de elecci&#243;n&#44; y 6&#41; la vacunaci&#243;n antigripal a toda la poblaci&#243;n con riesgo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estas recomendaciones&#44; recientemente 2 trabajos han objetivado la importancia del retraso diagn&#243;stico y de la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n en el pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Ambos par&#225;metros se han relacionado de manera independiente con la mortalidad&#44; reforzando as&#237; la necesidad del diagn&#243;stico y el tratamiento precoces de la infecci&#243;n en periodos epid&#233;micos en todos los pacientes ingresados con signos de cl&#237;nica respiratoria y la importancia de las medidas de prevenci&#243;n y control de la infecci&#243;n para reducir el riesgo de transmisi&#243;n del virus influenza en pacientes hospitalizados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es analizar y comparar las caracter&#237;sticas de los pacientes ingresados en la UCI con el diagn&#243;stico de gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09 en 2 periodos de tiempo &#40;2009-2011 y 2013-2015&#41; para evaluar el impacto de la aplicaci&#243;n de las recomendaciones de la SEMICYUC &#40;2012&#41; y la evoluci&#243;n del retraso diagn&#243;stico y la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n a lo largo de los a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dise&#241;o y poblaci&#243;n estudiada</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico&#44; observacional de cohortes&#46; Entre el 1 de enero de 2009 y el 28 de marzo de 2015 se incluyeron en el registro GETGAG&#47;SEMICYUC datos de los pacientes con diagn&#243;stico de infecci&#243;n por el virus de la gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09 confirmado microbiol&#243;gicamente e ingresados en 148 UCI de toda Espa&#241;a&#46; Todos los pacientes ingresados en las UCI participantes con s&#237;ntomas de gripe fueron sometidos a pruebas de detecci&#243;n de influenza A o B&#44; y los investigadores registraron de forma voluntaria a todos los pacientes con gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09 positivos en el registro nacional&#46; La identificaci&#243;n de los pacientes fue anonimizada y no se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente dado el car&#225;cter no intervencional del estudio&#46; El registro GETGAG&#47;SEMICYUC fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona y el an&#225;lisis de este estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Parc de Salut Mar de Barcelona&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos en el estudio estaban ingresados en la UCI con manifestaciones cl&#237;nicas de infecci&#243;n respiratoria y a todos se les investig&#243; la presencia de virus influenza A o B mediante la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en tiempo real &#40;rt-PCR&#41;&#44; de acuerdo con las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevenci&#243;n de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas incluyeron 2 o m&#225;s de los siguientes signos y s&#237;ntomas&#58; fiebre &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n bronquial y mialgias&#46; Dichas manifestaciones deb&#237;an ir asociadas a signos cl&#237;nicos de fallo org&#225;nico o sist&#233;mico &#40;insuficiencia respiratoria&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; insuficiencia renal o alteraci&#243;n del nivel de consciencia&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron ser menor de 15 a&#241;os de edad y estar diagnosticado de influenza A &#40;H3N2&#41; o influenza B&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se clasificaron en 2 grupos seg&#250;n el periodo estacional en el que se hab&#237;an diagnosticado&#58; primera etapa &#40;2009-2011&#41; y segunda etapa &#40;2013-2015&#41;&#46; El punto de corte se estableci&#243; con el objetivo de comparar 2 grupos homog&#233;neos coincidiendo con la aparici&#243;n de las citadas recomendaciones para el diagn&#243;stico y el manejo de la infecci&#243;n&#46; Estas recomendaciones fueron publicadas en un documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en la revista de la SEMICYUC <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> en enero del 2012&#46; Fueron tambi&#233;n presentadas en diversos congresos nacionales e internacionales de la especialidad y adem&#225;s se difundieron v&#237;a inform&#225;tica en la p&#225;gina web de la sociedad y por correo electr&#243;nico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recogida de datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un formulario de registro cl&#237;nico para la recogida de datos&#44; incluyendo datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; variables relacionadas con el tiempo hospitalario &#40;tiempo entre la admisi&#243;n hospitalaria y el diagn&#243;stico de influenza A&#44; tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas y el inicio del tratamiento antiviral&#44; d&#237;as de estancia en la UCI&#41;&#44; comorbilidades&#44; vacunaci&#243;n previa contra la gripe&#44; temporada de la epidemia&#44; gravedad de la enfermedad&#44; tratamientos administrados &#40;antivirales&#44; f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#44; corticoides&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; terapia de sustituci&#243;n renal&#41; y mortalidad intra-UCI&#46; La gravedad de la infecci&#243;n fue medida con el &#237;ndice Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II &#40;APACHE II&#41; y el Sequential Organ Failure Assessment &#40;SOFA&#41; en el momento de ingreso en la UCI&#46; La informaci&#243;n fue proporcionada por los m&#233;dicos de las UCI participantes de acuerdo con la historia cl&#237;nica del paciente&#44; los datos de laboratorio y los hallazgos radiol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Definiciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones de las diferentes comorbilidades descritas se basaron en las expuestas en anteriores publicaciones de este registro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46; La coinfecci&#243;n respiratoria se defini&#243; como cualquier infecci&#243;n bacteriana respiratoria diagnosticada en un paciente con gripe A &#40;H1N1&#41; al ingreso en la UCI&#44; y el fracaso de la VMNI&#44; como la necesidad de VM en aquellos pacientes que hab&#237;an recibido VMNI inmediatamente a su ingreso en la UCI como primera medida de soporte respiratorio en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda&#46; El diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n fue aquel realizado en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y la infecci&#243;n adquirida en el hospital se defini&#243; como aquella diagnosticada a partir del s&#233;ptimo d&#237;a de ingreso en el hospital en pacientes que no hubiesen recibido tratamiento antiviral previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se expresaron como frecuencias y porcentajes&#44; y las continuas&#44; como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar cuando los datos siguieron una distribuci&#243;n normal o como mediana y rango intercuart&#237;lico &#40;25-75&#37;&#41; cuando se alejaban de la normalidad&#46; Las diferencias entre los grupos se analizaron con la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categ&#243;ricas&#44; y la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas&#46; Se incluyeron en un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante las variables significativas en el an&#225;lisis bivariante para evaluar los factores independientes asociados con la mortalidad para cada temporada&#46; Se calcularon las odds ratio y los intervalos de confianza del 95&#37;&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los datos fueron analizados utilizando el Statistical Package for the Social Sciences<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo comprendido entre enero de 2009 y marzo de 2015 se incluyeron en el registro nacional GETGAG&#47;SEMICYUC un total de 2&#46;421 pacientes ingresados en UCI con el diagn&#243;stico de gripe A &#40;H1N1&#41;&#44; excluy&#233;ndose 216 pacientes por falta de datos&#46; De los 2&#46;205 pacientes analizados&#44; 1&#46;337 &#40;60&#44;6&#37;&#41; correspond&#237;an al primer periodo y 868 &#40;39&#44;4&#37;&#41; al segundo&#46; Los pacientes del segundo periodo&#44; respecto a los del primero&#44; fueron significativamente de mayor edad &#40;55 &#91;14&#93; vs&#46; 46 &#91;14&#93; a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con m&#225;s comorbilidades &#40;insuficiencia cardiaca&#58; 12&#44;9 vs&#46; 8&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; insuficiencia renal cr&#243;nica&#58; 9&#44;7 vs&#46; 5&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; diabetes mellitus&#58; 18&#44;7 vs&#46; 12&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; presentaron mayor gravedad al ingreso &#40;APACHE II 18 &#91;7&#93; vs&#46; 15 &#91;7&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con m&#225;s fallos org&#225;nicos &#40;Sequential Organ Failure Assessment 6 &#91;3&#93; vs&#46; 5 &#91;4&#93; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y m&#225;s coinfecci&#243;n bacteriana &#40;21&#44;1 vs&#46; 15&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; sin objetivarse cambios en cuanto a la mortalidad de los pacientes en ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los cambios entre ambos periodos de tiempo de las variables definidas en las recomendaciones de la SEMICYUC 2012&#46; En la segunda etapa hubo un mayor porcentaje de diagn&#243;stico precoz &#40;70&#44;8 vs&#46; 61&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; sin cambios en el porcentaje de pacientes que recibieron oseltamivir en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;22&#44;7 vs&#46; 21&#44;4&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En la segunda etapa se administraron menos corticoides &#40;39&#44;7 vs&#46; 44&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; con menos d&#237;as de tratamiento &#40;7 &#91;5-12&#93; vs&#46; 6 &#91;3-10&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; se utiliz&#243; en mayor porcentaje la VMNI &#40;47&#44;4 vs&#46; 33&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; presentando los pacientes una mayor proporci&#243;n de fracaso a la misma &#40;35&#44;3 vs&#46; 18&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; y aument&#243; el porcentaje de vacunaci&#243;n &#40;11&#44;1 vs&#46; 1&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en el segundo periodo presentaron una disminuci&#243;n de la infecci&#243;n adquirida en el hospital &#40;9&#44;8 vs&#46; 16&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; fueron sometidos en menor proporci&#243;n a VM invasiva &#40;66&#44;5 vs&#46; 71&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; con m&#225;s d&#237;as de ventilaci&#243;n &#40;10 &#91;4-18&#93; vs&#46; 8 &#91;2-16&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y precisaron m&#225;s soporte vasoactivo &#40;56&#44;9 vs&#46; 48&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y dec&#250;bito prono &#40;21&#44;9 vs&#46; 16&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas etapas el APACHE II&#44; la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n y la necesidad de VM y de terapia renal substitutiva fueron factores asociados de manera independiente a la mortalidad&#46; En la primera etapa tambi&#233;n lo fue el diagn&#243;stico tard&#237;o y la enfermedad hematol&#243;gica&#44; y en cambio&#44; en la segunda etapa&#44; lo fue tambi&#233;n la edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los pacientes fallecidos presentaron m&#225;s retraso en el tratamiento que los supervivientes en las 2 etapas&#44; pero dicha variable no se relacion&#243; de manera independiente con la mortalidad en ninguna de ellas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio muestra que el perfil y el manejo de los pacientes con gripe A grave &#40;H1N1&#41;pdm09 ingresados en la UCI se han modificado a lo largo de los a&#241;os desde el 2009&#46; En primer lugar&#44; las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas y no modificables de los pacientes han ido cambiando con el tiempo de modo que en los &#250;ltimos a&#241;os los pacientes han ingresado en la UCI m&#225;s a&#241;osos y m&#225;s graves&#44; habiendo presentado una mayor incidencia de coinfecci&#243;n bacteriana&#46; En segundo lugar&#44; las recomendaciones de la SEMICYUC 2012 podr&#237;an haber influido en una mejor&#237;a objetivada en cuanto al aumento del diagn&#243;stico precoz&#44; la disminuci&#243;n de la utilizaci&#243;n de corticoides y el porcentaje de vacunaci&#243;n&#46; Pero existen&#44; asimismo&#44; otros aspectos susceptibles de cambio en dichas recomendaciones que no se han visto alterados a lo largo de los a&#241;os&#44; como el retraso en el tratamiento o la utilizaci&#243;n de la VMNI pese a no haber estado indicada como tratamiento de elecci&#243;n en estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; otras iniciativas locales de prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n de infecciones tambi&#233;n podr&#237;an haber influido en una mejor&#237;a objetivada en cuanto al aumento del porcentaje de vacunaci&#243;n&#44; del diagn&#243;stico precoz y la disminuci&#243;n de la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n&#46; Probablemente la conjunci&#243;n de todos estos factores conlleva que la mortalidad en las 2 etapas estudiadas se mantenga invariable&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda etapa analizada los pacientes fueron mayores y presentaron m&#225;s insuficiencia cardiaca&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica y diabetes mellitus&#44; adem&#225;s de una mayor gravedad &#40;APACHE II&#41; y m&#225;s fallos org&#225;nicos &#40;SOFA&#41; al ingreso en la UCI&#44; precisando m&#225;s d&#237;as de estancia hospitalaria&#46; Este cambio en las caracter&#237;sticas de los pacientes en el segundo periodo podr&#237;a traducir una mejor&#237;a en la identificaci&#243;n de los casos con el consiguiente tratamiento m&#225;s precoz&#44; lo que podr&#237;a haber evitado ingresos en la UCI&#46; En la segunda etapa tambi&#233;n se objetiv&#243; un aumento de la incidencia de coinfecci&#243;n bacteriana similar al observado en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#44; probablemente en relaci&#243;n con la mayor edad y la mayor gravedad de los pacientes en dicha etapa&#44; ambos&#44; factores de riesgo para la coinfecci&#243;n&#44; asociada de manera independiente con la mortalidad en un reciente trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la SEMICYUC inclu&#237;an&#44; en primer lugar&#44; la toma precoz de muestras con la realizaci&#243;n de test diagn&#243;sticos a todos los pacientes con fiebre y cl&#237;nica respiratoria con necesidad de ingreso hospitalario en los periodos epid&#233;micos de gripe&#46; El aumento del diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n en la segunda etapa traduce probablemente que la recomendaci&#243;n se aplic&#243; progresivamente a medida que los profesionales de la salud iban integrando la gripe A en el diagn&#243;stico diferencial de pacientes con sintomatolog&#237;a respiratoria&#44; sobre todo en los meses invernales&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; y a partir de los datos obtenidos de la pandemia del 2009&#44; se dio a conocer que la administraci&#243;n precoz de oseltamivir se asociaba a una mejor evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Distintas organizaciones de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span></a> coincidieron en que se deb&#237;a administrar tratamiento antiviral lo antes posible &#40;primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; a todas las personas con un caso posible o confirmado de gripe A H1N1 que requiriesen hospitalizaci&#243;n&#44; que tuviesen una enfermedad progresiva grave o que cursaran con complicaciones&#44; con independencia del estado de salud previo o del antecedente de vacunaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en un reciente informe del comit&#233; de expertos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud se ha considerado que la magnitud del efecto del oseltamivir en el tratamiento de la gripe se ha sobreestimado y que no constituye un f&#225;rmaco esencial en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Pese a todo&#44; un informe posterior de un comit&#233; de expertos de la misma Organizaci&#243;n Mundial de la Salud sigue aconsejando el uso de oseltamivir como medicamento esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En este sentido&#44; nuestros datos confirman que el tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas y la administraci&#243;n del oseltamivir se mantuvo estable a lo largo del tiempo&#44; alrededor de 5 d&#237;as en ambas etapas&#44; cumpli&#233;ndose la recomendaci&#243;n solo en alrededor de un 21&#37; de los casos en ambas etapas&#46; Aunque los pacientes fallecidos presentaban m&#225;s retraso en el tratamiento que los supervivientes en las 2 etapas&#44; dicha variable no se relacion&#243; de manera independiente con la mortalidad&#44; por lo que probablemente existen factores asociados al retraso en el tratamiento que condicionan un peor pron&#243;stico en estos pacientes&#46; Futuros an&#225;lisis deber&#225;n centrarse en evaluar la utilidad del oseltamivir en el paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de 2012 no inclu&#237;an los corticoides en el algoritmo de tratamiento de la gripe A grave&#44; dada la falta de evidencia en cuanto a su papel beneficioso&#46; M&#250;ltiples estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;32</span></a> han evaluado el efecto del tratamiento con corticoides en pacientes con influenza A &#40;H1N1&#41;&#44; sin que ninguno de ellos haya demostrado un papel beneficioso&#46; Adem&#225;s&#44; un metaan&#225;lisis que inclu&#237;a 23 estudios objetiv&#243; un aumento de la mortalidad de los pacientes con gripe A &#40;H1N1&#41; que hab&#237;an recibido tratamiento corticoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La heterogeneidad de los datos publicados en cuanto al