El diagnóstico de muerte encefálica (ME), entendido como cese irreversible de todas las funciones encefálicas, equivale en la práctica clínica al fallecimiento del individuo y por tanto exige una responsabilidad y una sistemática en la exploración que le confieran una certeza diagnóstica sin margen de error1–3. El rigor de una exploración metódica se detalla en las guías de práctica clínica4 y se regula en España por el RD 1723 de 28 de diciembre de 20125. La norma vigente exige la realización de 2 exploraciones clínicas completas separadas por un periodo de tiempo variable, o una única exploración, acompañada de una prueba complementaria6 con el objetivo de que la duración del proceso diagnóstico resulte tan corta como sea posible, y de esta manera, evitar el deterioro de los órganos, una parada cardiaca inesperada y/o el agotamiento de los familiares7.

Las pruebas complementarias se dividen en aquellas que evalúan la función del encéfalo (electroencefalograma [EEG] y potenciales evocados)8,9 y otras que miden su flujo sanguíneo10–19, mediante la determinación de su circulación vascular y/o de su perfusión tisular (arteriografía, angiorresonancia, angio-TC, gammagrafía y doppler transcraneal [DTC]).

Desde el punto de vista fisiopatológico, la ausencia de flujo sanguíneo intracraneal junto con una exploración clínica compatible representa la ME. Por el contrario, en determinadas circunstancias que impiden que la presión intracraneal supere a la sistémica (craneotomías amplias, derivaciones ventriculares, grandes traumas de la bóveda craneal) algunos pacientes en ME pueden conservar una cantidad variable de circulación sanguínea intracraneal, si bien ineficaz para su función y metabolismo20–22. En este mismo sentido, ciertas situaciones como la sedación profunda, la hipotermia o algunas intoxicaciones, pueden derivar en ausencia reversible de la actividad neuronal determinada por las pruebas funcionales23–25.

Entre las características ideales que debe presentar un test diagnóstico se incluyen26: objetividad y fiabilidad, un alto valor predictivo positivo, gran disponibilidad, bajo coste, reducida invasividad y breve lapso de ejecución para minimizar los tiempos. Otros factores también importantes en caso de ME serían la ausencia de efectos secundarios relevantes en el paciente o sus órganos y no resultar influida por fármacos depresores del sistema nervioso central. Además, debe permitir su realización a pie de cama, no depender del explorador y resultar fácilmente reproducible. En la tabla 1 se han resumido las principales ventajas y limitaciones que presentan cada una de las pruebas instrumentales utilizadas en el diagnóstico de ME.

Dentro de los test diagnósticos disponibles la gammagrafía de perfusión cerebral con trazadores lipofílicos, como tecnecio 99 metaestable-hexametil-propilen-amino-oxima, ha sido ampliamente validada para el diagnóstico de ME. Siempre y cuando el procedimiento cumpla el estándar óptimo de calidad exigido, la gammagrafía se convierte en una prueba segura, fácil de realizar e interpretar y con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%27. No obstante, su uso en la actualidad es limitado, principalmente por la dificultad que conlleva trasladar a un paciente crítico hasta el servicio de medicina nuclear.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la factibilidad del empleo de la minigammacámara portátil (MGP) Sentinella®, para el diagnóstico de ME.

Estudio observacional y prospectivo, realizado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de 32 camas que atiende a pacientes médicos y quirúrgicos en un hospital de tercer nivel y centro de referencia regional para neurocirugía e intervencionismo neurovascular.

Durante un periodo de un año (enero a diciembre 2017) se registraron de forma consecutiva los pacientes mayores de 18 años de edad que tras su ingreso en UCI fueron diagnosticados de ME según criterios clínicos. Todos ellos fueron sometidos a evaluación clínica sistemática y a una exploración complementaria (DTC o EEG según criterio médico). Adicionalmente, se practicó un estudio gammagráfico con MGP para observar la concordancia de los hallazgos encontrados.

Durante el periodo de estudio, 56 pacientes fueron diagnosticados de ME por criterios clínicos. En todos los pacientes se realizó un EEG o DTC (según criterio medico), así como, una gammagrafía con el dispositivo Sentinella® (tabla 3). Una vez confirmada la ME, se obtuvo el consentimiento para la donación de órganos, siendo la tasa de aceptación del 92%.

