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Este documento trata de recoger el punto de vista de miembros del GTPOG-SEMICYUC reflexionando sobre la direcci&#243;n que debe tomar el modelo de la especialidad en nuestro pa&#237;s de cara al futuro&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialidad de Medicina Intensiva tiene como caracter&#237;stica principal su transversalidad&#44; compartiendo esta orientaci&#243;n con la Medicina de Familia y la Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Esto hace que tenga puntos en com&#250;n con todas las dem&#225;s especialidades verticales que atienden pacientes en el &#225;mbito hospitalario&#46; Por lo tanto&#44; los puntos en com&#250;n con el resto de especialidades pueden entrar en contacto&#44; en cuanto a la asistencia de esos pacientes&#44; en momentos determinados&#44; lo que exige una gran colaboraci&#243;n entre profesionales sanitarios con el objetivo de conseguir la mejor atenci&#243;n posible para los pacientes en situaci&#243;n cr&#237;tica o potencialmente cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho la menor necesidad de dispositivos altamente invasivos y su sustituci&#243;n por t&#233;cnicas menos invasivas y aplicables a mayor n&#250;mero de pacientes menos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos pacientes pueden ingresar en unidades del hospital que requieren menos monitorizaci&#243;n y menos personal&#44; lo que ha hecho que hayan proliferado algunas unidades de cuidados intermedios espec&#237;ficas de otras especialidades&#46; Son ejemplos las unidades de cuidados intermedios respiratorios&#44; las unidades de ictus o las unidades de cuidados cardiol&#243;gicos&#46; La amenaza ya la sabemos&#44; y obviamente se refiere al crecimiento de estas unidades a expensas de una disminuci&#243;n de la actividad del propio SMI&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se conocen las consecuencias que estas unidades pueden provocar&#58; una atenci&#243;n incompleta de los pacientes y un aumento de los costes &#40;por una planificaci&#243;n sin perspectivas globales&#44; por duplicidad en las responsabilidades y falta de estandarizaci&#243;n en los procesos asistenciales&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n&#44; que es secular y muy distinta de unos hospitales a otros&#44; hace que debamos identificar opciones que garanticen una atenci&#243;n continuada y de calidad al paciente cr&#237;tico y adem&#225;s buscar nuevos modelos y distintas oportunidades que mantengan nuestra cartera de servicios y con ello nuestro peso espec&#237;fico como especialidad eminentemente hospitalaria&#46; Si bien las soluciones van a ser necesariamente locales&#44; s&#237; que queremos aportar las reflexiones del grupo hacia los cambios en el paradigma del modelo de la especialidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SMI deben adaptarse a las caracter&#237;sticas de los hospitales en los que est&#225;n integrados&#44; con un tama&#241;o y una organizaci&#243;n muy diferentes en funci&#243;n de la complejidad de los mismos&#44; la cartera de servicios y la existencia de otras especialidades&#46; Eso hace que la funci&#243;n de los propios SMI&#44; aunque siempre orientados a la atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico o potencialmente cr&#237;tico&#44; no siempre pueda desarrollarse de la misma manera y requiera modelos a veces diferentes para ofrecer un valor a&#241;adido dentro de la organizaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Valores de la Medicina Intensiva</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que nos debe diferenciar de otras especialidades que contribuyen a la asistencia a pacientes cr&#237;ticamente enfermos &#40;o en riesgo de estarlo&#41; son nuestros valores&#44; que se pueden concretar en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Competencias &#40;conocimientos&#44; habilidades y aptitudes&#41;&#58; basadas en nuestro cuerpo doctrinal y formativo y sustentadas en los Grupos de Trabajo de SEMICYUC en colaboraci&#243;n con la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermer&#237;a Intensiva y Unidades Coronarias &#40;SEEIUC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad y oportunidad&#58; en cualquier momento&#44; en cualquier lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversidad&#58; posibilidad de atender cualquier tipo de patolog&#237;a m&#233;dica o quir&#250;rgica en pacientes gravemente enfermos&#44; atendiendo a los pacientes globalmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad en todas sus dimensiones&#58; efectividad&#44; eficiencia&#44; seguridad y oportunidad siempre centrada en el paciente&#46; Aportamos calidad y tenemos inter&#233;s en evaluarla para poder planificar de acuerdo a ello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proactividad&#58; tanto en lo puramente asistencial como en la persistencia de los valores&#46; Capacidad para impulsar nuevos procesos asistenciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liderazgo&#58; la visi&#243;n 360&#176; del paciente permite condicionar y alinear los esfuerzos