dise&#241;o de los estudios&#44; la poblaci&#243;n estudiada&#44; la severidad de la enfermedad&#44; la dosis&#44; el tiempo y la duraci&#243;n del tratamiento constituye una importante limitaci&#243;n para poder afirmar conclusiones robustas&#46; Pese a todo&#44; es razonable pensar que si no se ha encontrado hasta la fecha ninguna ventaja del tratamiento con corticoides en tan diversas situaciones es porque probablemente dichos beneficios no existen&#46; En esta l&#237;nea&#44; en la segunda etapa se observ&#243; una reducci&#243;n tanto en el porcentaje de los pacientes tratados con corticoides como en los d&#237;as de tratamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que las recomendaciones tampoco aconsejaban el uso de la VMNI en los casos de neumon&#237;a viral grave&#44; en la segunda etapa se objetiv&#243; un aumento del uso de la misma con un incremento del fracaso&#46; El uso de la VMNI en la insuficiencia respiratoria por gripe A tambi&#233;n ha sido controvertido en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Por un lado&#44; el documento de consenso se basaba en el informe final de los casos analizados durante la pandemia de 2009&#44; en la que se obtuvo una elevada tasa de fracaso de la VMNI&#44; asociada a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Un reciente estudio ha demostrado de nuevo la importancia del fracaso de la VMNI y su asociaci&#243;n con la mortalidad&#44; estableciendo un algoritmo de decisi&#243;n que podr&#237;a ayudar&#44; en el futuro&#44; a definir el perfil de los pacientes con diferente riesgo de fracaso a esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en 2013 otra publicaci&#243;n puso de manifiesto una menor tasa de fracaso de la VMNI en un subgrupo determinado de pacientes en los que no hab&#237;a una mayor mortalidad con respecto a los pacientes intubados desde el inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Futuros estudios deber&#225;n confirmar el perfil de los pacientes que podr&#237;an beneficiarse de su uso&#46; Pese a que en nuestro an&#225;lisis los pacientes fallecidos en ambas etapas presentaron una mayor tasa de fracaso a la VMNI&#44; este no se asoci&#243; de manera independiente con la mortalidad en ninguna de ellas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las recomendaciones inclu&#237;an la vacunaci&#243;n de la poblaci&#243;n de riesgo &#40;ancianos&#44; institucionalizados&#44; pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; embarazadas o personal sanitario&#41;&#46; La prevalencia de pacientes con m&#225;s factores de riesgo en la segunda etapa podr&#237;a justificar el aumento de la tasa de vacunaci&#243;n en la poblaci&#243;n asistida en dicho periodo&#46; Sin embargo&#44; cabe tener presente que en el a&#241;o 2009 en Espa&#241;a no estuvo disponible la vacuna y que&#44; en cualquier caso&#44; la tasa de vacunaci&#243;n de la segunda etapa &#40;11&#37;&#41; contin&#250;a siendo baja respecto a lo que ser&#237;a previsible&#44; por lo que se tratar&#237;a de otro punto a mejorar en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global de los pacientes que requirieron ingreso en la UCI fue de alrededor del 22&#37;&#44; similar a los datos previos de la cohorte espa&#241;ola y dentro del rango observado en estudios de otros pa&#237;ses &#40;14-46&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;36&#8211;38</span></a>&#46; Adem&#225;s de la coinfecci&#243;n&#44; m&#250;ltiples factores&#44; como la edad&#44; la enfermedad hematol&#243;gica&#44; la necesidad de terapias continuas de reemplazo renal&#44; la VM&#44; el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; el retraso en el diagn&#243;stico o la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n&#44; se han descrito como variables relacionadas de manera independiente con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;13&#44;36&#44;37&#44;39&#8211;41</span></a>&#46; De todas ellas&#44; las 2 &#250;ltimas &#40;retraso diagn&#243;stico y adquisici&#243;n nosocomial&#41; son las &#250;nicas variables modificables en las que&#44; como profesionales sanitarios&#44; hemos podido incidir con posibilidad de mejor&#237;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de casos&#44; la mortalidad de los pacientes aumentaba con la edad&#44; siendo esta en la segunda etapa un factor asociado de manera independiente con la mortalidad&#46; De acuerdo con trabajos previos&#44; la enfermedad hematol&#243;gica se asoci&#243; de manera independiente a la mortalidad&#44; no as&#237; la inmunosupresi&#243;n o las neoplasias s&#243;lidas&#46; La adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n tambi&#233;n estuvo asociada de manera independiente con la mortalidad en ambas etapas&#44; lo que denota la responsabilidad que el personal sanitario tiene en el control de la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n &#40;lavado de manos&#44; vacunaci&#243;n del personal sanitario o control de los trabajadores sanitarios o los familiares con gripe&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio refuerza la necesidad de realizar campa&#241;as dirigidas a la sociedad y al personal sanitario para cumplimentar las recomendaciones surgidas fruto del an&#225;lisis objetivo de datos nacionales e internacionales&#46; Adem&#225;s&#44; refuerza la necesidad de reevaluar peri&#243;dicamente el efecto de las actuaciones tomadas en enfermedades tan prevalentes como la gripe para poder reorientar nuevas estrategias de actuaci&#243;n&#46; Cabe esperar que se contin&#250;e en las pr&#243;ximas temporadas con una disminuci&#243;n de la transmisi&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n&#44; que el diagn&#243;stico o la sospecha precoz se acompa&#241;e de un inicio temprano del tratamiento antiviral si este demuestra claros beneficios en la infecci&#243;n grave por influenza A&#44; que la poblaci&#243;n de riesgo presente un aumento en la tasa de vacunaci&#243;n&#44; que se limite la utilizaci&#243;n de la VMNI a casos seleccionados y siga disminuyendo el tratamiento con corticoides en estos pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo adolece de ciertas limitaciones&#46; Los periodos establecidos se han realizado con base en las recomendaciones aparecidas en el a&#241;o 2012&#44; quedando en la primera etapa el a&#241;o de la pandemia que afect&#243; a un mayor n&#250;mero de individuos&#46; Otra limitaci&#243;n se basa en que no se ha podido analizar la recomendaci&#243;n referente a la antibioticoterapia emp&#237;rica en los casos de coinfecci&#243;n bacteriana por falta de datos&#44; as&#237; como el tipo y las dosis de corticoides utilizadas en ambas etapas&#46; Adem&#225;s&#44; solo se incluyeron adultos ingresados en las UCI espa&#241;olas&#44; lo que hace que no se puedan generalizar los datos a otros pa&#237;ses o a ni&#241;os&#46; Finalmente&#44; el manejo de los pacientes no fue estandarizado y las pr&#225;cticas se tomaron en cada centro seg&#250;n los protocolos locales&#46; Sin embargo&#44; el presente trabajo tiene la fortaleza de tratarse de un estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico y con muchos pacientes&#44; por lo que podr&#225; ser de utilidad a la hora de reevaluar procedimientos y establecer nuevos objetivos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil&#44; el diagn&#243;stico y el manejo de los pacientes con gripe A grave &#40;H1N1&#41;pdm09 se ha modificado a lo largo de los a&#241;os desde la pandemia del 2009&#44; sin haberse detectado cambios en cuanto a la mortalidad&#46; Los pacientes ingresaron m&#225;s a&#241;osos&#44; m&#225;s graves y con m&#225;s incidencia de coinfecci&#243;n bacteriana en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Las recomendaciones publicadas en el a&#241;o 2012 por la SEMICYUC desde el GETGAG han influido&#44; en parte&#44; en una mejor&#237;a del diagn&#243;stico precoz&#44; en la disminuci&#243;n de la utilizaci&#243;n de corticoides y en el aumento del porcentaje de vacunaci&#243;n&#46; Pese a todo&#44; quedan aspectos a mejorar&#46; Disminuir el tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas y la instauraci&#243;n del tratamiento&#44; limitar la utilizaci&#243;n de VMNI a pacientes seleccionados en este grupo de enfermos e incidir m&#225;s en la vacunaci&#243;n anual en la poblaci&#243;n de riesgo &#40;que contin&#250;a siendo baja&#41; deber&#237;an ser algunos de los objetivos en los pr&#243;ximos periodos estacionales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro de pacientes con influenza A ha sido desarrollado por el GETGAG y es propiedad de la SEMICYUC&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Autor&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Marin-Corral&#58; dise&#241;o del estudio&#44; recogida de datos&#44; an&#225;lisis estad&#237;stico e interpretaci&#243;n de resultados&#44; redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#46; Climent&#58; recogida de datos&#44; redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Mu&#241;oz&#44; M&#46; Samper&#44; I&#46; Dot y C&#46; Vil&#224;&#58; recogida de