La mediana de edad de los pacientes que se diagnosticó de ME fue de 60 [RIQ: 51-72] años, 66,1% fueron de sexo masculino y la patología que determinó en mayor frecuencia la causa de la muerte fue la vascular. De forma detallada encontramos que 17 (30,4%) pacientes ingresaron por traumatismo craneoencefálico grave, 4 pacientes (7,1%) por encefalopatía post-anóxica tras parada cardiaca y 35 pacientes (60,8%) por patología vascular cerebral (isquémica y/o hemorrágica). Entre estos últimos encontramos 2 pacientes con hemorragia subaracnoidea, 6 pacientes con ictus isquémico extenso y 27 pacientes con ictus hemorrágico (tabla 4). La mediana de tiempo desde el ingreso hasta el diagnóstico de ME fue de 40 (RIQ: 23, 84)h.

Se realizó DTC en 46 (82,1%) pacientes, siendo el patrón de flujo observado compatible con ME. En los 10 pacientes restantes fue imposible insonar de manera adecuada tanto la circulación anterior como posterior en ambos hemisferios, motivo por el que se decidió la realización de EEG como prueba diagnóstica complementaria para el diagnóstico. En todos ellos se obtuvo un registro electroencefalográfico sin actividad bioeléctrica cerebral.

A los 56 pacientes estudiados se les realizó «in situ», a la cabecera del paciente (fig. 1.A), el estudio gammagráfico con la MGP. En todos ellos, se demostró la ausencia de perfusión en hemisferios cerebrales y fosa posterior (signo del «cráneo hueco»), lo que resultaba gammagráficamente compatible con la sospecha clínica de ME (fig. 1.B). Tan solo en un paciente se tuvo que recurrir a realización de proyección anteroposterior y a correlacionar con imagen de TC previa por presentar dudosa aunque mínima actividad en región temporal derecha periférica que correspondía con zona de foco traumático en relación con cefalohematoma, por lo que finalmente se pudo confirmar el diagnóstico de ME. El procedimiento fue bien tolerado, no encontrándose ninguna complicación.

Figura 1.

Imagen A: Estudio con minigammacámara portátil (Sentinella®) realizado a la cabecera del paciente. Imagen B: Imágenes en proyección lateral obtenida de minigammacámara portátil (Sentinella®). Señalado con flechas se visualiza la ausencia de captación de radiotrazador tanto en corteza cerebral como en fosa posterior (signo del «cráneo hueco»). Hallazgo gammagráficamente compatible con muerte encefálica.

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Las pruebas que ayudan en el diagnóstico de ME generalmente se realizan en pacientes que fallecen por lesión cerebral grave, conectados a un respirador y a múltiples sistemas de monitorización. Establecer un correcto y temprano diagnóstico es muy importante desde el punto de vista clínico y médico-legal, además de tener elevada relevancia para la posibilidad de donación de órganos.

Históricamente se ha considerado la arteriografía cerebral el estándar de referencia en el diagnóstico de ME. Sin embargo, el procedimiento resulta complejo, implica trasladar al paciente a la sala de neurorradiología, puede presentar falsos negativos en craniectomía descompresiva o portadores de drenaje ventricular, y supone administración de contraste con el potencial efecto tóxico sobre los órganos potencialmente trasplantables por lo que progresivamente se ha ido abandonando su uso13. Por otro lado, la realización de angio-TC ha visto aumentada su indicación dada su amplia disponibilidad, sin embargo consideramos que presenta las mismas limitaciones que la arteriografía, pues no evita el traslado del paciente fuera de la UCI, la administración de contraste ni los posibles falsos negativos en situaciones de encefalopatía anóxica o craniectomía descompresiva22, no aportando ventajas respecto al diagnóstico mediante MGP.

En España, y según datos publicados en un estudio descriptivo multicéntrico con 1.844 pacientes diagnosticados de ME en 42 UCI, la exploración complementaria más frecuentemente utilizada es el EEG seguida por el DTC. Esta última se ha convertido en la prueba instrumental no invasiva que ha ganado más popularidad en los últimos años, situándose a la cabeza de los test que evalúan el flujo, a pesar de sus limitaciones conocidas31.

