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La norma vigente exige la realizaci&#243;n de 2 exploraciones cl&#237;nicas completas separadas por un periodo de tiempo variable&#44; o una &#250;nica exploraci&#243;n&#44; acompa&#241;ada de una prueba complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con el objetivo de que la duraci&#243;n del proceso diagn&#243;stico resulte tan corta como sea posible&#44; y de esta manera&#44; evitar el deterioro de los &#243;rganos&#44; una parada cardiaca inesperada y&#47;o el agotamiento de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias se dividen en aquellas que eval&#250;an la funci&#243;n del enc&#233;falo &#40;electroencefalograma &#91;EEG&#93; y potenciales evocados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y otras que miden su flujo sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;19</span></a>&#44; mediante la determinaci&#243;n de su circulaci&#243;n vascular y&#47;o de su perfusi&#243;n tisular &#40;arteriograf&#237;a&#44; angiorresonancia&#44; angio-TC&#44; gammagraf&#237;a y doppler transcraneal &#91;DTC&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; la ausencia de flujo sangu&#237;neo intracraneal junto con una exploraci&#243;n cl&#237;nica compatible representa la ME&#46; Por el contrario&#44; en determinadas circunstancias que impiden que la presi&#243;n intracraneal supere a la sist&#233;mica &#40;craneotom&#237;as amplias&#44; derivaciones ventriculares&#44; grandes traumas de la b&#243;veda craneal&#41; algunos pacientes en ME pueden conservar una cantidad variable de circulaci&#243;n sangu&#237;nea intracraneal&#44; si bien ineficaz para su funci&#243;n y metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; En este mismo sentido&#44; ciertas situaciones como la sedaci&#243;n profunda&#44; la hipotermia o algunas intoxicaciones&#44; pueden derivar en ausencia reversible de la actividad neuronal determinada por las pruebas funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las caracter&#237;sticas ideales que debe presentar un test diagn&#243;stico se incluyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58; objetividad y fiabilidad&#44; un alto valor predictivo positivo&#44; gran disponibilidad&#44; bajo coste&#44; reducida invasividad y breve lapso de ejecuci&#243;n para minimizar los tiempos&#46; Otros factores tambi&#233;n importantes en caso de ME ser&#237;an la ausencia de efectos secundarios relevantes en el paciente o sus &#243;rganos y no resultar influida por f&#225;rmacos depresores del sistema nervioso central&#46; Adem&#225;s&#44; debe permitir su realizaci&#243;n a pie de cama&#44; no depender del explorador y resultar f&#225;cilmente reproducible&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se han resumido las principales ventajas y limitaciones que presentan cada una de las pruebas instrumentales utilizadas en el diagn&#243;stico de ME&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los test diagn&#243;sticos disponibles la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n cerebral con trazadores lipof&#237;licos&#44; como tecnecio 99 metaestable-hexametil-propilen-amino-oxima&#44; ha sido ampliamente validada para el diagn&#243;stico de ME&#46; Siempre y cuando el procedimiento cumpla el est&#225;ndar &#243;ptimo de calidad exigido&#44; la gammagraf&#237;a se convierte en una prueba segura&#44; f&#225;cil de realizar e interpretar y con una sensibilidad y especificidad cercana al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No obstante&#44; su uso en la actualidad es limitado&#44; principalmente por la dificultad que conlleva trasladar a un paciente cr&#237;tico hasta el servicio de medicina nuclear&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la factibilidad del empleo de la minigammac&#225;mara port&#225;til &#40;MGP&#41; Sentinella&#174;&#44; para el diagn&#243;stico de ME&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional y prospectivo&#44; realizado en una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; de 32 camas que atiende a pacientes m&#233;dicos y quir&#250;rgicos en un hospital de tercer nivel y centro de referencia regional para neurocirug&#237;a e intervencionismo neurovascular&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un periodo de un a&#241;o &#40;enero a diciembre 2017&#41; se registraron de forma consecutiva los pacientes mayores de 18 a&#241;os de edad que tras su ingreso en UCI fueron diagnosticados de ME seg&#250;n criterios cl&#237;nicos&#46; Todos ellos fueron sometidos a evaluaci&#243;n cl&#237;nica sistem&#225;tica y a una exploraci&#243;n complementaria &#40;DTC o EEG seg&#250;n criterio m&#233;dico&#41;&#46; Adicionalmente&#44; se practic&#243; un estudio gammagr&#225;fico con