PUNTO DE VISTA
Las coagulopatías del trauma
Traumatic coagulopathies
M. Chico Fernández
, C. Mudarra Reche
Autor para correspondencia
Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma y Emergencias, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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El hallazgo por parte de 2 grupos diferentes de que un cuarto de los enfermos con trauma grave presentaban disfunción de la coagulación al ingreso, sin que mediara ninguno de los factores clásicamente implicados en la coagulopatía, modificó las estrategias de reanimación y los conocimientos fisiopatológicos vinculados al sangrado y la coagulopatía en trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La importancia de este cambio está relacionada con diferentes aspectos: primero, con el enorme impacto de la enfermedad traumática; segundo, con el vínculo entre hemorragia y coagulopatía como causa evitable de mortalidad; y tercero, con la implicación de este «nuevo» tipo de coagulopatía en todos los objetivos finales del trauma (mortalidad, estancias, disfunción multiorgánica, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El campo conceptual de la coagulopatía se enriqueció con este hallazgo, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Estado actual</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coagulopatía aguda del trauma, como se denominó inicialmente, ahora llamada coagulopatía inducida por el trauma, se explica como un estado de hipocoagulabilidad endógeno precoz que probablemente obedece a una respuesta mal adaptativa a la hipoperfusión y mediada por multitud de mecanismos relacionados (reducción de la generación de trombina, consumo y depleción de fibrinógeno, activación de proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, liberación del activador tisular de plasminógeno, desequilibrio en el sistema fibrinolítico, daño endotelial y fallo energético plaquetario)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En concreto, el estudio del sistema fibrinolítico en trauma tiene especial importancia. Relacionado con este sistema y un antifibrinolítico (ácido tranexámico), se ha generado el primer estudio controlado con resultados significativos en la enfermedad traumática (CRASH-2). La posibilidad de que el ácido tranexámico tenga efectos beneficiosos más allá de los conocidos hasta este momento es una de las líneas de investigación más motivadoras en la enfermedad traumática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este concepto de coagulopatía endógena, primaria, se combina en ocasiones con la relacionada con la reanimación inadecuada, el consumo de factores, la toma de medicación antiagregante o anticoagulante previa (cada vez más frecuente) u otras alteraciones de la coagulación en relación con mecanismos de lesión (blast, penetrante, etc.) o específica de órgano (sistema nervioso central, pulmón), para configurar el escenario clínico del paciente con hemorragia grave traumática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vinculado a estos conocimientos, se ha modificado la estrategia de reanimación del shock hemorrágico en el trauma, como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Este cambio se caracteriza por:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximación más proactiva y basada en la reanimación hemostática (hemoderivados usados más precozmente) en una ratio elevada y balanceada (relación equilibrada entre concentrados de hematíes, unidades de plasma fresco y plaquetas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desplazamiento de las terapias de control de la hemorragia y corrección de la coagulopatía a la fase más precoz de la atención (fase prehospitalaria y de atención inicial).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Expansión de estrategias de control de daño (radiología, reanimación, cirugía), sin aclarar bien la influencia de unas sobre otras y su convivencia (con una mejor reserva fisiológica generada por una mejor reanimación puede que exista una menor necesidad de cirugía de control de daños).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de escalas predictivas de coagulopatía y de activación de protocolos de transfusión masiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximación individualizada a través de dispositivos de <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span> al fenómeno de la coagulación a través del estudio de los agentes implicados (sangre completa, plaquetas, endotelio, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de los primeros estudios controlados de terapias procoagulantes (factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>, ácido tranexámico, diferentes componentes sanguíneos, factores de la coagulación, otros fármacos).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traslación del conocimiento de experiencias militares de especiales características logísticas al ámbito civil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">¿Qué deberíamos esperar?</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este estado de conocimiento, el futuro probablemente esté marcado por una definición más precisa de los conceptos de coagulopatía, desde el punto de vista de las pruebas de laboratorio, que permita una aproximación más individualizada a cada paciente y al momento evolutivo. La validación de los diferentes métodos de laboratorio y su universalización en diferentes ámbitos económicos y niveles asistenciales es otro tema de futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los aspectos que se encuentran parcialmente desarrollados, pero que evolucionarán en los siguientes años, será la predicción precoz de coagulopatía para activar la logística de un manejo proactivo de esta dolencia. En el momento actual, la literatura existente es pobre metodológicamente, inexacta por el sesgo de supervivencia al excluir a los fallecidos y a los que requieren hemostasia quirúrgica o invasiva inmediata. Se valoran en la literatura hasta 35 variables predictivas determinadas y las más válidas desde el punto de vista predictivo están de acuerdo con las recomendadas de manera empírica en las guías de manejo de la hemorragia en trauma (mecanismo de lesión, presión arterial sistólica, hemoglobina, lactato, INR y FAST)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia en el manejo de la coagulopatía y el shock hemorrágico en trauma es probable que se extienda a otros campos con otras consideraciones (hemorragia digestiva, intraoperatoria, obstétrica, etc.).