Recomendaciones de “no hacer” en el tratamiento de los pacientes críticos de los grupos de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

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Con este objetivo, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Críticos y Unidades Coronarias (SEMICYUC) publicó recientemente un total de 65 recomendaciones consideradas de alta relevancia para la atención diaria de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">1</a>. Por otra parte, el grado de evidencia en que se fundamentan algunas de las decisiones clínicas en Medicina Intensiva es variable. Nuestras actuaciones no siempre gozan del sustento de la mejor evidencia científica debido, entre otros factores, a las dificultades que supone la investigación en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">2</a>. Se han documentado estudios que estiman que una cuarta parte de las intervenciones realizadas en medicina no suponen ningún beneficio para el paciente o incluso pueden perjudicarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">3,4</a>. A nivel internacional, se han desarrollado proyectos que han promovido la aplicación de recomendaciones de «no hacer» con el objetivo de mejorar la atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">5</a>. Diferentes sociedades científicas españolas participaron en el proyecto «Compromiso por la calidad de las sociedades científicas en España», promovido por el Ministerio de Sanidad en el año 2013 para procurar disminuir la realización de intervenciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">6</a>. En dicho documento se acordaron unas recomendaciones de «no hacer» con base en la mejor evidencia. Tan importante es la aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que han demostrado evidencia científica en el enfermo crítico como conocer aquellas prácticas consideradas innecesarias, bien porque no producen beneficio alguno o incluso pueden ocasionar perjuicio. La SEMICYUC, a través de sus 13 grupos de trabajo (GT), ha trabajado en la elaboración de una serie de recomendaciones basadas en el modelo «no hacer» con el objetivo de disminuir las intervenciones sanitarias innecesarias que no han demostrado eficacia o no aporten valor al proceso asistencial, tienen escasa o dudosa efectividad o no son coste-efectivas, evitar la exposición de los pacientes críticos a potenciales riesgos y mejorar la adecuación de los recursos sanitarios.Metodología de las recomendacionesConformación del grupoEn la Junta Directiva ampliada de la SEMICYUC, en diciembre del 2016, con la presencia de los coordinadores de los GT, se decidió llevar a cabo este proyecto con el fin de definir y desarrollar 65 recomendaciones (5 por cada uno de los 13 GT) de especial interés para la práctica clínica diaria. Fueron elegidos 8 expertos (FJGdM, FG, AE, PMV, JFFO, JCL, JMPV, MABS) con la función de adaptar el estilo de las recomendaciones a las normas establecidas. En cada GT se formaron equipos de trabajo ad hoc para elaborar las recomendaciones.Búsqueda de la literatura biomédica y desarrollo de las recomendacionesPara la elaboración de estas recomendaciones se ha realizado una búsqueda bibliográfica. Se analizaron metaanálisis, estudios clínicos aleatorizados y observacionales, revisiones sistemáticas y puestas al día referentes a pacientes adultos críticos en MEDLINE, EMBASE reviews y Cochrane Database of Systematic Reviews desde el año 2000 hasta junio del 2017, así como las opiniones de expertos de cada GT. Cada GT estableció 5 recomendaciones de «no hacer» por la relevancia clínica en el manejo del paciente crítico. El texto y las recomendaciones de «no hacer» iniciales fueron enviados a los intensivistas miembros de los respectivos GT para conseguir su consenso en las diferentes reuniones de los GT. Con las aportaciones de estos y la puesta en común realizada en la reunión de los GT, en el Congreso Nacional de la SEMICYUC 2017 se formularon las recomendaciones finales del documento. El Comité de Redacción realizó la revisión final del documento.ResultadosA continuación, se presentan las recomendaciones de «no hacer» para el manejo del paciente crítico, elaboradas por los respectivos GT de la SEMICYUC.Grupo de Trabajo de BioéticaRecomendación 1: no practicar limitación de tratamientos de soporte vital sin una valoración completa de la situación clínica, pronóstico y valores del pacienteLa limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) es buena práctica clínica, mantener tratamientos fútiles no es ético y supone obstinación terapéutica. Es por ello que dichas actuaciones han de ser conocidas por el paciente y sus allegados, además de constar de forma explícita en la historia clínica.Las decisiones de LTSV han de ser juicios prudentes, preferentemente consensuados en equipo y fundamentados en la situación clínica, respuesta a tratamientos, pronóstico y valores de los pacientes.No es conveniente tomar decisiones de LTSV en situaciones de incertidumbre y no deberían ser tomadas de forma individual, haciendo partícipe a la enfermería y otros especialistas implicados. En casos de dudas o desacuerdos dentro del equipo asistencial, ha de consultarse a los comités de ética asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">7,8</a>.Recomendación 2: no considerar los cuidados paliativos ajenos a la medicina intensivaClásicamente, pudiera considerarse que la medicina intensiva y los cuidados paliativos comprendían 2disciplinas diametralmente opuestas. En la medicina moderna este concepto está superado y los cuidados al final de la vida son frecuentes en los servicios de Medicina Intensiva. Por tanto, no se deben tomar decisiones de LTSV sin contar con un plan de cuidados paliativos centrado en el mayor bienestar del paciente, facilitando tratamiento para el control de síntomas, el acompañamiento familiar y ofreciendo apoyo espiritual con base en las creencias y valores del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">9,10</a>.Recomendación 3: no tratar al paciente crítico sin su consentimiento ni sin consultar las voluntades vitales anticipadas en casos de incapacidadEl consentimiento informado se fundamenta en el principio de autonomía del paciente, por lo que no se deben realizar procedimientos diagnósticos ni instaurar tratamientos sin obtener consentimiento para ello.En casos de incapacidad del paciente para tomar decisiones, la consulta de voluntades vitales es necesaria respetando su contenido.El consentimiento informado no debe ser considerado un mero trámite burocrático. Los profesionales sanitarios deben velar por su aplicación adecuada teniendo en cuenta la situación clínica del paciente e identificar a sus representantes si este no puede consentir. El consentimiento informado ha de realizarse en un ambiente adecuado, con una información veraz y comprensible, ofreciendo la posibilidad de revocarlo libremente en cualquier momento.La inclusión de pacientes en estudios de investigación deberá realizarse con el consentimiento de estos o sus representantes en caso de incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">11,12</a>.Recomendación 4: no retirar medidas de soporte vital en muerte encefálica sin ofrecer la posibilidad de donaciónLa donación de órganos y tejidos es un derecho de todos los ciudadanos y debe ofertarse a los pacientes en los cuidados al final de la vida. Este ofrecimiento no es exclusivo de los enfermos que desarrollan muerte encefálica, siendo extensible a los casos de LTSV. En estas situaciones, las decisiones de LTSV han de ser independientes del coordinador de trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">13</a>.En los casos que ingresen en la UCI con la finalidad exclusiva de la donación, los familiares deberán ser informados verazmente para no generarles falsas expectativas.Recomendación 5: no olvidar la protección de la intimidad como un pilar fundamental de la dignidad de tus pacientesHumanizar los cuidados del paciente crítico ha de incluir generar un espacio propio para el paciente, siendo necesario promover cambios estructurales que contemplen habitaciones individuales con mecanismos que protejan su intimidad cuando sea necesario.Los profesionales sanitarios han de poner especial dedicación en generar un ambiente adecuado durante las visitas, el traslado del paciente fuera de la UCI y en situación de duelo velando por proteger la intimidad del paciente en todo momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">10</a>.En materia de información, no se debe revelar ni difundir información clínica relativa a los pacientes sin el consentimiento previo y explícito de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">14</a>.Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y Reanimación CardiopulmonarRecomendación 1: no retrasar la indicación de asistencia mecánica circulatoria en pacientes con shock cardiogénico que no se controla con vasoactivosLos fármacos inotrópicos y vasopresores están indicados para mejorar la hemodinámica en el shock cardiogénico, pero sus potenciales efectos nocivos apoyan su uso en las menores dosis y durante el menor tiempo posible. Cuando con ellos no se consigue optimizar la hemodinámica ni la perfusión, una vez confirmado que el paciente es candidato a asistencia mecánica circulatoria, esta no debe demorarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">15</a>. Hay que tener en cuenta la posibilidad de derivación precoz a centros de referencia en caso de no disponer de la técnica. Algunos aspectos de la elección del dispositivo, del paciente o del impacto en la mortalidad son controvertidos, pero debe pensarse en la posibilidad de su colocación temprana, a fin de evitar la progresión a daño orgánico establecido y con ello la futilidad del dispositivo y la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">16</a>.Recomendación 2: no indicar aminas para normalizar los parámetros hemodinámicos aislados sin tener en cuenta la situación clínica y los signos de bajo gasto o vasoplejía postoperatoriaEl síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio puede definirse como la presencia de un índice cardiaco < 2,2 l/min/m2 acompañado de clínica de hipoperfusión (oliguria, saturación venosa central < 60% o lactato > 3 mmol/l sin hipovolemia relativa). En su abordaje, el inicio precoz de aminas es un paso clave para evitar el desarrollo o la progresión de disfunción multiorgánica. Sin embargo, su uso no está exento de efectos deletéreos, como el aumento del consumo miocárdico de oxígeno, asociados a un aumento de la mortalidad. La elección del inotropo o vasopresor más adecuado debe estar fundamentada en el conocimiento del contexto fisiopatológico del paciente y de los mecanismos de acción de cada fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">17</a>. La indicación de aminas no debe basarse solo en parámetros hemodinámicos, sino que debe estar centrada en la clínica, teniendo como objetivo normalizar la hipoperfusión tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">18</a>.Recomendación 3: no monitorizar con catéter de arteria pulmonar todos los casos de insuficiencia cardiaca aguda o shock cardiogénicoLa monitorización hemodinámica invasiva es una herramienta que debe restringirse a los pacientes en que necesitemos precisar el diagnóstico, así como en los casos de shock refractario a las medidas iniciales, para que nos ayuden a la toma de decisiones clínicas y terapéuticas. En el caso del catéter de arteria pulmonar, se ha visto que su uso indiscriminado no solo no aporta beneficios, sino que puede conllevar más complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">16</a>. Puede ser beneficioso en casos seleccionados en los que necesitemos un manejo minucioso y avanzado mediante la medición continua de presiones pulmonares, de cavidades derechas o de saturación venosa mixta, en shock refractario y en pacientes con disfunción del ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">19</a>.Recomendación 4: no poner marcapasos provisionales en todos los pacientes con bradiarritmiasLa decisión de implantar un marcapasos provisional debe individualizarse en función de las características de cada paciente y no utilizarse de forma sistemática. Se debe colocar en las bradiarritmias o taquiarritmias refractarias a tratamientos conservadores (como fármacos cronotrópicos) o cuando se produce inestabilidad hemodinámica o clínica del paciente. La estimulación cardiaca transvenosa temporal es una técnica con complicaciones, pudiendo resultar algunas de ellas fatales. Los pacientes con bradiarritmias sintomáticas deben permanecer monitorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">20</a>.Como la colocación de un marcapasos provisional percutáneo no está exenta de riesgos, es necesaria una adecuada formación en la técnica para evitar complicaciones. Se recomienda el uso de ecografía como apoyo al implante (localización de acceso venoso y progresión de electrocatéter) y la realización de ecocardiografía previa a la indicación de marcapasos definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">21</a>. Si el paciente portador de un marcapasos temporal es candidato a marcapasos definitivo, el implante debe realizarse con la menor demora posible.Recomendación 5: no parar de realizar compresiones torácicas en una reanimación cardiopulmonar salvo en actuaciones predeterminadasEn las últimas guías de reanimación cardiopulmonar se sigue haciendo énfasis en la importancia de realizar un masaje cardiaco de calidad, con mínimas interrupciones de las compresiones torácicas durante cualquier intervención del soporte vital avanzado. Para realizar la desfibrilación se debe interrumpir menos de 5 s (seguir con las compresiones mientras se carga el desfibrilador) y para analizar el ritmo menos de 10 s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">22</a>. Es de suma importancia el trabajo en equipo con todo el personal de la UCI para realizar cambios del reanimador con regularidad (máximo 2 min) para garantizar la calidad de las compresiones, así como para poder minimizar el tiempo sin masaje cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">23</a>.Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos NefrológicosRecomendación 1: no utilizar en ningún caso la dopamina, a dosis renales, como profilaxis de la disfunción renal aguda ni como tratamiento de la mismaEl uso de la dopamina a dosis renales (< 5μg/kg/min) no ha demostrado su eficacia en la profilaxis ni en el tratamiento de la disfunción renal aguda (DRA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">24,25</a>. Existe suficiente evidencia de que la dopamina presenta efectos deletéreos y puede inducir alteraciones gastrointestinales, endocrinas, inmunológicas y respiratorias en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">26</a>. Debido a su capacidad de aumentar la eliminación de agua libre, podría valorarse su uso como «medida compasiva» en casos de necesidad de balance hídrico negativo cuando no proceda el uso de técnicas de depuración.Recomendación 2: no utilizar en ningún caso la furosemida, como profilaxis de la disfunción renal aguda, ni como tratamiento de la mismaLa furosemida no es útil en la prevención ni en el tratamiento del DRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">27,28</a>. Aunque algunos modelos animales con DRA han indicado que los diuréticos pueden minimizar la lesión renal, esto no se ha demostrado en estudios clínicos. Incluso se han apreciado posibles efectos perjudiciales de la furosemida en la evolución de la DRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">29</a>. Se puede valorar la respuesta diurética a la furosemida para el control de los fluidos en casos de DRA con necesidad de balance hídrico negativo cuando no proceda el uso de técnicas de depuración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">30</a>.Recomendación 3: no descartar la disfunción renal aguda en pacientes críticos con factores de riesgo y cifras de creatinina en sangre normales sin confirmarlo con un aclaramiento medidoLa correcta estratificación de la DRA precisa de herramientas diagnósticas fáciles precisas y útiles a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">31</a>. En el enfermo crítico (situación renal inestable), no nos debemos basar en cifras plasmáticas de moléculas que pueden variar su concentración, no solo en función de su aclaramiento renal, sino también en función de su producción. Por tanto, no se recomienda confiar únicamente en las cifras de creatinina en sangre para descartar DRA, especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollarla (uso de contrastes radiológicos, postoperatorio de cirugía mayor, sepsis, pancreatitis grave, shock, etc.) o comorbilidades (insuficiencia cardiaca, diabetes, enfermedad renal crónica, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">32,33</a>. En estos casos, deberíamos confirmar la función renal con un aclaramiento medido y recomendamos, por su sencillez y fiabilidad, el cálculo del filtrado glomerular mediante el aclaramiento de creatinina en 2h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">34</a>.Recomendación 4: no utilizar en ningún caso exploraciones radiológicas con contraste hiperosmolarLa nefrotoxicidad inducida por radiocontraste es una causa frecuente de DRA. El uso de radiocontraste se ha asociado a un incremento de la morbilidad, la mortalidad y la prolongación de las estancias. Con el uso de contrastes no iónicos (hipoosmolares o isoosmolares) se aprecia un descenso significativo de la toxicidad con respecto a los iónicos-hiperosmolares, por lo que no existe actualmente ningún motivo para el uso de estos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890">35,36</a>. El principal factor de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad es la insuficiencia renal preexistente. La correcta hidratación ha demostrado disminuir el riesgo de nefrotoxicidad por contraste, recomendándose la administración de suero salino 0,9% 1ml/kg/h durante las 12 h previas y posteriores al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">37</a>.Recomendación 5: no utilizar nefrotóxicos en pacientes críticos que se han recuperado de un episodio de disfunción renal aguda salvo que sea imprescindible por completoLa duración de la DRA es variable (normalmente entre 7 y 21 días) y muy dependiente de la intensidad y la duración del episodio isquémico inicial, de la presencia de nuevos eventos isquémicos recurrentes o el uso continuado de terapias nefrotóxicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">38</a>. La mayoría de los pacientes con DRA recupera la función renal; sin embargo, muchos pacientes, incluyendo a aquellos con función renal previamente normal, no vuelven a su función renal basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">39</a>. Muchos estudios han demostrado un aumento en el riesgo de cronicidad entre los pacientes que se recuperan de una DRA. Incluso pequeños y agudos incrementos en la creatinina sérica tan bajos como 0,3mg/dl se asocian a aumentos a corto plazo y a largo plazo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">40</a>. Por ello, es fundamental ser extremadamente cuidadosos con el mantenimiento de la función renal en este periodo especialmente vulnerable.Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y SepsisRecomendación 1: no emplear dopamina en la resucitación del paciente en shock sépticoEl uso de dopamina como agente vasoactivo e inotrópico en la resucitación de pacientes en shock séptico se ha asociado a un incremento en el número de efectos secundarios, fundamentalmente arritmias, respecto a la utilización de noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">41</a>. De Backer et al. aleatorizaron a más de 1.500 pacientes en shock de diferentes etiologías a recibir dopamina o noradrenalina en su resucitación. Aunque no observaron diferencias en cuanto a supervivencia, el uso de dopamina se asoció a un incremento significativo del número de arritmias. Posteriormente, el mismo grupo publicó un metaanálisis que contó con 2.768 pacientes en shock séptico en el cual el empleo de dopamina se asociaba a peor pronóstico. Más recientemente, un metaanálisis que incluyó 15 estudios comparativos entre dopamina y noradrenalina, con un total de más de 800 pacientes, objetivó una reducción absoluta del 11% en el riesgo de mortalidad a los 28 días empleando noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">42</a>.Recomendación 2: no utilizar coloides sintéticos en la resucitación de los pacientes sépticosDiversos estudios aleatorizados y metaanálisis evidencian que el empleo de coloides respecto a los cristaloides en el paciente crítico en general y el séptico en particular se asocia a una mayor tasa de empleo de técnicas de depuración extrarrenal (TDE) y a un peor pronóstico. Perner et al. evaluaron la utilización de hidroxietil-almidón (HES) 6% frente a Ringer acetato en 804 pacientes con sepsis grave y shock séptico, observando cómo la resucitación con HES se asociaba a un incremento de la mortalidad a los 90 días, así como a un aumento en el uso de TDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">43</a>. El estudio Cristaloides versus HES (CHEST), que comparó 6% HES 140/0,4 con salino 0,9% en 7.000 pacientes, no encontró diferencias con respecto a la mortalidad a los 90 días, pero sí un aumento de TDE en los pacientes en los que se utilizó HES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">44</a>. Actualmente, tanto la European Medicines Agency como la United States Food and Drug Administration recomiendan la no utilización de los HES en pacientes ingresados en Cuidados Intensivos, especialmente los pacientes sépticos.Recomendación 3: no modificar la dosis de carga inicial de antimicrobianos en el paciente séptico aunque exista disfunción renalEn pacientes sépticos con disfunción renal no debería disminuirse la dosis inicial de carga de antimicrobianos (vancomicina, azoles, aminoglucósidos, etc.). En el caso de amikacina, su eficacia requiere de una concentración plasmática máxima (Cmáx) por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) de la bacteria tratada para lograr una Cmáx/CMI entre 8 y 10. La obtención de esta Cmáx inicial es independiente de la función renal del paciente; el aclaramiento de creatinina solo deberá modular las dosis subsiguientes del fármaco. La farmacocinética (Pk) de la amikacina se altera con frecuencia en el paciente crítico, provocando que la dosis de carga (15mg/kg) de amikacina resulte insuficiente en la gran mayoría de pacientes y que actualmente se recomiende una dosis inicial entre 20 y 30mg/kg. Sin embargo, esta posología puede provocar una concentración plasmática mínima (Cmín) > 5μg/ml y el consiguiente riesgo de nefrotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">45</a>. La existencia de un índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2, de cirrosis hepática y un balance hídrico positivo a las 24h (por cada incremento de 250ml) fueron identificados como factores independientes de riesgo de no alcanzar el objetivo Pk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">46</a>. La monitorización de los niveles de antimicrobianos con un margen terapéutico estrecho puede ser de utilidad para evitar sobredosificación.Recomendación 4: no mantener dispositivos invasivos cuando no son necesariosLa incorporación en la práctica clínica de estrategias preventivas, en el marco de un programa de seguridad integral, se ha mostrado útil en la reducción de las tasas de infección asociada a dispositivos. Estos programas proponen la realización de una serie de medidas agrupadas en paquetes o «bundles» durante la inserción y el mantenimiento de los dispositivos. Se recomienda una evaluación periódica (idealmente diaria) de la necesidad de los mismos con la finalidad de disminuir la exposición al riesgo en aquellos casos en los que no sean estrictamente necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">47</a>. La incorporación de algoritmos con criterios objetivos que evalúen la necesidad del dispositivo dentro del plan de seguridad del paciente puede ser de utilidad para disminuir los días de dispositivo por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">48</a>.Recomendación 5: no usar antibióticos de amplio espectro o de uso restringido cuando es posible desescalarEl paradigma actual de la terapia antimicrobiana en los pacientes críticos consiste en iniciar un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y desescalar posteriormente según los resultados microbiológicos. No existe una definición uniforme para la desescalada de antimicrobianos, pudiendo corresponder según los distintos estudios a una disminución del espectro o del número de antimicrobianos empleados, a una disminución de la duración del tratamiento o a la combinación de distintas opciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">49</a>. A pesar de que varios estudios han demostrado que se trata de una estrategia segura incluso en pacientes en shock séptico, en una revisión sistemática reciente de la literatura evidencia un mayor uso de la desescalada en pacientes que presentan una mejoría de los «scores» de gravedad, y en aquellos con tratamiento de amplio espectro, sin que parezca tener impacto en la duración total de la terapia antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">50</a>. Por otra parte, aunque el uso de antimicrobianos se ha asociado a la aparición de microorganismos resistentes a nivel individual y ambiental, la evidencia actual no permite establecer cuál es el efecto de la desescalada en la aparición de resistencia a los antimicrobianos. Se precisa más información para establecer el efecto de la estrategia sobre el desenlace clínico.Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías y Metodología de la InvestigaciónRecomendación 1: no utilizar los datos obtenidos a partir de los sistemas de información clínica para su uso secundario (investigación o gestión clínica) sin asegurar su calidadSe está generalizando el uso secundario de los datos de la historia clínica electrónica (HCE). Esta práctica permite monitorizar nuestra actividad, valorar la adecuación a la evidencia científica y evaluar el impacto de las acciones. Su utilización también es prometedora para la investigación y la innovación. No obstante, es necesario evaluar mediante una adecuada metodología la calidad de la información. Ello requiere su verificación o validación en términos de integridad y exactitud.La adecuada sistematización de la terminología y la evaluación de la calidad de los datos permitirán transformar la información de la HCE en un modelo común de datos para la gestión clínica, el benchmarking y la investigación en red, de una manera eficiente para los profesionales del paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">51</a>. Es necesario utilizar las mismas definiciones, entrenar al personal implicado y auditar tanto la inclusión de la información en la HCE como la extracción y el análisis de los datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">52</a>.Recomendación 2: no adquirir tecnología sanitaria sin haber consultado informes independientes que evalúen su efectividad, seguridad y coste/beneficioCon relación al análisis de intervenciones coste-eficacia en salud, habitualmente se evalúan la cantidad y el consumo de recursos, pero no se examina el impacto en resultados (calidad, valor). Los estudios de coste-efectividad basados en ensayos aplicados en ocasiones no proporcionan evidencia suficiente para que los gestores o los responsables de los procesos puedan tomar decisiones en entornos concretos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">53</a>. Esto puede tener como consecuencia que las decisiones estén más motivadas por cuestiones legales o presupuestarias, sin tomar en cuenta la seguridad y el impacto en resultados. Para realizar dicha evaluación, además de considerarse la evidencia científica, basada en metodología estandarizada y trasparente, se deben considerar aspectos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">54</a> (organizativos, entrenamiento de los profesionales, case-mix, etc.). Por ello, no debiera adquirirse tecnología sanitaria sin consultar fuentes independientes que evalúen la efectividad, la seguridad y la relación coste-beneficio.Recomendación 3: no recoger datos de investigación sin un diseño previo metodológico rigurosoEl proyecto y el método de todo estudio en seres humanos debe describirse claramente en un protocolo de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">55</a>. Además, debe partir de una revisión bibliográfica adecuada y tener unos objetivos definidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">56,57</a>. Asimismo, el registro de datos deberá cumplir los requisitos legales establecidos. Sin estos requisitos, el resultado será de dudosa validez científica y, por ende, no estará justificada su realización.La obtención de conclusiones de un estudio que no ha sido adecuadamente diseñado puede dar lugar a cambios en la práctica asistencial que no beneficie a los pacientes.Recomendación 4: no validar en la historia clínica datos de monitorización extremos o discordantes sin examinar su congruencia con la situación clínica del pacienteLos sistemas de monitorización presentan frecuentemente lecturas erróneas por artefactos o errores de aplicación. Es habitual observar datos discordantes o extremos que pueden no ser congruentes con el estado clínico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">58</a>. Su validación ciega tras su adquisición automática en una historia informatizada o su copia sin comprobación en una historia de papel deben ser evitadas, pues de ellas se podrían derivar decisiones clínicas erróneas, así como errores en registros empleados en investigación, con la consecuente alteración de los resultados. La calidad y la veracidad de los datos recogidos en la historia clínica, informatizada o no, es un aspecto imprescindible que debe exigirse. A este respecto, los sistemas de información clínica (SIC) deben contar con mecanismos de filtrado y edición para asegurar esta tarea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">59</a>.Recomendación 5: no adquirir un sistema de información clínica sin constituir un equipo que evalúe las características del mismo y planifique las necesidades de informatización del servicioLos SIC en las UCI constituyen una herramienta útil para gestionar la información generada. Su implantación y el correcto desarrollo de sus funciones requieren unos fundamentos sólidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">59,60</a>: 1) situación basal de los sistemas de información y tecnologías disponibles en el servicio, áreas de trabajo que se quieran informatizar, qué información deseamos manejar, objetivos finales y expectativas de aceptación por los usuarios; 2) creación de un equipo multidisciplinar con profesionales sanitarios y personal técnico; 3) delimitar las competencias de ambos grupos y definir la figura del líder clínico y técnico potenciando la figura del administrador de sistema; 4) realizar una adecuada formación para su uso y valorar el impacto en los hábitos de trabajo; 5) evaluar la integración con los dispositivos de la UCI y el resto de aplicaciones corporativas, y 6) explorar relaciones con la empresa proveedora para asegurar un plan de mantenimiento sostenible.Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria AgudaRecomendación 1: no mantener saturaciones arteriales de oxígeno mayores del 95% en el paciente crítico ni pO2 superiores a 100mmHg, excepto en situaciones clínicas especialesEstudios observacionales recientes remarcan cómo los pacientes críticos están tratados mediante un exceso de FiO2 y están hiperóxicos durante periodos prolongados. Se ha demostrado, en humanos, que la hiperoxia puede producir toxicidad pulmonar directa provocando fibrosis intersticial, atelectasias y traqueobronquitis. Además, se ha encontrado una relación directa entre la hiperoxia y un aumento de la mortalidad, y como una estrategia de oxigenoterapia conservadora e individualizada en cada paciente es factible y segura, y está asociada a una menor disfunción orgánica y una mayor reducción de los niveles de lactato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">61,62</a>.Recomendación 2: no utilizar la ventilación intermitente mandatoria sincronizada como método de desconexión de la ventilación mecánicaLa desconexión de la ventilación mecánica es un proceso que se basa en la identificación diaria de los pacientes que pueden realizar una prueba de respiración espontánea, pudiendo procederse a la extubación en prácticamente la mitad de los mismos (weaning simple).Alrededor de un 45% de los enfermos van a precisar una desconexión progresiva de la ventilación mecánica, pudiendo realizarse esta mediante: tubo en T, presión positiva continua en la vía aérea, ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) y presión de soporte.En diferentes estudios clínicos se ha determinado que la SIMV puede prolongar la desconexión más que los otros métodos, por lo que no se recomienda su utilización como método de desconexión de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">63,64</a>.Recomendación 3: no utilizar ventilación mecánica no invasiva en pacientes con hipoxemia grave si existe fallo de otro órgano y no se realiza monitorización que permita comprobar su éxitoEl uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado-grave o en presencia de otro fallo de órgano, como acidosis metabólica o shock, presenta un alto riesgo de fracaso. Su uso debe restringirse a SDRA leve y en casos de moderado seleccionados. En estos casos se debe evaluar cuidadosamente el riesgo/beneficio de retrasar la intubación y la ventilación mecánica invasiva (VMI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">65</a>. Tras su inicio se deben monitorizar signos de mal pronóstico de fracaso de la VMNI: constantes (frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, Glasgow Coma Score) y gases. Un aumento o no mejora de la frecuencia respiratoria o no mejora o empeoramiento de la PaO2/FiO2 tras una hora de VMNI es indicativo de fracaso del tratamiento y se debe pasar a intubación traqueal y VMI, ya que el retraso en el inicio de la VMI aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">66</a>.Recomendación 4: no utilizar una estrategia liberal de resucitación con fluidos en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo que no tienen hipoperfusión tisularEntre los mecanismos fisiopatológicos del SDRA se encuentra la alteración de la permeabilidad vascular pulmonar, favoreciéndose la trasudación de líquidos hacia el alvéolo.La administración liberal de fluidoterapia en pacientes con SDRA se asocia a un incremento de la morbilidad, en forma de días de ventilación mecánica y de estancia en la UCI. Por ello se recomienda limitar su administración en pacientes en los que no exista evidencia de hipoperfusión, siendo fundamental monitorizar su utilización en pacientes hemodinámicamente inestables e intentando evitar el balance positivo, con idea de evitar los efectos deletéreos de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050">67,68</a>.Recomendación 5: no considerar la oxigenación por membrana extracorpórea en la insuficiencia respiratoria aguda si no se optimiza la ventilación mecánica, el nivel de presión positiva al final de la espiración y se testa la respuesta al decúbito pronoLa mortalidad en la insuficiencia respiratoria aguda grave, y más concretamente en el SDRA grave, es elevada. Una de las principales razones es la persistencia de hipoxemia refractaria a pesar de la ventilación mecánica siguiendo las recomendaciones internacionales actuales (volumen corriente 6ml/kg de peso ideal, uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) adecuada, decúbito prono y administración precoz de relajantes neuromusculares). La oxigenación por membrana extracorpórea se ha propuesto como una terapia de rescate y soporte hasta la recuperación de la función pulmonar, pero se trata de una terapia no exenta de complicaciones, potencialmente graves. Es por ello que, debido a su complejidad y al elevado riesgo de complicaciones, es necesario valorar el riesgo-beneficio antes de su implantación y no debe considerarse antes de haber optimizado todas aquellas estrategias que hasta ahora han demostrado una mejoría en la mortalidad de forma significativa y con una tasa inferior de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">69</a>.Grupo de Trabajo de Metabolismo y NutriciónRecomendación 1: no retrasar el inicio de la nutrición enteral en pacientes con estabilidad hemodinámica después de la resucitación de un shock con fluidos y con al menos un fármaco vasopresor o inotrópicoLa nutrición enteral (NE) podría favorecer la isquemia intestinal si se inicia en pacientes inestables con fármacos vasopresores a dosis elevadas. Los vasopresores provocan un shunt de flujo sanguíneo desde el intestino y los órganos periféricos a la circulación central. En estas circunstancias, la hipoperfusión intestinal y el incremento de la demanda de oxígeno al área esplácnica al inicio de la nutrición podrían favorecer la isquemia intestinal. Aun con ello, se estima que solo el 1% de los pacientes críticos desarrollan algún grado de isquemia mesentérica, sin evidencia de una relación causal entre shock, vasopresor y NE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">70</a>. Por otra parte, los beneficios de la NE precoz en pacientes tratados con vasopresores han sido demostrados en estudios clínicos, incluyendo una reducción de la mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">71</a>.En pacientes que reciben dosis bajas o decrecientes de vasopresores (noradrenalina a 0,1-0,2 μg/kg/min) se debe intentar una prueba de tolerancia a la NE, vigilando estrechamente los signos de intolerancia digestiva o inestabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">72</a>.Recomendación 2: no retrasar ni interrumpir la nutrición enteral por el solo hecho de que el paciente esté en posición de decúbito pronoEl decúbito prono es una maniobra usada frecuentemente en pacientes con hipoxemia severa con objeto de mejorar la relación ventilación-perfusión pulmonar. El uso de esta maniobra se asocia a la creencia de una probable mayor intolerancia de la NE. La sedación profunda y la relajación muscular influyen negativamente en el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal, limitando una adecuada administración de los requerimientos nutricionales. Sin embargo, el grado de intolerancia es independiente de la posición (decúbito prono o supino)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">73</a> y la NE en decúbito prono es posible, segura y no se asocia a un aumento de complicaciones gastrointestinales (aumento de residuo gástrico, vómitos), ni a una disminución del volumen de dieta administrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">74</a>. La elevación de la cabecera > 25°, el inicio precoz de la NE y el uso de procinéticos son estrategias con efectos beneficiosos para mejorar la tolerancia en decúbito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">75</a>.Recomendación 3: no iniciar soporte nutricional artificial sin haber evaluado la posibilidad de que se desarrolle un síndrome de realimentación y haber tomado las medidas adecuadas para prevenirloEl síndrome de realimentación (SR) se produce como consecuencia de la reintroducción del soporte nutricional completo (oral, enteral o parenteral) en pacientes desnutridos o en pacientes en riesgo y puede ser letal si no se sospecha y trata adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">76</a>.Cursa con alteraciones hidroelectrolíticas (principalmente hipofosfatemia), deficiencias vitamínicas, arritmias, insuficiencia cardiaca, respiratoria, fracaso renal, anemia hemolítica, trombocitopenia, crisis comiciales y coma, entre otros. Ante un paciente con factores de riesgo para SR (alcoholismo, ayuno prolongado, escasa ingesta en la última semana previa al ingreso en la UCI, pérdida de peso, desnutrición, IMC < 18kg/m2 o > 40) se deben corregir los déficits iónicos previos al inicio de la nutrición artificial, administrar tiamina por vía intravenosa, iniciar el soporte nutricional al 50% del cálculo realizado e incrementarlo progresivamente. Se deben monitorizar los iones (principalmente fosfato, potasio y magnesio) inicialmente cada 24-48 h hasta la estabilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">77</a>.Recomendación 4: no limitar el aporte proteico en los pacientes críticos con riesgo de desnutrición y disfunción renal aguda para controlar el síndrome urémico y retrasar las técnicas de depuración extrarrenal TDEEn los pacientes críticos, la provisión insuficiente de calorías y proteínas en combinación con un estado hipercatabólico determina una importante pérdida de masa muscular y consecuentemente mala evolución clínica. Estudios prospectivos observacionales indican que un mayor aporte proteico en los pacientes de la UCI médico-quirúrgica se asocian a menos complicaciones, estancias más cortas y menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">78</a>.Ensayos clínicos aleatorizados muestran mayor probabilidad de supervivencia de los pacientes anúricos de UCI cuando se les administra un aporte proteico > 2 g/kg/día, estabilizando el balance nitrogenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">79</a>. Si los pacientes se someten a TDE, los aportes deben incluso ser mayores, tal y como se recomienda en las recientes guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">80</a>.Recomendación 5: no esperar a que se ausculten ruidos hidroaéreos para iniciar la nutrición enteral si se considera indicadaEntre el 30 y el 68% de los pacientes críticos presentan alteraciones gastrointestinales con dificultad para una correcta administración de la NE, obligándonos a una vigilancia estrecha de la misma, una vez iniciada. La disfunción gastrointestinal se encuentra relacionada con la integridad de la mucosa, la alteración de la contractilidad y su capacidad de absorción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">81</a>.La auscultación abdominal de los ruidos hidroaéreos se recomienda realizarla en los 4cuadrantes, unos 5 min en cada uno si no se auscultan inicialmente, y previa a la palpación del abdomen. Los pacientes con ausencia o disminución de ruidos hidroaéreos presenten mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">82</a>. Sin embargo, se considera una práctica segura y eficaz la no necesidad de auscultar ruidos intestinales para el inicio de NE al ser expresión de la contractilidad y no de su función de absorción y de barrera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">80</a>.Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y TraumaRecomendación 1: no administrar metilprednisolona a dosis elevadas en la lesión medular aguda traumática de modo rutinarioEl empleo de corticoides en la lesión medular aguda traumática se ha efectuado siguiendo los protocolos del National Acute Spinal Cord Injury Study. Sin embargo, las revisiones metodológicas y los estudios posteriores no han podido corroborar de forma significativa los beneficios de su uso de forma generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">83</a>.La administración de corticoides basada en su acción sobre la lesión tisular secundaria debe ser valorada individualmente en cada caso según las características del paciente y la enfermedad intercurrente debido a sus posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">84</a>. No existe evidencia de que los corticoides tengan efecto beneficioso en el caso de que la lesión medular sea completa, por lo que no debe ser indicada.En caso de tratarse de una lesión medular aguda traumática no estabilizada, o bien que presente un deterioro neurológico, la administración de corticoides debe realizarse con pautas cortas y siempre considerando los posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">84</a>.Recomendación 2: no administrar soluciones hipotónicas en el paciente neurocríticoEl manejo de la fluidoterapia es uno de los elementos esenciales en el tratamiento del paciente neurocrítico. El volumen de fluidos empleado, su composición y su tonicidad son factores clave en el tratamiento de estos pacientes. La barrera hematoencefálica permite el paso de agua libre pero no de electrolitos. De esta forma, el empleo de soluciones hipotónicas puede favorecer el paso de agua sin solutos a través de la barrera hematoencefálica, favoreciendo el desarrollo de edema cerebral. En condiciones normales, existen respuestas compensadoras del endotelio y las neuronas que evitan el desarrollo del edema cerebral. Sin embargo, en el paciente neurocrítico dichos mecanismos se encuentran alterados.Diversos estudios observacionales y experimentales han asociado el empleo de soluciones hipotónicas con peores resultados clínicos (aumento de la presión intracraneal y mortalidad) en el paciente neurocrítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">85,86</a>.Recomendación 3: no emplear la hipotermia profiláctica como medida para mejorar el pronóstico de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave con daño cerebral difusoExiste un importante y creciente interés en el empleo de la hipotermia como medida para disminuir el daño tisular cerebral asociado a un traumatismo craneoencefálico (TCE). Se ha recurrido a esta opción como medida profiláctica y terapéutica, siendo objeto de múltiples estudios. La calidad de la evidencia es baja debido a que los hallazgos han sido inconsistentes. Los trabajos varían en cuanto a la temperatura objetivo, la duración de la hipotermia y el ritmo de recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">1</a>. En los ensayos clínicos realizados y publicados en los últimos 6 años, específicamente NABISH II, BHYPO y EuroTherm3235, se objetivó que la hipotermia moderada se asoció a deterioro de la situación neurológica y a un aumento de la mortalidad respecto a estrategias de normotermia. Por ello, actualmente no se recomienda el empleo de la hipotermia profiláctica para mejorar el pronóstico de pacientes con TCE grave y daño cerebral difuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">87,88</a>.Recomendación 4: no emplear la hiperventilación en el paciente con traumatismo craneoencefálico grave sin datos de herniación cerebralEn el TCE grave se produce una respuesta inflamatoria con cambios en el flujo sanguíneo cerebral debido a la pérdida de la capacidad de autorregulación estableciéndose una relación directa entre este y la presión arterial media. En las primeras 72 h destaca hipoperfusión e isquemia global y regional secundarias.La hiperventilación da lugar a la vasoconstricción cerebral con reducción del flujo y aumento de la fracción de extracción de oxígeno. Estos cambios agotan las reservas fisiológicas y comprometen el metabolismo oxidativo con incremento de las áreas isquémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">89</a>. Dichos cambios suelen ser infraestimados por las técnicas de monitorización convencional y representan un mecanismo de daño evitable tras el TCE.Por ello se recomienda evitar la hiperventilación, procurando una normocapnia (36-40mmHg) en pacientes con TCE grave. La hiperventilación solo se recomienda como medida temporal si existen datos de herniación y con empleo de monitorización multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">88</a>.Recomendación 5: no administrar fármacos antiepilépticos en pacientes con ictus reciente que no hayan tenido crisisLas crisis convulsivas tras un accidente cerebrovascular son un problema clínico importante y pueden estar asociadas con mal resultado clínico/neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">90</a>.La baja frecuencia de las mismas y los potenciales efectos adversos de los fármacos antiepilépticos, incluyendo sus interacciones con antiagregantes y anticoagulantes orales, no apoyan su administración sistemática. Además, no se dispone de evidencia suficiente que apoye el uso de antiepilépticos en la prevención primaria de convulsiones tras un accidente cerebrovascular. Las guías clínicas recogen el manejo de las convulsiones una vez producidas y en ese contexto sí se recomienda el tratamiento anticomicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">91</a>.Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y GestiónRecomendación 1: no suspender intervenciones quirúrgicas programadas por falta de camas en el Servicio de Medicina IntensivaLa suspensión de intervenciones quirúrgicas programadas por ausencia de cama disponible en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">92</a> para el control postoperatorio de cirugías de alto riesgo o por comorbilidades del paciente, que hayan precisado de una reserva de cama de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180">93,94</a>, puede suponer un riesgo para el enfermo, disminuye la satisfacción del paciente y su familia e incrementa tanto las estancias como los costes económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">95</a>.Recomendación 2: no realizar altas precoces o no planificadas de los Servicios de Medicina IntensivaEl número limitado de camas en los SMI y el incremento de enfermos críticos favorecen el hecho de que algunos enfermos sean dados de alta de forma precoz o no planificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195">96</a>.El alta precoz o no planificada se asocia a un incremento en el número de eventos adversos, reingresos, estancias, costes y mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">97-100</a>.Los equipos de respuesta rápida o el seguimiento de estos pacientes por profesionales de Medicina Intensiva podrían reducir el impacto negativo en estos enfermos.Recomendación 3: no producir retrasos en el alta de los enfermos críticos que reúnen criterios clínicos para ser trasladados a una planta convencionalEl retraso del traslado a planta de los enfermos que han superado la fase crítica de su enfermedad se relaciona con un incremento de costes inadecuado, reduciendo el número de camas disponibles para nuevos ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">101</a>.Puede aumentar la morbilidad de los enfermos y dificulta la relación con la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225">102</a>.La gestión adecuada de camas y la programación precoz de las altas reduce el retraso del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230">103</a>.Recomendación 4: no demorar el ingreso de un paciente crítico en el Servicio de Medicina IntensivaLa demora del ingreso de un enfermo crítico en el SMI se asocia a un incremento de morbimortalidad, así como a un incremento de costes económicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235">104-106</a>. Habitualmente, está en relación con la falta de camas en el SMI. Se define la demora como el intervalo transcurrido desde la indicación de ingreso por un médico del SMI y el ingreso en el SMI. Incluye la demora del paciente posquirúrgico programado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">107</a>. En todo caso, el intensivista debe atender al paciente independientemente de su ubicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255">108</a>.Recomendación 5: no prescindir de un intensivista en presencia física las 24 h en los Servicio de Medicina IntensivaLa presencia de intensivista en presencia física las 24 h en los SMI garantiza la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes en el hospital, reduciendo la estancia y la mortalidad de los enfermos críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260">109,110</a>.Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y DeliriumRecomendación 1: no iniciar la sedación en los pacientes hasta no asegurar un nivel de analgesia correcto y adecuado según escalas validadasLas recomendaciones clínicas actuales van dirigidas a priorizar la analgesia en el paciente crítico. Hoy en día, se recomienda tener al paciente con unos niveles adecuados de analgesia según las escalas de uso más frecuente, como son la escala de conductas indicadoras de dolor (ESCID), Behavioral Pain Scale (BPS) o Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), antes de iniciar una perfusión de sedantes. Este tipo de estrategias disminuyen la necesidad de sedación, contribuyen a que el paciente se encuentre tranquilo y colaborador, facilitan la adaptación al respirador y acortan el tiempo de ventilación mecánica y de estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270">111,112</a>. Las estrategias opuestas, donde el paciente es sedado sin una analgesia correcta, favorecen las situaciones de estrés y discomodidad, aumentan la desadaptación al respirador y, a medio-largo plazo, aumentan la estancia en la UCI y favorecen el delirium y el estrés postraumático.Recomendación 2: no mantener al paciente en sedación profunda si no presenta distrés respiratorio grave, hipertensión intracraneal, estatus epiléptico activo o bloqueo neuromuscularLas guías internacionales de práctica clínica sobre la sedación de los pacientes críticos recomiendan que, en caso de precisar sedación, esta debe ser precozmente lo más ligera posible. La sedación profunda solo está justificada en situaciones muy concretas, enumeradas en el enunciado, durante el mínimo tiempo posible. Una estrategia de sedación ligera permite iniciar antes el destete del ventilador, acorta la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI y en el hospital, reduce la incidencia y la duración del delirium y permite iniciar la movilización y la rehabilitación de forma precoz. La sedación profunda, incluso en etapas precoces del ingreso en la UCI, se asocia de forma independiente a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">113</a>. Si la sedación profunda no está justificada, los pacientes ingresados en la UCI deberían mantenerse en la escala de la agitación y sedación Richmond 0/–1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">114</a> o en la escala de agitación-sedación de Riker 3-4.Recomendación 3: no sedar sin objetivos individualizados y terapéuticos adaptados a la situación clínica, mediante escalas validadas; y transmitir la información a los profesionales implicados en el cuidadoLa clara definición de los objetivos individuales de la sedación y la adaptación frecuente de estos a la situación cambiante del enfermo crítico son recomendaciones establecidas en las guías internacionales de analgesia-sedación. Los objetivos específicos deberían ser documentados y transmitidos de forma adecuada a los profesionales sanitarios encargados del cuidado del paciente; el uso de escalas validadas de sedación permite establecer el nivel de sedación actual del paciente para el ajuste de intervenciones terapéuticas y se recomienda su documentación, al menos, cada 4 h o cada vez que exista un cambio clínico significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">114</a>. Se deberían establecer pautas de actuación o protocolos que permitan ajustar de forma dinámica las dosis de fármacos para conseguir los niveles de sedación necesarios. Los objetivos deben ser reevaluados periódicamente y de forma conjunta. La adecuada monitorización de la sedación permite reducir el tiempo de ventilación mecánica, la estancia en UCI y el número de complicaciones infecciosas nosocomiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">115</a>.Recomendación 4: no utilizar únicamente medidas farmacológicas para tratar y prevenir el delirium, evitando las benzodiacepinas y las sujeciones mecánicasExisten múltiples factores de riesgo de delirium, los no modificables reflejan la predisposición a la aparición de delirium, pero los modificables (fiebre, hipoxia, alteraciones hidroelectrolíticas/ácido-base y uso de fármacos «pro» delirium como las Benzodiacepinas) deben ser corregidos rápidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">116</a>. No utilizar benzodiacepinas para el tratamiento del delirium, excepto en el síndrome de abstinencia alcohólica. Priorizar los tratamientos no farmacológicos, necesarios tanto en la prevención como en el tratamiento del delirium: rehabilitación, reorientación, favorecer descanso nocturno, estimulación cognitiva y acompañamiento familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">114</a>.Recomendación 5: no indicar el bloqueo neuromuscular prolongado hasta haber asegurado la sedación profunda (RASS –4/–5) y la analgesia adecuadaNo prescribir los bloqueantes neuromusculares en perfusión continua sin una indicación justificada y siempre asegurando niveles adecuados de sedación y analgesia previo al inicio del tratamiento y durante el mismo, con el objetivo de mantener niveles de sedación profunda. Para la monitorización de la profundidad de la sedación son de ayuda los parámetros derivados del electroencefalograma frontal como el índice biespectral, el Patient State Index, el Narcotrend Index o la entropía.El control de la profundidad del bloqueo neuromuscular con estimulación tren de cuatro, unido a la valoración clínica, así como la valoración diaria de la necesidad de mantener el bloqueo neuromuscular son útiles para evitar sobredosificaciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">117,118</a>.Grupo de Trabajo de ToxicologíaRecomendación 1: no admitir la ausencia o la incorrección de los registros de los datos de cualquier episodio de intoxicación aguda y de su atenciónNo deberán faltar la causa de la intoxicación, el intervalo de asistencia, el tratamiento general y específico toxicológico, así como los registros seriados de las constantes vitales básicas (frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, pulsioximetría, temperatura) y la monitorización del nivel de consciencia (evolución de la Glasgow Coma Score). El registro correcto, sistemático y repetido de los datos mencionados nos ayudará a establecer el pronóstico en el paciente intoxicado grave, así como la idoneidad de las medidas aplicadas respecto a los tiempos de atención. Esta sistemática nos permitirá aplicar las escalas de gravedad más indicadas en cada paciente. La precariedad en estos registros está directamente relacionada con la deficiencia en su atención. La ausencia de una recogida sistemática y rutinaria de los datos relevantes de la atención en los pacientes intoxicados agudos es inadmisible, al igual que lo es en cualquier otro paciente grave o potencialmente grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310">119,120</a>.Recomendación 2: no administrar tiamina a todo paciente con intoxicación alcohólica aguda sin antecedentes de alcoholismo crónico o desnutrición severaEl uso de tiamina en la intoxicación alcohólica aguda está justificado, previo a la administración de solución glucosada, en aquellos pacientes con un perfil claro de enolismo crónico o evidentes signos de déficits nutricionales, con el fin de evitar una encefalopatía de Wernicke.No es el antídoto en los casos de intoxicación aguda y las recomendaciones no incluyen la tiamina en el stock básico de antídotos a utilizar en pacientes intoxicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">121</a>.Recomendación 3: no descartar la sospecha de otras causas concomitantes de disminución del nivel de consciencia en la intoxicación agudaLa disminución del nivel de consciencia es una de las presentaciones clínicas más frecuentes en las intoxicaciones agudas. En algunas ocasiones la intoxicación se produce por más de un agente tóxico. La situación clínica del paciente hace difícil la realización de una anamnesis detallada. Es por ello que en todo paciente con intoxicación aguda se deben descartar otras causas que pueden producir deterioro del nivel de consciencia (infecciosas, hemorrágicas, isquémicas, metabólicas, traumatismos, etc.) y que pueden requerir tratamiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325">122,123</a>.Recomendación 4: no administrar flumazenilo en pacientes con alto riesgo de crisis comiciales o arritmiasLa intoxicación por benzodiacepinas es la sobredosis medicamentosa más frecuente en la UCI, habitualmente asociada a la ingesta de otras sustancias. El flumazenilo es un antagonista de las benzodiacepinas que actúa uniéndose de forma competitiva con los receptores GABA, revirtiendo su efecto. Tras décadas de uso, se ha observado un aumento de riesgo de convulsiones y arritmias, debiéndose evitar en los siguientes grupos de riesgo: pacientes intoxicados con coingesta de altas dosis de antidepresivos tricíclicos u otros fármacos que disminuyan el umbral convulsivo o aumenten el riesgo de arritmias, presencia de QT alargado en el electrocardiograma o en pacientes con antecedentes de epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335">124,125</a>.Recomendación 5: no evaluar el tratamiento de la intoxicación por paracetamol con los niveles plasmáticos antes de las 4 h postingesta, dado que no puede valorarse bien la gravedad del pacienteLa cuantificación y la interpretación de los niveles plasmáticos de paracetamol son la única guía para valorar y tratar con el antídoto específico, la N-acetilcisteína.La excelente correlación de la concentración plasmática de paracetamol en función del tiempo transcurrido desde la ingesta tóxica y la probabilidad de aparición del efecto hepatotóxico han permitido establecer el nomograma de Rumack y Mathew, de gran utilidad para sentar la indicación y la dosis de su antídoto. Para que el resultado sea aplicable a este fin, la muestra de sangre debe obtenerse a partir de las 4 h de la ingesta tóxica. Cuando obtenemos los niveles antes, no podemos valorar el resultado porque todavía no se ha alcanzado el pico plasmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">126</a>.Grupo de Trabajo de Transfusiones y HemoderivadosRecomendación 1: no realizar analíticas sanguíneas rutinarias, únicamente en situaciones clínicas específicas, extrayendo el mínimo volumen de sangre necesarioEn muchas ocasiones, las analíticas sanguíneas se solicitan de forma rutinaria, sin responder a un criterio de indicación objetivo y sin que su resultado implique nuevas decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">127</a>.Está demostrado de forma evidente que una de las causas más importantes de la anemia en el enfermo crítico es el volumen sanguíneo extraído diariamente, lo que puede aumentar los requerimientos transfusionales, con el consiguiente aumento de los riesgos y costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355">128</a>.Recomendación 2: no transfundir concentrados de hematíes en pacientes críticos, hemodinámicamente estables no sangrantes y sin disfunción orgánica con concentración hemoglobina > 7g/dlNo hay evidencia que una estrategia restrictiva de transfusión (hemoglobina [Hb] < 7g/dl) aumente la morbilidad o mortalidad a los 30 días en comparación con una estrategia liberal de transfusión (Hb < 9g/dl) en la mayoría de los pacientes críticos. Se debe administrar una unidad cada vez, con posterior reevaluación, para mantener la Hb entre 7 y 9g/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">129</a>.Todavía se necesitan estudios adicionales para establecer el umbral de transfusión en pacientes con cardiopatía isquémica activa, daño cerebral agudo o cáncer.En cirugía de cáncer gastrointestinal y cardiaca, en el paciente sangrante, séptico o con infarto agudo de miocardio, los estudios indican un umbral más liberal (Hb < 9-10g/dl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">130</a>.Recomendación 3: no utilizar plasma fresco congelado para restaurar los niveles de fibrinógeno en pacientes sangrantesEsta recomendación está avalada por lo imprescindible de reducir las transfusiones innecesarias, especialmente de plasma fresco congelado (PFC). Únicamente debería usarse a dosis fijas con otros componentes sanguíneos, en ausencia de point of care para test de coagulación, ya que solo contiene 2 g de fibrinógeno por litro y la hemostasia tiene una dependencia crítica del mismo como sustrato de la formación del coágulo y como ligando necesario para la agregación plaquetaria. La hipofibrinogenemia es común en la coagulopatía asociada al sangrado y en estos pacientes se debería utilizar concentrado de fibrinógeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145">86,131</a>.Recomendación 4: no utilizar plasma fresco congelado para revertir la anticoagulación de los antagonistas de la vitamina K en pacientes con hemorragia grave o necesidad de cirugía urgenteNo se recomienda utilizar PFC para la reversión de la anticoagulación consecuencia de fármacos antagonistas de la vitamina K (warfarina o acenocumarol) en aquellos pacientes que presenten una hemorragia grave o crítica o que deban ser intervenidos urgentemente. En su lugar se recomienda utilizar concentrado de complejo protrombínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375">132,133</a>.Recomendación 5: no realizar la transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes antiagregados no trombocitopénicos, con hemorragia cerebral no quirúrgica o que vayan a ser intervenidos de cirugía cardiacaEn función del tiempo transcurrido y del fármaco utilizado, las plaquetas transfundidas adquirirán el mismo defecto que las antiagregadas circulantes. La disfunción producida por la aspirina