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el ARC se define actualmente como un aclaramiento de creatinina &#40;CrCl&#41; mayor a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El ARC es relevante en aquellos pacientes tratados con f&#225;rmacos de eliminaci&#243;n renal&#44; siempre y cuando sea significativo&#44; es decir que el CrCl <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en varones&#44; y que por lo menos dure 4 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia var&#237;a entre el 14 y el 80&#37;&#44; dependiendo del tipo de UCI en el que se haya realizado el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Fisiopatolog&#237;a y factores de riesgo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno del ARC se debe a un &#171;insulto&#187; agudo y puede aparecer ya al ingreso en una proporci&#243;n importante de pacientes&#44; pudi&#233;ndose mantener durante la primera semana de evoluci&#243;n en la UCI&#46; Puesto que se trata de un fen&#243;meno din&#225;mico&#44; se debe hacer un seguimiento durante todo el ingreso para evitar sobredosificaciones o fracasos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores contribuyentes estar&#237;an el aumento de la temperatura&#44; la lesi&#243;n cerebral y el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;&#46; Esta respuesta inflamatoria sist&#233;mica la encontramos en pacientes traum&#225;ticos&#44; pancreatitis&#44; TCE&#44; alteraciones autoinmunes&#44; isquemia&#44; cirug&#237;a mayor y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prototipo de paciente hiperfiltrador es joven &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#41;&#44; de g&#233;nero masculino&#44; traum&#225;tico o en SIRS y con menor puntuaci&#243;n en las escalas de gravedad &#40;menor SOFA&#44; SAPS II o APACHE II&#41;&#46; Tambi&#233;n se considera factor de riesgo una creatinina urinaria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; Se han desarrollado sistemas de puntuaci&#243;n de riesgo de ARC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Aclaramiento de la creatinina&#58; m&#233;todos de estimaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para estimar el filtrado glomerular se utiliza la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica o ecuaciones basadas en la cifra de creatinina&#44; el g&#233;nero&#44; la edad&#44; la raza&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; estas no se ajustan adecuadamente en casos del ARC&#44; debiendo hacerse el diagn&#243;stico de certeza mediante la tasa de filtrado glomerular &#40;TFG&#41;&#46; La TFG es la relaci&#243;n entre el valor de creatinina urinaria de un volumen de orina determinado recogido en un tiempo definido &#40;entre 2 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y el valor de creatinina plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Eliminaci&#243;n de f&#225;rmacos en el aumento del aclaramiento renal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos que m&#225;s com&#250;nmente se ven implicados y adquieren relevancia en el paciente hiperfiltrador son los antibi&#243;ticos beta-lact&#225;micos &#40;penicilinas&#44; cefalosporinas&#44; piperacilina-tazobactam&#44; carbapenems y monobactams&#41;&#44; los aminogluc&#243;sidos&#44; la vancomicina y las quinolonas como levofloxacino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; De hecho&#44; cualquier f&#225;rmaco que se elimine principalmente por orina podr&#225; verse afectado en casos de ARC&#46; El aumento del aclaramiento de dichos f&#225;rmacos ocasionar&#225; una disminuci&#243;n de la semivida del f&#225;rmaco &#40;t<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">&#189;</span></span>&#41;&#46; Este hecho es particularmente importante en los AB tiempo&#47;dependientes&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de los antibi&#243;ticos beta-lact&#225;micos &#40;ABL&#41; en los que su capacidad bactericida es tiempo&#47;dependiente&#44; deber&#237;a considerarse mantener unas concentraciones adecuadas de f&#225;rmaco&#44; bien sea mediante dosis m&#225;s frecuentes&#44; infusiones extendidas o bien&#44; continuas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de la vancomicina existen nomogramas ya validados que ilustran la importancia de la estratificaci&#243;n del ARC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y en el caso de meropenem se ha desarrollado una herramienta que predice el riesgo de no conseguir el objetivo terap&#233;utico y consiste en una calculadora f&#225;cil de usar y gratis &#171;MeroRisk Calculator&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de carga que se debe ajustar al volumen de distribuci&#243;n no se modifica por el hecho de que un paciente sea hiperfiltrador&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los aminogluc&#243;sidos se recomienda acortar el intervalo de administraci&#243;n a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en vez de la administraci&#243;n diaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos es fundamental para poder conseguir los objetivos terap&#233;uticos&#44; pero no suele estar disponible en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para la mayor&#237;a de f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; ser&#237;a conveniente y necesario el desarrollo de gu&#237;as de dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos basadas en el paciente hiperfiltrador y probablemente ajustando la dosis a una estratificaci&#243;n del ARC&#44; al igual que existen para la insuficiencia renal&#46; De manera que podr&#237;an estratificarse como&#58; 1&#41; ARC leve &#40;CrCl 130-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2&#41; en el que se deber&#237;an escoger las dosis m&#225;s altas recomendadas habitualmente&#59; 2&#41; ARC moderado &#40;CrCl 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2&#41; donde habr&#237;a que incrementar la dosis en un tanto porciento determinado&#59; 3&#41; ARC alto &#40;CrCl 200-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2&#41; donde habr&#237;a que incrementar la dosis en un porcentaje mayor que en el ARC moderado&#59; 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1</a>&#41;&#44; donde se apuntan los factores de riesgo para ARC y se propone determinar la tasa de filtrado glomerular&#46; Asimismo&#44; se hacen una serie de recomendaciones&#44; y finalmente se indica la reevaluaci&#243;n peri&#243;dica de ARC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el paciente cr&#237;tico puede ser hiperfiltrador y su diagn&#243;stico depende del grado de sospecha cl&#237;nica&#46; Como la cifra de creatinina plasm&#225;tica no llama la atenci&#243;n se presume una funci&#243;n renal normal y se dosifican los f&#225;rmacos de eliminaci&#243;n renal en consecuencia&#46; Las posibles implicaciones que tiene el aumento del aclaramiento renal son el fracaso terap&#233;utico y la generaci&#243;n de resistencias&#44; en el caso del uso de antibi&#243;ticos&#46; Una menor edad y gravedad&#44; y un estado inflamatorio o neurocr&#237;tico son factores de riesgo&#46; Para confirmarlo se debe medir la tasa de filtrado glomerular a partir de la recogida de orina que puede ser de 2 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo preciso hacer un seguimiento dada la situaci&#243;n din&#225;mica del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ARC <span class="elsevierStyleItalic">Scoring System</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#58; 6 puntos<br>Trauma&#58; 3 puntos<br>SOFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#58; 1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina s&#233;rica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#58; 3 puntos<br>G&#233;nero masculino&#58; 2 puntos<br>Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56 a&#241;os&#58; 4 puntos<br>Edad 56-75 a&#241;os&#58; 3 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interpretaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-6 puntos&#58; bajo riesgo<br>7-10 puntos&#58; alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 puntos&#58; bajo riesgo<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 puntos&#58; alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis habitual &#40;TFG normal&#41;<br>&#40;Mensa 2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis sugerida para ARC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefepima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pueden ser necesarios &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a para conseguir el objetivo terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Piperacilina-tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>Dosis m&#225;xima de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pueden ser necesarios 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a para conseguir el objetivo terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>M&#225;ximo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a repartida en 3 dosis o en infusi&#243;n continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n nomograma y estratificaci&#243;n del ARC&#58;<br>Si ARC leve &#40;CrCl 130-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar las dosis m&#225;s altas recomendadas habitualmente<br>Si ARC moderado &#40;CrCl 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar entre 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<br>Si ARC alto &#40;CrCl 200-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar entre 4-4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<br>Si ARC muy alto &#40;CrCl 250-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar entre 4&#44;5-5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<br>Si ARC extremo &#40;CrCl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Punto de vista
Aumento del aclaramiento de creatinina: ¿Cuánto más, mejor?
Augmented renal clearance: Much more is better?
