PUNTO DE VISTA
La reducción del uso de contenciones mecánicas, una asignatura pendiente y emergente en las UCI
Reducing the use of physical restraints, a pending and emerging matter at the ICU
M. Acevedo-Nuevoa,b,c, G. Via-Claveroc,d,e,
, en nombre del Grupo de Trabajo Analgesia, Sedación, Contenciones y Delirio de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias
Autor para correspondencia
a Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
b Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
c Grupo de Trabajo Analgesia, Sedación, Contenciones y Delirio de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias, Madrid, España
d Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
e Escuela Universitaria de Enfermería, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona, Grup de Recerca Infermera (GRIN), Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL), Barcelona, España
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Consideraciones ético-legales y clínicas del uso de contenciones. Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona (COIB). Pendiente de publicación.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contenciones mecánicas (CM) en forma de muñequeras, tobilleras, manoplas o cinturones son con frecuencia utilizadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con el objetivo de limitar el movimiento del cuerpo de una persona o una parte de él. Su uso en las UCI se observa, particularmente, en pacientes intubados con ventilación mecánica o en aquellos que manifiestan agitación o delirio hiperactivo, con la finalidad de evitar la autoextubación o la autorretirada de otros dispositivos de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales del pasado año 2017, la publicación <span class="elsevierStyleItalic">Intensive Care Medicine</span>, como revista oficial de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos, publicó el artículo <span class="elsevierStyleItalic">Physical restraint: Time to let go</span>, donde los autores, además de invitar a los lectores a iniciar un proceso reflexivo sobre el uso de CM en pacientes críticos, se posicionan en contra de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Más recientemente, las nuevas guías para el manejo del dolor, la sedación/agitación, el delirio, la inmovilización y el sueño (guías PADIS) destacan la necesidad de futuros ensayos clínicos aleatorizados que evalúen los efectos reales de las CM sobre los resultados clínicos de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora, los escasos estudios publicados centrados en el uso de CM en la UCI documentan prevalencias elevadas y pronunciadamente variables entre países, e incluso entre hospitales dentro de un mismo país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, aunque los criterios utilizados para medir la prevalencia son heterogéneos, hecho que dificulta su comparación. Lo que parece claro es que esta realidad de uso frecuente de CM parece estar presente en la mayoría de los países a nivel mundial, con la excepción del Reino Unido y países del norte de Europa; de manera contraria, España parece encontrarse entre los países que más CM usan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al revisar la evidencia respecto al uso de CM en pacientes críticos, la mayoría de los estudios coinciden en que su efectividad para evitar caídas o prevenir la autorretirada de dispositivos es incierta y no concluyente, incluso llegándose a señalar a las CM como inductoras de estas autorretiradas, fenómeno posiblemente mediado por el aumento de la agitación del paciente como consecuencia de la aplicación de CM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Reconociendo las limitaciones que tienen gran parte de estos estudios, en la actualidad solo podemos concluir que colocar CM no ha demostrado significativamente disminuir la incidencia de autorretiradas de dispositivos en la UCI, mientras que, por el contrario, su uso sí se ha destacado como un factor predisponente de mayor agitación y riesgo de delirio, por lo que el argumento en favor de su beneficio y seguridad está ampliamente cuestionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la responsabilidad profesional, la evitación de las CM debería ser mandatorio con el objetivo de proporcionar un «buen cuidado» que ponga al mismo nivel el cuidado físico y el cuidado psicológico, emocional y ético. Colocar CM a un paciente lo sitúa en una posición de mayor