es más fácil de corregir con transfusión de plaquetas que la producida por clopidogrel o ticagrelor.Actualmente, la evidencia científica se posiciona contra la transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes antiagregados no trombocitopénicos, que van a ser tratados mediante cirugía cardiaca o que presenten una hemorragia cerebral, espontánea o traumática, no quirúrgica. En el último caso, no aporta beneficio en cuanto a control de volumen de hematoma, mortalidad o incapacidad a los 6 meses al comparar con el tratamiento estándar. Si el paciente precisa de manipulación neuroquirúrgica, sí recomiendan la transfusión profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385">134</a>.La transfusión de plaquetas en pacientes antiagregados no trombocitopénicos es innecesaria para la mayoría de las técnicas de UCI, recomendándose únicamente en caso de precisar procedimiento quirúrgico de alta complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390">135</a>.Grupo de Trabajo de TrasplantesRecomendación 1: no descartar un posible donante de órganos o tejidos sin una causa objetivamente documentada, tras una evaluación sistémica y exhaustivaLa evaluación del donante de órganos o tejidos es un pilar fundamental del proceso de donación y trasplantes. La decisión sobre si un órgano o tejido puede ser trasplantado, sin generar un daño al receptor, se basa en un conjunto de datos clínicos, analíticos, morfológicos y funcionales. Esta información permite realizar una evaluación del riesgo y beneficio indispensable para poder trasplantar.Los criterios de selección del donante han cambiado significativamente en las últimas décadas debido a la experiencia creciente acumulada, de manera que órganos y tejidos que no son útiles para determinados receptores pueden ser beneficiosos para otros, haciendo difícil determinar dónde están los límites absolutos. Por todo ello, el proceso de evaluación del donante de órganos y tejidos es una tarea compleja que requiere la participación activa y el liderazgo del coordinador médico de trasplantes, antes de descartar un posible donante de órganos o tejidos sin una causa objetivamente documentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395">136,137</a>.Recomendación 2: no considerar el Servicio de Medicina Intensiva como la única unidad generadora de donantesLa donación ha de formar parte integral de los cuidados al final de la vida. Esta realidad ha motivado un cambio en la secuencia de actuación al ofrecerse la posibilidad de ingreso en el SMI para donación en aquellos pacientes con mal pronóstico vital a corto plazo por una lesión cerebral catastrófica, que no son tributarios de tratamiento por considerarse fútil, pero podrían evolucionar a muerte encefálica y ser donantes de órganos de iniciarse o continuarse las medidas de soporte vital adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">138</a>.La detección de estos posibles donantes debe formar parte de la labor asistencial de todos los profesionales implicados en su atención, no solo del intensivista o del coordinador de trasplantes. El 41% de los posibles donantes fallece fuera del SMI, fundamentalmente en planta de hospitalización y en Urgencias. Por ello, no debe considerarse los SMI como la única unidad generadora de donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410">139</a>.Recomendación 3: no descartar un donante pulmonar solo por una PaO2/FiO2 < 300mmHg, si no se han hecho previamente maniobras de reclutamiento con presión positiva al final de la espiración elevadaLa posición en supino, habitual en los pacientes críticos salvo indicación en contra, si no se moviliza al paciente durante un tiempo prolongado, se acompaña de atelectasias en campos posteriores.La relación PaO2/FiO2 es un parámetro habitual para aceptar o rechazar la donación pulmonar. Sin embargo, esta evaluación gasométrica pulmonar en un donante multiorgánico debe realizarse tras maniobras de reclutamiento alveolar, uso de ventilación protectora durante al menos 2 h (volumen tidal 6ml/kg, PEEP 8-10cm H2O) y limpieza de secreciones pulmonares mediante broncoscopia (si las hubiera). Asimismo, en caso de sospecha de edema pulmonar se debe administrarse diuréticos al donante.Estas medidas han demostrado incrementar la PaO2/FiO2 en torno a 100-120mmHg en menos de 3 h de tratamiento, obteniendo unos excelentes resultados de supervivencia postrasplante. Por ello, las maniobras de reclutamiento son obligatorias antes de descartar un donante por PaO2/FiO2 < 300mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415">140,141</a>.Recomendación 4: no descartar un donante cardiaco solo por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 45%, si no se ha hecho previamente un manejo hemodinámico y metabólico óptimoLa valoración de los donantes cardiacos se basa en la ecocardiografía: alteraciones segmentarias de la contractilidad o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor del 45% no sería óptimo para trasplante.La respuesta adrenérgica, inflamatoria y hormonal secundaria a la muerte encefálica puede condicionar importantes repercusiones hemodinámicas, e incluso alteraciones funcionales cardiacas que son reversibles con un manejo hemodinámico y metabólico óptimo.La valoración de un corazón se debe realizar en situación de euvolemia, con la dosis mínima de vasoconstrictores e inotrópicos necesaria para mantener la poscarga y el gasto cardiaco. La resucitación hormonal (corticoides, vasopresina y hormona tiroidea) no puede recomendarse, dado la ausencia de estudios concluyentes. Sin embargo, su uso en pacientes con inestabilidad hemodinámica o con necesidades elevadas de vasopresores puede ser útil.Por tanto, no se puede descartar un donante cardiaco por FEVI < 45% si antes no se ha realizado un resucitación hemodinámica y metabólica correcta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400">137,142</a>.Recomendación 5: no considerar la opción de donación en asistolia controlada, si previamente no se ha tomado la decisión de limitación de tratamientos de soporte vitalEl médico responsable del paciente tiene la obligación de plantear la retirada de medidas de soporte vital cuando estas sean consideradas fútiles y así evitar la obstinación terapéutica. Dicha decisión debe tomarse de acuerdo con un protocolo existente de limitación del tratamiento de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">10</a>.Con posterioridad y sin que exista relación alguna con la decisión anterior, el coordinador de trasplantes debe valorar la posibilidad de un fallecimiento precoz y si existen o no contraindicaciones para la donación. Si esta es posible, tiene el deber de solicitar la donación de órganos, así como la obligación de garantizar el derecho del paciente a la donación si era su deseo.No se debe considerar la donación en asistolia si antes no se ha tomado la decisión de LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430">143</a>.DiscusiónLas recomendaciones de «no hacer» en el manejo de los pacientes críticos elaboradas por los GT de la SEMICYUC se basan en prácticas desaconsejadas que se han considerado más relevantes de la atención diaria de los pacientes ingresados en las UCI. Estas recomendaciones proponen la suspensión, la reducción o la no utilización, al menos de forma rutinaria, de prácticas que no aportan beneficios debido a falta de evidencia para apoyar su utilización o prescripción. Así mismo, la incorporación de estas recomendaciones de «no hacer» en la práctica clínica puede tener un efecto beneficioso en la seguridad de los enfermos bajo la máxima de «primum non nocere», evitando daños potenciales que pueden ocasionar las intervenciones médicas que son ineficientes o innecesarias, promoviendo el consumo responsable de los recursos sanitarios.La evidencia científica de algunas de las recomendaciones de «no hacer» es limitada, lo cual supone una limitación de este documento. Es muy probable que existan otros aspectos que en un futuro necesiten una nueva valoración para ser incluidos en la lista prioritaria de recomendaciones de «no hacer» en el manejo del paciente crítico. El seguimiento en la adherencia, el grado de satisfacción, la difusión y el impacto de estas recomendaciones deberían ser evaluados de forma independiente en futuros trabajos. Por otra parte, de forma operativa se han seleccionado solo 5recomendaciones por cada GT, lo cual ha obligado a priorizar las que el equipo de coordinación del documento ha considerado de mayor trascendencia y visibilidad. En este sentido, puede haberse introducido un sesgo en la redacción del manuscrito. Así mismo, los resultados de futuras investigaciones clínicas pueden proporcionar nuevas evidencias que establezcan la ausencia de beneficio de prácticas actuales que origine la incorporación y actualización de nuevas recomendaciones de «no hacer».Como conclusión, las recomendaciones de «no hacer» elaboradas por la SEMICYUC pretenden ser una herramienta útil para reducir prácticas desaconsejadas por falta de eficacia, que no aportan valor al proceso asistencial y tienen escasa o dudosa efectividad en especial si pueden comprometer la seguridad del paciente crítico.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1083582" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1028267" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1083583" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1028266" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología de las recomendaciones" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conformación del grupo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Búsqueda de la literatura biomédica y desarrollo de las recomendaciones" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Grupo de Trabajo de Bioética" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Recomendación 1: no practicar limitación de tratamientos de soporte vital sin una valoración completa de la situación clínica, pronóstico y valores del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recomendación 2: no considerar los cuidados paliativos ajenos a la medicina intensiva" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Recomendación 3: no tratar al paciente crítico sin su consentimiento ni sin consultar las voluntades vitales anticipadas en casos de incapacidad" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Recomendación 4: no retirar medidas de soporte vital en muerte encefálica sin ofrecer la posibilidad de donación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Recomendación 5: no olvidar la protección de la 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"identificador" => "sec0210" "titulo" => "Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0215" "titulo" => "Recomendación 1: no retrasar el inicio de la nutrición enteral en pacientes con estabilidad hemodinámica después de la resucitación de un shock con fluidos y con al menos un fármaco vasopresor o inotrópico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0220" "titulo" => "Recomendación 2: no retrasar ni interrumpir la nutrición enteral por el solo hecho de que el paciente esté en posición de decúbito prono" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0225" "titulo" => "Recomendación 3: no iniciar soporte nutricional artificial sin haber evaluado la posibilidad de que se desarrolle un síndrome de realimentación y haber tomado las medidas adecuadas para prevenirlo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0230" "titulo" => "Recomendación 4: no limitar el aporte proteico en los pacientes críticos con riesgo de desnutrición y 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"sec0365" "titulo" => "Recomendación 1: no realizar analíticas sanguíneas rutinarias, únicamente en situaciones clínicas específicas, extrayendo el mínimo volumen de sangre necesario" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0370" "titulo" => "Recomendación 2: no transfundir concentrados de hematíes en pacientes críticos, hemodinámicamente estables no sangrantes y sin disfunción orgánica con concentración hemoglobina > 7 g/dl" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0375" "titulo" => "Recomendación 3: no utilizar plasma fresco congelado para restaurar los niveles de fibrinógeno en pacientes sangrantes" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0380" "titulo" => "Recomendación 4: no utilizar plasma fresco congelado para revertir la anticoagulación de los antagonistas de la vitamina K en pacientes con hemorragia grave o necesidad de cirugía urgente" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0385" "titulo" => "Recomendación 5: no realizar la transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes 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El objetivo de este trabajo es elaborar las recomendaciones de «qué no hacer» seleccionadas para el tratamiento de los pacientes críticos. Se designó un panel de expertos de los 13grupos de trabajo (GT) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), elegido por su experiencia clínica o científica para la realización de las recomendaciones. Se analizó la literatura publicada entre los años 2000 y 2017 sobre diferentes cuestiones asociadas a los pacientes críticos. En reuniones de cada GT, los expertos debatieron las propuestas y sintetizaron las conclusiones, que fueron finalmente aprobadas por los GT después de un amplio proceso de revisión interna, realizado durante el primer semestre de 2017. Finalmente, se elaboraron un total de 65 recomendaciones, 5 por cada uno de los 13 GT. 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A panel of experts from the 13 working groups (WGs) of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) was selected and nominated by virtue of clinical expertise and/or scientific experience to carry out the recommendations. Available scientific literature in the management of adult critically ill patients from 2000 to 2017 was extracted. The clinical evidence was discussed and summarized by the experts in the course of consensus finding of each WG, and was finally approved by the WGs after an extensive internal review process carried out during the first semester of 2017. A total of 65 recommendations were developed, of which 5 corresponded to each of the 13 WGs. 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Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP: Rocío Gómez López (Hospital Quirónsalud Miguel Domínguez, Pontevedra, España), Celina Llanos Jorge (Hospital Quirónsalud Tenerife, España), Juan José Jiménez Rivera (Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España) María Isabel Ceniceros Rozalén (Hospital Quirónpalmaplanas, Palma de Mallorca, España), Mónica Talavera Peregrina (Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España), Ana Ochagavía Calvo (Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España). Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos: Manuel E. Herrera Gutiérrez (Complejo Hospitalario Carlos Haya, Málaga, España), Miguel Ángel Alcalá Llorente (Fundación Jiménez Díaz, Clínica de la Concepción, Madrid, España), José Ros Martínez (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España), María Galindo Martínez (Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia, España). Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis: Paula Ramírez Galleymore (Hospital de la Fe, Valencia, España), Borja Suberviola Cañas (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España). Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías y Metodología de la Investigación: Alberto Hernández Tejedor (Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España), María Amparo Bodí (Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, Tarragona, España), Vicente Gómez Tello (Hospital Moncloa, Madrid, España). Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda: Susana Temprano Vázquez (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Ignacio Sáez de la Fuente (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Óscar Peñuelas (Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España). Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición: Luisa Bordejé-Laguna (Hospital Universitari German Trias y Pujol, Badalona, Barcelona, España), Juan Carlos López-Delgado (Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España), Ascensión González-García (Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España), Clara Vaquerizo-Alonso (Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España), Manuel Cervera-Montes (Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia, Valencia, España), Rosa Gastaldo-Simeón (Hospital Manacor, Palma de Mallorca, España). Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma: Jesús Abelardo Barea Mendoza (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Rubén Viejo Moreno (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Andrea Rodríguez Biendicho (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Francisco Delgado Moya (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Susana Bermejo Aznárez (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Carlos García Fuentes (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Marylin Rivero Vilaboa (Hospital Universitari Vall d’Hebroon, Barcelona, España), Mario Chico Fernández (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), M. Ángeles Ballesteros Sanz (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España), Juan Antonio Llompart Pou (Hospital de Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España). Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y Gestión: María Bodi y Gonzalo Sirgo (Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona, España), Mará Cruz Martín Delgado (Hospital Universitario de Torrejón, Madrid, España), Vicente Gómez-Tello (Hospital Universitario Moncloa, Madrid, España), Eduardo Palencia (Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España), Francisco Fernández Dorado (Clínica Diagonal, Barcelona, España), Nieves Franco (Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España), Josep Maria Sirvent (Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, Girona, España), Paz Merino (Hospital Can Misses, Ibiza, España), Roberto Reig (Hospital General Universitario de Castellón, España), Antonio Blesa (Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España), María José Asensio (Hospital Universitario La Paz, Madrid, España), Francisco Baigorri (Parc Taulí Sabadell Hospital Universitari, Barcelona, España), José Carlos Igeño (Hospital San Juan de Dios de Córdoba, España), José Trenado Álvarez (Hospital Universitari Mutua Terrassa, Barcelona, España), Marisol Holanda (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España), Juan Carlos Ruiz (Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España), Begoña Azkarate (Hospital Universitario Donostia, España) y Fernando Castillo (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España). Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirio: Manuela García Sánchez (Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España), Ana María del Saz Ortiz (Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España), Isabel Ceniceros Rozalén (Hospital Quirónsalud Palmaplanas, Palma de Mallorca, España), Eduardo Palencia Herrejón (Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España), Cristina Muñoz Esteban (Clínica Rotger, Palma de Mallorca, España), Federico Minaya González (Hospital Universitario de Torrevieja, Alicante, España), Elena Bisbal Andrés (Hospital General Universitario de Castellón, España), Elena Ruiz-Escribano Taravilla (Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Madrid, España), Cándido Pardo Rey (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España), Tomás Muñoz Martínez (Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España), Herminia Torrado (Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Sara Rossich (Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona, España). Grupo de Trabajo de Toxicología: Indalecio Morán Chorro (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España), Antònia Socias Mir (Hospital de Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España), Alejandra Fernández Trujillo (Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España), Rosa Alcaraz Peñarrocha (Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España). Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados: Manuel Muñoz Gómez (Facultad de Medicina de Málaga, España), Manuel Quintana Díaz (Hospital Universitario La Paz. Madrid, España), Pilar Marcos Neira (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Barcelona, España), Gabriel Tirado Anglés (Hospital Royo Vilanova, Zaragoza, España), Santiago Ramón Leal-Noval (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España). Grupo de Trabajo de Trasplantes: Juan José Rubio Muñoz (Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España), Eduardo Miñambres García (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España), Francisco del Río Gallegos (Madrid, España), Fernando Martínez Soba (Hospital de San Pedro, La Rioja, España), Domingo Daga Ruiz (Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España), Alberto Sandiumenge Camps (Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España), Juan José Egea Guerrero (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España), Luis Martín Villen (Hospital Universitario Virgen de Rocío, Sevilla, España), Lander Atutxa Bizkarguenaga (Hospital Universitario de Donostia, España)." "etiqueta" => "Appendix A" "titulo" => "Anexo 1. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones de “no hacer” en el tratamiento de los pacientes críticos de los grupos de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