T.M. Tomasa Irriguible
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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el ARC se define actualmente como un aclaramiento de creatinina &#40;CrCl&#41; mayor a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El ARC es relevante en aquellos pacientes tratados con f&#225;rmacos de eliminaci&#243;n renal&#44; siempre y cuando sea significativo&#44; es decir que el CrCl <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en varones&#44; y que por lo menos dure 4 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia var&#237;a entre el 14 y el 80&#37;&#44; dependiendo del tipo de UCI en el que se haya realizado el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Fisiopatolog&#237;a y factores de riesgo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno del ARC se debe a un &#171;insulto&#187; agudo y puede aparecer ya al ingreso en una proporci&#243;n importante de pacientes&#44; pudi&#233;ndose mantener durante la primera semana de evoluci&#243;n en la UCI&#46; Puesto que se trata de un fen&#243;meno din&#225;mico&#44; se debe hacer un seguimiento durante todo el ingreso para evitar sobredosificaciones o fracasos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores contribuyentes estar&#237;an el aumento de la temperatura&#44; la lesi&#243;n cerebral y el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;&#46; Esta respuesta inflamatoria sist&#233;mica la encontramos en pacientes traum&#225;ticos&#44; pancreatitis&#44; TCE&#44; alteraciones autoinmunes&#44; isquemia&#44; cirug&#237;a mayor y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prototipo de paciente hiperfiltrador es joven &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#41;&#44; de g&#233;nero masculino&#44; traum&#225;tico o en SIRS y con menor puntuaci&#243;n en las escalas de gravedad &#40;menor SOFA&#44; SAPS II o APACHE II&#41;&#46; Tambi&#233;n se considera factor de riesgo una creatinina urinaria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; Se han desarrollado sistemas de puntuaci&#243;n de riesgo de ARC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Aclaramiento de la creatinina&#58; m&#233;todos de estimaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para estimar el filtrado glomerular se utiliza la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica o ecuaciones basadas en la cifra de creatinina&#44; el g&#233;nero&#44; la edad&#44; la raza&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; estas no se ajustan adecuadamente en casos del ARC&#44; debiendo hacerse el diagn&#243;stico de certeza mediante la tasa de filtrado glomerular &#40;TFG&#41;&#46; La TFG es la relaci&#243;n entre el valor de creatinina urinaria de un volumen de orina determinado recogido en un tiempo definido &#40;entre 2 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y el valor de creatinina plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Eliminaci&#243;n de f&#225;rmacos en el aumento del aclaramiento renal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos que m&#225;s com&#250;nmente se ven implicados y adquieren relevancia en el paciente hiperfiltrador son los antibi&#243;ticos beta-lact&#225;micos &#40;penicilinas&#44; cefalosporinas&#44; piperacilina-tazobactam&#44; carbapenems y monobactams&#41;&#44; los aminogluc&#243;sidos&#44; la vancomicina y las quinolonas como levofloxacino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; De hecho&#44; cualquier f&#225;rmaco que se elimine principalmente por orina podr&#225; verse afectado en casos de ARC&#46; El aumento del aclaramiento de dichos f&#225;rmacos ocasionar&#225; una disminuci&#243;n de la semivida del f&#225;rmaco &#40;t<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">&#189;</span></span>&#41;&#46; Este hecho es particularmente importante en los AB tiempo&#47;dependientes&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de los antibi&#243;ticos beta-lact&#225;micos &#40;ABL&#41; en los que su capacidad bactericida es tiempo&#47;dependiente&#44; deber&#237;a considerarse mantener unas concentraciones adecuadas de f&#225;rmaco&#44; bien sea mediante dosis m&#225;s frecuentes&#44; infusiones extendidas o bien&#44; continuas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de la vancomicina existen nomogramas ya validados que ilustran la importancia de la estratificaci&#243;n del ARC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y en el caso de meropenem se ha desarrollado una herramienta que predice el riesgo de no conseguir el objetivo terap&#233;utico y consiste en una calculadora f&#225;cil de usar y gratis &#171;MeroRisk Calculator&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de carga que se debe ajustar al volumen de distribuci&#243;n no se modifica por el hecho de que un paciente sea hiperfiltrador&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los aminogluc&#243;sidos se recomienda acortar el intervalo de administraci&#243;n a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en vez de la administraci&#243;n diaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos es fundamental para poder