de nuestros profesionales y de otros especialistas para tomar las mejores decisiones en beneficio del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo en equipo&#58; somos muchos profesionales atendiendo al mismo paciente&#44; por lo que debemos hacerlo trabajando en equipo de manera multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de estos valores es complementaria y no se entiende ninguno de ellos sin el resto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La actualizaci&#243;n del modelo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada hospital y cada SMI son distintos&#46; En cada lugar deben adoptarse soluciones distintas de acuerdo a la cartera de servicios y la poblaci&#243;n de pacientes de cada hospital&#44; en el que los equilibrios de competencias han escrito la historia y condicionan la situaci&#243;n presente&#46; Entendemos que el posicionamiento frente al intrusismo de otras especialidades debe abordarse desde tres niveles distintos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Administraci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario trasmitir a las administraciones estatales y auton&#243;micas la importancia de nuestros valores y la diferenciaci&#243;n con otras especialidades&#46; A nivel ministerial es preciso hacer entender la influencia que la troncalidad puede tener sobre la formaci&#243;n de nuestros residentes y&#44; por ende&#44; la interrelaci&#243;n con otras especialidades con las que se pueden alcanzar alianzas o&#44; por el contrario&#44; defender desacuerdos&#46; Los l&#237;mites y las funciones de la especialidad pueden dilucidarse a este nivel y por lo tanto debemos constituir parte activa del proceso de cambio con relaci&#243;n a los nuevos modelos de formaci&#243;n de especialidades&#44; sea a trav&#233;s de la troncalidad o de otras formas de desarrollo&#46; Sin duda&#44; deben ser los representantes de nuestra Sociedad Cient&#237;fica &#40;SEMICYUC y GTPOG&#41; quienes representen los intereses de la especialidad y que aseguren especialistas con competencias suficientes para atender al enfermo cr&#237;tico de forma adecuada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n a nivel de las comunidades aut&#243;nomas se debe explicar nuestros valores competitivos&#46; En las Consejer&#237;as de Sanidad puede decidirse autorizar o no una UCI sin presencia de intensivistas&#44; pueden definirse pol&#237;ticas sanitarias comunes para toda la red de hospitales que fije los l&#237;mites de una especialidad con respecto a otras&#44; o la acreditaci&#243;n y el nombre que se le d&#233; a las unidades que atienden a pacientes cr&#237;ticos&#46; Las Sociedades Auton&#243;micas y los jefes de Servicio locales deben hacerse o&#237;r en esta estancia a ser posible de manera proactiva&#44; no reactiva&#46; Se debe hacer entender la disponibilidad y el conocimiento de intensivistas y nuestra competencia para realizar otras actividades que permiten adaptar nuestra cartera de servicios a las necesidades concretas de cada hospital&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Sociedad Cient&#237;fica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Sociedades Cient&#237;ficas&#44; en nuestro caso SEMICYUC&#44; se crearon con el fin de promover y posicionar la especialidad y sus asociados&#46; Por tanto tiene que tener un papel fundamental en varios aspectos&#44; que podemos concretar en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscar soporte legal en la delimitaci&#243;n de los campos de actuaci&#243;n de los especialistas y difundirlos entre los asociados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la difusi&#243;n de la esencia de la especialidad a la ciudadan&#237;a&#44; mediante campa&#241;as de informaci&#243;n que expliquen el alcance de la especialidad y que no existe UCI sin Medicina Intensiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscar alianzas en las Sociedades Cient&#237;ficas de otras especialidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defender ante el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad &#40;MSSSI&#41; y ante las Consejer&#237;as de Sanidad de las comunidades aut&#243;nomas el modelo de Medicina Intensiva que se propone y nuevas carteras de servicio que hacen del intensivista una pieza clave en los hospitales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar un proceso de reflexi&#243;n sobre la posibilidad de acreditar UCI&#44; que diferencie las unidades de otras que puedan tener un nombre similar a otras especialidades&#46; A partir de ah&#237; se deber&#225; defender aquellas unidades acreditadas y promover que estos criterios sean aplicados por las autoridades de las comunidades aut&#243;nomas &#40;por ejemplo&#44; normativa espec&#237;fica de la Comunidad de Madrid&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasmitir a la Direcci&#243;n General de Ordenaci&#243;n Profesional del MSSSI las inquietudes de los especialistas en temas concretos de solapamientos de especialidades&#58; sedaci&#243;n&#44; ictus&#44; pacientes coronarios&#44; pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover estudios de