“Do not do” recommendations of the working groups of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) for the management of critically ill patients

F.J. González de Molina Ortiza,b,

Autor para correspondencia

fgonzalez@mutuaterrassa.es

Autor para correspondencia.

, F. Gordo Vidalc, A. Estella Garcíad, P. Morrondo Valdeolmillose, J.F. Fernández Ortegaf, J. Caballero Lópezg, P.V. Pérez Villaresh, M.A. Ballesteros Sanzi, C. de Haro Lópezj, J.A. Sanchez-Izquierdo Rierak, A. Serrano Lázarol, M.P. Fuset Cabanesm, L.J. Terceros Almanzak, X. Nuvials Casalsn, J. Baldirà Martínez de Irujoo, grupos de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias ◊

a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Mutua Terrassa, Barcelona, España

b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Quirón Dexeus, Barcelona, España

c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid, España

d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del SAS de Jerez, Jerez, Cádiz, España

e Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España

f Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario Carlos Haya, Málaga, España

g Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España

h Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

i Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

j Servicio de Medicina Intensiva, Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

k Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

l Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España

m Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari i Politècnic la Fe, Valencia, España

n Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

o Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones impulsadas por las sociedades cient&#237;ficas pretenden disminuir la variabilidad en el manejo del paciente y contribuir a la estandarizaci&#243;n de sus cuidados&#46; Con este objetivo&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;ticos y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; public&#243; recientemente un total de 65 recomendaciones consideradas de alta relevancia para la atenci&#243;n diaria de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el grado de evidencia en que se fundamentan algunas de las decisiones cl&#237;nicas en Medicina Intensiva es variable&#46; Nuestras actuaciones no siempre gozan del sustento de la mejor evidencia cient&#237;fica debido&#44; entre otros factores&#44; a las dificultades que supone la investigaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se han documentado estudios que estiman que una cuarta parte de las intervenciones realizadas en medicina no suponen ning&#250;n beneficio para el paciente o incluso pueden perjudicarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; A nivel internacional&#44; se han desarrollado proyectos que han promovido la aplicaci&#243;n de recomendaciones de &#171;no hacer&#187; con el objetivo de mejorar la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Diferentes sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas participaron en el proyecto &#171;Compromiso por la calidad de las sociedades cient&#237;ficas en Espa&#241;a&#187;&#44; promovido por el Ministerio de Sanidad en el a&#241;o 2013 para procurar disminuir la realizaci&#243;n de intervenciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En dicho documento se acordaron unas recomendaciones de &#171;no hacer&#187; con base en la mejor evidencia&#46; Tan importante es la aplicaci&#243;n de procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos que han demostrado evidencia cient&#237;fica en el enfermo cr&#237;tico como conocer aquellas pr&#225;cticas consideradas innecesarias&#44; bien porque no producen beneficio alguno o incluso pueden ocasionar perjuicio&#46; La SEMICYUC&#44; a trav&#233;s de sus 13 grupos de trabajo &#40;GT&#41;&#44; ha trabajado en la elaboraci&#243;n de una serie de recomendaciones basadas en el modelo &#171;no hacer&#187; con el objetivo de disminuir las intervenciones sanitarias innecesarias que no han demostrado eficacia o no aporten valor al proceso asistencial&#44; tienen escasa o dudosa efectividad o no son coste-efectivas&#44; evitar la exposici&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos a potenciales riesgos y mejorar la adecuaci&#243;n de los recursos sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a de las recomendaciones</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conformaci&#243;n del grupo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Junta Directiva ampliada de la SEMICYUC&#44; en diciembre del 2016&#44; con la presencia de los coordinadores de los GT&#44; se decidi&#243; llevar a cabo este proyecto con el fin de definir y desarrollar 65 recomendaciones &#40;5 por cada uno de los 13 GT&#41; de especial inter&#233;s para la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Fueron elegidos 8 expertos &#40;FJGdM&#44; FG&#44; AE&#44; PMV&#44; JFFO&#44; JCL&#44; JMPV&#44; MABS&#41; con la funci&#243;n de adaptar el estilo de las recomendaciones a las normas establecidas&#46; En cada GT se formaron equipos de trabajo <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> para elaborar las recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">B&#250;squeda de la literatura biom&#233;dica y desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de estas recomendaciones se ha realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46; Se analizaron metaan&#225;lisis&#44; estudios cl&#237;nicos aleatorizados y observacionales&#44; revisiones sistem&#225;ticas y puestas al d&#237;a referentes a pacientes adultos cr&#237;ticos en MEDLINE&#44; EMBASE reviews y Cochrane Database of Systematic Reviews desde el a&#241;o 2000 hasta junio del 2017&#44; as&#237; como las opiniones de expertos de cada GT&#46; Cada GT estableci&#243; 5 recomendaciones de &#171;no hacer&#187; por la relevancia cl&#237;nica en el manejo del paciente cr&#237;tico&#46; El texto y las recomendaciones de &#171;no hacer&#187; iniciales fueron enviados a los intensivistas miembros de los respectivos GT para conseguir su consenso en las diferentes reuniones de los GT&#46; Con las aportaciones de estos y la puesta en com&#250;n realizada en la reuni&#243;n de los GT&#44; en el Congreso Nacional de la SEMICYUC 2017 se formularon las recomendaciones finales del documento&#46; El Comit&#233; de Redacci&#243;n realiz&#243; la revisi&#243;n final del documento&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se presentan las recomendaciones de &#171;no hacer&#187; para el manejo del paciente cr&#237;tico&#44; elaboradas por los respectivos GT de la SEMICYUC&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Grupo de Trabajo de Bio&#233;tica</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaci&#243;n 1&#58; no practicar limitaci&#243;n de tratamientos de soporte vital sin una valoraci&#243;n completa de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pron&#243;stico y valores del paciente</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de tratamientos de soporte vital &#40;LTSV&#41; es buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; mantener tratamientos f&#250;tiles no es &#233;tico y supone obstinaci&#243;n terap&#233;utica&#46; Es por ello que dichas actuaciones han de ser conocidas por el paciente y sus allegados&#44; adem&#225;s de constar de forma expl&#237;cita en la historia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones de LTSV han de ser juicios prudentes&#44; preferentemente consensuados en equipo y fundamentados en la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; respuesta a tratamientos&#44; pron&#243;stico y valores de los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es conveniente tomar decisiones de LTSV en situaciones de incertidumbre y no deber&#237;an ser tomadas de forma individual&#44; haciendo part&#237;cipe a la enfermer&#237;a y otros especialistas implicados&#46; En casos de dudas o desacuerdos dentro del equipo asistencial&#44; ha de consultarse a los comit&#233;s de &#233;tica asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaci&#243;n 2&#58; no considerar los cuidados paliativos ajenos a la medicina intensiva</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; pudiera considerarse que la medicina intensiva y los cuidados paliativos comprend&#237;an 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>disciplinas diametralmente opuestas&#46; En la medicina moderna este concepto est&#225; superado y los cuidados al final de la vida son frecuentes en los servicios de Medicina Intensiva&#46; Por tanto&#44; no se deben tomar decisiones de LTSV sin contar con un plan de cuidados paliativos centrado en el mayor bienestar del paciente&#44; facilitando tratamiento para el control de s&#237;ntomas&#44; el acompa&#241;amiento familiar y ofreciendo apoyo espiritual con base en las creencias y valores del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaci&#243;n 3&#58; no tratar al paciente cr&#237;tico sin su consentimiento ni sin consultar las voluntades vitales anticipadas en casos de incapacidad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento informado se fundamenta en el principio de autonom&#237;a del paciente&#44; por lo que no se deben realizar procedimientos diagn&#243;sticos ni instaurar tratamientos sin obtener consentimiento para ello&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de incapacidad del paciente para tomar decisiones&#44; la consulta de voluntades vitales es necesaria respetando su contenido&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento informado no debe ser considerado un mero tr&#225;mite burocr&#225;tico&#46; Los profesionales sanitarios deben velar por su aplicaci&#243;n adecuada teniendo en cuenta la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente e identificar a sus representantes si este no puede consentir&#46; El consentimiento informado ha de realizarse en un ambiente adecuado&#44; con una informaci&#243;n veraz y comprensible&#44; ofreciendo la posibilidad de revocarlo libremente en cualquier momento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de pacientes en estudios de investigaci&#243;n deber&#225; realizarse con el consentimiento de estos o sus representantes en caso de incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaci&#243;n 4&#58; no retirar medidas de soporte vital en muerte encef&#225;lica sin ofrecer la posibilidad de donaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos es un derecho de todos los ciudadanos y debe ofertarse a los pacientes en los cuidados al final de la vida&#46; Este ofrecimiento no es exclusivo de los enfermos que desarrollan muerte encef&#225;lica&#44; siendo extensible a los casos de LTSV&#46; En estas situaciones&#44; las decisiones de LTSV han de ser independientes del coordinador de trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que ingresen en la UCI con la finalidad exclusiva de la donaci&#243;n&#44; los familiares deber&#225;n ser informados verazmente para no generarles falsas expectativas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaci&#243;n 5&#58; no olvidar la protecci&#243;n de la intimidad como un pilar fundamental de la dignidad de tus pacientes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Humanizar los cuidados del paciente cr&#237;tico ha de incluir generar un espacio propio para el paciente&#44; siendo necesario promover cambios estructurales que contemplen habitaciones individuales con mecanismos que protejan su intimidad cuando sea necesario&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios han de poner especial dedicaci&#243;n en generar un ambiente adecuado durante las visitas&#44; el traslado del paciente fuera de la UCI y en situaci&#243;n de duelo velando por proteger la intimidad del paciente en todo momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En materia de informaci&#243;n&#44; no se debe revelar ni difundir informaci&#243;n cl&#237;nica relativa a los pacientes sin el consentimiento previo y expl&#237;cito de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiol&#243;gicos y Reanimaci&#243;n Cardiopulmonar</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaci&#243;n 1&#58; no retrasar la indicaci&#243;n de asistencia mec&#225;nica circulatoria en pacientes con shock cardiog&#233;nico que no se controla con vasoactivos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasopresores est&#225;n indicados para mejorar la hemodin&#225;mica en el shock cardiog&#233;nico&#44; pero sus potenciales efectos nocivos apoyan su uso en las menores dosis y durante el menor tiempo posible&#46; Cuando con ellos no se consigue optimizar la hemodin&#225;mica ni la perfusi&#243;n&#44; una vez confirmado que el paciente es candidato a asistencia mec&#225;nica circulatoria&#44; esta no debe demorarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta la posibilidad de derivaci&#243;n precoz a centros de referencia en caso de no disponer de la t&#233;cnica&#46; Algunos aspectos de la elecci&#243;n del dispositivo&#44; del paciente o del impacto en la mortalidad son controvertidos&#44; pero debe pensarse en la posibilidad de su colocaci&#243;n temprana&#44; a fin de evitar la progresi&#243;n a da&#241;o org&#225;nico establecido y con ello la futilidad del dispositivo y la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaci&#243;n 2&#58; no indicar aminas para normalizar los par&#225;metros hemodin&#225;micos aislados sin tener en cuenta la situaci&#243;n cl&#237;nica y los signos de bajo gasto o vasoplej&#237;a postoperatoria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio puede definirse como la presencia de un &#237;ndice cardiaco &#60; 2&#44;2 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> acompa&#241;ado de cl&#237;nica de hipoperfusi&#243;n &#40;oliguria&#44; saturaci&#243;n venosa central &#60; 60&#37; o lactato &#62; 3 mmol&#47;l sin hipovolemia relativa&#41;&#46; En su abordaje&#44; el inicio precoz de aminas es un paso clave para evitar el desarrollo o la progresi&#243;n de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; Sin embargo&#44; su uso no est&#225; exento de efectos delet&#233;reos&#44; como el aumento del consumo mioc&#225;rdico de ox&#237;geno&#44; asociados a un aumento de la mortalidad&#46; La elecci&#243;n del inotropo o vasopresor m&#225;s adecuado debe estar fundamentada en el conocimiento del contexto fisiopatol&#243;gico del paciente y de los mecanismos de acci&#243;n de cada f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La indicaci&#243;n de aminas no debe basarse solo en par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; sino que debe estar centrada en la cl&#237;nica&#44; teniendo como objetivo normalizar la hipoperfusi&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaci&#243;n 3&#58; no monitorizar con cat&#233;ter de arteria pulmonar todos los casos de insuficiencia cardiaca aguda o shock cardiog&#233;nico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica invasiva es una herramienta que debe restringirse a los pacientes en que necesitemos precisar el diagn&#243;stico&#44; as&#237; como en los casos de shock refractario a las medidas iniciales&#44; para que nos ayuden a la toma de decisiones cl&#237;nicas y terap&#233;uticas&#46; En el caso del cat&#233;ter de arteria pulmonar&#44; se ha visto que su uso indiscriminado no solo no aporta beneficios&#44; sino que puede conllevar m&#225;s complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Puede ser beneficioso en casos seleccionados en los que necesitemos un manejo minucioso y avanzado mediante la medici&#243;n continua de presiones pulmonares&#44; de cavidades derechas o de saturaci&#243;n venosa mixta&#44; en shock refractario y en pacientes con disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaci&#243;n 4&#58; no poner marcapasos provisionales en todos los pacientes con bradiarritmias</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de implantar un marcapasos provisional debe individualizarse en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada paciente y no utilizarse de forma sistem&#225;tica&#46; Se debe colocar en las bradiarritmias o taquiarritmias refractarias a tratamientos conservadores &#40;como f&#225;rmacos cronotr&#243;picos&#41; o cuando se produce inestabilidad hemodin&#225;mica o cl&#237;nica del paciente&#46; La estimulaci&#243;n cardiaca transvenosa temporal es una t&#233;cnica con complicaciones&#44; pudiendo resultar algunas de ellas fatales&#46; Los pacientes con bradiarritmias sintom&#225;ticas deben permanecer monitorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la colocaci&#243;n de un marcapasos provisional percut&#225;neo no est&#225; exenta de riesgos&#44; es necesaria una adecuada formaci&#243;n en la t&#233;cnica para evitar complicaciones&#46; Se recomienda el uso de ecograf&#237;a como apoyo al implante &#40;localizaci&#243;n de acceso venoso y progresi&#243;n de electrocat&#233;ter&#41; y la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a previa a la indicaci&#243;n de marcapasos definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Si el paciente portador de un marcapasos temporal es candidato a marcapasos definitivo&#44; el implante debe realizarse con la menor demora posible&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaci&#243;n 5&#58; no parar de realizar compresiones tor&#225;cicas en una reanimaci&#243;n cardiopulmonar salvo en actuaciones predeterminadas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as de reanimaci&#243;n cardiopulmonar se sigue haciendo &#233;nfasis en la importancia de realizar un masaje cardiaco de calidad&#44; con m&#237;nimas interrupciones de las compresiones tor&#225;cicas durante cualquier intervenci&#243;n del soporte vital avanzado&#46; Para realizar la desfibrilaci&#243;n se debe interrumpir menos de 5 s &#40;seguir con las compresiones mientras se carga el desfibrilador&#41; y para analizar el ritmo menos de 10 s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es de suma importancia el trabajo en equipo con todo el personal de la UCI para realizar cambios del reanimador con regularidad &#40;m&#225;ximo 2 min&#41; para garantizar la calidad de las compresiones&#44; as&#237; como para poder minimizar el tiempo sin masaje cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrol&#243;gicos</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaci&#243;n 1&#58; no utilizar en ning&#250;n caso la dopamina&#44; a dosis renales&#44; como profilaxis de la disfunci&#243;n renal aguda ni como tratamiento de la misma</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la dopamina a dosis renales &#40;&#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; no ha demostrado su eficacia en la profilaxis ni en el tratamiento de la disfunci&#243;n renal aguda &#40;DRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Existe suficiente evidencia de que la dopamina presenta efectos delet&#233;reos y puede inducir alteraciones gastrointestinales&#44; endocrinas&#44; inmunol&#243;gicas y respiratorias en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Debido a su capacidad de aumentar la eliminaci&#243;n de agua libre&#44; podr&#237;a valorarse su uso como &#171;medida compasiva&#187; en casos de necesidad de balance h&#237;drico negativo cuando no proceda el uso de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaci&#243;n 2&#58; no utilizar en ning&#250;n caso la furosemida&#44; como profilaxis de la disfunci&#243;n renal aguda&#44; ni como tratamiento de la misma</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La furosemida no es &#250;til en la prevenci&#243;n ni en el tratamiento del DRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Aunque algunos modelos animales con DRA han indicado que los diur&#233;ticos pueden minimizar la lesi&#243;n renal&#44; esto no se ha demostrado en estudios cl&#237;nicos&#46; Incluso se han apreciado posibles efectos perjudiciales de la furosemida en la evoluci&#243;n de la DRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se puede valorar la respuesta diur&#233;tica a la furosemida para el control de los fluidos en casos de DRA con necesidad de balance h&#237;drico negativo cuando no proceda el uso de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaci&#243;n 3&#58; no descartar la disfunci&#243;n renal aguda en pacientes cr&#237;ticos con factores de riesgo y cifras de creatinina en sangre normales sin confirmarlo con un aclaramiento medido</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta estratificaci&#243;n de la DRA precisa de herramientas diagn&#243;sticas f&#225;ciles precisas y &#250;tiles a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En el enfermo cr&#237;tico &#40;situaci&#243;n renal inestable&#41;&#44; no nos debemos basar en cifras plasm&#225;ticas de mol&#233;culas que pueden variar su concentraci&#243;n&#44; no solo en funci&#243;n de su aclaramiento renal&#44; sino tambi&#233;n en funci&#243;n de su producci&#243;n&#46; Por tanto&#44; no se recomienda confiar &#250;nicamente en las cifras de creatinina en sangre para descartar DRA&#44; especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollarla &#40;uso de contrastes radiol&#243;gicos&#44; postoperatorio de cirug&#237;a mayor&#44; sepsis&#44; pancreatitis grave&#44; shock&#44; etc&#46;&#41; o comorbilidades &#40;insuficiencia cardiaca&#44; diabetes&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En estos casos&#44; deber&#237;amos confirmar la funci&#243;n renal con un aclaramiento medido y recomendamos&#44; por su sencillez y fiabilidad&#44; el c&#225;lculo del filtrado glomerular mediante el aclaramiento de creatinina en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaci&#243;n 4&#58; no utilizar en ning&#250;n caso exploraciones radiol&#243;gicas con contraste hiperosmolar</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrotoxicidad inducida por radiocontraste es una causa frecuente de DRA&#46; El uso de radiocontraste se ha asociado a un incremento de la morbilidad&#44; la mortalidad y la prolongaci&#243;n de las estancias&#46; Con el uso de contrastes no i&#243;nicos &#40;hipoosmolares o isoosmolares&#41; se aprecia un descenso significativo de la toxicidad con respecto a los i&#243;nicos-hiperosmolares&#44; por lo que no existe actualmente ning&#250;n motivo para el uso de estos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; El principal factor de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad es la insuficiencia renal preexistente&#46; La correcta hidrataci&#243;n ha demostrado disminuir el riesgo de nefrotoxicidad por contraste&#44; recomend&#225;ndose la administraci&#243;n de suero salino 0&#44;9&#37; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h durante las 12 h previas y posteriores al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaci&#243;n 5&#58; no utilizar nefrot&#243;xicos en pacientes cr&#237;ticos que se han recuperado de un episodio de disfunci&#243;n renal aguda salvo que sea imprescindible por completo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la DRA es variable &#40;normalmente entre 7 y 21 d&#237;as&#41; y muy dependiente de la intensidad y la duraci&#243;n del episodio isqu&#233;mico inicial&#44; de la presencia de nuevos eventos isqu&#233;micos recurrentes o el uso continuado de terapias nefrot&#243;xicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con DRA recupera la funci&#243;n renal&#59; sin embargo&#44; muchos pacientes&#44; incluyendo a aquellos con funci&#243;n renal previamente normal&#44; no vuelven a su funci&#243;n renal basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Muchos estudios han demostrado un aumento en el riesgo de cronicidad entre los pacientes que se recuperan de una DRA&#46; Incluso peque&#241;os y agudos incrementos en la creatinina s&#233;rica tan bajos como 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl se asocian a aumentos a corto plazo y a largo plazo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por ello&#44; es fundamental ser extremadamente cuidadosos con el mantenimiento de la funci&#243;n renal en este periodo especialmente vulnerable&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaci&#243;n 1&#58; no emplear dopamina en la resucitaci&#243;n del paciente en shock s&#233;ptico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de dopamina como agente vasoactivo e inotr&#243;pico en la resucitaci&#243;n de pacientes en shock s&#233;ptico se ha asociado a un incremento en el n&#250;mero de efectos secundarios&#44; fundamentalmente arritmias&#44; respecto a la utilizaci&#243;n de noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; De Backer et al&#46; aleatorizaron a m&#225;s de 1&#46;500 pacientes en shock de diferentes etiolog&#237;as a recibir dopamina o noradrenalina en su resucitaci&#243;n&#46; Aunque no observaron diferencias en cuanto a supervivencia&#44; el uso de dopamina se asoci&#243; a un