conseguir los objetivos terap&#233;uticos&#44; pero no suele estar disponible en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para la mayor&#237;a de f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; ser&#237;a conveniente y necesario el desarrollo de gu&#237;as de dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos basadas en el paciente hiperfiltrador y probablemente ajustando la dosis a una estratificaci&#243;n del ARC&#44; al igual que existen para la insuficiencia renal&#46; De manera que podr&#237;an estratificarse como&#58; 1&#41; ARC leve &#40;CrCl 130-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2&#41; en el que se deber&#237;an escoger las dosis m&#225;s altas recomendadas habitualmente&#59; 2&#41; ARC moderado &#40;CrCl 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2&#41; donde habr&#237;a que incrementar la dosis en un tanto porciento determinado&#59; 3&#41; ARC alto &#40;CrCl 200-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2&#41; donde habr&#237;a que incrementar la dosis en un porcentaje mayor que en el ARC moderado&#59; 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1</a>&#41;&#44; donde se apuntan los factores de riesgo para ARC y se propone determinar la tasa de filtrado glomerular&#46; Asimismo&#44; se hacen una serie de recomendaciones&#44; y finalmente se indica la reevaluaci&#243;n peri&#243;dica de ARC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el paciente cr&#237;tico puede ser hiperfiltrador y su diagn&#243;stico depende del grado de sospecha cl&#237;nica&#46; Como la cifra de creatinina plasm&#225;tica no llama la atenci&#243;n se presume una funci&#243;n renal normal y se dosifican los f&#225;rmacos de eliminaci&#243;n renal en consecuencia&#46; Las posibles implicaciones que tiene el aumento del aclaramiento renal son el fracaso terap&#233;utico y la generaci&#243;n de resistencias&#44; en el caso del uso de antibi&#243;ticos&#46; Una menor edad y gravedad&#44; y un estado inflamatorio o neurocr&#237;tico son factores de riesgo&#46; Para confirmarlo se debe medir la tasa de filtrado glomerular a partir de la recogida de orina que puede ser de 2 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo preciso hacer un seguimiento dada la situaci&#243;n din&#225;mica del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ARC <span class="elsevierStyleItalic">Scoring System</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ARCTIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;para traum&#225;ticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#58; 6 puntos<br>Trauma&#58; 3 puntos<br>SOFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#58; 1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina s&#233;rica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#58; 3 puntos<br>G&#233;nero masculino&#58; 2 puntos<br>Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56 a&#241;os&#58; 4 puntos<br>Edad 56-75 a&#241;os&#58; 3 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interpretaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-6 puntos&#58; bajo riesgo<br>7-10 puntos&#58; alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 puntos&#58; bajo riesgo<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 puntos&#58; alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis habitual &#40;TFG normal&#41;<br>&#40;Mensa 2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis sugerida para ARC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefepima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pueden ser necesarios &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a para conseguir el objetivo terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Piperacilina-tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>Dosis m&#225;xima de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pueden ser necesarios 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a para conseguir el objetivo terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>M&#225;ximo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a repartida en 3 dosis o en infusi&#243;n continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n nomograma y estratificaci&#243;n del ARC&#58;<br>Si ARC leve &#40;CrCl 130-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar las dosis m&#225;s altas recomendadas habitualmente<br>Si ARC moderado &#40;CrCl 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar entre 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<br>Si ARC alto &#40;CrCl 200-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar entre 4-4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<br>Si ARC muy alto &#40;CrCl 250-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar entre 4&#44;5-5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<br>Si ARC extremo &#40;CrCl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dar 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 834 108 942
2024 Septiembre 829 86 915
2024 Agosto 749 92 841
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2023 Julio 619 80 699
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