PUNTO DE VISTA
Filtros temporales de vena cava inferior en traumatismo grave
Temporary inferior vena cava filters in major trauma
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Se describe que la incidencia de TEP oscila entre el 1 y el 6%, pero se ha objetivado presencia de TEP asintomática hasta en un 24% de los casos al efectuar estudios de tomografía computarizada en los primeros 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente traumático, las guías recomiendan la profilaxis con heparina de bajo peso molecular y las medias de compresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Sin embargo, la coexistencia de riesgo de hemorragia potencialmente mortal y la imposibilidad de aplicar medidas físicas de compresión (por la presencia de fracturas de huesos largos en extremidades) limitan las opciones de profilaxis. El uso de filtros profilácticos de vena cava inferior (VCI) se plantea como un medio alternativo de prevención de ETV, si bien en el momento actual sus indicaciones, su retirada y su utilidad se encuentran bajo continua discusión.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Indicaciones de los filtros temporales de vena cava inferior</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los filtros de VCI se emplean en la práctica clínica desde la década de los 70 y, hasta la fecha, hay pruebas que apoyan el uso de filtros terapéuticos en la enfermedad traumática grave, pero no así su indicación profiláctica, sin que existan pautas uniformemente aceptadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sobre las indicaciones de la colocación de filtros de VCI plantean la posibilidad de considerar estos dispositivos en aquellos pacientes traumáticos con elevado riesgo de desarrollar ETV y que no pueden recibir anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Serían pacientes que sufren un TCE grave, lesión de la médula espinal con para o tetraplejía, lesión de órgano sólido o fracturas pélvicas complejas, acompañado de lesiones en huesos largos que imposibilitan la profilaxis con medias de compresión. Por el contrario, las pautas de The American College of Chest Physicians en sus 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>últimas revisiones o la cuarta edición de la <span class="elsevierStyleItalic">Guía Europea de Coagulopatía Traumática</span> se posicionan en contra de su empleo rutinario profiláctico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. La falta de pruebas sólidas y las directrices contradictorias de diferentes sociedades científicas han llevado a la variabilidad en la inserción profiláctica de filtros de VCI en el contexto del traumatismo y a que, por tanto, su uso no esté bien establecido entre hospitales del mismo nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Así se han documentado tasas de inserción que varían entre el 0,6 y el 9,6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Efectividad de los filtros temporales de vena cava inferior</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la concepción de que el empleo profiláctico de filtros en VCI es suficiente para la prevención de la ETV, pero varios trabajos han documentado el desarrollo de TVP aun con estos dispositivos implantados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Existen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posibles causas. En primer lugar, pueden deberse al desarrollo de trombos en la circulación pulmonar, o TVP en extremidades superiores, territorios donde el filtro no actúa. Por otro lado, pueden ser reflejo de la ineficacia del dispositivo debido a que se lateralice. Además, la mayoría se colocan en la primera semana tras el traumatismo grave cuando el riesgo hemorrágico es mayor. Pero después existe una fase protrombótica en la que se debería considerar iniciar la profilaxis farmacológica (al cabo de 7-10 días de la inserción del filtro)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliografía muestra resultados heterogéneos en relación con su efectividad. Varias publicaciones, incluyendo un reciente metaanálisis efectuado en 2014, observaron que la inserción profiláctica del filtro se asoció con una menor incidencia de TEP y TEP masivo en pacientes con traumatismo, pero sin efecto sobre la mortalidad general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8,12</span></a>. Además, los estudios de coste-efectividad muestran un bajo beneficio, lo que recomienda una adecuada selección de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Consideramos que estas publicaciones deben interpretarse con cautela ya que, en varias de ellas, los datos de mortalidad se obtuvieron de registros de traumatismos, con las limitaciones que de ello se derivan y, por otro lado, en el contexto de la enfermedad traumática grave existen variables que influyen en la mortalidad y que pueden ser factores de confusión.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Complicaciones asociadas a filtros de vena cava inferior</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los filtros de VCI no están exentos de complicaciones, entre las que destacan la perforación de vena cava<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, el desplazamiento-migración del dispositivo (2,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y la trombosis/oclusión del filtro (7,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otro lado, hay que tener presente que aunque estos filtros son temporales, su retirada no siempre se efectúa, siendo la falta de seguimiento el principal motivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9,15</span></a>. Ello condiciona que se perpetúe la situación de cuerpo extraño, con las comorbilidades que se derivan, ya que el filtro no reduce a cero el riesgo de ETV. Su permanencia en el tiempo se asocia a procesos trombóticos y, además, complica el proceso de extracción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11,15</span></a>. Se ha observado que una puntuación elevada del Injury Severity Score, la fractura de huesos largos y el retraso en iniciar la profilaxis farmacológica fueron los factores independientes que se asociaron a desarrollo de TEP tras la inserción de un filtro profiláctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por todo ello, se debe minimizar su permanencia y valorar el comienzo de profilaxis farmacológica una vez superado el riesgo hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No queda claro el momento óptimo de su retirada, pero deberían ser seguidos y replantear su indicación tras constatar que se puede aportar profilaxis (farmacológica o mecánica) de ETV. La nueva generación de filtros y los resultados recientemente publicados muestran que es seguro retirarlos en intervalos mucho más largos (120 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El filtro de VCI podría desempeñar un papel en la prevención de la ETV en el paciente traumático grave, pero la escasa evidencia disponible sobre sus indicaciones y eficacia unida a las potenciales complicaciones condicionan que su empleo no esté generalizado. Los pacientes traumáticos, con contraindicación para la anticoagulación debido a riesgo hemorrágico y sin posibilidad de recibir profilaxis mecánica, representarían una posible indicación. Su implantación y seguimiento debería efectuarse en centros seleccionados para minimizar los daños secundarios asociados.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que existe una necesidad apremiante de identificar la «mejor práctica» en el manejo de ETV en el contexto del enfermo traumático. Dicha investigación proporcionaría la evidencia necesaria para establecer pautas de tratamiento y reducir la variabilidad en la práctica clínica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Indicaciones de los filtros temporales de vena cava inferior" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Efectividad de los filtros temporales de vena cava inferior" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Complicaciones asociadas a filtros de vena cava inferior" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-05-28" "fechaAceptado" => "2018-09-06" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1843 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 312534 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente con trauma grave.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: Escala del coma de Glasgow; EEII: extremidades inferiores; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; F(x): fractura; TCE: traumatismo craneoencefálico; VCI: vena cava inferior.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of asymptomatic pulmonary embolism in moderately to severely injured trauma patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.J. 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| 2024 Octubre | 80 | 64 | 144 |
| 2024 Septiembre | 81 | 42 | 123 |
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| 2020 Marzo | 43 | 16 | 59 |
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