El aumento del aclaramiento renal (Augmented renal clearance [ARC]) es un fenómeno que puede conducir a un fracaso terapéutico en pacientes críticos. En el caso de la sepsis, una dosis inadecuada de antibiótico (AB) empeora el pronóstico e incrementa la generación de resistencias1.
Definición y epidemiologíaAunque este fenómeno ya había sido descrito en la década de los 702, el ARC se define actualmente como un aclaramiento de creatinina (CrCl) mayor a 130ml/min/1,73m2.3. El ARC es relevante en aquellos pacientes tratados con fármacos de eliminación renal, siempre y cuando sea significativo, es decir que el CrCl >150ml/min/1,73m2 en mujeres y >160ml/min/1,73m2 en varones, y que por lo menos dure 4 días3.
La prevalencia varía entre el 14 y el 80%, dependiendo del tipo de UCI en el que se haya realizado el estudio3.
Fisiopatología y factores de riesgoEl fenómeno del ARC se debe a un «insulto» agudo y puede aparecer ya al ingreso en una proporción importante de pacientes, pudiéndose mantener durante la primera semana de evolución en la UCI. Puesto que se trata de un fenómeno dinámico, se debe hacer un seguimiento durante todo el ingreso para evitar sobredosificaciones o fracasos terapéuticos4.
Como factores contribuyentes estarían el aumento de la temperatura, la lesión cerebral y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Esta respuesta inflamatoria sistémica la encontramos en pacientes traumáticos, pancreatitis, TCE, alteraciones autoinmunes, isquemia, cirugía mayor y sepsis4.
El prototipo de paciente hiperfiltrador es joven (<55 años), de género masculino, traumático o en SIRS y con menor puntuación en las escalas de gravedad (menor SOFA, SAPS II o APACHE II). También se considera factor de riesgo una creatinina urinaria >45mg/ml. Se han desarrollado sistemas de puntuación de riesgo de ARC5,6 (tabla 1).
Sistemas de puntuación de riesgo del ARC
| ARC Scoring System5 | ARCTIC6 (para traumáticos) | |
|---|---|---|
| Criterios | Edad≤50 años: 6 puntos Trauma: 3 puntos SOFA≤4: 1 punto | Creatinina sérica <62μmol/l: 3 puntos Género masculino: 2 puntos Edad<56 años: 4 puntos Edad 56-75 años: 3 puntos |
| Interpretación | 0-6 puntos: bajo riesgo 7-10 puntos: alto riesgo | <6 puntos: bajo riesgo >6 puntos: alto riesgo |
ARC: Augmented renal clearance [aumento del aclaramiento renal]; ARTIC: augmented renal clearance in trauma intensive care.
En la práctica clínica habitual para estimar el filtrado glomerular se utiliza la concentración de creatinina sérica o ecuaciones basadas en la cifra de creatinina, el género, la edad, la raza, etc. Sin embargo, estas no se ajustan adecuadamente en casos del ARC, debiendo hacerse el diagnóstico de certeza mediante la tasa de filtrado glomerular (TFG). La TFG es la relación entre el valor de creatinina urinaria de un volumen de orina determinado recogido en un tiempo definido (entre 2 y 24h) y el valor de creatinina plasmática7,8.
Eliminación de fármacos en el aumento del aclaramiento renalLos antibióticos que más comúnmente se ven implicados y adquieren relevancia en el paciente hiperfiltrador son los antibióticos beta-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, piperacilina-tazobactam, carbapenems y monobactams), los aminoglucósidos, la vancomicina y las quinolonas como levofloxacino (tabla 2). De hecho, cualquier fármaco que se elimine principalmente por orina podrá verse afectado en casos de ARC. El aumento del aclaramiento de dichos fármacos ocasionará una disminución de la semivida del fármaco (t½). Este hecho es particularmente importante en los AB tiempo/dependientes. Dadas las características de los antibióticos beta-lactámicos (ABL) en los que su capacidad bactericida es tiempo/dependiente, debería considerarse mantener unas concentraciones adecuadas de fármaco, bien sea mediante dosis más frecuentes, infusiones extendidas o bien, continuas.
Dosificación de fármacos en pacientes hiperfiltradores (ARC)
| Fármaco | Dosis habitual (TFG normal) (Mensa 2017) | Dosis sugerida para ARC4 | Casos especiales |
|---|---|---|---|
| Levofloxacino | 500mg/24h iv | 750mg/24h iv | Para infecciones por S. pneumoniae, P. aeruginosa y S. aureus 1.000mg/24h iv |
| Cefepima | 1-2g/8-12h iv | 2g/8h iv | |
| Meropenem | 0,5-1g/6-8h iv | 2g/8h iv | Pueden ser necesarios >8g/día para conseguir el objetivo terapéutico |
| Piperacilina-tazobactam | 2-4g/6-8h iv Dosis máxima de 4g/4h iv | 4,5g/4-6h | Pueden ser necesarios 36g/día para conseguir el objetivo terapéutico |
| Vancomicina | 15-20mg/kg/8-12h iv Máximo 4g/día | 45mg/kg/día repartida en 3 dosis o en infusión continua | Según nomograma y estratificación del ARC: Si ARC leve (CrCl 130-150ml/min/1,73m2) dar las dosis más altas recomendadas habitualmente Si ARC moderado (CrCl 150-200ml/min/1,73m2) dar entre 3-4g/día Si ARC alto (CrCl 200-250ml/min/1,73m2) dar entre 4-4,5g/día Si ARC muy alto (CrCl 250-300ml/min/1,73m2) dar entre 4,5-5,5g/día Si ARC extremo (CrCl>300ml/min/1,73m2) dar 6g/día |
ARC: Augmented renal clearance [aumento del aclaramiento renal].Fuente: tabla modificada de Mahmoud y Shen4.