datos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;R&#46; Masclans&#58; revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Rodr&#237;guez&#58; recogida de datos&#44; revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#46;</span> Martin-Loeches&#58; recogida de datos&#44; revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; &#193;lvarez-Lerma&#58; dise&#241;o del estudio&#44; recogida de datos&#44; interpretaci&#243;n de resultados y revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">513 &#40;59&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">961 &#40;72&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">660 &#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 &#40;11&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">245 &#40;18&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">178 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84 &#40;9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad hematol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">475 &#40;35&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">283 &#40;32&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">171 &#40;12&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">162 &#40;18&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad neuromuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunodepresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">147 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97 &#40;11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE II&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SOFA&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia en UCI&#44; d&#237;as&#44; mediana &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;4-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;4-19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia hospital&#44; d&#237;as&#44; mediana &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;9-27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;10-29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lugar de adquisici&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adquirido comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">713&#47;849 &#40;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">536&#47;594 &#40;90&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adquirido intrahospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">136&#47;849 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#47;594 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad en UCI&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">277 &#40;20&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">210 &#40;24&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Coinfecci&#243;n bacteriana&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">202 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">181 &#40;21&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de VM&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">833 &#40;71&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">547 &#40;66&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; mediana &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;2-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;4-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de FVA&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">645 &#40;48&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">493 &#40;56&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de dec&#250;bito prono&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">214 &#40;16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">190 &#40;21&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de HFVVC&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">116 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2009-2011<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013-2015<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>868&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Momento del diagn&#243;stico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Precoz &#40;diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">713&#47;1&#46;166 &#40;61&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">536&#47;757 &#40;70&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tard&#237;o &#40;diagn&#243;stico 3-7 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">453&#47;1&#46;166 &#40;38&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">221&#47;757 &#40;29&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con oseltamivir</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">286 &#40;21&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">197 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">487 &#40;44&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">340 &#40;39&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as corticoides&#44; mediana &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;5-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;3-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de VMNI&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">385 &#40;33&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">390 &#40;47&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fracaso VMNI&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">217 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">237 &#40;35&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2009-2011</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013-2015</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;02 &#40;1&#44;01-1&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad hematol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2 &#40;1&#44;3-8&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">APACHE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;09 &#40;1&#44;05-1&#44;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;06 &#40;1&#44;02-1&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Momento del diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6 &#40;1&#44;1-11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lugar de adquisici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4 &#40;1&#44;4-4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;7 &#40;1&#44;4-5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;8 &#40;2&#44;3-19&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;9 &#40;1&#44;4-10&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de HFVVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7 &#40;2&#44;1-10&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8 &#40;1&#44;8-7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Pacientes con gripe por el virus influenza A (H1N1)pdm09 ingresados en la UCI. Impacto de las recomendaciones de la SEMICYUC
Patients with influenza A (H1N1)pdm09 admitted to the ICU. Impact of the recommendations of the SEMICYUC
J. Marin-Corrala,b,
Autor para correspondencia
jmarincorral@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Climenta,b, R. Muñoza,b, M. Sampera,b, I. Dota,b, C. Vilàa,b, J.R. Masclansa,b,c,d, A. Rodriguezd,e, I. Martin-Loechesf, F. Álvarez-Lermaa,b,c, en representacion del Grupo de Trabajo H1N1 GETGAG SEMICYUC ◊
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Barcelona, España
b Grupo de Investigación en Patología Crítica (GREPAC), Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), Barcelona, España
c Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
d Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España
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insuficiencia respiratoria aguda y organizaci&#243;n y gesti&#243;n&#46; El propio Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis cre&#243; entonces una red de hospitales e investigadores &#40;Grupo Espa&#241;ol de Trabajo Gripe A Grave &#91;GETGAG&#93;&#41; que aportaron sus casos a un registro nacional que permanece todav&#237;a activo y que ha permitido en estos a&#241;os contar con datos en tiempo real sobre la evoluci&#243;n de los pacientes con formas graves de gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09&#44; pudiendo definir el curso cl&#237;nico de la enfermedad y los factores de riesgo&#44; as&#237; como modificar conductas de prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento con un impacto favorable en el pron&#243;stico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;8</span></a>&#46; Gracias a esta gran base de datos&#44; diversas publicaciones han estudiado el impacto de la pandemia del a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#8211;11</span></a> y han comparado las caracter&#237;sticas de los pacientes afectados de gripe A grave durante la pandemia respecto a los pacientes afectados en un periodo pospandemia &#40;2010-2011&#41;&#46; En el a&#241;o 2012&#44; la SEMICYUC desde el GETGAG public&#243; un documento de consenso con unas recomendaciones para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09 en pacientes adultos graves hospitalizados en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que aportaba pautas claras para el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento de esta entidad&#46; Las