En los trabajos de revisión publicados en los últimos años por grupos de expertos se coincide en señalar que la gammagrafía de perfusión cerebral es una exploración de primera línea, considerada el estándar de referencia. De hecho, en EE. UU. resulta ser el test más utilizado para el diagnóstico de ME32. Una de sus principales ventajas es que se trata de una técnica con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%33, junto a su ausencia de interferencia con fármacos sedantes, su poca invasividad y su valoración tanto de flujo cerebral como de su perfusión, haciendo sencilla la interpretación de su imagen34.

Sin embargo, a pesar que su utilidad está ampliamente demostrada en la bibliografía, su uso en nuestro país no se encuentra tan extendido. Una de las principales razones es el traslado del paciente hasta el servicio de medicina nuclear, lo que no resulta práctico ni seguro, así como que no todos los centros disponen de una gammacámara. No obstante, en los últimos años, se han ido perfeccionando dispositivos portátiles, que permiten realizar el estudio a pie de cama35, evitando el traslado fuera de la unidad de críticos. Así pues, el uso de la MGP se ha extendido y presenta resultados probados en detección del ganglio centinela en cirugía de cáncer de mama, tumores de cabeza y cuello, y urológicos36. En el diagnóstico de ME, la experiencia de la MGP todavía es limitada37, pero podría convertirse en un instrumento práctico y fiable como prueba instrumental en el diagnóstico de ME a raíz de los resultados aquí publicados.

El uso de MGP ofrece una información fidedigna acerca del estado de perfusión encefálica en términos de viabilidad neuronal38. Además es importante señalar que la realización e interpretación de la exploración es sencilla, los resultados no están influidos por los factores que habitualmente limitan, dificultan o imposibilitan el diagnóstico clínico, y las imágenes obtenidas quedan registradas en un documento gráfico fácilmente comprensible, incluso para personas sin formación específica previa, siempre y cuando el procedimiento aplicado cumpla el estándar óptimo de calidad exigido39.

En la actualidad, existen 34 equipos similares al nuestro en España, lo cual constituye una parte importante de los servicios de medicina nuclear. Sin embargo su indicación para el diagnóstico de ME todavía es escasa. En 2009, Calvo et al.37 publican el caso clínico de un paciente diagnosticado de ME a través de MGP, destacando la misma como un método diagnóstico útil y abriendo una puerta a la realización de estudios más amplios que permitan determinar la sensibilidad y la especificidad de la técnica. En nuestra investigación la MGP presenta una excelente concordancia con los otros métodos diagnósticos utilizados (exploración clínica, EEG y DTC), no existiendo discrepancias entre los diferentes métodos, y obteniendo una sensibilidad y especificidad del 100%.

Por otra parte, el equipo tiene el tamaño similar a un ecógrafo, lo cual potencialmente permitiría su desplazamiento. Podría resultar interesante el desarrollo de una logística entre centros que permita desplazar la gammacámara portátil y/o el personal necesario para realizar el diagnóstico a distancia desde los centros de referencia.

Una de las limitaciones que se podrían encontrar a la hora de implementar el protocolo estaría en relación con la necesidad de disponer de un servicio de radiofarmacia para preparar el radiofármaco. Sin embargo, para otras indicaciones del procedimiento, muchas comunidades han externalizado la preparación de radioisótopos a empresas que los proporcionan en un breve espacio de tiempo. Además la mayoría de los hospitales que disponen de un servicio de medicina nuclear cuentan con la posibilidad de disponer del radioisótopo y la realización de la exploración no exige de otros equipos de detección especializados ni sofisticados. Por otra parte, es preciso disponer de un médico especialista de medicina nuclear disponible si bien, en su mayor parte, no realizan guardias de presencia física. No obstante, la mayoría de los diagnósticos de ME se realizan en horario de mañana o tarde, permitiendo al personal dar cobertura a este procedimiento en su jornada ordinaria. Cabe destacar que el 92% de los estudios con MGP realizados en nuestro servicio fueron realizados antes de las 20h, y tan solo 2 exploraciones fueron solicitadas fuera de este horario.

Por todo ello, creemos que la MGP representa una interesante alternativa. Debido a su relativa facilidad de interpretación, que se trata de una prueba no operador dependiente, su realización a pie de cama, que no se artefacte por sedantes y la ausencia de toxicidad sobre los órganos potencialmente trasplantables podría considerarse una herramienta útil, factible y segura en el diagnóstico de ME.

Artículo no financiado.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.