MGP para observar la concordancia de los hallazgos encontrados&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se desarroll&#243; sin interferir ni modificar los cuidados cl&#237;nicos de cada uno de los casos&#46; Todos los pacientes o sus representantes otorgaron su consentimiento por escrito para la realizaci&#243;n del procedimiento mediante un documento de consentimiento informado&#46; La obtenci&#243;n&#44; archivo y uso de la informaci&#243;n personal de los pacientes observ&#243; la legislaci&#243;n vigente en Espa&#241;a &#40;Ley Org&#225;nica 15&#47;1999&#44; de 13 de diciembre&#44; de Protecci&#243;n de Datos de Car&#225;cter Personal&#41;&#46; El presente estudio no ha recibido ning&#250;n soporte financiero&#46; El estudio fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n cl&#237;nica del centro&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aspectos t&#233;cnicos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EEG&#58; el EEG se realiz&#243; durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de registro y siguiendo las recomendaciones t&#233;cnicas de la Sociedad Americana de Electrofisiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se utiliz&#243; un equipo de 10 canales &#40;Neurofax&#44; Nihon Kohden&#174;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler transcraneal&#58; el equipo utilizado fue un Multi-Dop&#174; T Digital y en todos los casos la exploraci&#243;n fue realizada por el mismo equipo m&#233;dico&#46; En todos ellos se procedi&#243; a sonorizar a trav&#233;s de la ventana temporal ambas arterias cerebrales medias &#40;circulaci&#243;n anterior&#41; y a trav&#233;s de la ventana suboccipital&#44; las arterias vertebrales y basilar &#40;circulaci&#243;n posterior&#41;&#46; Se acept&#243; como patr&#243;n sonogr&#225;fico de parada circulatoria cerebral la presencia de &#171;flujo diast&#243;lico invertido&#187; y el patr&#243;n de &#171;espigas sist&#243;licas&#187; siguiendo las recomendaciones de la Task Force de Neurosonolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y la Sociedad Espa&#241;ola de Neurosonolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> sobre el diagn&#243;stico de ME&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protocolo del estudio gammagr&#225;fico de perfusi&#243;n cerebral con minigammac&#225;mara port&#225;til</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagn&#243;stico cl&#237;nico de ME se solicit&#243; la realizaci&#243;n de la prueba al Servicio de Medicina Nuclear&#44; existiendo una demora aproximadamente de unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;tiempo que habitualmente se tarda en preparar el radiof&#225;rmaco y trasladar la MGP a nuestra unidad&#41;&#46; El estudio consta de 6 partes&#58;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Preparaci&#243;n y control de calidad de radiof&#225;rmaco&#58; 15 minutos&#46; El hexametil-propilen-amino-oxima se marc&#243; con aproximadamente 1&#46;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>megabequerelios &#40;MBq&#41; de soluci&#243;n inyectable de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-pertecnetato s&#243;dico proveniente de un generador de 99 molibdeno&#47;99 tecnecio metaestable&#46; A continuaci&#243;n&#44; se a&#241;adi&#243; cloruro de cobalto para estabilizar el compuesto marcado&#46; En todos los marcajes se cumplieron las especificaciones para el eluido &#40;preeluci&#243;n 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y no m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde eluci&#243;n&#41;&#46; El control de calidad de la preparaci&#243;n consisti&#243; en inspecci&#243;n visual&#44; conforme en todos los casos&#44; y determinaci&#243;n de pureza radioqu&#237;mica tras marcaje&#44; mediante radiocromatograf&#237;a de doble desarrollo&#44; con resultados superiores al 90&#37; de fracci&#243;n lipof&#237;lica en todas las preparaciones&#46; Se utiliz&#243; una dosis fija de 925<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; para adultos&#44; preparada inmediatamente antes de su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Transporte del radiof&#225;rmaco&#58; Una vez preparado&#44; su transporte y movimiento fue el m&#237;nimo imprescindible y siempre justificado&#46; Para ello se utilizaron jeringas blindadas y contenedores que evitaron la dispersi&#243;n del material radiactivo al medio y que resultan f&#225;cilmente descontaminables&#46; Se utilizaron circuitos de transporte que evitaron en la medida de lo posible la coincidencia con personal ajeno al proceso&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Administraci&#243;n del radiotrazador&#58; La inyecci&#243;n del trazador se realiz&#243; utilizando una jeringa blindada y en