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberemos estudiar la factura que quizá se cobre en fenómenos trombóticos el uso de terapias procoagulantes, en este tipo de proceso, de por sí, de alto riesgo tromboembólico.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se avanzará probablemente en las posibilidades de modulación de la respuesta adaptativa de la coagulación y sus relaciones con la respuesta inflamatoria, hasta llegar a la medicina de precisión, también en esta enfermedad.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los desafíos para el futuro será resolver las grandes dificultades para el estudio de estas entidades, que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y que hace que se promuevan diferentes, y en ocasiones contradictorias, teorías sobre la coagulopatía inducida por el trauma.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de cómo se maneja de manera real la coagulopatía inducida por el trauma demuestra que queda mucho camino por andar en términos de mejorar el almacenaje y la logística de administración de los hemoderivados. Además, ante la necesidad de desarrollar protocolos de asistencia a múltiples víctimas, también será necesario calcular las necesidades de hemoderivados en estas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión podríamos decir que entender los mecanismos o las «coagulopatías» del trauma es muy importante para reducir la mortalidad asociada a la enfermedad traumática. Aunque parezca obvio, hay que recordar que esto no siempre ha sido así. Tras la descripción de un tipo de alteración de la coagulación en trauma con múltiples mecanismos, tenemos diferentes métodos de aproximación (test viscosoelásticos, agregometría, etc.) para caracterizar cuantitativa y cualitativamente dichas alteraciones y los diferentes métodos de tratamiento. La integración de todos esos conocimientos constituye el desafío en esta afección en el futuro.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses de los autores en relación con este manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estado actual" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Qué deberíamos esperar?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-17" "fechaAceptado" => "2018-07-11" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1308 "Ancho" => 1503 "Tamanyo" => 101947 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferentes conceptos de coagulopatía asociada al trauma grave.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CIT: coagulación inducida por el trauma; EAC: estudios aleatorizados controlados.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reanimación con el concepto «clásico» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reanimación con CIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfoque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reactivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proactivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basada en fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basada en hemoderivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Farmacología de la hemostasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa y poco utilizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varios fármacos y estudios de mayor evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concepto de control de daños relacionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía de control de daños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reanimación con control de daños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test de laboratorio básicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test viscosoelásticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisiopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación con la reanimación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origen endógeno, relacionado con la inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios retrospectivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EAC y estudios en el ámbito militar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2149224.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambios en la reanimación con el nuevo concepto de coagulopatía</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">INR: ratio internacional normalizado; 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| 2024 Junio | 551 | 146 | 697 |
| 2024 Mayo | 584 | 137 | 721 |
| 2024 Abril | 582 | 130 | 712 |
| 2024 Marzo | 454 | 127 | 581 |
| 2024 Febrero | 489 | 121 | 610 |
| 2024 Enero | 636 | 135 | 771 |
| 2023 Diciembre | 827 | 197 | 1024 |
| 2023 Noviembre | 675 | 164 | 839 |
| 2023 Octubre | 676 | 165 | 841 |
| 2023 Septiembre | 521 | 177 | 698 |
| 2023 Agosto | 406 | 91 | 497 |
| 2023 Julio | 412 | 132 | 544 |
| 2023 Junio | 412 | 109 | 521 |
| 2023 Mayo | 570 | 165 | 735 |
| 2023 Abril | 494 | 200 | 694 |
| 2023 Marzo | 599 | 180 | 779 |
| 2023 Febrero | 390 | 111 | 501 |
| 2023 Enero | 335 | 134 | 469 |
| 2022 Diciembre | 284 | 107 | 391 |
| 2022 Noviembre | 475 | 163 | 638 |
| 2022 Octubre | 459 | 159 | 618 |
| 2022 Septiembre | 468 | 186 | 654 |
| 2022 Agosto | 358 | 148 | 506 |
| 2022 Julio | 297 | 142 | 439 |
| 2022 Junio | 299 | 91 | 390 |
| 2022 Mayo | 271 | 92 | 363 |
| 2022 Abril | 216 | 80 | 296 |
| 2022 Marzo | 301 | 130 | 431 |
| 2022 Febrero | 170 | 90 | 260 |
| 2022 Enero | 258 | 107 | 365 |
| 2021 Diciembre | 186 | 77 | 263 |
| 2021 Noviembre | 239 | 125 | 364 |
| 2021 Octubre | 255 | 156 | 411 |
| 2021 Septiembre | 183 | 97 | 280 |
| 2021 Agosto | 200 | 143 | 343 |
| 2021 Julio | 181 | 123 | 304 |
| 2021 Junio | 300 | 96 | 396 |
| 2021 Mayo | 286 | 167 | 453 |
| 2021 Abril | 629 | 219 | 848 |
| 2021 Marzo | 555 | 177 | 732 |
| 2021 Febrero | 230 | 68 | 298 |
| 2021 Enero | 216 | 70 | 286 |
| 2020 Diciembre | 208 | 48 | 256 |
| 2020 Noviembre | 170 | 42 | 212 |
| 2020 Octubre | 56 | 28 | 84 |
| 2020 Julio | 60 | 35 | 95 |
| 2020 Junio | 97 | 61 | 158 |
| 2020 Mayo | 144 | 55 | 199 |
| 2020 Abril | 192 | 77 | 269 |
| 2020 Marzo | 76 | 29 | 105 |
| 2020 Febrero | 107 | 59 | 166 |
| 2020 Enero | 21 | 16 | 37 |
| 2019 Diciembre | 27 | 20 | 47 |
| 2019 Noviembre | 44 | 28 | 72 |
| 2019 Octubre | 46 | 21 | 67 |
| 2019 Septiembre | 0 | 0 | 0 |
| 2019 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2019 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Junio | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Mayo | 3 | 8 | 11 |
| 2019 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Marzo | 2 | 9 | 11 |
| 2019 Febrero | 4 | 11 | 15 |
| 2019 Enero | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2018 Octubre | 5 | 5 | 10 |
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