recomendaciones principales del documento de consenso inclu&#237;an&#58; 1&#41; la realizaci&#243;n de un test diagn&#243;stico lo antes posible a todos los pacientes con fiebre y cuadro gripal que requiriesen hospitalizaci&#243;n&#59; 2&#41; la administraci&#243;n de oseltamivir de manera precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los s&#237;ntomas&#41;&#59; 3&#41; la cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica&#44; dada la posibilidad de coinfecci&#243;n bacteriana&#59; 4&#41; la no utilizaci&#243;n de esteroides&#44; dada la ausencia de evidencia cient&#237;fica que permitiera recomendarla&#59; 5&#41; la no utilizaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; como t&#233;cnica de elecci&#243;n&#44; y 6&#41; la vacunaci&#243;n antigripal a toda la poblaci&#243;n con riesgo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estas recomendaciones&#44; recientemente 2 trabajos han objetivado la importancia del retraso diagn&#243;stico y de la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n en el pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Ambos par&#225;metros se han relacionado de manera independiente con la mortalidad&#44; reforzando as&#237; la necesidad del diagn&#243;stico y el tratamiento precoces de la infecci&#243;n en periodos epid&#233;micos en todos los pacientes ingresados con signos de cl&#237;nica respiratoria y la importancia de las medidas de prevenci&#243;n y control de la infecci&#243;n para reducir el riesgo de transmisi&#243;n del virus influenza en pacientes hospitalizados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es analizar y comparar las caracter&#237;sticas de los pacientes ingresados en la UCI con el diagn&#243;stico de gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09 en 2 periodos de tiempo &#40;2009-2011 y 2013-2015&#41; para evaluar el impacto de la aplicaci&#243;n de las recomendaciones de la SEMICYUC &#40;2012&#41; y la evoluci&#243;n del retraso diagn&#243;stico y la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n a lo largo de los a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dise&#241;o y poblaci&#243;n estudiada</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico&#44; observacional de cohortes&#46; Entre el 1 de enero de 2009 y el 28 de marzo de 2015 se incluyeron en el registro GETGAG&#47;SEMICYUC datos de los pacientes con diagn&#243;stico de infecci&#243;n por el virus de la gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09 confirmado microbiol&#243;gicamente e ingresados en 148 UCI de toda Espa&#241;a&#46; Todos los pacientes ingresados en las UCI participantes con s&#237;ntomas de gripe fueron sometidos a pruebas de detecci&#243;n de influenza A o B&#44; y los investigadores registraron de forma voluntaria a todos los pacientes con gripe A &#40;H1N1&#41;pdm09 positivos en el registro nacional&#46; La identificaci&#243;n de los pacientes fue anonimizada y no se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente dado el car&#225;cter no intervencional del estudio&#46; El registro GETGAG&#47;SEMICYUC fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona y el an&#225;lisis de este estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Parc de Salut Mar de Barcelona&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos en el estudio estaban ingresados en la UCI con manifestaciones cl&#237;nicas de infecci&#243;n respiratoria y a todos se les investig&#243; la presencia de virus influenza A o B mediante la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en tiempo real &#40;rt-PCR&#41;&#44; de acuerdo con las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevenci&#243;n de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas incluyeron 2 o m&#225;s de los siguientes signos y s&#237;ntomas&#58; fiebre &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n bronquial y mialgias&#46; Dichas manifestaciones deb&#237;an ir asociadas a signos cl&#237;nicos de fallo org&#225;nico o sist&#233;mico &#40;insuficiencia respiratoria&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; insuficiencia renal o alteraci&#243;n del nivel de consciencia&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron ser menor de 15 a&#241;os de edad y estar diagnosticado de influenza A &#40;H3N2&#41; o influenza B&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se clasificaron en 2 grupos seg&#250;n el periodo estacional en el que se hab&#237;an diagnosticado&#58; primera etapa &#40;2009-2011&#41; y segunda etapa &#40;2013-2015&#41;&#46; El punto de corte se estableci&#243; con el objetivo de comparar 2 grupos homog&#233;neos coincidiendo con la aparici&#243;n de las citadas recomendaciones para el diagn&#243;stico y el manejo de la infecci&#243;n&#46; Estas recomendaciones fueron publicadas en un documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en la revista de la SEMICYUC <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> en enero del 2012&#46; Fueron tambi&#233;n presentadas en diversos congresos nacionales e internacionales de la especialidad y adem&#225;s se difundieron v&#237;a inform&#225;tica en la p&#225;gina web de la sociedad y por correo electr&#243;nico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recogida de datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un formulario de registro cl&#237;nico para la recogida de datos&#44; incluyendo datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; variables relacionadas con el tiempo hospitalario &#40;tiempo entre la admisi&#243;n hospitalaria y el diagn&#243;stico de influenza A&#44; tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas y el inicio del tratamiento antiviral&#44; d&#237;as de estancia en la UCI&#41;&#44; comorbilidades&#44; vacunaci&#243;n previa contra la gripe&#44; temporada de la epidemia&#44; gravedad de la enfermedad&#44; tratamientos administrados &#40;antivirales&#44; f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#44; corticoides&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; terapia de sustituci&#243;n renal&#41; y mortalidad intra-UCI&#46; La gravedad de la infecci&#243;n fue medida con el &#237;ndice Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II &#40;APACHE II&#41; y el Sequential Organ Failure Assessment &#40;SOFA&#41; en el momento de ingreso en la UCI&#46; La informaci&#243;n fue proporcionada por los m&#233;dicos de las UCI participantes de acuerdo con la historia cl&#237;nica del paciente&#44; los datos de laboratorio y los hallazgos radiol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Definiciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones de las diferentes comorbilidades descritas se basaron en las expuestas en anteriores publicaciones de este registro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46; La coinfecci&#243;n respiratoria se defini&#243; como cualquier infecci&#243;n bacteriana respiratoria diagnosticada en un paciente con gripe A &#40;H1N1&#41; al ingreso en la UCI&#44; y el fracaso de la VMNI&#44; como la necesidad de VM en aquellos pacientes que hab&#237;an recibido VMNI inmediatamente a su ingreso en la UCI como primera medida de soporte respiratorio en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda&#46; El diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n fue aquel realizado en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y la infecci&#243;n adquirida en el hospital se defini&#243; como aquella diagnosticada a partir del s&#233;ptimo d&#237;a de ingreso en el hospital en pacientes que no hubiesen recibido tratamiento antiviral previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se expresaron como frecuencias y porcentajes&#44; y las continuas&#44; como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar cuando los datos siguieron una distribuci&#243;n normal o como mediana y rango intercuart&#237;lico &#40;25-75&#37;&#41; cuando se alejaban de la normalidad&#46; Las diferencias entre los grupos se analizaron con la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categ&#243;ricas&#44; y la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas&#46; Se incluyeron en un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante las variables significativas en el an&#225;lisis bivariante para evaluar los factores independientes asociados con la mortalidad para cada temporada&#46; Se calcularon las odds ratio y los intervalos de confianza del 95&#37;&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los datos fueron analizados utilizando el Statistical Package for the Social Sciences<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo comprendido entre enero de 2009 y marzo de 2015 se incluyeron en el registro nacional GETGAG&#47;SEMICYUC un total de 2&#46;421 pacientes ingresados en UCI con el diagn&#243;stico de gripe A &#40;H1N1&#41;&#44; excluy&#233;ndose 216 pacientes por falta de datos&#46; De los 2&#46;205 pacientes analizados&#44; 1&#46;337 &#40;60&#44;6&#37;&#41; correspond&#237;an al primer periodo y 868 &#40;39&#44;4&#37;&#41; al segundo&#46; Los pacientes del segundo periodo&#44; respecto a los del primero&#44; fueron significativamente de mayor edad &#40;55 &#91;14&#93; vs&#46; 46 &#91;14&#93; a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con m&#225;s comorbilidades &#40;insuficiencia cardiaca&#58; 12&#44;9 vs&#46; 8&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; insuficiencia renal cr&#243;nica&#58; 9&#44;7 vs&#46; 5&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; diabetes mellitus&#58; 18&#44;7 vs&#46; 12&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; presentaron mayor gravedad al ingreso &#40;APACHE II 18 &#91;7&#93; vs&#46; 15 &#91;7&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con m&#225;s fallos org&#225;nicos &#40;Sequential Organ Failure Assessment 6 &#91;3&#93; vs&#46; 5 &#91;4&#93; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y m&#225;s coinfecci&#243;n bacteriana &#40;21&#44;1 vs&#46; 15&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; sin objetivarse cambios en cuanto a la mortalidad de los pacientes en ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los cambios entre ambos periodos de tiempo de las variables definidas en las recomendaciones de la SEMICYUC 2012&#46; En la segunda etapa hubo un mayor porcentaje de diagn&#243;stico precoz &#40;70&#44;8 vs&#46; 61&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; sin cambios en el porcentaje de pacientes que recibieron oseltamivir en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;22&#44;7 vs&#46; 21&#44;4&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En la segunda etapa se administraron menos corticoides &#40;39&#44;7 vs&#46; 44&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; con menos d&#237;as de tratamiento &#40;7 &#91;5-12&#93; vs&#46; 6 &#91;3-10&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; se utiliz&#243; en mayor porcentaje la VMNI &#40;47&#44;4 vs&#46; 33&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; presentando los pacientes una mayor proporci&#243;n de fracaso a la misma &#40;35&#44;3 vs&#46; 18&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; y aument&#243; el porcentaje de vacunaci&#243;n &#40;11&#44;1 vs&#46; 1&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en el segundo periodo presentaron una disminuci&#243;n de la infecci&#243;n adquirida en el hospital &#40;9&#44;8 vs&#46; 16&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; fueron sometidos en menor proporci&#243;n a VM invasiva &#40;66&#44;5 vs&#46; 71&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; con m&#225;s d&#237;as de ventilaci&#243;n &#40;10 &#91;4-18&#93; vs&#46; 8 &#91;2-16&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y precisaron m&#225;s soporte vasoactivo &#40;56&#44;9 vs&#46; 48&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y dec&#250;bito prono &#40;21&#44;9 vs&#46; 16&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas etapas el APACHE II&#44; la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n y la necesidad de VM y de terapia renal substitutiva fueron factores asociados de manera independiente a la mortalidad&#46; En la primera etapa tambi&#233;n lo fue el diagn&#243;stico tard&#237;o y la enfermedad hematol&#243;gica&#44; y en cambio&#44; en la segunda etapa&#44; lo fue tambi&#233;n la edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los pacientes fallecidos presentaron m&#225;s retraso en el tratamiento que los supervivientes en las 2 etapas&#44; pero dicha variable no se relacion&#243; de manera independiente con la mortalidad en ninguna de ellas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio muestra que el perfil y el manejo de los pacientes con gripe A grave &#40;H1N1&#41;pdm09 ingresados en la UCI se han modificado a lo largo de los a&#241;os desde el 2009&#46; En primer lugar&#44; las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas y no modificables de los pacientes han ido cambiando con el tiempo de modo que en los &#250;ltimos a&#241;os los pacientes han ingresado en la UCI m&#225;s a&#241;osos y m&#225;s graves&#44; habiendo presentado una mayor incidencia de coinfecci&#243;n bacteriana&#46; En segundo lugar&#44; las recomendaciones de la SEMICYUC 2012 podr&#237;an haber influido en una mejor&#237;a objetivada en cuanto al aumento del diagn&#243;stico precoz&#44; la disminuci&#243;n de la utilizaci&#243;n de corticoides y el porcentaje de vacunaci&#243;n&#46; Pero existen&#44; asimismo&#44; otros aspectos susceptibles de cambio en dichas recomendaciones que no se han visto alterados a lo largo de los a&#241;os&#44; como el retraso en el tratamiento o la utilizaci&#243;n de la VMNI pese a no haber estado indicada como tratamiento de elecci&#243;n en estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; otras iniciativas locales de prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n de infecciones tambi&#233;n podr&#237;an haber influido en una mejor&#237;a objetivada en cuanto al aumento del porcentaje de vacunaci&#243;n&#44; del diagn&#243;stico precoz y la disminuci&#243;n de la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n&#46; Probablemente la conjunci&#243;n de todos estos factores conlleva que la mortalidad en las 2 etapas estudiadas se mantenga invariable&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda etapa analizada los pacientes fueron mayores y presentaron m&#225;s insuficiencia cardiaca&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica y diabetes mellitus&#44; adem&#225;s de una mayor gravedad &#40;APACHE II&#41; y m&#225;s fallos org&#225;nicos &#40;SOFA&#41; al ingreso en la UCI&#44; precisando m&#225;s d&#237;as de estancia hospitalaria&#46; Este cambio en las caracter&#237;sticas de los pacientes en el segundo periodo podr&#237;a traducir una mejor&#237;a en la identificaci&#243;n de los casos con el consiguiente tratamiento m&#225;s precoz&#44; lo que podr&#237;a haber evitado ingresos en la UCI&#46; En la segunda etapa tambi&#233;n se objetiv&#243; un aumento de la incidencia de coinfecci&#243;n bacteriana similar al observado en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#44; probablemente en relaci&#243;n con la mayor edad y la mayor gravedad de los pacientes en dicha etapa&#44; ambos&#44; factores de riesgo para la coinfecci&#243;n&#44; asociada de manera independiente con la mortalidad en un reciente trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la SEMICYUC inclu&#237;an&#44; en primer lugar&#44; la toma precoz de muestras con la realizaci&#243;n de test diagn&#243;sticos a todos los pacientes con fiebre y cl&#237;nica respiratoria con necesidad de ingreso hospitalario en los periodos epid&#233;micos de gripe&#46; El aumento del diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n en la segunda etapa traduce probablemente que la recomendaci&#243;n se aplic&#243; progresivamente a medida que los profesionales de la salud iban integrando la gripe A en el diagn&#243;stico diferencial de pacientes con sintomatolog&#237;a respiratoria&#44; sobre todo en los meses invernales&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; y a partir de los datos obtenidos de la pandemia del 2009&#44; se dio a conocer que la administraci&#243;n precoz de oseltamivir se asociaba a una mejor evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Distintas organizaciones de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span></a> coincidieron en que se deb&#237;a administrar tratamiento antiviral lo antes posible &#40;primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; a todas las personas con un caso posible o confirmado de gripe A H1N1 que requiriesen hospitalizaci&#243;n&#44; que tuviesen una enfermedad progresiva grave o que cursaran con complicaciones&#44; con independencia del estado de salud previo o del antecedente de vacunaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en un reciente informe del comit&#233; de expertos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud se ha considerado que la magnitud del efecto del oseltamivir en el tratamiento de la gripe se ha sobreestimado y que no constituye un f&#225;rmaco esencial en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Pese a todo&#44; un informe posterior de un comit&#233; de expertos de la misma Organizaci&#243;n Mundial de la Salud sigue aconsejando el uso de oseltamivir como medicamento esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En este sentido&#44; nuestros datos confirman que el tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas y la administraci&#243;n del oseltamivir se mantuvo estable a lo largo del tiempo&#44; alrededor de 5 d&#237;as en ambas etapas&#44; cumpli&#233;ndose la recomendaci&#243;n solo en alrededor de un 21&#37; de los casos en ambas etapas&#46; Aunque los pacientes fallecidos presentaban m&#225;s retraso en el tratamiento que los supervivientes en las 2 etapas&#44; dicha variable no se relacion&#243; de manera independiente con la mortalidad&#44; por lo que probablemente existen factores asociados al retraso en el tratamiento que condicionan un peor pron&#243;stico en estos pacientes&#46; Futuros an&#225;lisis deber&#225;n centrarse en evaluar la utilidad del oseltamivir en el paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de 2012 no inclu&#237;an