forma de bolus&#44; a trav&#233;s de una v&#237;a venosa central&#44; seguida inmediatamente de una inyecci&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero salino fisiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Obtenci&#243;n de las im&#225;genes&#58; Se adquirieron im&#225;genes est&#225;ticas de cerebro a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min postinyecci&#243;n en ambas proyecciones laterales&#44; usando para ello la MGP Sentinella&#174;&#46; El tiempo de adquisici&#243;n de cada imagen fue de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#59; para ello se utiliz&#243; un colimador tipo Pinhole de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46; La sensibilidad del sistema con este colimador es de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cpm&#47;&#956;Ci &#40;cuentas por minuto&#47;microcurios&#41; a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia y de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cpm&#47;&#956;Ci a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia&#44; y la resoluci&#243;n espacial a los 3&#44; 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es de 5&#44;4&#59; 7&#44;3 y 12&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; An&#225;lisis de las im&#225;genes&#58; La interpretaci&#243;n de las im&#225;genes fue realizada por m&#233;dicos especialistas en medicina nuclear&#46; La ausencia de perfusi&#243;n en hemisferios cerebrales y fosa posterior &#40;signo del &#171;cr&#225;neo hueco&#187;&#41; se consideraba como el patr&#243;n gammagr&#225;fico compatible con ME&#46; Cabe resaltar que durante todo el estudio&#44; los pacientes mantuvieron una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; confirmada mediante monitorizaci&#243;n arterial&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; Cuidados posgammagraf&#237;a&#58; Los cuidados del paciente no se modificaron por parte del personal de UCI&#44; si bien en la medida de lo posible se evit&#243; el contacto directo &#40;distancia menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; durante periodos superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la primera hora tras la realizaci&#243;n de la prueba&#46; Esta recomendaci&#243;n se consensu&#243; con el servicio de radioprotecci&#243;n del hospital quien procedi&#243; a la realizaci&#243;n de un an&#225;lisis a trav&#233;s de dosimetr&#237;a de &#225;rea de la radiaci&#243;n recibida de cada estudio por los trabajadores profesionalmente expuestos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La dosis recibida por paciente de un profesional que permanezca 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s de la inyecci&#243;n del radiotrazador a una distancia menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm durante m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos ser&#237;a de 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microsievert &#40;&#956;Sv&#41; lo que equivaldr&#237;a al 1&#37; del l&#237;mite de dosis para exposici&#243;n poblacional en un a&#241;o &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miliSievert&#47;a&#241;o&#41; o el 0&#44;0495&#37; del l&#237;mite de dosis para exposici&#243;n ocupacional en un a&#241;o &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miliSievert&#47;a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Aspectos estad&#237;sticos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se expresaron como medias&#44; medianas o proporciones con sus correspondientes desviaciones est&#225;ndar o rangos intercuart&#237;licos&#44; seg&#250;n fuera apropiado&#46; Para el soporte y tratamiento de los datos se realiz&#243; el paquete estad&#237;stico&#58; Statistical Package for the Social Sciences &#40;SPSS&#41; &#40;IBM&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; en su versi&#243;n 22&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio&#44; 56 pacientes fueron diagnosticados de ME por criterios cl&#237;nicos&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; un EEG o DTC &#40;seg&#250;n criterio medico&#41;&#44; as&#237; como&#44; una gammagraf&#237;a con el dispositivo Sentinella&#174; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Una vez confirmada la ME&#44; se obtuvo el consentimiento para la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; siendo la tasa de aceptaci&#243;n del 92&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad de los pacientes que se diagnostic&#243; de ME fue de 60 &#91;RIQ&#58; 51-72&#93; a&#241;os&#44; 66&#44;1&#37; fueron de sexo masculino y la patolog&#237;a que determin&#243; en mayor frecuencia la causa de la muerte fue la vascular&#46; De forma detallada encontramos que 17 &#40;30&#44;4&#37;&#41; pacientes ingresaron por traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#44; 4 pacientes &#40;7&#44;1&#37;&#41; por encefalopat&#237;a post-an&#243;xica tras parada cardiaca y 35 pacientes &#40;60&#44;8&#37;&#41; por patolog&#237;a vascular cerebral &#40;isqu&#233;mica y&#47;o hemorr&#225;gica&#41;&#46; Entre estos &#250;ltimos encontramos 2 pacientes con hemorragia subaracnoidea&#44; 6 pacientes con ictus isqu&#233;mico extenso y 27 pacientes con ictus hemorr&#225;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; La mediana de tiempo desde el ingreso hasta el diagn&#243;stico de ME fue de 40 &#40;RIQ&#58; 23&#44; 84&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; DTC en 46 &#40;82&#44;1&#37;&#41; pacientes&#44; siendo el patr&#243;n de flujo observado compatible con ME&#46; En los 10 pacientes restantes fue imposible insonar de manera adecuada tanto la circulaci&#243;n anterior como posterior en ambos hemisferios&#44; motivo por el que se decidi&#243; la realizaci&#243;n de EEG como prueba diagn&#243;stica complementaria para el diagn&#243;stico&#46; En todos ellos se obtuvo un registro electroencefalogr&#225;fico sin actividad bioel&#233;ctrica cerebral&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 56 pacientes estudiados se les realiz&#243; &#171;in situ&#187;&#44; a la cabecera del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#46;A&#41;&#44; el estudio gammagr&#225;fico con la MGP&#46; En todos ellos&#44; se demostr&#243; la ausencia de perfusi&#243;n en hemisferios cerebrales y fosa posterior &#40;signo del &#171;cr&#225;neo hueco&#187;&#41;&#44; lo que resultaba gammagr&#225;ficamente compatible con la sospecha cl&#237;nica de ME &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#46;B&#41;&#46; Tan solo en un paciente se tuvo que recurrir a realizaci&#243;n de proyecci&#243;n anteroposterior y a correlacionar con imagen de TC previa por presentar dudosa aunque m&#237;nima actividad en regi&#243;n temporal derecha perif&#233;rica que correspond&#237;a con zona de foco traum&#225;tico en relaci&#243;n con cefalohematoma&#44; por lo que finalmente se pudo confirmar el diagn&#243;stico de ME&#46; El procedimiento fue bien tolerado&#44; no encontr&#225;ndose ninguna complicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas que ayudan en el diagn&#243;stico de ME generalmente se realizan en pacientes que fallecen por lesi&#243;n cerebral grave&#44; conectados a un respirador y a m&#250;ltiples sistemas de monitorizaci&#243;n&#46; Establecer un correcto y temprano diagn&#243;stico es muy importante desde el punto de vista cl&#237;nico y m&#233;dico-legal&#44; adem&#225;s de tener elevada relevancia para la posibilidad de donaci&#243;n de &#243;rganos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente se ha considerado la arteriograf&#237;a cerebral el est&#225;ndar de referencia en el diagn&#243;stico de ME&#46; Sin embargo&#44; el procedimiento resulta complejo&#44; implica trasladar al paciente a la sala de neurorradiolog&#237;a&#44; puede presentar falsos negativos en craniectom&#237;a descompresiva o portadores de drenaje ventricular&#44; y supone administraci&#243;n de contraste con el potencial efecto t&#243;xico sobre los &#243;rganos potencialmente trasplantables por lo que progresivamente se ha ido abandonando su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la realizaci&#243;n de angio-TC ha visto aumentada su indicaci&#243;n dada su amplia disponibilidad&#44; sin embargo consideramos que presenta las mismas limitaciones que la arteriograf&#237;a&#44; pues no evita el traslado del paciente fuera de la UCI&#44; la administraci&#243;n de contraste ni los posibles falsos negativos en situaciones de encefalopat&#237;a an&#243;xica o craniectom&#237;a descompresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; no aportando ventajas respecto al diagn&#243;stico mediante MGP&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; y seg&#250;n datos publicados en un estudio descriptivo multic&#233;ntrico con 1&#46;844 pacientes diagnosticados de ME en 42 UCI&#44; la exploraci&#243;n complementaria m&#225;s frecuentemente utilizada es el EEG seguida por el DTC&#46; Esta &#250;ltima se ha convertido en la prueba instrumental no invasiva que ha ganado m&#225;s popularidad en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; situ&#225;ndose a la cabeza de los test que eval&#250;an el flujo&#44; a pesar de sus limitaciones conocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los trabajos de revisi&#243;n publicados en los &#250;ltimos a&#241;os por grupos de expertos se coincide en se&#241;alar que la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n cerebral es una exploraci&#243;n de primera l&#237;nea&#44; considerada el est&#225;ndar de