vulnerabilidad, además de limitar su autonomía. Lamentablemente, la legislación vigente, proveniente de otras leyes generales como la del consentimiento informado o de contextos tan diferentes como el de salud mental o el ámbito sociosanitario, no es clara en cuanto a la posición a adoptar en contextos tan dinámicos y variables como las UCI. Parece claro que la adopción de medidas de contención debe guiarse por la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span>, siempre y cuando todas las alternativas verbales, relacionales y farmacológicas se hayan agotado y con el consentimiento de la persona o de su familia cuando aquella no pueda decidir por sí misma. En cualquier caso, la decisión siempre debe ser consensuada y tomada en equipo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los estudios que documentan que una de las principales razones para usar CM es el control del comportamiento disruptivo o «no cooperativo» del paciente. Sin embargo, estos trabajos no ahondan en analizar las posibles causas de ese comportamiento, como el dolor o el delirio, englobando todas estas manifestaciones bajo la etiqueta de «paciente agitado»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Posiblemente, esta ausencia de análisis provenga de la falta de reconocimiento del uso de CM como un fenómeno multifactorial y altamente complejo. En este sentido, estudios de corte cualitativo publicados en los últimos años están permitiendo explorar en profundidad las opiniones y creencias acerca de las barreras y facilitadores del uso de CM, destacándose la prevención y el manejo del dolor, la agitación y el delirio dentro de las unidades como factores influyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Estos estudios ponen en evidencia que el uso de CM es una responsabilidad compartida dentro del equipo, en el que cada profesional tiene un papel de vital importancia. Los modelos teóricos más actuales, como el eCash, coinciden en imbricar el uso de CM con la tríada del bienestar del paciente de UCI y señalan que la prevención, la monitorización y el tratamiento (farmacológico y no farmacológico) del dolor, la agitación y el delirio, como la analgesia multimodal, la dexmedetomidina, la movilización precoz, el respeto del sueño y el acompañamiento familiar, son cuestiones interdisciplinares que requieren de la necesidad de un trabajo conjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra reivindicación frecuente pasa por relacionar las cargas de trabajo y las ratios enfermera:paciente con el uso de CM. Sin embargo, esta argumentación tampoco parece corroborarse con la evidencia, ya que en unidades con ratio 1:1, el uso de CM continúa siendo elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y aunque es cierto que deberían ajustarse las ratios a las cargas de trabajo, esta solución no es, hoy en día, ni realista ni factible. Lo que sí parece claro es que la vigilancia y el acompañamiento continuado del paciente a pie de cama se considera un factor que facilitaría evitar la colocación de CM. En esta línea resulta fundamental la responsabilidad de las organizaciones en implicarse en políticas de cambio dirigidas a promover el acompañamiento familiar y la toma de decisiones compartidas y reflexivas por parte de todos los miembros del equipo. El abordaje para minimizar el uso de CM en las UCI debe ser multicomponente y adaptado a cada organización, focalizando en la realidad de cada centro con el objetivo de crear una nueva «cultura del cuidado» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propuestas planteadas tanto desde el Grupo de Trabajo de Analgesia, Sedación, Contenciones y Delirio de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) como por el Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirio de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) pasa por el abordaje conjunto de estos problemas, que integra el uso de CM con aspectos relacionados con el dolor, la agitación y el delirio, y que aboga por una perspectiva interdisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En este sentido, entre sus recomendaciones de «no hacer» el Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirio de la SEMICYUC destaca la evitación de las sujeciones mecánicas como una medida para prevenir el delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Asimismo, desde el grupo Analgesia, Sedación, Contenciones y Delirio se está trabajando en aras de obtener datos reales