los corticoides en el algoritmo de tratamiento de la gripe A grave&#44; dada la falta de evidencia en cuanto a su papel beneficioso&#46; M&#250;ltiples estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;32</span></a> han evaluado el efecto del tratamiento con corticoides en pacientes con influenza A &#40;H1N1&#41;&#44; sin que ninguno de ellos haya demostrado un papel beneficioso&#46; Adem&#225;s&#44; un metaan&#225;lisis que inclu&#237;a 23 estudios objetiv&#243; un aumento de la mortalidad de los pacientes con gripe A &#40;H1N1&#41; que hab&#237;an recibido tratamiento corticoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La heterogeneidad de los datos publicados en cuanto al dise&#241;o de los estudios&#44; la poblaci&#243;n estudiada&#44; la severidad de la enfermedad&#44; la dosis&#44; el tiempo y la duraci&#243;n del tratamiento constituye una importante limitaci&#243;n para poder afirmar conclusiones robustas&#46; Pese a todo&#44; es razonable pensar que si no se ha encontrado hasta la fecha ninguna ventaja del tratamiento con corticoides en tan diversas situaciones es porque probablemente dichos beneficios no existen&#46; En esta l&#237;nea&#44; en la segunda etapa se observ&#243; una reducci&#243;n tanto en el porcentaje de los pacientes tratados con corticoides como en los d&#237;as de tratamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que las recomendaciones tampoco aconsejaban el uso de la VMNI en los casos de neumon&#237;a viral grave&#44; en la segunda etapa se objetiv&#243; un aumento del uso de la misma con un incremento del fracaso&#46; El uso de la VMNI en la insuficiencia respiratoria por gripe A tambi&#233;n ha sido controvertido en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Por un lado&#44; el documento de consenso se basaba en el informe final de los casos analizados durante la pandemia de 2009&#44; en la que se obtuvo una elevada tasa de fracaso de la VMNI&#44; asociada a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Un reciente estudio ha demostrado de nuevo la importancia del fracaso de la VMNI y su asociaci&#243;n con la mortalidad&#44; estableciendo un algoritmo de decisi&#243;n que podr&#237;a ayudar&#44; en el futuro&#44; a definir el perfil de los pacientes con diferente riesgo de fracaso a esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en 2013 otra publicaci&#243;n puso de manifiesto una menor tasa de fracaso de la VMNI en un subgrupo determinado de pacientes en los que no hab&#237;a una mayor mortalidad con respecto a los pacientes intubados desde el inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Futuros estudios deber&#225;n confirmar el perfil de los pacientes que podr&#237;an beneficiarse de su uso&#46; Pese a que en nuestro an&#225;lisis los pacientes fallecidos en ambas etapas presentaron una mayor tasa de fracaso a la VMNI&#44; este no se asoci&#243; de manera independiente con la mortalidad en ninguna de ellas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las recomendaciones inclu&#237;an la vacunaci&#243;n de la poblaci&#243;n de riesgo &#40;ancianos&#44; institucionalizados&#44; pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; embarazadas o personal sanitario&#41;&#46; La prevalencia de pacientes con m&#225;s factores de riesgo en la segunda etapa podr&#237;a justificar el aumento de la tasa de vacunaci&#243;n en la poblaci&#243;n asistida en dicho periodo&#46; Sin embargo&#44; cabe tener presente que en el a&#241;o 2009 en Espa&#241;a no estuvo disponible la vacuna y que&#44; en cualquier caso&#44; la tasa de vacunaci&#243;n de la segunda etapa &#40;11&#37;&#41; contin&#250;a siendo baja respecto a lo que ser&#237;a previsible&#44; por lo que se tratar&#237;a de otro punto a mejorar en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global de los pacientes que requirieron ingreso en la UCI fue de alrededor del 22&#37;&#44; similar a los datos previos de la cohorte espa&#241;ola y dentro del rango observado en estudios de otros pa&#237;ses &#40;14-46&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;36&#8211;38</span></a>&#46; Adem&#225;s de la coinfecci&#243;n&#44; m&#250;ltiples factores&#44; como la edad&#44; la enfermedad hematol&#243;gica&#44; la necesidad de terapias continuas de reemplazo renal&#44; la VM&#44; el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; el retraso en el diagn&#243;stico o la adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n&#44; se han descrito como variables relacionadas de manera independiente con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;13&#44;36&#44;37&#44;39&#8211;41</span></a>&#46; De todas ellas&#44; las 2 &#250;ltimas &#40;retraso diagn&#243;stico y adquisici&#243;n nosocomial&#41; son las &#250;nicas variables modificables en las que&#44; como profesionales sanitarios&#44; hemos podido incidir con posibilidad de mejor&#237;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de casos&#44; la mortalidad de los pacientes aumentaba con la edad&#44; siendo esta en la segunda etapa un factor asociado de manera independiente con la mortalidad&#46; De acuerdo con trabajos previos&#44; la enfermedad hematol&#243;gica se asoci&#243; de manera independiente a la mortalidad&#44; no as&#237; la inmunosupresi&#243;n o las neoplasias s&#243;lidas&#46; La adquisici&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n tambi&#233;n estuvo asociada de manera independiente con la mortalidad en ambas etapas&#44; lo que denota la responsabilidad que el personal sanitario tiene en el control de la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n &#40;lavado de manos&#44; vacunaci&#243;n del personal sanitario o control de los trabajadores sanitarios o los familiares con gripe&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio refuerza la necesidad de realizar campa&#241;as dirigidas a la sociedad y al personal sanitario para cumplimentar las recomendaciones surgidas fruto del an&#225;lisis objetivo de datos nacionales e internacionales&#46; Adem&#225;s&#44; refuerza la necesidad de reevaluar peri&#243;dicamente el efecto de las actuaciones tomadas en enfermedades tan prevalentes como la gripe para poder reorientar nuevas estrategias de actuaci&#243;n&#46; Cabe esperar que se contin&#250;e en las pr&#243;ximas temporadas con una disminuci&#243;n de la transmisi&#243;n intrahospitalaria de la infecci&#243;n&#44; que el diagn&#243;stico o la sospecha precoz se acompa&#241;e de un inicio temprano del tratamiento antiviral si este demuestra claros beneficios en la infecci&#243;n grave por influenza A&#44; que la poblaci&#243;n de riesgo presente un aumento en la tasa de vacunaci&#243;n&#44; que se limite la utilizaci&#243;n de la VMNI a casos seleccionados y siga disminuyendo el tratamiento con corticoides en estos pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo adolece de ciertas limitaciones&#46; Los periodos establecidos se han realizado con base en las recomendaciones aparecidas en el a&#241;o 2012&#44; quedando en la primera etapa el a&#241;o de la pandemia que afect&#243; a un mayor n&#250;mero de individuos&#46; Otra limitaci&#243;n se basa en que no se ha podido analizar la recomendaci&#243;n referente a la antibioticoterapia emp&#237;rica en los casos de coinfecci&#243;n bacteriana por falta de datos&#44; as&#237; como el tipo y las dosis de corticoides utilizadas en ambas etapas&#46; Adem&#225;s&#44; solo se incluyeron adultos ingresados en las UCI espa&#241;olas&#44; lo que hace que no se puedan generalizar los datos a otros pa&#237;ses o a ni&#241;os&#46; Finalmente&#44; el manejo de los pacientes no fue estandarizado y las pr&#225;cticas se tomaron en cada centro seg&#250;n los protocolos locales&#46; Sin embargo&#44; el presente trabajo tiene la fortaleza de tratarse de un estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico y con muchos pacientes&#44; por lo que podr&#225; ser de utilidad a la hora de reevaluar procedimientos y establecer nuevos objetivos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil&#44; el diagn&#243;stico y el manejo de los pacientes con gripe A grave &#40;H1N1&#41;pdm09 se ha modificado a lo largo de los a&#241;os desde la pandemia del 2009&#44; sin haberse detectado cambios en cuanto a la mortalidad&#46; Los pacientes ingresaron m&#225;s a&#241;osos&#44; m&#225;s graves y con m&#225;s incidencia de coinfecci&#243;n bacteriana en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Las recomendaciones publicadas en el a&#241;o 2012 por la SEMICYUC desde el GETGAG han influido&#44; en parte&#44; en una mejor&#237;a del diagn&#243;stico precoz&#44; en la disminuci&#243;n de la utilizaci&#243;n de corticoides y en el aumento del porcentaje de vacunaci&#243;n&#46; Pese a todo&#44; quedan aspectos a mejorar&#46; Disminuir el tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas y la instauraci&#243;n del tratamiento&#44; limitar la utilizaci&#243;n de VMNI a pacientes seleccionados en este grupo de enfermos e incidir m&#225;s en la vacunaci&#243;n anual en la poblaci&#243;n de riesgo &#40;que contin&#250;a siendo baja&#41; deber&#237;an ser algunos de los objetivos en los pr&#243;ximos periodos