referencia&#46; De hecho&#44; en EE&#46; UU&#46; resulta ser el test m&#225;s utilizado para el diagn&#243;stico de ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Una de sus principales ventajas es que se trata de una t&#233;cnica con una sensibilidad y especificidad cercana al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; junto a su ausencia de interferencia con f&#225;rmacos sedantes&#44; su poca invasividad y su valoraci&#243;n tanto de flujo cerebral como de su perfusi&#243;n&#44; haciendo sencilla la interpretaci&#243;n de su imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar que su utilidad est&#225; ampliamente demostrada en la bibliograf&#237;a&#44; su uso en nuestro pa&#237;s no se encuentra tan extendido&#46; Una de las principales razones es el traslado del paciente hasta el servicio de medicina nuclear&#44; lo que no resulta pr&#225;ctico ni seguro&#44; as&#237; como que no todos los centros disponen de una gammac&#225;mara&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han ido perfeccionando dispositivos port&#225;tiles&#44; que permiten realizar el estudio a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; evitando el traslado fuera de la unidad de cr&#237;ticos&#46; As&#237; pues&#44; el uso de la MGP se ha extendido y presenta resultados probados en detecci&#243;n del ganglio centinela en cirug&#237;a de c&#225;ncer de mama&#44; tumores de cabeza y cuello&#44; y urol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En el diagn&#243;stico de ME&#44; la experiencia de la MGP todav&#237;a es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; pero podr&#237;a convertirse en un instrumento pr&#225;ctico y fiable como prueba instrumental en el diagn&#243;stico de ME a ra&#237;z de los resultados aqu&#237; publicados&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MGP ofrece una informaci&#243;n fidedigna acerca del estado de perfusi&#243;n encef&#225;lica en t&#233;rminos de viabilidad neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Adem&#225;s es importante se&#241;alar que la realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de la exploraci&#243;n es sencilla&#44; los resultados no est&#225;n influidos por los factores que habitualmente limitan&#44; dificultan o imposibilitan el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; y las im&#225;genes obtenidas quedan registradas en un documento gr&#225;fico f&#225;cilmente comprensible&#44; incluso para personas sin formaci&#243;n espec&#237;fica previa&#44; siempre y cuando el procedimiento aplicado cumpla el est&#225;ndar &#243;ptimo de calidad exigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; existen 34 equipos similares al nuestro en Espa&#241;a&#44; lo cual constituye una parte importante de los servicios de medicina nuclear&#46; Sin embargo su indicaci&#243;n para el diagn&#243;stico de ME todav&#237;a es escasa&#46; En 2009&#44; Calvo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> publican el caso cl&#237;nico de un paciente diagnosticado de ME a trav&#233;s de MGP&#44; destacando la misma como un m&#233;todo diagn&#243;stico &#250;til y abriendo una puerta a la realizaci&#243;n de estudios m&#225;s amplios que permitan determinar la sensibilidad y la especificidad de la t&#233;cnica&#46; En nuestra investigaci&#243;n la MGP presenta una excelente concordancia con los otros m&#233;todos diagn&#243;sticos utilizados &#40;exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; EEG y DTC&#41;&#44; no existiendo discrepancias entre los diferentes m&#233;todos&#44; y obteniendo una sensibilidad y especificidad del 100&#37;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el equipo tiene el tama&#241;o similar a un ec&#243;grafo&#44; lo cual potencialmente permitir&#237;a su desplazamiento&#46; Podr&#237;a resultar interesante el desarrollo de una log&#237;stica entre centros que permita desplazar la gammac&#225;mara port&#225;til y&#47;o el personal necesario para realizar el diagn&#243;stico a distancia desde los centros de referencia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones que se podr&#237;an encontrar a la hora de implementar el protocolo estar&#237;a en relaci&#243;n con la necesidad de disponer de un servicio de radiofarmacia para preparar el radiof&#225;rmaco&#46; Sin embargo&#44; para otras indicaciones del procedimiento&#44; muchas comunidades han externalizado la preparaci&#243;n de radiois&#243;topos a empresas que los proporcionan en un breve espacio de tiempo&#46; Adem&#225;s la mayor&#237;a de los hospitales que disponen de un servicio de medicina nuclear cuentan con la posibilidad de disponer del radiois&#243;topo y la realizaci&#243;n de la exploraci&#243;n no exige de otros equipos de detecci&#243;n especializados ni