eficiencia por parte de profesionales del &#225;mbito de la econom&#237;a de la salud&#44; en los que se refleje el coste de modelos asistenciales de unidades de semicr&#237;ticos y cr&#237;ticos no llevados por intensivistas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover que las Consejer&#237;as de Salud y los hospitales hagan estudios comparativos de evaluaci&#243;n del impacto en la calidad asistencial realizada &#40;en t&#233;rminos de seguridad&#44; efectividad y eficiencia&#41; por diferentes modelos asistenciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la formaci&#243;n de sus asociados en &#225;reas de competencias innovadoras que aseguren una formaci&#243;n continuada acorde a las nuevas tecnolog&#237;as incorporando herramientas docentes actualizadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar registros que permitan la evaluaci&#243;n de resultados y la planificaci&#243;n estrat&#233;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar una investigaci&#243;n de alta calidad a trav&#233;s de los Grupos de Trabajo que permita el desarrollo de estudios multic&#233;ntricos y la b&#250;squeda de financiaci&#243;n de los mimos a trav&#233;s de convocatorias competitivas p&#250;blicas y privadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcanzar un posicionamiento a trav&#233;s de la participaci&#243;n activa en Sociedades Cient&#237;ficas internacionales &#40;europea&#44; mundial&#41; que permita un posicionamiento estrat&#233;gico y visibilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar el conocimiento de la Medicina Intensiva dentro del Plan acad&#233;mico de la licenciatura o diplomaturas en Ciencias de la Salud&#44; &#40;como ya se hace en algunas universidades espa&#241;olas&#41; presentando la atenci&#243;n integral al enfermo cr&#237;tico como una asignatura opcional en el Plan de estudios&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hospitales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que nada de lo anteriormente expuesto tendr&#237;a eficacia si no se completara con la parte m&#225;s importante&#44; que consiste en el liderazgo a nivel hospitalario&#46; El mapa de competencias de Medicina Intensiva debe adaptarse de acuerdo a las caracter&#237;sticas de cada hospital&#46; La capacidad de atender pacientes cr&#237;ticos se basa en el nivel de competencia y el compromiso de dedicaci&#243;n a esta parcela de la medicina&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que no podemos hacer es tomar una actitud de espera al paciente cr&#237;tico&#46; La planificaci&#243;n de una atenci&#243;n de calidad solo se puede realizar si tenemos una visi&#243;n global del paciente y la oportunidad de participar en la toma de decisiones de forma precoz&#44; pero no si esperamos que alguien nos llame&#46; Por lo tanto&#44; la necesidad estriba en incrementar la cartera de servicios&#44; buscar y atender a los pacientes donde est&#233;n y detectar aquellos que pueden estar en riesgo de empeorar&#46; Para ello es necesaria la presencia de l&#237;deres&#44; jefes de Servicio que lideren el cambio del modelo tanto de cara a sus compa&#241;eros como&#44; sobre todo&#44; de cara a las gerencias&#44; directores de los hospitales y responsables de las comunidades aut&#243;nomas&#46; Los SMI deben alinearse con las necesidades de la organizaci&#243;n de forma proactiva&#44; buscando soluciones en momentos de alta presi&#243;n asistencial a trav&#233;s de estrategias planificadas que permitan dar una respuesta adecuada a demandas puntuales atendiendo a pacientes fuera de nuestras unidades o evitando la cancelaci&#243;n de cirug&#237;as programadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SMI deben evolucionar hacia el exterior de las UCI&#46; Existen en muchos pa&#237;ses&#44; y en el nuestro tambi&#233;n&#44; equipos de respuesta r&#225;pida compuestos por un m&#233;dico y una enfermera que atienden de manera urgente a todos los pacientes con eventos agudos que requieren consultas de alta resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pero tambi&#233;n se est&#225; extendiendo la apertura a la atenci&#243;n por parte de Medicina Intensiva de pacientes en el hospital&#44; suponiendo un cambio de mentalidad muy considerable&#46; Estos pacientes quiz&#225; no ingresen nunca en la UCI&#44; pero se benefician de nuestra asistencia y nuestra capacidad para detectar pacientes en riesgo de empeorar&#46; El intensivista puede y debe tratar al enfermo cr&#237;tico o potencialmente cr&#237;tico fuera de los l&#237;mites f&#237;sicos de las UCI&#46; Debemos ofrecer a los pacientes&#44; familiares y profesionales unidades abiertas e incorporar l&#237;neas de humanizaci&#243;n que ya han demostrado ser necesarias con su impacto y beneficios en los resultados finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias de los SMI que han modificado su cartera de servicios hacia la UCI sin paredes o UCI extendida nos ense&#241;a que el hospital valora altamente esta actitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15-20</span></a>&#44; lo que nos permite tener&#44; por un lado&#44; m&#225;s control sobre