procedentes de estudios multicéntricos en nuestro medio de manejo del dolor, la agitación y el delirio, factores relacionados con el uso de CM y la autorretirada de dispositivos, datos relativos a la adecuación de uso de la CM (prescripción, registro, uso de consentimiento informado por escrito, duración de la medida, etc.) que nos permitan la comparación en nuestro contexto y la extrapolación, desde la cautela, con los medios internacionales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el reto de la reflexión y el avance hacia unos cuidados críticos libres de CM está iniciado, pero para que progrese de manera adecuada es necesario que seamos valientes reconociendo nuestra realidad y dificultades, abriendo nuestra visión y realizando preguntas de investigación hacia estrategias más reflexivas e inclusivas, con apuestas innovadoras e interdisciplinares donde la implicación institucional también esté presente; solo así podremos avanzar desde el actual planteamiento del manejo adecuado de las CM como una asignatura pendiente y emergente en las UCI.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-07-25" "fechaAceptado" => "2018-09-04" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1752 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 273442 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modelo reflexivo de uso de contenciones mecánicas.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DAD: dolor/agitación/delirio.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Via-Clavero et al. Consideraciones ético-legales y clínicas del uso de contenciones. Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona (COIB). Pendiente de publicación.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence, risk factors, and outcomes associated with physical restraint use in mechanically ventilated adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Rose" 1 => "L. Burry" 2 => "R. Mallick" 3 => "E. Luk" 4 => "D. Cook" 5 => "D. Fergusson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jcrc.2015.09.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Crit Care." 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| 2024 Noviembre | 21 | 14 | 35 |
| 2024 Octubre | 186 | 67 | 253 |
| 2024 Septiembre | 162 | 41 | 203 |
| 2024 Agosto | 141 | 45 | 186 |
| 2024 Julio | 161 | 48 | 209 |
| 2024 Junio | 185 | 82 | 267 |
| 2024 Mayo | 155 | 56 | 211 |
| 2024 Abril | 203 | 70 | 273 |
| 2024 Marzo | 188 | 51 | 239 |
| 2024 Febrero | 151 | 39 | 190 |
| 2024 Enero | 223 | 48 | 271 |
| 2023 Diciembre | 210 | 47 | 257 |
| 2023 Noviembre | 243 | 60 | 303 |
| 2023 Octubre | 318 | 54 | 372 |
| 2023 Septiembre | 176 | 61 | 237 |
| 2023 Agosto | 180 | 24 | 204 |
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| 2023 Marzo | 225 | 62 | 287 |
| 2023 Febrero | 165 | 59 | 224 |
| 2023 Enero | 147 | 49 | 196 |
| 2022 Diciembre | 188 | 70 | 258 |
| 2022 Noviembre | 154 | 76 | 230 |
| 2022 Octubre | 209 | 52 | 261 |
| 2022 Septiembre | 147 | 56 | 203 |
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| 2022 Febrero | 208 | 47 | 255 |
| 2022 Enero | 210 | 52 | 262 |
| 2021 Diciembre | 201 | 64 | 265 |
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| 2021 Septiembre | 157 | 44 | 201 |
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| 2021 Junio | 105 | 52 | 157 |
| 2021 Mayo | 151 | 95 | 246 |
| 2021 Abril | 281 | 101 | 382 |
| 2021 Marzo | 272 | 62 | 334 |
| 2021 Febrero | 165 | 47 | 212 |
| 2021 Enero | 175 | 43 | 218 |
| 2020 Diciembre | 116 | 48 | 164 |
| 2020 Noviembre | 146 | 54 | 200 |
| 2020 Octubre | 103 | 52 | 155 |
| 2020 Septiembre | 78 | 35 | 113 |
| 2020 Agosto | 66 | 38 | 104 |
| 2020 Julio | 96 | 34 | 130 |
| 2020 Junio | 116 | 29 | 145 |
| 2020 Mayo | 148 | 23 | 171 |
| 2020 Abril | 142 | 30 | 172 |
| 2020 Marzo | 102 | 32 | 134 |
| 2020 Febrero | 265 | 66 | 331 |
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| 2019 Noviembre | 359 | 64 | 423 |
| 2019 Octubre | 27 | 17 | 44 |
| 2019 Septiembre | 11 | 16 | 27 |
| 2019 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2019 Julio | 9 | 7 | 16 |
| 2019 Junio | 16 | 17 | 33 |
| 2019 Mayo | 2 | 8 | 10 |
| 2019 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Marzo | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Febrero | 1 | 7 | 8 |
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| 2018 Noviembre | 7 | 9 | 16 |
| 2018 Octubre | 9 | 0 | 9 |
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