En el caso particular de la vancomicina existen nomogramas ya validados que ilustran la importancia de la estratificación del ARC9, y en el caso de meropenem se ha desarrollado una herramienta que predice el riesgo de no conseguir el objetivo terapéutico y consiste en una calculadora fácil de usar y gratis «MeroRisk Calculator»10.
La dosis de carga que se debe ajustar al volumen de distribución no se modifica por el hecho de que un paciente sea hiperfiltrador.
En el caso de los aminoglucósidos se recomienda acortar el intervalo de administración a 18h, en vez de la administración diaria.
La monitorización de los niveles plasmáticos es fundamental para poder conseguir los objetivos terapéuticos, pero no suele estar disponible en la práctica clínica habitual para la mayoría de fármacos.
En este sentido, sería conveniente y necesario el desarrollo de guías de dosificación de fármacos basadas en el paciente hiperfiltrador y probablemente ajustando la dosis a una estratificación del ARC, al igual que existen para la insuficiencia renal. De manera que podrían estratificarse como: 1) ARC leve (CrCl 130-150ml/min/1,73m2) en el que se deberían escoger las dosis más altas recomendadas habitualmente; 2) ARC moderado (CrCl 150-200ml/min/1,73m2) donde habría que incrementar la dosis en un tanto porciento determinado; 3) ARC alto (CrCl 200-250ml/min/1,73m2) donde habría que incrementar la dosis en un porcentaje mayor que en el ARC moderado; 4) ARC muy alto (CrCl 250-300ml/min/1,73m2) donde habría que incrementar la dosis en un porcentaje mayor que en el ARC alto, y 5) y ARC extremo (CrCl>300ml/min/1,73m2), donde habría que incrementar la dosis en un porcentaje mayor que en el ARC muy alto. Así, urge desarrollar pautas de dosificación en la práctica clínica habitual, aunque actualmente no hay consenso al respecto.
Algoritmo de actuación ante la sospecha del aumento del aclaramiento renalA continuación se muestra un algoritmo de actuación de diagnóstico y manejo del ARC (fig. 1), donde se apuntan los factores de riesgo para ARC y se propone determinar la tasa de filtrado glomerular. Asimismo, se hacen una serie de recomendaciones, y finalmente se indica la reevaluación periódica de ARC.
![Algoritmo de actuación ante la sospecha de ARC. ARC: Augmented renal clearance [aumento del aclaramiento renal]; ARTIC: augmented renal clearance in trauma intensive care. Fuente: algoritmo modificado de Mahmoud y Shen4.](https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000004200000008/v2_201811270610/S0210569118300500/v2_201811270610/es/main.assets/gr1.jpeg?xkr=dfhUZh+cpCdqta+flcPGXAWdthJkl6OkjGi2wxVdQHugE7U2BZXif5KTbqkTg4Mr4SyrXsk+nrs0zxyfh0qkESNOVLToFXXeyRFHiRA8KLdX7AZDyV16k8nxgWw0V+2dpoOfFIEM6uGYRdpisBAlHm4Cfv0GHlvKEzqJ5bkQc/t9vwFNqsUNEZH7zXi6rrgpsjzsKr4wUzC3155mdtpnJDW36Dpu6Jm0IqALrtaSUxD5J3V2PR/CRIkfTNmDht05LQViOzwGsng1FWwXnqLhYQ== "Algoritmo de actuación ante la sospecha de ARC. ARC: Augmented renal clearance [aumento del aclaramiento renal]; ARTIC: augmented renal clearance in trauma intensive care. Fuente: algoritmo modificado de Mahmoud y Shen4.")
Algoritmo de actuación ante la sospecha de ARC. ARC: Augmented renal clearance [aumento del aclaramiento renal]; ARTIC: augmented renal clearance in trauma intensive care.
Fuente: algoritmo modificado de Mahmoud y Shen4.
En conclusión, el paciente crítico puede ser hiperfiltrador y su diagnóstico depende del grado de sospecha clínica. Como la cifra de creatinina plasmática no llama la atención se presume una función renal normal y se dosifican los fármacos de eliminación renal en consecuencia. Las posibles implicaciones que tiene el aumento del aclaramiento renal son el fracaso terapéutico y la generación de resistencias, en el caso del uso de antibióticos. Una menor edad y gravedad, y un estado inflamatorio o neurocrítico son factores de riesgo. Para confirmarlo se debe medir la tasa de filtrado glomerular a partir de la recogida de orina que puede ser de 2 a 24h, siendo preciso hacer un seguimiento dada la situación dinámica del paciente crítico.
Conflicto de interesesLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