los pacientes que decidimos ingresar en UCI o en cuidados intermedios&#44; y por otro&#44; hacernos imprescindibles para las gerencias de los hospitales&#44; evitando&#44; o disminuyendo la tentaci&#243;n de crear otras unidades&#46; Por lo tanto&#44; abogamos por la extensi&#243;n de los SMI hacia el hospital y que nuestra actividad se ampl&#237;e hacia pacientes fuera de UCI&#44; tanto previo al ingreso como posterior al alta de la UCI&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva que estos equipos de respuesta r&#225;pida aportan en cuanto a servir de nexo de uni&#243;n entre la UCI y las plantas de hospitalizaci&#243;n minimizando el decalaje asistencial que muchas veces supone el paso del paciente desde los exhaustivos cuidados de las UCI hasta los cuidados menos intensivos propios de las plantas es otro aspecto a valorar&#44; aportando nuevas oportunidades de actuaci&#243;n al intensivista en el &#225;mbito hospitalario &#40;fuera de la UCI&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel local tambi&#233;n pueden desarrollarse otras actividades que incrementen la cartera de servicios&#46; La sedaci&#243;n fuera de la UCI para procedimientos invasivos cortos no debe ser la principal actividad de la Medicina Intensiva&#44; pero puede ser realizada por intensivistas en aquellos hospitales donde se precise&#46; No hay razones legales para impedirlo&#44; ya que cada m&#233;dico es responsable de los actos que realiza independientemente de su especialidad y existe base legal suficiente para sustentarlo&#46; Es evidente nuestra capacitaci&#243;n para hacer sedaciones cortas manteniendo todos los valores que hemos referido al principio&#46; Estos pacientes no pueden ser menos que los enfermos m&#225;s complejos&#46; Si lo hacemos&#44; debemos hacerlo bien&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las circunstancias y decisiones pol&#237;ticas han llevado a restringir nuestra asistencia a pacientes potencialmente cr&#237;ticos&#44; como los pacientes cardiol&#243;gicos agudos&#44; pacientes con ictus&#44; los que requieren marcapasos&#44; pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; etc&#46; A nivel local&#44; se debe defender que la integraci&#243;n y no la dispersi&#243;n en m&#250;ltiples unidades es m&#225;s coste-efectiva&#46; Adem&#225;s&#44; se debe buscar a nivel hospitalario otras oportunidades&#44; como la consulta del s&#237;ndrome post-UCI &#40;de la que ya existe al menos una experiencia en nuestro pa&#237;s que ha motivado gran inter&#233;s por parte de las autoridades sanitarias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la nutrici&#243;n parenteral en plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; la asesor&#237;a en los cuidados paliativos&#44; plantear necesidades de tecnolog&#237;a altamente cualificada &#40;ECMO&#44; MARS&#41;&#44; la asistencia de pacientes oncol&#243;gicos&#44; etc&#46; Se debe fomentar el trabajo en equipo dentro de las unidades y SMI buscando no solo la mejora de la calidad&#44; sino tambi&#233;n favorecer la motivaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;engagement&#41;</span> de los profesionales y reducir el desgaste profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos planteamientos pasan por el d&#237;a a d&#237;a&#44; por la implicaci&#243;n de todos los intensivistas en este empe&#241;o&#44; por mantenerlo a cualquier hora&#44; asumiendo que no siempre es f&#225;cil y que no puede darse una receta m&#225;gica para cada centro&#46; Pero solamente si entendemos que toda la defensa de la especialidad se debe hacer asumiendo cada uno su papel es cu&#225;ndo podremos ofrecer a los residentes y adjuntos m&#225;s j&#243;venes &#40;y as&#237; nos lo exigen&#41; el futuro que todos deseamos&#46; Dicen los manuales de gesti&#243;n que nuestra actitud debe basarse en tres palabras&#58; insistir&#44; resistir y persistir&#46; Hag&#225;moslo&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con respecto a la elaboraci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Artículo especial
Documento sobre la situación del modelo español de Medicina Intensiva. Plan estratégico SEMICYUC 2018-2022
Document on the state of affairs of the Spanish model of Intensive Care Medicine. SEMICYUC Strategic Plan 2018-2022
P.M. Olaechea Astigarragaa,
Autor para correspondencia
, M. Bodí Saerab, M.C. Martín Delgadoc, M.S. Holanda Peñad, A. García de Lorenzo y Mateose, F. Gordo Vidalf, en representación del Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y Gestión de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTPOG-SEMUCYUC)
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b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, Tarragona, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
e Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz-Carlos III/IdiPAZ, Madrid, España
f Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid, España