sofisticados&#46; Por otra parte&#44; es preciso disponer de un m&#233;dico especialista de medicina nuclear disponible si bien&#44; en su mayor parte&#44; no realizan guardias de presencia f&#237;sica&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los diagn&#243;sticos de ME se realizan en horario de ma&#241;ana o tarde&#44; permitiendo al personal dar cobertura a este procedimiento en su jornada ordinaria&#46; Cabe destacar que el 92&#37; de los estudios con MGP realizados en nuestro servicio fueron realizados antes de las 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y tan solo 2 exploraciones fueron solicitadas fuera de este horario&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; creemos que la MGP representa una interesante alternativa&#46; Debido a su relativa facilidad de interpretaci&#243;n&#44; que se trata de una prueba no operador dependiente&#44; su realizaci&#243;n a pie de cama&#44; que no se artefacte por sedantes y la ausencia de toxicidad sobre los &#243;rganos potencialmente trasplantables podr&#237;a considerarse una herramienta &#250;til&#44; factible y segura en el diagn&#243;stico de ME&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Art&#237;culo no financiado&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta &#40;depende tipo PPEE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Traslado paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;No &#40;port&#225;til&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interpretaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artefactos con dispositivos de monitorizaci&#243;nNo detecta estructuras subcorticales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artefactos con dispositivos de monitorizaci&#243;nNo &#250;tiles en casos de sordera previa y&#47;o fractura de pe&#241;asco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falsos negativos en craniectom&#237;a descompresiva y encefalopat&#237;a postan&#243;xicaNo valora perfusi&#243;nPrecisa sala de radiolog&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Operador dependienteAusencia de ventana en algunos pacientes &#40;10-20&#37;&#41;Falsos negativos en craniectom&#237;a descompresiva y encefalopat&#237;a postan&#243;xica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falsos negativos en craniectom&#237;a descompresiva y encefalopat&#237;a postan&#243;xica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa Servicio de Medicina Nuclear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interferencia con sedantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distancia con el paciente tras procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contacto&#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasa de dosis &#40;&#956;Sv&#47;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo tras inyecci&#243;n &#40;minutos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo en contacto con el paciente &#40;minutos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">180&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis recibida por paciente &#40;&#956;Sv&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv&#47;a&#241;o</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> pacientes&#47;a&#241;o para alcanzar l&#237;mite anual p&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">673&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;413&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;943&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis promedia de radiaci&#243;n natural en Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#47;d&#237;a</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">60 &#91;RIQ&#58; 51-72&#93; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;hombres &#91;&#37;&#93;&#47;mujeres &#91;&#40;&#37;&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;1&#37; &#40;37&#47;56&#41;&#47;33&#44;9&#37; &#40;19&#47;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">40 &#91;RIQ&#58; 23&#44; 84&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;1&#37; &#40;32&#47;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;4&#37; &#40;17&#47;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dislipidemia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gammagraf&#237;a port&#225;til &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37; &#40;56&#47;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causa muerte encef&#225;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia &#40;n&#47;total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia subaracnoidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Traumatismo craneoencef&#225;lico grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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