estacionales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro de pacientes con influenza A ha sido desarrollado por el GETGAG y es propiedad de la SEMICYUC&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Autor&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Marin-Corral&#58; dise&#241;o del estudio&#44; recogida de datos&#44; an&#225;lisis estad&#237;stico e interpretaci&#243;n de resultados&#44; redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#46; Climent&#58; recogida de datos&#44; redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Mu&#241;oz&#44; M&#46; Samper&#44; I&#46; Dot y C&#46; Vil&#224;&#58; recogida de datos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;R&#46; Masclans&#58; revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Rodr&#237;guez&#58; recogida de datos&#44; revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#46;</span> Martin-Loeches&#58; recogida de datos&#44; revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; &#193;lvarez-Lerma&#58; dise&#241;o del estudio&#44; recogida de datos&#44; interpretaci&#243;n de resultados y revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo&#44; varones&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">793 &#40;59&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">513 &#40;59&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">961 &#40;72&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">660 &#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 &#40;11&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">245 &#40;18&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">178 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84 &#40;9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad hematol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">475 &#40;35&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">283 &#40;32&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">171 &#40;12&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">162 &#40;18&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad neuromuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunodepresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">147 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97 &#40;11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE II&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SOFA&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia en UCI&#44; d&#237;as&#44; mediana &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;4-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;4-19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia hospital&#44; d&#237;as&#44; mediana &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;9-27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;10-29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lugar de adquisici&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adquirido comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">713&#47;849 &#40;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">536&#47;594 &#40;90&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adquirido intrahospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">136&#47;849 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#47;594 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad en UCI&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">277 &#40;20&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">210 &#40;24&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Coinfecci&#243;n bacteriana&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">202 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">181 &#40;21&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de VM&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">833 &#40;71&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">547 &#40;66&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; mediana &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;2-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;4-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de FVA&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">645 &#40;48&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">493 &#40;56&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de dec&#250;bito prono&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">214 &#40;16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">190 &#40;21&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de HFVVC&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">116 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2009-2011<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013-2015<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>868&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Momento del diagn&#243;stico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Precoz &#40;diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">713&#47;1&#46;166 &#40;61&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">536&#47;757 &#40;70&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tard&#237;o &#40;diagn&#243;stico 3-7 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">453&#47;1&#46;166 &#40;38&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">221&#47;757 &#40;29&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con oseltamivir</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">286 &#40;21&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">197 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">487 &#40;44&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">340 &#40;39&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as corticoides&#44; mediana &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;5-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;3-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de VMNI&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">385 &#40;33&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">390 &#40;47&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fracaso VMNI&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">217 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">237 &#40;35&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2009-2011</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013-2015</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;02 &#40;1&#44;01-1&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad hematol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2 &#40;1&#44;3-8&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">APACHE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;09 &#40;1&#44;05-1&#44;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;06 &#40;1&#44;02-1&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Momento del diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6 &#40;1&#44;1-11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lugar de adquisici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4 &#40;1&#44;4-4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;7 &#40;1&#44;4-5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;8 &#40;2&#44;3-19&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;9 &#40;1&#44;4-10&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de HFVVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7 &#40;2&#44;1-10&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8 &#40;1&#44;8-7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medin.2018.02.002
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 4 4 8
2024 Octubre 144 86 230
2024 Septiembre 106 90 196
2024 Agosto 120 94 214
2024 Julio 113 83 196
2024 Junio 144 129 273
2024 Mayo 121 90 211
2024 Abril 85 67 152
2024 Marzo 120 68 188
2024 Febrero 123 55 178
2024 Enero 173 108 281
2023 Diciembre 149 83 232
2023 Noviembre 125 103 228
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2023 Enero 108 99 207
2022 Diciembre 128 100 228
2022 Noviembre 157 121 278
2022 Octubre 142 104 246
2022 Septiembre 121 88 209
2022 Agosto 142 110 252
2022 Julio 111 66 177
2022 Junio 103 67 170
2022 Mayo 135 48 183
2022 Abril 205 57 262
2022 Marzo 267 91 358
2022 Febrero 167 72 239
2022 Enero 203 86 289
2021 Diciembre 176 81 257
2021 Noviembre 187 64 251
2021 Octubre 189 88 277
2021 Septiembre 102 51 153
2021 Agosto 105 51 156
2021 Julio 91 31 122
2021 Junio 115 46 161
2021 Mayo 298 72 370
2021 Abril 275 80 355
2021 Marzo 201 60 261
2021 Febrero 269 25 294
2021 Enero 230 54 284
2020 Diciembre 132 43 175
2020 Noviembre 173 31 204
2020 Octubre 169 31 200
2020 Septiembre 160 73 233
2020 Agosto 137 32 169
2020 Julio 131 29 160
2020 Junio 145 36 181
2020 Mayo 236 44 280
2020 Abril 473 81 554
2020 Marzo 761 54 815
2020 Febrero 547 69 616
2020 Enero 279 78 357
2019 Diciembre 189 64 253
2019 Noviembre 184 81 265
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2019 Septiembre 248 88 336
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2019 Febrero 23 27 50
2019 Enero 29 21 50
2018 Diciembre 6 14 20
2018 Noviembre 41 56 97
2018 Octubre 66 27 93
2018 Junio 0 1 1
2018 Mayo 0 5 5
2018 Abril 0 1 1
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