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Este documento trata de recoger el punto de vista de miembros del GTPOG-SEMICYUC reflexionando sobre la direcci&#243;n que debe tomar el modelo de la especialidad en nuestro pa&#237;s de cara al futuro&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialidad de Medicina Intensiva tiene como caracter&#237;stica principal su transversalidad&#44; compartiendo esta orientaci&#243;n con la Medicina de Familia y la Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Esto hace que tenga puntos en com&#250;n con todas las dem&#225;s especialidades verticales que atienden pacientes en el &#225;mbito hospitalario&#46; Por lo tanto&#44; los puntos en com&#250;n con el resto de especialidades pueden entrar en contacto&#44; en cuanto a la asistencia de esos pacientes&#44; en momentos determinados&#44; lo que exige una gran colaboraci&#243;n entre profesionales sanitarios con el objetivo de conseguir la mejor atenci&#243;n posible para los pacientes en situaci&#243;n cr&#237;tica o potencialmente cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho la menor necesidad de dispositivos altamente invasivos y su sustituci&#243;n por t&#233;cnicas menos invasivas y aplicables a mayor n&#250;mero de pacientes menos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos pacientes pueden ingresar en unidades del hospital que requieren menos monitorizaci&#243;n y menos personal&#44; lo que ha hecho que hayan proliferado algunas unidades de cuidados intermedios espec&#237;ficas de otras especialidades&#46; Son ejemplos las unidades de cuidados intermedios respiratorios&#44; las unidades de ictus o las unidades de cuidados cardiol&#243;gicos&#46; La amenaza ya la sabemos&#44; y obviamente se refiere al crecimiento de estas unidades a expensas de una disminuci&#243;n de la actividad del propio SMI&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se conocen las consecuencias que estas unidades pueden provocar&#58; una atenci&#243;n incompleta de los pacientes y un aumento de los costes &#40;por una planificaci&#243;n sin perspectivas globales&#44; por duplicidad en las responsabilidades y falta de estandarizaci&#243;n en los procesos asistenciales&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n&#44; que es secular y muy distinta de unos hospitales a otros&#44; hace que debamos identificar opciones que garanticen una atenci&#243;n continuada y de calidad al paciente cr&#237;tico y adem&#225;s buscar nuevos modelos y distintas oportunidades que mantengan nuestra cartera de servicios y con ello nuestro peso espec&#237;fico como especialidad eminentemente hospitalaria&#46; Si bien las soluciones van a ser necesariamente locales&#44; s&#237; que queremos aportar las reflexiones del grupo hacia los cambios en el paradigma del modelo de la especialidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SMI deben adaptarse a las caracter&#237;sticas de los hospitales en los que est&#225;n integrados&#44; con un tama&#241;o y una organizaci&#243;n muy diferentes en funci&#243;n de la complejidad de los mismos&#44; la cartera de servicios y la existencia de otras especialidades&#46; Eso hace que la funci&#243;n de los propios SMI&#44; aunque siempre orientados a la atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico o potencialmente cr&#237;tico&#44; no siempre pueda desarrollarse de la misma manera y requiera modelos a veces diferentes para ofrecer un valor a&#241;adido dentro de la organizaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Valores de la Medicina Intensiva</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que nos debe diferenciar de otras especialidades que contribuyen a la asistencia a pacientes cr&#237;ticamente enfermos &#40;o en riesgo de estarlo&#41; son nuestros valores&#44; que se pueden concretar en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Competencias &#40;conocimientos&#44; habilidades y aptitudes&#41;&#58; basadas en nuestro cuerpo doctrinal y formativo y sustentadas en los Grupos de Trabajo de SEMICYUC en colaboraci&#243;n con la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermer&#237;a Intensiva y Unidades Coronarias &#40;SEEIUC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad y oportunidad&#58; 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tanto en lo puramente asistencial como en la persistencia de los valores&#46; Capacidad para impulsar nuevos procesos asistenciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liderazgo&#58; la visi&#243;n 360&#176; del paciente permite condicionar y alinear los esfuerzos de nuestros profesionales y de otros especialistas para tomar las mejores decisiones en beneficio del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo en equipo&#58; somos muchos profesionales atendiendo al mismo paciente&#44; por lo que debemos hacerlo trabajando en equipo de manera multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de estos valores es complementaria y no se entiende ninguno de ellos sin el resto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La actualizaci&#243;n del modelo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada hospital y cada SMI son distintos&#46; En cada lugar deben adoptarse soluciones distintas de acuerdo a la cartera de servicios y la poblaci&#243;n de pacientes de cada hospital&#44; en el que los equilibrios