incremento significativo del n&#250;mero de arritmias&#46; Posteriormente&#44; el mismo grupo public&#243; un metaan&#225;lisis que cont&#243; con 2&#46;768 pacientes en shock s&#233;ptico en el cual el empleo de dopamina se asociaba a peor pron&#243;stico&#46; M&#225;s recientemente&#44; un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 15 estudios comparativos entre dopamina y noradrenalina&#44; con un total de m&#225;s de 800 pacientes&#44; objetiv&#243; una reducci&#243;n absoluta del 11&#37; en el riesgo de mortalidad a los 28 d&#237;as empleando noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaci&#243;n 2&#58; no utilizar coloides sint&#233;ticos en la resucitaci&#243;n de los pacientes s&#233;pticos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios aleatorizados y metaan&#225;lisis evidencian que el empleo de coloides respecto a los cristaloides en el paciente cr&#237;tico en general y el s&#233;ptico en particular se asocia a una mayor tasa de empleo de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal &#40;TDE&#41; y a un peor pron&#243;stico&#46; Perner et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> evaluaron la utilizaci&#243;n de hidroxietil-almid&#243;n &#40;HES&#41; 6&#37; frente a Ringer acetato en 804 pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico&#44; observando c&#243;mo la resucitaci&#243;n con HES se asociaba a un incremento de la mortalidad a los 90 d&#237;as&#44; as&#237; como a un aumento en el uso de TDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El estudio Cristaloides versus HES &#40;CHEST&#41;&#44; que compar&#243; 6&#37; HES 140&#47;0&#44;4 con salino 0&#44;9&#37; en 7&#46;000 pacientes&#44; no encontr&#243; diferencias con respecto a la mortalidad a los 90 d&#237;as&#44; pero s&#237; un aumento de TDE en los pacientes en los que se utiliz&#243; HES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Actualmente&#44; tanto la European Medicines Agency como la United States Food and Drug Administration recomiendan la no utilizaci&#243;n de los HES en pacientes ingresados en Cuidados Intensivos&#44; especialmente los pacientes s&#233;pticos&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaci&#243;n 3&#58; no modificar la dosis de carga inicial de antimicrobianos en el paciente s&#233;ptico aunque exista disfunci&#243;n renal</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes s&#233;pticos con disfunci&#243;n renal no deber&#237;a disminuirse la dosis inicial de carga de antimicrobianos &#40;vancomicina&#44; azoles&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; etc&#46;&#41;&#46; En el caso de amikacina&#44; su eficacia requiere de una concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#225;xima &#40;Cm&#225;x&#41; por encima de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de la bacteria tratada para lograr una Cm&#225;x&#47;CMI entre 8 y 10&#46; La obtenci&#243;n de esta Cm&#225;x inicial es independiente de la funci&#243;n renal del paciente&#59; el aclaramiento de creatinina solo deber&#225; modular las dosis subsiguientes del f&#225;rmaco&#46; La farmacocin&#233;tica &#40;Pk&#41; de la amikacina se altera con frecuencia en el paciente cr&#237;tico&#44; provocando que la dosis de carga &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; de amikacina resulte insuficiente en la gran mayor&#237;a de pacientes y que actualmente se recomiende una dosis inicial entre 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Sin embargo&#44; esta posolog&#237;a puede provocar una concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#237;nima &#40;Cm&#237;n&#41; &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y el consiguiente riesgo de nefrotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La existencia de un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#60; 25 kg&#47;m2&#44; de cirrosis hep&#225;tica y un balance h&#237;drico positivo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;por cada incremento de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; fueron identificados como factores independientes de riesgo de no alcanzar el objetivo Pk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n de los niveles de antimicrobianos con un margen terap&#233;utico estrecho puede ser de utilidad para evitar sobredosificaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recomendaci&#243;n 4&#58; no mantener dispositivos invasivos cuando no son necesarios</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de estrategias preventivas&#44; en el marco de un programa de seguridad integral&#44; se ha mostrado &#250;til en la reducci&#243;n de las tasas de infecci&#243;n asociada a dispositivos&#46; Estos programas proponen la realizaci&#243;n de una serie de medidas agrupadas en paquetes o &#171;bundles&#187; durante la inserci&#243;n y el mantenimiento de los dispositivos&#46; Se recomienda una evaluaci&#243;n peri&#243;dica &#40;idealmente diaria&#41; de la necesidad de los mismos con la finalidad de disminuir la exposici&#243;n al riesgo en aquellos casos en los que no sean estrictamente necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La incorporaci&#243;n de algoritmos con criterios objetivos que eval&#250;en la necesidad del dispositivo dentro del plan de seguridad del paciente puede ser de utilidad para disminuir los d&#237;as de dispositivo por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaci&#243;n 5&#58; no usar antibi&#243;ticos de amplio espectro o de uso restringido cuando es posible desescalar</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paradigma actual de la terapia antimicrobiana en los pacientes cr&#237;ticos consiste en iniciar un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y desescalar posteriormente seg&#250;n los resultados microbiol&#243;gicos&#46; No existe una definici&#243;n uniforme para la desescalada de antimicrobianos&#44; pudiendo corresponder seg&#250;n los distintos estudios a una disminuci&#243;n del espectro o del n&#250;mero de antimicrobianos empleados&#44; a una disminuci&#243;n de la duraci&#243;n del tratamiento o a la combinaci&#243;n de distintas opciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; A pesar de que varios estudios han demostrado que se trata de una estrategia segura incluso en pacientes en shock s&#233;ptico&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente de la literatura evidencia un mayor uso de la desescalada en pacientes que presentan una mejor&#237;a de los &#171;scores&#187; de gravedad&#44; y en aquellos con tratamiento de amplio espectro&#44; sin que parezca tener impacto en la duraci&#243;n total de la terapia antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Por otra parte&#44; aunque el uso de antimicrobianos se ha asociado a la aparici&#243;n de microorganismos resistentes a nivel individual y ambiental&#44; la evidencia actual no permite establecer cu&#225;l es el efecto de la desescalada en la aparici&#243;n de resistencia a los antimicrobianos&#46; Se precisa m&#225;s informaci&#243;n para establecer el efecto de la estrategia sobre el desenlace cl&#237;nico&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Grupo de Trabajo de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as y Metodolog&#237;a de la Investigaci&#243;n</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaci&#243;n 1&#58; no utilizar los datos obtenidos a partir de los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica para su uso secundario &#40;investigaci&#243;n o gesti&#243;n cl&#237;nica&#41; sin asegurar su calidad</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se est&#225; generalizando el uso secundario de los datos de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica &#40;HCE&#41;&#46; Esta pr&#225;ctica permite monitorizar nuestra actividad&#44; valorar la adecuaci&#243;n a la evidencia cient&#237;fica y evaluar el impacto de las acciones&#46; Su utilizaci&#243;n tambi&#233;n es prometedora para la investigaci&#243;n y la innovaci&#243;n&#46; No obstante&#44; es necesario evaluar mediante una adecuada metodolog&#237;a la calidad de la informaci&#243;n&#46; Ello requiere su verificaci&#243;n o validaci&#243;n en t&#233;rminos de integridad y exactitud&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuada sistematizaci&#243;n de la terminolog&#237;a y la evaluaci&#243;n de la calidad de los datos permitir&#225;n transformar la informaci&#243;n de la HCE en un modelo com&#250;n de datos para la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; el benchmarking y la investigaci&#243;n en red&#44; de una manera eficiente para los profesionales del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Es necesario utilizar las mismas definiciones&#44; entrenar al personal implicado y auditar tanto la inclusi&#243;n de la informaci&#243;n en la HCE como la extracci&#243;n y el an&#225;lisis de los datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaci&#243;n 2&#58; no adquirir tecnolog&#237;a sanitaria sin haber consultado informes independientes que eval&#250;en su efectividad&#44; seguridad y coste&#47;beneficio</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al an&#225;lisis de intervenciones coste-eficacia en salud&#44; habitualmente se eval&#250;an la cantidad y el consumo de recursos&#44; pero no se examina el impacto en resultados &#40;calidad&#44; valor&#41;&#46; Los estudios de coste-efectividad basados en ensayos aplicados en ocasiones no proporcionan evidencia suficiente para que los gestores o los responsables de los procesos puedan tomar decisiones en entornos concretos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Esto puede tener como consecuencia que las decisiones est&#233;n m&#225;s motivadas por cuestiones legales o presupuestarias&#44; sin tomar en cuenta la seguridad y el impacto en resultados&#46; Para realizar dicha evaluaci&#243;n&#44; adem&#225;s de considerarse la evidencia cient&#237;fica&#44; basada en metodolog&#237;a estandarizada y trasparente&#44; se deben considerar aspectos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;organizativos&#44; entrenamiento de los profesionales&#44; case-mix&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por ello&#44; no debiera adquirirse tecnolog&#237;a sanitaria sin consultar fuentes independientes que eval&#250;en la efectividad&#44; la seguridad y la relaci&#243;n coste-beneficio&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaci&#243;n 3&#58; no recoger datos de investigaci&#243;n sin un dise&#241;o previo metodol&#243;gico riguroso</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto y el m&#233;todo de todo estudio en seres humanos debe describirse claramente en un protocolo de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debe partir de una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica adecuada y tener unos objetivos definidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Asimismo&#44; el registro de datos deber&#225; cumplir los requisitos legales establecidos&#46; Sin estos requisitos&#44; el resultado ser&#225; de dudosa validez cient&#237;fica y&#44; por ende&#44; no estar&#225; justificada su realizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de conclusiones de un estudio que no ha sido adecuadamente dise&#241;ado puede dar lugar a cambios en la pr&#225;ctica asistencial que no beneficie a los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaci&#243;n 4&#58; no validar en la historia cl&#237;nica datos de monitorizaci&#243;n extremos o discordantes sin examinar su congruencia con la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de monitorizaci&#243;n presentan frecuentemente lecturas err&#243;neas por artefactos o errores de aplicaci&#243;n&#46; Es habitual observar datos discordantes o extremos que pueden no ser congruentes con el estado cl&#237;nico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Su validaci&#243;n ciega tras su adquisici&#243;n autom&#225;tica en una historia informatizada o su copia sin comprobaci&#243;n en una historia de papel deben ser evitadas&#44; pues de ellas se podr&#237;an derivar decisiones cl&#237;nicas err&#243;neas&#44; as&#237; como errores en registros empleados en investigaci&#243;n&#44; con la consecuente alteraci&#243;n de los resultados&#46; La calidad y la veracidad de los datos recogidos en la historia cl&#237;nica&#44; informatizada o no&#44; es un aspecto imprescindible que debe exigirse&#46; A este respecto&#44; los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica &#40;SIC&#41; deben contar con mecanismos de filtrado y edici&#243;n para asegurar esta tarea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaci&#243;n 5&#58; no adquirir un sistema de informaci&#243;n cl&#237;nica sin constituir un equipo que eval&#250;e las caracter&#237;sticas del mismo y planifique las necesidades de informatizaci&#243;n del servicio</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SIC en las UCI constituyen una herramienta &#250;til para gestionar la informaci&#243;n generada&#46; Su implantaci&#243;n y el correcto desarrollo de sus funciones requieren unos fundamentos s&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> situaci&#243;n basal de los sistemas de informaci&#243;n y tecnolog&#237;as disponibles en el servicio&#44; &#225;reas de trabajo que se quieran informatizar&#44; qu&#233; informaci&#243;n deseamos manejar&#44; objetivos finales y expectativas de aceptaci&#243;n por los usuarios&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> creaci&#243;n de un equipo multidisciplinar con profesionales sanitarios y personal t&#233;cnico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> delimitar las competencias de ambos grupos y definir la figura del l&#237;der cl&#237;nico y t&#233;cnico potenciando la figura del administrador de sistema&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> realizar una adecuada formaci&#243;n para su uso y valorar el impacto en los h&#225;bitos de trabajo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> evaluar la integraci&#243;n con los dispositivos de la UCI y el resto de aplicaciones corporativas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> explorar relaciones con la empresa proveedora para asegurar un plan de mantenimiento sostenible&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Recomendaci&#243;n 1&#58; no mantener saturaciones arteriales de ox&#237;geno mayores del 95&#37; en el paciente cr&#237;tico ni pO2 superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; excepto en situaciones cl&#237;nicas especiales</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales recientes remarcan c&#243;mo los pacientes cr&#237;ticos est&#225;n tratados mediante un exceso de FiO2 y est&#225;n hiper&#243;xicos durante periodos prolongados&#46; Se ha demostrado&#44; en humanos&#44; que la hiperoxia puede producir toxicidad pulmonar directa provocando fibrosis intersticial&#44; atelectasias y traqueobronquitis&#46; Adem&#225;s&#44; se ha encontrado una relaci&#243;n directa entre la hiperoxia y un aumento de la mortalidad&#44; y como una estrategia de oxigenoterapia conservadora e individualizada en cada paciente es factible y segura&#44; y est&#225; asociada a una menor disfunci&#243;n org&#225;nica y una mayor reducci&#243;n de los niveles de lactato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaci&#243;n 2&#58; no utilizar la ventilaci&#243;n intermitente mandatoria sincronizada como m&#233;todo de desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica es un proceso que se basa en la identificaci&#243;n diaria de los pacientes que pueden realizar una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; pudiendo procederse a la extubaci&#243;n en pr&#225;cticamente la mitad de los mismos &#40;weaning simple&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de un 45&#37; de los enfermos van a precisar una desconexi&#243;n progresiva de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; pudiendo realizarse esta mediante&#58; tubo en T&#44; presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n mandatoria intermitente sincronizada &#40;SIMV&#41; y presi&#243;n de soporte&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes estudios cl&#237;nicos se ha determinado que la SIMV puede prolongar la desconexi&#243;n m&#225;s que los otros m&#233;todos&#44; por lo que no se recomienda su utilizaci&#243;n como m&#233;todo de desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Recomendaci&#243;n 3&#58; no utilizar ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en pacientes con hipoxemia grave si existe fallo de otro &#243;rgano y no se realiza monitorizaci&#243;n que permita comprobar su &#233;xito</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; moderado-grave o en presencia de otro fallo de &#243;rgano&#44; como acidosis metab&#243;lica o shock&#44; presenta un alto riesgo de fracaso&#46; Su uso debe restringirse a SDRA leve y en casos de moderado seleccionados&#46; En estos casos se debe evaluar cuidadosamente el riesgo&#47;beneficio de retrasar la intubaci&#243;n y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Tras su inicio se deben monitorizar signos de mal pron&#243;stico de fracaso de la VMNI&#58; constantes &#40;frecuencia respiratoria&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; frecuencia cardiaca&#44; Glasgow Coma Score&#41; y gases&#46; Un aumento o no mejora de la frecuencia respiratoria o no mejora o empeoramiento de la PaO2&#47;FiO2 tras una hora de VMNI es indicativo de fracaso del tratamiento y se debe pasar a intubaci&#243;n traqueal y VMI&#44; ya que el retraso en el inicio de la VMI aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Recomendaci&#243;n 4&#58; no utilizar una estrategia liberal de resucitaci&#243;n con fluidos en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo que no tienen hipoperfusi&#243;n tisular</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los mecanismos fisiopatol&#243;gicos del SDRA se encuentra la alteraci&#243;n de la permeabilidad vascular pulmonar&#44; favoreci&#233;ndose la trasudaci&#243;n de l&#237;quidos hacia el alv&#233;olo&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n liberal de fluidoterapia en pacientes con SDRA se asocia a un incremento de la morbilidad&#44; en forma de d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de estancia en la UCI&#46; Por ello se recomienda limitar su administraci&#243;n en pacientes en los que no exista evidencia de hipoperfusi&#243;n&#44; siendo fundamental monitorizar su utilizaci&#243;n en pacientes hemodin&#225;micamente inestables e intentando evitar el balance positivo&#44; con idea de evitar los efectos delet&#233;reos de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Recomendaci&#243;n 5&#58; no considerar la oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea en la insuficiencia respiratoria aguda si no se optimiza la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el nivel de presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n y se testa la respuesta al dec&#250;bito prono</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad en la insuficiencia respiratoria aguda grave&#44; y m&#225;s concretamente en el SDRA grave&#44; es elevada&#46; Una de las principales razones es la persistencia de hipoxemia refractaria a pesar de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica siguiendo las recomendaciones internacionales actuales &#40;volumen corriente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal&#44; uso de presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; adecuada&#44; dec&#250;bito prono y administraci&#243;n precoz de relajantes neuromusculares&#41;&#46; La oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea se ha propuesto como una terapia de rescate y soporte hasta la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; pero se trata de una terapia no exenta de complicaciones&#44; potencialmente graves&#46; Es por ello que&#44; debido a su complejidad y al elevado riesgo de complicaciones&#44; es necesario valorar el riesgo-beneficio antes de su implantaci&#243;n y no debe considerarse antes de haber optimizado todas aquellas estrategias que hasta ahora han demostrado una mejor&#237;a en la mortalidad de forma significativa y con una tasa inferior de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrici&#243;n</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Recomendaci&#243;n 1&#58; no retrasar el inicio de la nutrici&#243;n enteral en pacientes con estabilidad hemodin&#225;mica despu&#233;s de la resucitaci&#243;n de un shock con fluidos y con al menos un f&#225;rmaco vasopresor o inotr&#243;pico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; podr&#237;a favorecer la isquemia intestinal si se inicia en pacientes inestables con f&#225;rmacos vasopresores a dosis elevadas&#46; Los vasopresores provocan un shunt de flujo sangu&#237;neo desde el intestino y los &#243;rganos perif&#233;ricos a la circulaci&#243;n central&#46; En estas circunstancias&#44; la hipoperfusi&#243;n intestinal y el incremento de la demanda de ox&#237;geno al &#225;rea espl&#225;cnica al inicio de la nutrici&#243;n podr&#237;an favorecer la isquemia intestinal&#46; Aun con ello&#44; se estima que solo el 1&#37; de los pacientes cr&#237;ticos desarrollan alg&#250;n grado de isquemia mesent&#233;rica&#44; sin evidencia de una relaci&#243;n causal entre shock&#44; vasopresor y NE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los beneficios de la NE precoz en pacientes tratados con vasopresores han sido demostrados en estudios cl&#237;nicos&#44; incluyendo una reducci&#243;n de la mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que reciben dosis bajas o decrecientes de vasopresores &#40;noradrenalina a 0&#44;1-0&#44;2 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41; se debe intentar una prueba de tolerancia a la NE&#44; vigilando estrechamente los signos de intolerancia digestiva o inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Recomendaci&#243;n 2&#58; no retrasar ni interrumpir la nutrici&#243;n enteral por el solo hecho de que el paciente est&#233; en posici&#243;n de dec&#250;bito prono</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dec&#250;bito prono es una maniobra usada frecuentemente en pacientes con hipoxemia severa con objeto de mejorar la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n pulmonar&#46; El uso de esta maniobra se asocia a la creencia de una probable mayor intolerancia de la NE&#46; La sedaci&#243;n profunda y la relajaci&#243;n muscular influyen negativamente en el vaciamiento g&#225;strico y la motilidad intestinal&#44; limitando una adecuada administraci&#243;n de los requerimientos nutricionales&#46; Sin embargo&#44; el grado de intolerancia es independiente de la posici&#243;n &#40;dec&#250;bito prono o supino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y la NE en dec&#250;bito prono es posible&#44; segura y no se asocia a un aumento de complicaciones gastrointestinales &#40;aumento de residuo g&#225;strico&#44; v&#243;mitos&#41;&#44; ni a una disminuci&#243;n del volumen de dieta administrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; La elevaci&#243;n de la cabecera &#62; 25&#176;&#44; el inicio precoz de la NE y el uso de procin&#233;ticos son estrategias con efectos beneficiosos para mejorar la tolerancia en dec&#250;bito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaci&#243;n 3&#58; no iniciar soporte nutricional artificial sin haber evaluado la posibilidad de que se desarrolle un s&#237;ndrome de realimentaci&#243;n y haber tomado las medidas adecuadas para prevenirlo</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de realimentaci&#243;n &#40;SR&#41; se produce como consecuencia de la reintroducci&#243;n del soporte nutricional completo &#40;oral&#44; enteral o parenteral&#41; en pacientes desnutridos o en pacientes en riesgo y puede ser letal si no se sospecha y trata adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cursa con alteraciones hidroelectrol&#237;ticas &#40;principalmente hipofosfatemia&#41;&#44; deficiencias vitam&#237;nicas&#44; arritmias&#44; insuficiencia cardiaca&#44; respiratoria&#44; fracaso renal&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; trombocitopenia&#44; crisis comiciales y coma&#44; entre otros&#46; Ante un paciente con factores de riesgo para SR &#40;alcoholismo&#44; ayuno prolongado&#44; escasa ingesta en la &#250;ltima semana previa al ingreso en la UCI&#44; p&#233;rdida de peso&#44; desnutrici&#243;n&#44; IMC &#60; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m2 o &#62; 40&#41; se deben corregir los d&#233;ficits i&#243;nicos previos al inicio de la nutrici&#243;n artificial&#44; administrar tiamina por v&#237;a intravenosa&#44; iniciar el soporte nutricional al 50&#37; del c&#225;lculo realizado e incrementarlo progresivamente&#46; Se deben monitorizar los iones &#40;principalmente fosfato&#44; potasio y magnesio&#41; inicialmente