Es necesario trasmitir a las administraciones estatales y autonómicas la importancia de nuestros valores y la diferenciación con otras especialidades. A nivel ministerial es preciso hacer entender la influencia que la troncalidad puede tener sobre la formación de nuestros residentes y, por ende, la interrelación con otras especialidades con las que se pueden alcanzar alianzas o, por el contrario, defender desacuerdos. Los límites y las funciones de la especialidad pueden dilucidarse a este nivel y por lo tanto debemos constituir parte activa del proceso de cambio con relación a los nuevos modelos de formación de especialidades, sea a través de la troncalidad o de otras formas de desarrollo. Sin duda, deben ser los representantes de nuestra Sociedad Científica (SEMICYUC y GTPOG) quienes representen los intereses de la especialidad y que aseguren especialistas con competencias suficientes para atender al enfermo crítico de forma adecuada.

También a nivel de las comunidades autónomas se debe explicar nuestros valores competitivos. En las Consejerías de Sanidad puede decidirse autorizar o no una UCI sin presencia de intensivistas, pueden definirse políticas sanitarias comunes para toda la red de hospitales que fije los límites de una especialidad con respecto a otras, o la acreditación y el nombre que se le dé a las unidades que atienden a pacientes críticos. Las Sociedades Autonómicas y los jefes de Servicio locales deben hacerse oír en esta estancia a ser posible de manera proactiva, no reactiva. Se debe hacer entender la disponibilidad y el conocimiento de intensivistas y nuestra competencia para realizar otras actividades que permiten adaptar nuestra cartera de servicios a las necesidades concretas de cada hospital.

Las Sociedades Científicas, en nuestro caso SEMICYUC, se crearon con el fin de promover y posicionar la especialidad y sus asociados. Por tanto tiene que tener un papel fundamental en varios aspectos, que podemos concretar en:

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  Buscar soporte legal en la delimitación de los campos de actuación de los especialistas y difundirlos entre los asociados.

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  Promover la difusión de la esencia de la especialidad a la ciudadanía, mediante campañas de información que expliquen el alcance de la especialidad y que no existe UCI sin Medicina Intensiva.

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  Buscar alianzas en las Sociedades Científicas de otras especialidades.

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  Defender ante el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y ante las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas el modelo de Medicina Intensiva que se propone y nuevas carteras de servicio que hacen del intensivista una pieza clave en los hospitales.

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  Iniciar un proceso de reflexión sobre la posibilidad de acreditar UCI, que diferencie las unidades de otras que puedan tener un nombre similar a otras especialidades. A partir de ahí se deberá defender aquellas unidades acreditadas y promover que estos criterios sean aplicados por las autoridades de las comunidades autónomas (por ejemplo, normativa específica de la Comunidad de Madrid)11.

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  Trasmitir a la Dirección General de Ordenación Profesional del MSSSI las inquietudes de los especialistas en temas concretos de solapamientos de especialidades: sedación, ictus, pacientes coronarios, pacientes con ventilación mecánica no invasiva, etc.

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  Promover estudios de eficiencia por parte de profesionales del ámbito de la economía de la salud, en los que se refleje el coste de modelos asistenciales de unidades de semicríticos y críticos no llevados por intensivistas.

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  Promover que las Consejerías de Salud y los hospitales hagan estudios comparativos de evaluación del impacto en la calidad asistencial realizada (en términos de seguridad, efectividad y eficiencia) por diferentes modelos asistenciales.

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  Promover la formación de sus asociados en áreas de competencias innovadoras que aseguren una formación continuada acorde a las nuevas tecnologías incorporando herramientas docentes actualizadas.

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  Desarrollar registros que permitan la evaluación de resultados y la planificación estratégica.

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  Fomentar una investigación de alta calidad a través de los Grupos de Trabajo que permita el desarrollo de estudios multicéntricos y la búsqueda de financiación de los mimos a través de convocatorias competitivas públicas y privadas.

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  Alcanzar un posicionamiento a través de la participación activa en Sociedades Científicas internacionales (europea, mundial) que permita un posicionamiento estratégico y visibilidad.

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  Fomentar el conocimiento de la Medicina Intensiva dentro del Plan académico de la licenciatura o diplomaturas en Ciencias de la Salud, (como ya se hace en algunas universidades españolas) presentando la atención integral al enfermo crítico como una asignatura opcional en el Plan de estudios.

Es evidente que nada de lo anteriormente expuesto tendría eficacia si no se completara con la parte más importante, que consiste en el liderazgo a nivel hospitalario. El mapa de competencias de Medicina Intensiva debe adaptarse de acuerdo a las características de cada hospital. La capacidad de atender pacientes críticos se basa en el nivel de competencia y el compromiso de dedicación a esta parcela de la medicina.