de competencias han escrito la historia y condicionan la situaci&#243;n presente&#46; Entendemos que el posicionamiento frente al intrusismo de otras especialidades debe abordarse desde tres niveles distintos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Administraci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario trasmitir a las administraciones estatales y auton&#243;micas la importancia de nuestros valores y la diferenciaci&#243;n con otras especialidades&#46; A nivel ministerial es preciso hacer entender la influencia que la troncalidad puede tener sobre la formaci&#243;n de nuestros residentes y&#44; por ende&#44; la interrelaci&#243;n con otras especialidades con las que se pueden alcanzar alianzas o&#44; por el contrario&#44; defender desacuerdos&#46; Los l&#237;mites y las funciones de la especialidad pueden dilucidarse a este nivel y por lo tanto debemos constituir parte activa del proceso de cambio con relaci&#243;n a los nuevos modelos de formaci&#243;n de especialidades&#44; sea a trav&#233;s de la troncalidad o de otras formas de desarrollo&#46; Sin duda&#44; deben ser los representantes de nuestra Sociedad Cient&#237;fica &#40;SEMICYUC y GTPOG&#41; quienes representen los intereses de la especialidad y que aseguren especialistas con competencias suficientes para atender al enfermo cr&#237;tico de forma adecuada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n a nivel de las comunidades aut&#243;nomas se debe explicar nuestros valores competitivos&#46; En las Consejer&#237;as de Sanidad puede decidirse autorizar o no una UCI sin presencia de intensivistas&#44; pueden definirse pol&#237;ticas sanitarias comunes para toda la red de hospitales que fije los l&#237;mites de una especialidad con respecto a otras&#44; o la acreditaci&#243;n y el nombre que se le d&#233; a las unidades que atienden a pacientes cr&#237;ticos&#46; Las Sociedades Auton&#243;micas y los jefes de Servicio locales deben hacerse o&#237;r en esta estancia a ser posible de manera proactiva&#44; no reactiva&#46; Se debe hacer entender la disponibilidad y el conocimiento de intensivistas y nuestra competencia para realizar otras actividades que permiten adaptar nuestra cartera de servicios a las necesidades concretas de cada hospital&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Sociedad Cient&#237;fica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Sociedades Cient&#237;ficas&#44; en nuestro caso SEMICYUC&#44; se crearon con el fin de promover y posicionar la especialidad y sus asociados&#46; Por tanto tiene que tener un papel fundamental en varios aspectos&#44; que podemos concretar en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscar soporte legal en la delimitaci&#243;n de los campos de actuaci&#243;n de los especialistas y difundirlos entre los asociados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la difusi&#243;n de la esencia de la especialidad a la ciudadan&#237;a&#44; mediante campa&#241;as de informaci&#243;n que expliquen el alcance de la especialidad y que no existe UCI sin Medicina Intensiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscar alianzas en las Sociedades Cient&#237;ficas de otras especialidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defender ante el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad &#40;MSSSI&#41; y ante las Consejer&#237;as de Sanidad de las comunidades aut&#243;nomas el modelo de Medicina Intensiva que se propone y nuevas carteras de servicio que hacen del intensivista una pieza clave en los hospitales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar un proceso de reflexi&#243;n sobre la posibilidad de acreditar UCI&#44; que diferencie las unidades de otras que puedan tener un nombre similar a otras especialidades&#46; A partir de ah&#237; se deber&#225; defender aquellas unidades acreditadas y promover que estos criterios sean aplicados por las autoridades de las comunidades aut&#243;nomas &#40;por ejemplo&#44; normativa espec&#237;fica de la Comunidad de Madrid&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasmitir a la Direcci&#243;n General de Ordenaci&#243;n Profesional del MSSSI las inquietudes de los especialistas en temas concretos de solapamientos de especialidades&#58; sedaci&#243;n&#44; ictus&#44; pacientes coronarios&#44; pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover estudios de eficiencia por parte de profesionales del &#225;mbito de la econom&#237;a de la salud&#44; en los que se refleje el coste de modelos asistenciales de unidades de semicr&#237;ticos y cr&#237;ticos no llevados por intensivistas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover que las Consejer&#237;as de Salud y los hospitales hagan estudios comparativos de evaluaci&#243;n del impacto en la calidad asistencial realizada &#40;en t&#233;rminos de seguridad&#44; efectividad y eficiencia&#41; por diferentes modelos asistenciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la formaci&#243;n de sus asociados en &#225;reas de competencias innovadoras que aseguren una formaci&#243;n continuada acorde a las nuevas tecnolog&#237;as incorporando herramientas docentes actualizadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar registros que permitan la evaluaci&#243;n de resultados y la planificaci&#243;n estrat&#233;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar una investigaci&#243;n de alta calidad a trav&#233;s de los Grupos de Trabajo que permita el desarrollo de estudios multic&#233;ntricos y la b&#250;squeda de financiaci&#243;n de los mimos a trav&#233;s de convocatorias competitivas p&#250;blicas y privadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcanzar un posicionamiento a trav&#233;s de la participaci&#243;n activa en Sociedades Cient&#237;ficas internacionales &#40;europea&#44; mundial&#41; que permita un posicionamiento estrat&#233;gico y visibilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar el conocimiento de la Medicina Intensiva dentro del Plan acad&#233;mico de la licenciatura o diplomaturas en Ciencias de la Salud&#44; &#40;como ya se hace en algunas universidades espa&#241;olas&#41; presentando la atenci&#243;n integral al enfermo cr&#237;tico como una asignatura opcional en el Plan de estudios&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hospitales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que nada de lo anteriormente expuesto tendr&#237;a eficacia si no se completara con la parte m&#225;s importante&#44; que consiste en el liderazgo a nivel hospitalario&#46; El mapa de competencias de Medicina Intensiva debe adaptarse de acuerdo a las caracter&#237;sticas de cada hospital&#46; La capacidad de atender pacientes cr&#237;ticos se basa en el nivel de competencia y el compromiso de dedicaci&#243;n a esta parcela de la medicina&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que no podemos hacer es tomar una actitud de espera al paciente cr&#237;tico&#46; La planificaci&#243;n de una atenci&#243;n de calidad solo se puede realizar si tenemos una visi&#243;n global del paciente y la oportunidad de participar en la toma de decisiones de forma precoz&#44; pero no si esperamos que alguien nos llame&#46; Por lo tanto&#44; la necesidad estriba en incrementar la cartera de servicios&#44; buscar y atender a los pacientes donde est&#233;n y detectar aquellos que pueden estar en riesgo de empeorar&#46; Para ello es necesaria la presencia de l&#237;deres&#44; jefes de Servicio que lideren el cambio del modelo tanto de cara a sus compa&#241;eros como&#44; sobre todo&#44; de cara a las gerencias&#44; directores de los hospitales y responsables de las comunidades aut&#243;nomas&#46; Los SMI deben alinearse con las necesidades de la organizaci&#243;n de forma proactiva&#44; buscando soluciones en momentos de alta presi&#243;n asistencial a trav&#233;s de estrategias planificadas que permitan dar una respuesta adecuada a demandas puntuales atendiendo a pacientes fuera de nuestras unidades o evitando la cancelaci&#243;n de cirug&#237;as programadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SMI deben evolucionar hacia el exterior de las UCI&#46; Existen en muchos pa&#237;ses&#44; y en el nuestro tambi&#233;n&#44; equipos de respuesta r&#225;pida compuestos por un m&#233;dico y una enfermera que atienden de manera urgente a todos los pacientes con eventos agudos que requieren consultas de alta resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pero tambi&#233;n se est&#225; extendiendo la apertura a la atenci&#243;n por parte de Medicina Intensiva de pacientes en el hospital&#44; suponiendo un cambio de mentalidad muy considerable&#46; Estos pacientes quiz&#225; no ingresen nunca en la UCI&#44; pero se benefician de nuestra asistencia y nuestra capacidad para detectar pacientes en riesgo de empeorar&#46; El intensivista puede y debe tratar al enfermo cr&#237;tico o potencialmente cr&#237;tico fuera de los l&#237;mites f&#237;sicos de las UCI&#46; Debemos ofrecer a los pacientes&#44; familiares y profesionales unidades abiertas e incorporar l&#237;neas de humanizaci&#243;n que ya han demostrado ser necesarias con su impacto y beneficios en los resultados finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias de los SMI que han modificado su cartera de servicios hacia la UCI sin paredes o UCI extendida nos ense&#241;a que el hospital valora altamente esta actitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15-20</span></a>&#44; lo que nos permite tener&#44; por un lado&#44; m&#225;s control sobre los pacientes que decidimos ingresar en UCI o en cuidados intermedios&#44; y por otro&#44; hacernos imprescindibles para las gerencias de los hospitales&#44; evitando&#44; o disminuyendo la tentaci&#243;n de crear otras unidades&#46; Por lo tanto&#44; abogamos por la extensi&#243;n de los SMI hacia el hospital y que nuestra actividad se ampl&#237;e hacia pacientes fuera de UCI&#44; tanto previo al ingreso como posterior al alta de la UCI&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva que estos equipos de respuesta r&#225;pida aportan en cuanto a servir de nexo de uni&#243;n entre la UCI y las plantas de hospitalizaci&#243;n minimizando el decalaje asistencial que muchas veces supone el paso del paciente desde los exhaustivos cuidados de las UCI hasta