cada 24-48 h hasta la estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Recomendaci&#243;n 4&#58; no limitar el aporte proteico en los pacientes cr&#237;ticos con riesgo de desnutrici&#243;n y disfunci&#243;n renal aguda para controlar el s&#237;ndrome ur&#233;mico y retrasar las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal TDE</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes cr&#237;ticos&#44; la provisi&#243;n insuficiente de calor&#237;as y prote&#237;nas en combinaci&#243;n con un estado hipercatab&#243;lico determina una importante p&#233;rdida de masa muscular y consecuentemente mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Estudios prospectivos observacionales indican que un mayor aporte proteico en los pacientes de la UCI m&#233;dico-quir&#250;rgica se asocian a menos complicaciones&#44; estancias m&#225;s cortas y menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayos cl&#237;nicos aleatorizados muestran mayor probabilidad de supervivencia de los pacientes an&#250;ricos de UCI cuando se les administra un aporte proteico &#62; 2 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; estabilizando el balance nitrogenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Si los pacientes se someten a TDE&#44; los aportes deben incluso ser mayores&#44; tal y como se recomienda en las recientes gu&#237;as de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaci&#243;n 5&#58; no esperar a que se ausculten ruidos hidroa&#233;reos para iniciar la nutrici&#243;n enteral si se considera indicada</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 30 y el 68&#37; de los pacientes cr&#237;ticos presentan alteraciones gastrointestinales con dificultad para una correcta administraci&#243;n de la NE&#44; oblig&#225;ndonos a una vigilancia estrecha de la misma&#44; una vez iniciada&#46; La disfunci&#243;n gastrointestinal se encuentra relacionada con la integridad de la mucosa&#44; la alteraci&#243;n de la contractilidad y su capacidad de absorci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La auscultaci&#243;n abdominal de los ruidos hidroa&#233;reos se recomienda realizarla en los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuadrantes&#44; unos 5 min en cada uno si no se auscultan inicialmente&#44; y previa a la palpaci&#243;n del abdomen&#46; Los pacientes con ausencia o disminuci&#243;n de ruidos hidroa&#233;reos presenten mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se considera una pr&#225;ctica segura y eficaz la no necesidad de auscultar ruidos intestinales para el inicio de NE al ser expresi&#243;n de la contractilidad y no de su funci&#243;n de absorci&#243;n y de barrera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma</span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recomendaci&#243;n 1&#58; no administrar metilprednisolona a dosis elevadas en la lesi&#243;n medular aguda traum&#225;tica de modo rutinario</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de corticoides en la lesi&#243;n medular aguda traum&#225;tica se ha efectuado siguiendo los protocolos del National Acute Spinal Cord Injury Study&#46; Sin embargo&#44; las revisiones metodol&#243;gicas y los estudios posteriores no han podido corroborar de forma significativa los beneficios de su uso de forma generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de corticoides basada en su acci&#243;n sobre la lesi&#243;n tisular secundaria debe ser valorada individualmente en cada caso seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente y la enfermedad intercurrente debido a sus posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; No existe evidencia de que los corticoides tengan efecto beneficioso en el caso de que la lesi&#243;n medular sea completa&#44; por lo que no debe ser indicada&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de tratarse de una lesi&#243;n medular aguda traum&#225;tica no estabilizada&#44; o bien que presente un deterioro neurol&#243;gico&#44; la administraci&#243;n de corticoides debe realizarse con pautas cortas y siempre considerando los posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Recomendaci&#243;n 2&#58; no administrar soluciones hipot&#243;nicas en el paciente neurocr&#237;tico</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la fluidoterapia es uno de los elementos esenciales en el tratamiento del paciente neurocr&#237;tico&#46; El volumen de fluidos empleado&#44; su composici&#243;n y su tonicidad son factores clave en el tratamiento de estos pacientes&#46; La barrera hematoencef&#225;lica permite el paso de agua libre pero no de electrolitos&#46; De esta forma&#44; el empleo de soluciones hipot&#243;nicas puede favorecer el paso de agua sin solutos a trav&#233;s de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; favoreciendo el desarrollo de edema cerebral&#46; En condiciones normales&#44; existen respuestas compensadoras del endotelio y las neuronas que evitan el desarrollo del edema cerebral&#46; Sin embargo&#44; en el paciente neurocr&#237;tico dichos mecanismos se encuentran alterados&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios observacionales y experimentales han asociado el empleo de soluciones hipot&#243;nicas con peores resultados cl&#237;nicos &#40;aumento de la presi&#243;n intracraneal y mortalidad&#41; en el paciente neurocr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Recomendaci&#243;n 3&#58; no emplear la hipotermia profil&#225;ctica como medida para mejorar el pron&#243;stico de pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave con da&#241;o cerebral difuso</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un importante y creciente inter&#233;s en el empleo de la hipotermia como medida para disminuir el da&#241;o tisular cerebral asociado a un traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#46; Se ha recurrido a esta opci&#243;n como medida profil&#225;ctica y terap&#233;utica&#44; siendo objeto de m&#250;ltiples estudios&#46; La calidad de la evidencia es baja debido a que los hallazgos han sido inconsistentes&#46; Los trabajos var&#237;an en cuanto a la temperatura objetivo&#44; la duraci&#243;n de la hipotermia y el ritmo de recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los ensayos cl&#237;nicos realizados y publicados en los &#250;ltimos 6 a&#241;os&#44; espec&#237;ficamente NABISH II&#44; BHYPO y EuroTherm3235&#44; se objetiv&#243; que la hipotermia moderada se asoci&#243; a deterioro de la situaci&#243;n neurol&#243;gica y a un aumento de la mortalidad respecto a estrategias de normotermia&#46; Por ello&#44; actualmente no se recomienda el empleo de la hipotermia profil&#225;ctica para mejorar el pron&#243;stico de pacientes con TCE grave y da&#241;o cerebral difuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Recomendaci&#243;n 4&#58; no emplear la hiperventilaci&#243;n en el paciente con traumatismo craneoencef&#225;lico grave sin datos de herniaci&#243;n cerebral</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el TCE grave se produce una respuesta inflamatoria con cambios en el flujo sangu&#237;neo cerebral debido a la p&#233;rdida de la capacidad de autorregulaci&#243;n estableci&#233;ndose una relaci&#243;n directa entre este y la presi&#243;n arterial media&#46; En las primeras 72 h destaca hipoperfusi&#243;n e isquemia global y regional secundarias&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperventilaci&#243;n da lugar a la vasoconstricci&#243;n cerebral con reducci&#243;n del flujo y aumento de la fracci&#243;n de extracci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Estos cambios agotan las reservas fisiol&#243;gicas y comprometen el metabolismo oxidativo con incremento de las &#225;reas isqu&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Dichos cambios suelen ser infraestimados por las t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n convencional y representan un mecanismo de da&#241;o evitable tras el TCE&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello se recomienda evitar la hiperventilaci&#243;n&#44; procurando una normocapnia &#40;36-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; en pacientes con TCE grave&#46; La hiperventilaci&#243;n solo se recomienda como medida temporal si existen datos de herniaci&#243;n y con empleo de monitorizaci&#243;n multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaci&#243;n 5&#58; no administrar f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos en pacientes con ictus reciente que no hayan tenido crisis</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis convulsivas tras un accidente cerebrovascular son un problema cl&#237;nico importante y pueden estar asociadas con mal resultado cl&#237;nico&#47;neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja frecuencia de las mismas y los potenciales efectos adversos de los f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#44; incluyendo sus interacciones con antiagregantes y anticoagulantes orales&#44; no apoyan su administraci&#243;n sistem&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; no se dispone de evidencia suficiente que apoye el uso de antiepil&#233;pticos en la prevenci&#243;n primaria de convulsiones tras un accidente cerebrovascular&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas recogen el manejo de las convulsiones una vez producidas y en ese contexto s&#237; se recomienda el tratamiento anticomicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Grupo de Trabajo de Planificaci&#243;n&#44; Organizaci&#243;n y Gesti&#243;n</span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Recomendaci&#243;n 1&#58; no suspender intervenciones quir&#250;rgicas programadas por falta de camas en el Servicio de Medicina Intensiva</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suspensi&#243;n de intervenciones quir&#250;rgicas programadas por ausencia de cama disponible en el Servicio de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> para el control postoperatorio de cirug&#237;as de alto riesgo o por comorbilidades del paciente&#44; que hayan precisado de una reserva de cama de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#44; puede suponer un riesgo para el enfermo&#44; disminuye la satisfacci&#243;n del paciente y su familia e incrementa tanto las estancias como los costes econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Recomendaci&#243;n 2&#58; no realizar altas precoces o no planificadas de los Servicios de Medicina Intensiva</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero limitado de camas en los SMI y el incremento de enfermos cr&#237;ticos favorecen el hecho de que algunos enfermos sean dados de alta de forma precoz o no planificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta precoz o no planificada se asocia a un incremento en el n&#250;mero de eventos adversos&#44; reingresos&#44; estancias&#44; costes y mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">97-100</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de respuesta r&#225;pida o el seguimiento de estos pacientes por profesionales de Medicina Intensiva podr&#237;an reducir el impacto negativo en estos enfermos&#46;</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Recomendaci&#243;n 3&#58; no producir retrasos en el alta de los enfermos cr&#237;ticos que re&#250;nen criterios cl&#237;nicos para ser trasladados a una planta convencional</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso del traslado a planta de los enfermos que han superado la fase cr&#237;tica de su enfermedad se relaciona con un incremento de costes inadecuado&#44; reduciendo el n&#250;mero de camas disponibles para nuevos ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede aumentar la morbilidad de los enfermos y dificulta la relaci&#243;n con la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gesti&#243;n adecuada de camas y la programaci&#243;n precoz de las altas reduce el retraso del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Recomendaci&#243;n 4&#58; no demorar el ingreso de un paciente cr&#237;tico en el Servicio de Medicina Intensiva</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demora del ingreso de un enfermo cr&#237;tico en el SMI se asocia a un incremento de morbimortalidad&#44; as&#237; como a un incremento de costes econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">104-106</span></a>&#46; Habitualmente&#44; est&#225; en relaci&#243;n con la falta de camas en el SMI&#46; Se define la demora como el intervalo transcurrido desde la indicaci&#243;n de ingreso por un m&#233;dico del SMI y el ingreso en el SMI&#46; Incluye la demora del paciente posquir&#250;rgico programado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; En todo caso&#44; el intensivista debe atender al paciente independientemente de su ubicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Recomendaci&#243;n 5&#58; no prescindir de un intensivista en presencia f&#237;sica las 24 h en los Servicio de Medicina Intensiva</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de intensivista en presencia f&#237;sica las 24 h en los SMI garantiza la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes en el hospital&#44; reduciendo la estancia y la mortalidad de los enfermos cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Grupo de Trabajo de Sedaci&#243;n&#44; Analgesia y Delirium</span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Recomendaci&#243;n 1&#58; no iniciar la sedaci&#243;n en los pacientes hasta no asegurar un nivel de analgesia correcto y adecuado seg&#250;n escalas validadas</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones cl&#237;nicas actuales van dirigidas a priorizar la analgesia en el paciente cr&#237;tico&#46; Hoy en d&#237;a&#44; se recomienda tener al paciente con unos niveles adecuados de analgesia seg&#250;n las escalas de uso m&#225;s frecuente&#44; como son la escala de conductas indicadoras de dolor &#40;ESCID&#41;&#44; Behavioral Pain Scale &#40;BPS&#41; o Critical Care Pain Observation Tool &#40;CPOT&#41;&#44; antes de iniciar una perfusi&#243;n de sedantes&#46; Este tipo de estrategias disminuyen la necesidad de sedaci&#243;n&#44; contribuyen a que el paciente se encuentre tranquilo y colaborador&#44; facilitan la adaptaci&#243;n al respirador y acortan el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span></a>&#46; Las estrategias opuestas&#44; donde el paciente es sedado sin una analgesia correcta&#44; favorecen las situaciones de estr&#233;s y discomodidad&#44; aumentan la desadaptaci&#243;n al respirador y&#44; a medio-largo plazo&#44; aumentan la estancia en la UCI y favorecen el delirium y el estr&#233;s postraum&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Recomendaci&#243;n 2&#58; no mantener al paciente en sedaci&#243;n profunda si no presenta distr&#233;s respiratorio grave&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; estatus epil&#233;ptico activo o bloqueo neuromuscular</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as internacionales de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre la sedaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos recomiendan que&#44; en caso de precisar sedaci&#243;n&#44; esta debe ser precozmente lo m&#225;s ligera posible&#46; La sedaci&#243;n profunda solo est&#225; justificada en situaciones muy concretas&#44; enumeradas en el enunciado&#44; durante el m&#237;nimo tiempo posible&#46; Una estrategia de sedaci&#243;n ligera permite iniciar antes el destete del ventilador&#44; acorta la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la estancia en la UCI y en el hospital&#44; reduce la incidencia y la duraci&#243;n del delirium y permite iniciar la movilizaci&#243;n y la rehabilitaci&#243;n de forma precoz&#46; La sedaci&#243;n profunda&#44; incluso en etapas precoces del ingreso en la UCI&#44; se asocia de forma independiente a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; Si la sedaci&#243;n profunda no est&#225; justificada&#44; los pacientes ingresados en la UCI deber&#237;an mantenerse en la escala de la agitaci&#243;n y sedaci&#243;n Richmond 0&#47;&#8211;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> o en la escala de agitaci&#243;n-sedaci&#243;n de Riker 3-4&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Recomendaci&#243;n 3&#58; no sedar sin objetivos individualizados y terap&#233;uticos adaptados a la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; mediante escalas validadas&#59; y transmitir la informaci&#243;n a los profesionales implicados en el cuidado</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clara definici&#243;n de los objetivos individuales de la sedaci&#243;n y la adaptaci&#243;n frecuente de estos a la situaci&#243;n cambiante del enfermo cr&#237;tico son recomendaciones establecidas en las gu&#237;as internacionales de analgesia-sedaci&#243;n&#46; Los objetivos espec&#237;ficos deber&#237;an ser documentados y transmitidos de forma adecuada a los profesionales sanitarios encargados del cuidado del paciente&#59; el uso de escalas validadas de sedaci&#243;n permite establecer el nivel de sedaci&#243;n actual del paciente para el ajuste de intervenciones terap&#233;uticas y se recomienda su documentaci&#243;n&#44; al menos&#44; cada 4 h o cada vez que exista un cambio cl&#237;nico significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Se deber&#237;an establecer pautas de actuaci&#243;n o protocolos que permitan ajustar de forma din&#225;mica las dosis de f&#225;rmacos para conseguir los niveles de sedaci&#243;n necesarios&#46; Los objetivos deben ser reevaluados peri&#243;dicamente y de forma conjunta&#46; La adecuada monitorizaci&#243;n de la sedaci&#243;n permite reducir el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la estancia en UCI y el n&#250;mero de complicaciones infecciosas nosocomiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Recomendaci&#243;n 4&#58; no utilizar &#250;nicamente medidas farmacol&#243;gicas para tratar y prevenir el delirium&#44; evitando las benzodiacepinas y las sujeciones mec&#225;nicas</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples factores de riesgo de delirium&#44; los no modificables reflejan la predisposici&#243;n a la aparici&#243;n de delirium&#44; pero los modificables &#40;fiebre&#44; hipoxia&#44; alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#47;&#225;cido-base y uso de f&#225;rmacos &#171;pro&#187; delirium como las Benzodiacepinas&#41; deben ser corregidos r&#225;pidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; No utilizar benzodiacepinas para el tratamiento del delirium&#44; excepto en el s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46; Priorizar los tratamientos no farmacol&#243;gicos&#44; necesarios tanto en la prevenci&#243;n como en el tratamiento del delirium&#58; rehabilitaci&#243;n&#44; reorientaci&#243;n&#44; favorecer descanso nocturno&#44; estimulaci&#243;n cognitiva y acompa&#241;amiento familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Recomendaci&#243;n 5&#58; no indicar el bloqueo neuromuscular prolongado hasta haber asegurado la sedaci&#243;n profunda &#40;RASS &#8211;4&#47;&#8211;5&#41; y la analgesia adecuada</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No prescribir los bloqueantes neuromusculares en perfusi&#243;n continua sin una indicaci&#243;n justificada y siempre asegurando niveles adecuados de sedaci&#243;n y analgesia previo al inicio del tratamiento y durante el mismo&#44; con el objetivo de mantener niveles de sedaci&#243;n profunda&#46; Para la monitorizaci&#243;n de la profundidad de la sedaci&#243;n son de ayuda los par&#225;metros derivados del electroencefalograma frontal como el &#237;ndice biespectral&#44; el Patient State Index&#44; el Narcotrend Index o la entrop&#237;a&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la profundidad del bloqueo neuromuscular con estimulaci&#243;n tren de cuatro&#44; unido a la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n diaria de la necesidad de mantener el bloqueo neuromuscular son &#250;tiles para evitar sobredosificaciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Grupo de Trabajo de Toxicolog&#237;a</span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Recomendaci&#243;n 1&#58; no admitir la ausencia o la incorrecci&#243;n de los registros de los datos de cualquier episodio de intoxicaci&#243;n aguda y de su atenci&#243;n</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deber&#225;n faltar la causa de la intoxicaci&#243;n&#44; el intervalo de asistencia&#44; el tratamiento general y espec&#237;fico toxicol&#243;gico&#44; as&#237; como los registros seriados de las constantes vitales b&#225;sicas &#40;frecuencia respiratoria&#44; frecuencia cardiaca&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; temperatura&#41; y la monitorizaci&#243;n del nivel de consciencia &#40;evoluci&#243;n de la Glasgow Coma Score&#41;&#46; El registro correcto&#44; sistem&#225;tico y repetido de los datos mencionados nos ayudar&#225; a establecer el pron&#243;stico en el paciente intoxicado grave&#44; as&#237; como la idoneidad de las medidas aplicadas respecto a los tiempos de atenci&#243;n&#46; Esta sistem&#225;tica nos permitir&#225; aplicar las escalas de gravedad m&#225;s indicadas en cada paciente&#46; La precariedad en estos registros est&#225; directamente relacionada con la deficiencia en su atenci&#243;n&#46; La ausencia de una recogida sistem&#225;tica y rutinaria de los datos relevantes de la atenci&#243;n en los pacientes intoxicados agudos es inadmisible&#44; al igual que lo es en cualquier otro paciente grave o potencialmente grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Recomendaci&#243;n 2&#58; no administrar tiamina a todo paciente con intoxicaci&#243;n alcoh&#243;lica aguda sin antecedentes de alcoholismo cr&#243;nico o desnutrici&#243;n severa</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tiamina en la intoxicaci&#243;n alcoh&#243;lica aguda est&#225; justificado&#44; previo a la administraci&#243;n de soluci&#243;n glucosada&#44; en aquellos pacientes con un perfil claro de enolismo cr&#243;nico o evidentes signos de d&#233;ficits nutricionales&#44; con el fin de evitar una encefalopat&#237;a de Wernicke&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es el ant&#237;doto en los casos de intoxicaci&#243;n aguda y las recomendaciones no incluyen la tiamina en el stock b&#225;sico de ant&#237;dotos a utilizar en pacientes intoxicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Recomendaci&#243;n 3&#58; no descartar la sospecha de otras causas concomitantes de disminuci&#243;n del nivel de consciencia en la intoxicaci&#243;n aguda</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n del nivel de consciencia es una de las presentaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes en las intoxicaciones agudas&#46; En algunas ocasiones la intoxicaci&#243;n se produce por m&#225;s de un agente t&#243;xico&#46; La situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente hace dif&#237;cil la realizaci&#243;n de una anamnesis detallada&#46; Es por ello que en todo paciente con intoxicaci&#243;n aguda se deben descartar otras causas que pueden producir deterioro del nivel de consciencia &#40;infecciosas&#44; hemorr&#225;gicas&#44; isqu&#233;micas&#44; metab&#243;licas&#44; traumatismos&#44; etc&#46;&#41; y que pueden requerir tratamiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Recomendaci&#243;n 4&#58; no administrar flumazenilo en pacientes con alto riesgo de crisis comiciales o arritmias</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicaci&#243;n por benzodiacepinas es la sobredosis medicamentosa m&#225;s frecuente en la UCI&#44; habitualmente asociada a la ingesta de otras sustancias&#46; El flumazenilo es un antagonista de las benzodiacepinas que act&#250;a uni&#233;ndose de forma competitiva con los receptores GABA&#44; revirtiendo su efecto&#46; Tras d&#233;cadas de uso&#44; se ha observado un aumento de riesgo de convulsiones y arritmias&#44; debi&#233;ndose evitar en los siguientes grupos de riesgo&#58; pacientes intoxicados con coingesta de altas dosis de antidepresivos tric&#237;clicos u otros f&#225;rmacos que disminuyan el umbral convulsivo o aumenten el riesgo de arritmias&#44; presencia de QT alargado en el electrocardiograma o en pacientes con antecedentes de epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">124&#44;125</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Recomendaci&#243;n 5&#58; no evaluar el tratamiento de la intoxicaci&#243;n por paracetamol con los niveles plasm&#225;ticos antes de las 4 h postingesta&#44; dado que no puede valorarse bien la gravedad del paciente</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de paracetamol son la &#250;nica gu&#237;a para valorar y tratar con el ant&#237;doto espec&#237;fico&#44; la N-acetilciste&#237;na&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excelente