Lo que no podemos hacer es tomar una actitud de espera al paciente crítico. La planificación de una atención de calidad solo se puede realizar si tenemos una visión global del paciente y la oportunidad de participar en la toma de decisiones de forma precoz, pero no si esperamos que alguien nos llame. Por lo tanto, la necesidad estriba en incrementar la cartera de servicios, buscar y atender a los pacientes donde estén y detectar aquellos que pueden estar en riesgo de empeorar. Para ello es necesaria la presencia de líderes, jefes de Servicio que lideren el cambio del modelo tanto de cara a sus compañeros como, sobre todo, de cara a las gerencias, directores de los hospitales y responsables de las comunidades autónomas. Los SMI deben alinearse con las necesidades de la organización de forma proactiva, buscando soluciones en momentos de alta presión asistencial a través de estrategias planificadas que permitan dar una respuesta adecuada a demandas puntuales atendiendo a pacientes fuera de nuestras unidades o evitando la cancelación de cirugías programadas12.

Los SMI deben evolucionar hacia el exterior de las UCI. Existen en muchos países, y en el nuestro también, equipos de respuesta rápida compuestos por un médico y una enfermera que atienden de manera urgente a todos los pacientes con eventos agudos que requieren consultas de alta resolución13. Pero también se está extendiendo la apertura a la atención por parte de Medicina Intensiva de pacientes en el hospital, suponiendo un cambio de mentalidad muy considerable. Estos pacientes quizá no ingresen nunca en la UCI, pero se benefician de nuestra asistencia y nuestra capacidad para detectar pacientes en riesgo de empeorar. El intensivista puede y debe tratar al enfermo crítico o potencialmente crítico fuera de los límites físicos de las UCI. Debemos ofrecer a los pacientes, familiares y profesionales unidades abiertas e incorporar líneas de humanización que ya han demostrado ser necesarias con su impacto y beneficios en los resultados finales14.

Las experiencias de los SMI que han modificado su cartera de servicios hacia la UCI sin paredes o UCI extendida nos enseña que el hospital valora altamente esta actitud15-20, lo que nos permite tener, por un lado, más control sobre los pacientes que decidimos ingresar en UCI o en cuidados intermedios, y por otro, hacernos imprescindibles para las gerencias de los hospitales, evitando, o disminuyendo la tentación de crear otras unidades. Por lo tanto, abogamos por la extensión de los SMI hacia el hospital y que nuestra actividad se amplíe hacia pacientes fuera de UCI, tanto previo al ingreso como posterior al alta de la UCI.

La perspectiva que estos equipos de respuesta rápida aportan en cuanto a servir de nexo de unión entre la UCI y las plantas de hospitalización minimizando el decalaje asistencial que muchas veces supone el paso del paciente desde los exhaustivos cuidados de las UCI hasta los cuidados menos intensivos propios de las plantas es otro aspecto a valorar, aportando nuevas oportunidades de actuación al intensivista en el ámbito hospitalario (fuera de la UCI).

A nivel local también pueden desarrollarse otras actividades que incrementen la cartera de servicios. La sedación fuera de la UCI para procedimientos invasivos cortos no debe ser la principal actividad de la Medicina Intensiva, pero puede ser realizada por intensivistas en aquellos hospitales donde se precise. No hay razones legales para impedirlo, ya que cada médico es responsable de los actos que realiza independientemente de su especialidad y existe base legal suficiente para sustentarlo. Es evidente nuestra capacitación para hacer sedaciones cortas manteniendo todos los valores que hemos referido al principio. Estos pacientes no pueden ser menos que los enfermos más complejos. Si lo hacemos, debemos hacerlo bien.

Las circunstancias y decisiones políticas han llevado a restringir nuestra asistencia a pacientes potencialmente críticos, como los pacientes cardiológicos agudos, pacientes con ictus, los que requieren marcapasos, pacientes que requieren ventilación mecánica no invasiva, etc. A nivel local, se debe defender que la integración y no la dispersión en múltiples unidades es más coste-efectiva. Además, se debe buscar a nivel hospitalario otras oportunidades, como la consulta del síndrome post-UCI (de la que ya existe al menos una experiencia en nuestro país que ha motivado gran interés por parte de las autoridades sanitarias)21, la nutrición parenteral en plantas de hospitalización, la asesoría en los cuidados paliativos, plantear necesidades de tecnología altamente cualificada (ECMO, MARS), la asistencia de pacientes oncológicos, etc. Se debe fomentar el trabajo en equipo dentro de las unidades y SMI buscando no solo la mejora de la calidad, sino también favorecer la motivación (engagement) de los profesionales y reducir el desgaste profesional22.

Estos planteamientos pasan por el día a día, por la implicación de todos los intensivistas en este empeño, por mantenerlo a cualquier hora, asumiendo que no siempre es fácil y que no puede darse una receta mágica para cada centro. Pero solamente si entendemos que toda la defensa de la especialidad se debe hacer asumiendo cada uno su papel es cuándo podremos ofrecer a los residentes y adjuntos más jóvenes (y así nos lo exigen) el futuro que todos deseamos. Dicen los manuales de gestión que nuestra actitud debe basarse en tres palabras: insistir, resistir y persistir. Hagámoslo.