los cuidados menos intensivos propios de las plantas es otro aspecto a valorar&#44; aportando nuevas oportunidades de actuaci&#243;n al intensivista en el &#225;mbito hospitalario &#40;fuera de la UCI&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel local tambi&#233;n pueden desarrollarse otras actividades que incrementen la cartera de servicios&#46; La sedaci&#243;n fuera de la UCI para procedimientos invasivos cortos no debe ser la principal actividad de la Medicina Intensiva&#44; pero puede ser realizada por intensivistas en aquellos hospitales donde se precise&#46; No hay razones legales para impedirlo&#44; ya que cada m&#233;dico es responsable de los actos que realiza independientemente de su especialidad y existe base legal suficiente para sustentarlo&#46; Es evidente nuestra capacitaci&#243;n para hacer sedaciones cortas manteniendo todos los valores que hemos referido al principio&#46; Estos pacientes no pueden ser menos que los enfermos m&#225;s complejos&#46; Si lo hacemos&#44; debemos hacerlo bien&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las circunstancias y decisiones pol&#237;ticas han llevado a restringir nuestra asistencia a pacientes potencialmente cr&#237;ticos&#44; como los pacientes cardiol&#243;gicos agudos&#44; pacientes con ictus&#44; los que requieren marcapasos&#44; pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; etc&#46; A nivel local&#44; se debe defender que la integraci&#243;n y no la dispersi&#243;n en m&#250;ltiples unidades es m&#225;s coste-efectiva&#46; Adem&#225;s&#44; se debe buscar a nivel hospitalario otras oportunidades&#44; como la consulta del s&#237;ndrome post-UCI &#40;de la que ya existe al menos una experiencia en nuestro pa&#237;s que ha motivado gran inter&#233;s por parte de las autoridades sanitarias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la nutrici&#243;n parenteral en plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; la asesor&#237;a en los cuidados paliativos&#44; plantear necesidades de tecnolog&#237;a altamente cualificada &#40;ECMO&#44; MARS&#41;&#44; la asistencia de pacientes oncol&#243;gicos&#44; etc&#46; Se debe fomentar el trabajo en equipo dentro de las unidades y SMI buscando no solo la mejora de la calidad&#44; sino tambi&#233;n favorecer la motivaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;engagement&#41;</span> de los profesionales y reducir el desgaste profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos planteamientos pasan por el d&#237;a a d&#237;a&#44; por la implicaci&#243;n de todos los intensivistas en este empe&#241;o&#44; por mantenerlo a cualquier hora&#44; asumiendo que no siempre es f&#225;cil y que no puede darse una receta m&#225;gica para cada centro&#46; Pero solamente si entendemos que toda la defensa de la especialidad se debe hacer asumiendo cada uno su papel es cu&#225;ndo podremos ofrecer a los residentes y adjuntos m&#225;s j&#243;venes &#40;y as&#237; nos lo exigen&#41; el futuro que todos deseamos&#46; Dicen los manuales de gesti&#243;n que nuestra actitud debe basarse en tres palabras&#58; insistir&#44; resistir y persistir&#46; Hag&#225;moslo&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con respecto a la elaboraci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 19 15 34
2024 Octubre 136 65 201
2024 Septiembre 126 45 171
2024 Agosto 114 50 164
2024 Julio 130 46 176
2024 Junio 136 120 256
2024 Mayo 121 62 183
2024 Abril 115 59 174
2024 Marzo 127 63 190
2024 Febrero 103 49 152
2024 Enero 138 72 210
2023 Diciembre 110 41 151
2023 Noviembre 130 83 213
2023 Octubre 95 46 141
2023 Septiembre 86 49 135
2023 Agosto 63 26 89
2023 Julio 104 38 142
2023 Junio 115 53 168
2023 Mayo 105 77 182
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2023 Marzo 213 89 302
2023 Febrero 99 68 167
2023 Enero 103 40 143
2022 Diciembre 121 63 184
2022 Noviembre 105 50 155
2022 Octubre 117 56 173
2022 Septiembre 79 54 133
2022 Agosto 74 56 130
2022 Julio 66 53 119
2022 Junio 57 58 115
2022 Mayo 64 46 110
2022 Abril 68 56 124
2022 Marzo 103 120 223
2022 Febrero 104 72 176
2022 Enero 119 53 172
2021 Diciembre 69 54 123
2021 Noviembre 85 63 148
2021 Octubre 119 119 238
2021 Septiembre 66 59 125
2021 Agosto 102 64 166
2021 Julio 51 28 79
2021 Junio 64 62 126
2021 Mayo 99 81 180
2021 Abril 201 127 328
2021 Marzo 164 50 214
2021 Febrero 146 53 199
2021 Enero 89 49 138
2020 Diciembre 94 30 124
2020 Noviembre 87 36 123
2020 Octubre 69 30 99
2020 Septiembre 85 29 114
2020 Agosto 50 30 80
2020 Julio 71 37 108
2020 Junio 92 48 140
2020 Mayo 92 32 124
2020 Abril 83 29 112
2020 Marzo 62 34 96
2020 Febrero 182 49 231
2020 Enero 121 55 176
2019 Diciembre 144 50 194
2019 Noviembre 156 44 200
2019 Octubre 142 50 192
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2019 Agosto 116 38 154
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2019 Junio 118 49 167
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2019 Abril 124 73 197
2019 Marzo 70 43 113
2019 Febrero 30 40 70
2019 Enero 65 60 125
2018 Diciembre 10 10 20
2018 Noviembre 10 8 18
2018 Octubre 3 7 10
2018 Septiembre 0 8 8
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