correlaci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de paracetamol en funci&#243;n del tiempo transcurrido desde la ingesta t&#243;xica y la probabilidad de aparici&#243;n del efecto hepatot&#243;xico han permitido establecer el nomograma de Rumack y Mathew&#44; de gran utilidad para sentar la indicaci&#243;n y la dosis de su ant&#237;doto&#46; Para que el resultado sea aplicable a este fin&#44; la muestra de sangre debe obtenerse a partir de las 4 h de la ingesta t&#243;xica&#46; Cuando obtenemos los niveles antes&#44; no podemos valorar el resultado porque todav&#237;a no se ha alcanzado el pico plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados</span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Recomendaci&#243;n 1&#58; no realizar anal&#237;ticas sangu&#237;neas rutinarias&#44; &#250;nicamente en situaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas&#44; extrayendo el m&#237;nimo volumen de sangre necesario</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones&#44; las anal&#237;ticas sangu&#237;neas se solicitan de forma rutinaria&#44; sin responder a un criterio de indicaci&#243;n objetivo y sin que su resultado implique nuevas decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; demostrado de forma evidente que una de las causas m&#225;s importantes de la anemia en el enfermo cr&#237;tico es el volumen sangu&#237;neo extra&#237;do diariamente&#44; lo que puede aumentar los requerimientos transfusionales&#44; con el consiguiente aumento de los riesgos y costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Recomendaci&#243;n 2&#58; no transfundir concentrados de hemat&#237;es en pacientes cr&#237;ticos&#44; hemodin&#225;micamente estables no sangrantes y sin disfunci&#243;n org&#225;nica con concentraci&#243;n hemoglobina &#62; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia que una estrategia restrictiva de transfusi&#243;n &#40;hemoglobina &#91;Hb&#93; &#60; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; aumente la morbilidad o mortalidad a los 30 d&#237;as en comparaci&#243;n con una estrategia liberal de transfusi&#243;n &#40;Hb &#60; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; en la mayor&#237;a de los pacientes cr&#237;ticos&#46; Se debe administrar una unidad cada vez&#44; con posterior reevaluaci&#243;n&#44; para mantener la Hb entre 7 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a se necesitan estudios adicionales para establecer el umbral de transfusi&#243;n en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica activa&#44; da&#241;o cerebral agudo o c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a de c&#225;ncer gastrointestinal y cardiaca&#44; en el paciente sangrante&#44; s&#233;ptico o con infarto agudo de miocardio&#44; los estudios indican un umbral m&#225;s liberal &#40;Hb &#60; 9-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Recomendaci&#243;n 3&#58; no utilizar plasma fresco congelado para restaurar los niveles de fibrin&#243;geno en pacientes sangrantes</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n est&#225; avalada por lo imprescindible de reducir las transfusiones innecesarias&#44; especialmente de plasma fresco congelado &#40;PFC&#41;&#46; &#218;nicamente deber&#237;a usarse a dosis fijas con otros componentes sangu&#237;neos&#44; en ausencia de point of care para test de coagulaci&#243;n&#44; ya que solo contiene 2 g de fibrin&#243;geno por litro y la hemostasia tiene una dependencia cr&#237;tica del mismo como sustrato de la formaci&#243;n del co&#225;gulo y como ligando necesario para la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; La hipofibrinogenemia es com&#250;n en la coagulopat&#237;a asociada al sangrado y en estos pacientes se deber&#237;a utilizar concentrado de fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;131</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Recomendaci&#243;n 4&#58; no utilizar plasma fresco congelado para revertir la anticoagulaci&#243;n de los antagonistas de la vitamina K en pacientes con hemorragia grave o necesidad de cirug&#237;a urgente</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda utilizar PFC para la reversi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n consecuencia de f&#225;rmacos antagonistas de la vitamina K &#40;warfarina o acenocumarol&#41; en aquellos pacientes que presenten una hemorragia grave o cr&#237;tica o que deban ser intervenidos urgentemente&#46; En su lugar se recomienda utilizar concentrado de complejo protromb&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">Recomendaci&#243;n 5&#58; no realizar la transfusi&#243;n profil&#225;ctica de plaquetas en pacientes antiagregados no trombocitop&#233;nicos&#44; con hemorragia cerebral no quir&#250;rgica o que vayan a ser intervenidos de cirug&#237;a cardiaca</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n del tiempo transcurrido y del f&#225;rmaco utilizado&#44; las plaquetas transfundidas adquirir&#225;n el mismo defecto que las antiagregadas circulantes&#46; La disfunci&#243;n producida por la aspirina es m&#225;s f&#225;cil de corregir con transfusi&#243;n de plaquetas que la producida por clopidogrel o ticagrelor&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la evidencia cient&#237;fica se posiciona contra la transfusi&#243;n profil&#225;ctica de plaquetas en pacientes antiagregados no trombocitop&#233;nicos&#44; que van a ser tratados mediante cirug&#237;a cardiaca o que presenten una hemorragia cerebral&#44; espont&#225;nea o traum&#225;tica&#44; no quir&#250;rgica&#46; En el &#250;ltimo caso&#44; no aporta beneficio en cuanto a control de volumen de hematoma&#44; mortalidad o incapacidad a los 6 meses al comparar con el tratamiento est&#225;ndar&#46; Si el paciente precisa de manipulaci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#44; s&#237; recomiendan la transfusi&#243;n profil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de plaquetas en pacientes antiagregados no trombocitop&#233;nicos es innecesaria para la mayor&#237;a de las t&#233;cnicas de UCI&#44; recomend&#225;ndose &#250;nicamente en caso de precisar procedimiento quir&#250;rgico de alta complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Grupo de Trabajo de Trasplantes</span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Recomendaci&#243;n 1&#58; no descartar un posible donante de &#243;rganos o tejidos sin una causa objetivamente documentada&#44; tras una evaluaci&#243;n sist&#233;mica y exhaustiva</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del donante de &#243;rganos o tejidos es un pilar fundamental del proceso de donaci&#243;n y trasplantes&#46; La decisi&#243;n sobre si un &#243;rgano o tejido puede ser trasplantado&#44; sin generar un da&#241;o al receptor&#44; se basa en un conjunto de datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; morfol&#243;gicos y funcionales&#46; Esta informaci&#243;n permite realizar una evaluaci&#243;n del riesgo y beneficio indispensable para poder trasplantar&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selecci&#243;n del donante han cambiado significativamente en las &#250;ltimas d&#233;cadas debido a la experiencia creciente acumulada&#44; de manera que &#243;rganos y tejidos que no son &#250;tiles para determinados receptores pueden ser beneficiosos para otros&#44; haciendo dif&#237;cil determinar d&#243;nde est&#225;n los l&#237;mites absolutos&#46; Por todo ello&#44; el proceso de evaluaci&#243;n del donante de &#243;rganos y tejidos es una tarea compleja que requiere la participaci&#243;n activa y el liderazgo del coordinador m&#233;dico de trasplantes&#44; antes de descartar un posible donante de &#243;rganos o tejidos sin una causa objetivamente documentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">136&#44;137</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Recomendaci&#243;n 2&#58; no considerar el Servicio de Medicina Intensiva como la &#250;nica unidad generadora de donantes</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n ha de formar parte integral de los cuidados al final de la vida&#46; Esta realidad ha motivado un cambio en la secuencia de actuaci&#243;n al ofrecerse la posibilidad de ingreso en el SMI para donaci&#243;n en aquellos pacientes con mal pron&#243;stico vital a corto plazo por una lesi&#243;n cerebral catastr&#243;fica&#44; que no son tributarios de tratamiento por considerarse f&#250;til&#44; pero podr&#237;an evolucionar a muerte encef&#225;lica y ser donantes de &#243;rganos de iniciarse o continuarse las medidas de soporte vital adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de estos posibles donantes debe formar parte de la labor asistencial de todos los profesionales implicados en su atenci&#243;n&#44; no solo del intensivista o del coordinador de trasplantes&#46; El 41&#37; de los posibles donantes fallece fuera del SMI&#44; fundamentalmente en planta de hospitalizaci&#243;n y en Urgencias&#46; Por ello&#44; no debe considerarse los SMI como la &#250;nica unidad generadora de donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Recomendaci&#243;n 3&#58; no descartar un donante pulmonar solo por una PaO2&#47;FiO2 &#60; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; si no se han hecho previamente maniobras de reclutamiento con presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n elevada</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n en supino&#44; habitual en los pacientes cr&#237;ticos salvo indicaci&#243;n en contra&#44; si no se moviliza al paciente durante un tiempo prolongado&#44; se acompa&#241;a de atelectasias en campos posteriores&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n PaO2&#47;FiO2&#160;es un par&#225;metro habitual para aceptar o rechazar la donaci&#243;n pulmonar&#46; Sin embargo&#44; esta evaluaci&#243;n gasom&#233;trica pulmonar en un donante multiorg&#225;nico debe realizarse tras maniobras de reclutamiento alveolar&#44; uso de ventilaci&#243;n protectora durante al menos 2 h &#40;volumen tidal 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; PEEP 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H2O&#41; y limpieza de secreciones pulmonares mediante broncoscopia &#40;si las hubiera&#41;&#46; Asimismo&#44; en caso de sospecha de edema pulmonar se debe administrarse diur&#233;ticos al donante&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas medidas han demostrado incrementar la PaO2&#47;FiO2&#160;en torno a 100-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en menos de 3 h de tratamiento&#44; obteniendo unos excelentes resultados de supervivencia postrasplante&#46; Por ello&#44; las maniobras de reclutamiento son obligatorias antes de descartar un donante por PaO2&#47;FiO2 &#60; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Recomendaci&#243;n 4&#58; no descartar un donante cardiaco solo por una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#60; 45&#37;&#44; si no se ha hecho previamente un manejo hemodin&#225;mico y metab&#243;lico &#243;ptimo</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de los donantes cardiacos se basa en la ecocardiograf&#237;a&#58; alteraciones segmentarias de la contractilidad o fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; menor del 45&#37; no ser&#237;a &#243;ptimo para trasplante&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta adren&#233;rgica&#44; inflamatoria y hormonal secundaria a la muerte encef&#225;lica puede condicionar importantes repercusiones hemodin&#225;micas&#44; e incluso alteraciones funcionales cardiacas que son reversibles con un manejo hemodin&#225;mico y metab&#243;lico &#243;ptimo&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de un coraz&#243;n se debe realizar en situaci&#243;n de euvolemia&#44; con la dosis m&#237;nima de vasoconstrictores e inotr&#243;picos necesaria para mantener la poscarga y el gasto cardiaco&#46; La resucitaci&#243;n hormonal &#40;corticoides&#44; vasopresina y hormona tiroidea&#41; no puede recomendarse&#44; dado la ausencia de estudios concluyentes&#46; Sin embargo&#44; su uso en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica o con necesidades elevadas de vasopresores puede ser &#250;til&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; no se puede descartar un donante cardiaco por FEVI &#60; 45&#37; si antes no se ha realizado un resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica y metab&#243;lica correcta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;142</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0435">Recomendaci&#243;n 5&#58; no considerar la opci&#243;n de donaci&#243;n en asistolia controlada&#44; si previamente no se ha tomado la decisi&#243;n de limitaci&#243;n de tratamientos de soporte vital</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico responsable del paciente tiene la obligaci&#243;n de plantear la retirada de medidas de soporte vital cuando estas sean consideradas f&#250;tiles y as&#237; evitar la obstinaci&#243;n terap&#233;utica&#46; Dicha decisi&#243;n debe tomarse de acuerdo con un protocolo existente de limitaci&#243;n del tratamiento de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad y sin que exista relaci&#243;n alguna con la decisi&#243;n anterior&#44; el coordinador de trasplantes debe valorar la posibilidad de un fallecimiento precoz y si existen o no contraindicaciones para la donaci&#243;n&#46; Si esta es posible&#44; tiene el deber de solicitar la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; as&#237; como la obligaci&#243;n de garantizar el derecho del paciente a la donaci&#243;n si era su deseo&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se debe considerar la donaci&#243;n en asistolia si antes no se ha tomado la decisi&#243;n de LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Discusi&#243;n</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de &#171;no hacer&#187; en el manejo de los pacientes cr&#237;ticos elaboradas por los GT de la SEMICYUC se basan en pr&#225;cticas desaconsejadas que se han considerado m&#225;s relevantes de la atenci&#243;n diaria de los pacientes ingresados en las UCI&#46; Estas recomendaciones proponen la suspensi&#243;n&#44; la reducci&#243;n o la no utilizaci&#243;n&#44; al menos de forma rutinaria&#44; de pr&#225;cticas que no aportan beneficios debido a falta de evidencia para apoyar su utilizaci&#243;n o prescripci&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; la incorporaci&#243;n de estas recomendaciones de &#171;no hacer&#187; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica puede tener un efecto beneficioso en la seguridad de los enfermos bajo la m&#225;xima de &#171;primum non nocere&#187;&#44; evitando da&#241;os potenciales que pueden ocasionar las intervenciones m&#233;dicas que son ineficientes o innecesarias&#44; promoviendo el consumo responsable de los recursos sanitarios&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica de algunas de las recomendaciones de &#171;no hacer&#187; es limitada&#44; lo cual supone una limitaci&#243;n de este documento&#46; Es muy probable que existan otros aspectos que en un futuro necesiten una nueva valoraci&#243;n para ser incluidos en la lista prioritaria de recomendaciones de &#171;no hacer&#187; en el manejo del paciente cr&#237;tico&#46; El seguimiento en la adherencia&#44; el grado de satisfacci&#243;n&#44; la difusi&#243;n y el impacto de estas recomendaciones deber&#237;an ser evaluados de forma independiente en futuros trabajos&#46; Por otra parte&#44; de forma operativa se han seleccionado solo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recomendaciones por cada GT&#44; lo cual ha obligado a priorizar las que el equipo de coordinaci&#243;n del documento ha considerado de mayor trascendencia y visibilidad&#46; En este sentido&#44; puede haberse introducido un sesgo en la redacci&#243;n del manuscrito&#46; As&#237; mismo&#44; los resultados de futuras investigaciones cl&#237;nicas pueden proporcionar nuevas evidencias que establezcan la ausencia de beneficio de pr&#225;cticas actuales que origine la incorporaci&#243;n y actualizaci&#243;n de nuevas recomendaciones de &#171;no hacer&#187;&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; las recomendaciones de &#171;no hacer&#187; elaboradas por la SEMICYUC pretenden ser una herramienta &#250;til para reducir pr&#225;cticas desaconsejadas por falta de eficacia&#44; que no aportan valor al proceso asistencial y tienen escasa o dudosa efectividad en especial si pueden comprometer la seguridad del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">Conflicto de intereses</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Santander&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Gloria Mir&#243; &#40;Hospital de Matar&#243;&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiol&#243;gicos y RCP&#58; Roc&#237;o G&#243;mez L&#243;pez &#40;Hospital Quir&#243;nsalud Miguel Dom&#237;nguez&#44; Pontevedra&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Celina Llanos Jorge &#40;Hospital Quir&#243;nsalud Tenerife&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Juan Jos&#233; Jim&#233;nez Rivera &#40;Hospital Universitario de Canarias&#44; La Laguna&#44; Tenerife&#44; Espa&#241;a&#41; Mar&#237;a Isabel Ceniceros Rozal&#233;n &#40;Hospital Quir&#243;npalmaplanas&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; M&#243;nica Talavera Peregrina &#40;Hospital Universitari i Polit&#232;cnic La Fe&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Ana Ochagav&#237;a Calvo &#40;Corporaci&#243; Sanit&#224;ria Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrol&#243;gicos&#58; Manuel E&#46; Herrera Guti&#233;rrez &#40;Complejo Hospitalario Carlos Haya&#44; M&#225;laga&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Miguel &#193;ngel Alcal&#225; Llorente &#40;Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; Cl&#237;nica de la Concepci&#243;n&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Jos&#233; Ros Mart&#237;nez &#40;Hospital Virgen de la Arrixaca&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Mar&#237;a Galindo Mart&#237;nez &#40;Hospital Universitario Santa Luc&#237;a&#44; Cartagena&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis&#58; Paula Ram&#237;rez Galleymore &#40;Hospital de la Fe&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Borja Suberviola Ca&#241;as &#40;Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as y Metodolog&#237;a de la Investigaci&#243;n&#58; Alberto Hern&#225;ndez Tejedor &#40;Hospital Universitario Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Mar&#237;a Amparo Bod&#237; &#40;Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII&#44; Tarragona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Vicente G&#243;mez Tello &#40;Hospital Moncloa&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda&#58; Susana Temprano V&#225;zquez &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Ignacio S&#225;ez de la Fuente &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; &#211;scar Pe&#241;uelas &#40;Hospital Universitario de Getafe&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrici&#243;n&#58; Luisa Bordej&#233;-Laguna &#40;Hospital Universitari German Trias y Pujol&#44; Badalona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Juan Carlos L&#243;pez-Delgado &#40;Hospital Universitari de Bellvitge&#44; L&#8217;Hospitalet de Llobregat&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Ascensi&#243;n Gonz&#225;lez-Garc&#237;a &#40;Hospital Virgen Macarena&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Clara Vaquerizo-Alonso &#40;Hospital Universitario de Fuenlabrada&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Manuel Cervera-Montes &#40;Hospital Universitario Dr&#46; Peset de Valencia&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Rosa Gastaldo-Sime&#243;n &#40;Hospital Manacor&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma&#58; Jes&#250;s Abelardo Barea Mendoza &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Rub&#233;n Viejo Moreno &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Andrea Rodr&#237;guez Biendicho &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Francisco Delgado Moya &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Susana Bermejo Azn&#225;rez &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Carlos Garc&#237;a Fuentes &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Marylin Rivero Vilaboa &#40;Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebroon&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Mario Chico Fern&#225;ndez &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; M&#46; &#193;ngeles Ballesteros Sanz &#40;Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Juan Antonio Llompart Pou &#40;Hospital de Son Ll&#224;tzer&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Planificaci&#243;n&#44; Organizaci&#243;n y Gesti&#243;n&#58; Mar&#237;a Bodi y Gonzalo Sirgo &#40;Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona&#44; 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Ana Mar&#237;a del Saz Ortiz &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario Virgen de la Arrixaca&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Isabel Ceniceros Rozal&#233;n &#40;Hospital Quir&#243;nsalud Palmaplanas&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Eduardo Palencia Herrej&#243;n &#40;Hospital Universitario Infanta Leonor&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Cristina Mu&#241;oz Esteban &#40;Cl&#237;nica Rotger&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Federico Minaya Gonz&#225;lez &#40;Hospital Universitario de Torrevieja&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Elena Bisbal Andr&#233;s &#40;Hospital General Universitario de Castell&#243;n&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Elena Ruiz-Escribano Taravilla &#40;Complejo Hospitalario Universitario de Albacete&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; C&#225;ndido Pardo Rey &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario San Carlos&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Tom&#225;s Mu&#241;oz Mart&#237;nez &#40;Hospital Universitario Cruces&#44; Baracaldo&#44; Vizcaya&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Herminia Torrado &#40;Hospital Universitario de Bellvitge&#44; Hospitalet de Llobregat&#44; Barcelona&#44; Sara Rossich &#40;Hospital Universitario Joan XXIII&#44; Tarragona&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Toxicolog&#237;a&#58; Indalecio Mor&#225;n Chorro &#40;Hospital de la Santa Creu i Sant Pau&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Ant&#242;nia Socias Mir &#40;Hospital de Son Ll&#224;tzer&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Alejandra Fern&#225;ndez Trujillo &#40;Parc Sanitari Sant Joan de D&#233;u&#44; Sant Boi de Llobregat&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Rosa Alcaraz Pe&#241;arrocha &#40;Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados&#58; Manuel Mu&#241;oz G&#243;mez &#40;Facultad de Medicina de M&#225;laga&#44; 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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2018.04.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	67	18	85
2024 Octubre	632	190	822
2024 Septiembre	595	80	675
2024 Agosto	531	87	618
2024 Julio	460	87	547
2024 Junio	522	156	678
2024 Mayo	514	109	623
2024 Abril	430	100	530
2024 Marzo	493	112	605
2024 Febrero	642	125	767
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2023 Noviembre	588	138	726
2023 Octubre	599	117	716
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2023 Julio	427	84	511
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2023 Mayo	419	121	540
2023 Abril	192	68	260
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2022 Julio	324	80	404
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2022 Febrero	307	84	391
2022 Enero	276	150	426
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2021 Noviembre	272	110	382
2021 Octubre	274	154	428
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2021 Agosto	173	116	289
2021 Julio	167	70	237
2021 Junio	189	110	299
2021 Mayo	249	174	423
2021 Abril	509	289	798
2021 Marzo	362	120	482
2021 Febrero	340	106	446
2021 Enero	226	92	318
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2020 Noviembre	245	73	318
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2020 Abril	820	147	967
2020 Marzo	334	74	408
2020 Febrero	538	182	720
2020 Enero	327	147	474
2019 Diciembre	418	136	554
2019 Noviembre	705	154	859
2019 Octubre	798	146	944
2019 Septiembre	456	112	568
2019 Agosto	453	143	596
2019 Julio	464	153	617
2019 Junio	591	179	770
2019 Mayo	671	233	904
2019 Abril	454	153	607
2019 Marzo	368	180	548
2019 Febrero	290	191	481
2019 Enero	539	229	768
2018 Diciembre	21	24	45
2018 Noviembre	41	44	85
2018 Octubre	196	74	270
2018 Septiembre	24	26	50
2018 Agosto	0	1	1
2018 Julio	1	12	13
2018 Junio	1	8	9
2018 Mayo	0	29	29

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